Model N1 (PENGANTAR NIKAH)

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Lampiran IX

Keputusan DirjenBimas Islam No. 473 Tahun 2020

PENGANTAR NIKAH
Nomor : …………………………………………………………..
Model N 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : GUMELAR


KECAMATAN : BALUNG
KABUPATEN / KOTA : JEMBER

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. 1. Nama Lengkap dan Alias : ANDRA FAHREZA INAYATUR ROHMAN


2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3509102107990002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 21 Juli 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekeerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Krajan Kidul Rt 004 Rw 007 Ds Gumelar –Balung-
Jember
9. Status Pernikahan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, Beristri : Jejaka
b.Perempuan : Perawan, Janda :
Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : SULHAN


2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3509100312760001
3. Tempat dan tanggal lahir : Jember,03 Desember 1976
4. Kewarganegaraan : Indonesia.
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Dusun Krajan Kidul Rt 004 Rw 007 Ds Gumelar –Balung-
Jember

dengan seorang Wanita :


B. 1. Nama Lengkap dan Alias : SEVIANA PURWANINGSIH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3509104312790002
3. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 03 Desember 1979
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
7. Alamat : Dusun Krajan Kidul Rt 004 Rw 007 Ds Gumelar –Balung-
Jember

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gumelar ,07 Mei 2024

Kepala Desa Gumelar

..................................................

Anda mungkin juga menyukai