LAPORAN RESUME

Nama Mahasiswa : Mochammad Rizq Syahriandro

Tanggal Pengkajian : Rabu, 08 Mei 2024

A. Bidata Pasien:
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : Jakarta, 28-2-1997
Usia : 25 Tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
No.Rm : 0122xx
Alamat : Jl. Raya Muhtar 3/3, Jakarta Barat

B. Diagnosa Medis
DHF (Dengue Haemoragic Fever), Hematemesis Melena, Insuf Hepar.

C. Alasan Masuk RS
Pasien mengalami muntah darah (Hematemesis) 1 kali di rumah dan mimisan 1 kali.
Pasien terdapat ptekie positif di kedua tangannya. Hasil pemeriksaan darah di PKM
sebelum ke RS.Polri dengan trombosit 60.000µ/l.

D. Keluhan Utama
Pasien mengatakan saat demam kepala terasa pusing. demam Riwayat muntah darah 1
kali di rumah dan mimisan di rumah 1 kali dan di rumah sakit 1 kali sebelum masuk
rawat inap. ada kemerah di kedua tangannya tidak nafsu makan selama sakit, pasien
mengatakan merasa mual dan lidah terasa pahit.

E. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sudah 5 hari naik turun sebelum masuk
rumah sakit, mual disertai muntah darah (hematemesis)
F. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak Ada

G. Data Umum DO, DS, Terapi

Data Subjektif:
1. Pasien mengatakan demam masih naik turun.
2. Pasien mengatakan saat demam kepala terasa pusing.
3. Pasien mengatakan saat demam terkadang badan menggigil.
4. Pasien mengatakan ada Riwayat muntah darah 1 kali di rumah dan mimisan di
rumah 1 kali dan di rumah sakit 1 kali sebelum masuk rawat inap.
5. Pasien mengatakan ada kemerahan di kedua tangannya semenjak demam hari ke 3.
6. Pasien mengatakan tidak nafsu makan selama sakit, pasien mengatakan merasa
mual dan lidah terasa pahit.

Data Objektif:
1. Pasien terlihat menggigil saat demam.
2. Teraba kulit pasien terasa hangat.
3. Pasien terlihat kulit kemerahan dan ada bintik-bintik merah di kedua tangannya.
4. Pasien terlihat hasil pemeriksaan Rumpel leede tests ptekie positif.
5. Pasien terlihat tidak nafsu makan, makan hanya habis ½ porsi saja. Pasien terlihat
mukosa bibir kering.
6. Pasien terlihat mual-mual.
7. Hasil pemeriksaan TTV; TD: 110/70mmHg, N: 115 x/menit, S: 38.7 0C, RR: 20
x/menit, SpO2: 98%.

Terapi:
1. Ceftriaxone 1x2 gr (IV)
2. Omeprazole 3x40 mg (IV)
3. Transamin 3x500 mg (IV)
4. Vit K 3x1ampul (IV)
5. Paracetamol 1 gr (jika demam >38,50C)
6. SNMC 2x1ampul (IV)
7. Curcuma 3x1 tablet
 8. Sucralfat 4x2 cth
9. IVFD RL 21 tpm (500/8jam)
10. IVFD NaCl 0.9 % 21 tpm (500/8jam)

Hasil Laboratorium;
Lab lengkap:
1. Albumin 2,7g/dl 6. Leukosit 4.430/ul
2. Protein 4,4g/dl 7. Ht 37%
3. Bilirubin direk 0,36mg/dl 8. Trombosit 21.000/µl
4. SGOT 284,4 µl 9. Hb 10.9g/dl
5. SGPT 105,9 µl.

Urin Lengkap:
1. Darah 1/+, Eritrosit 4-5 LPB.

H. Analisa Data
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Rabu, 08 Mei Data Subjektif: Infeksi virus dengue Hipertermia (D.0130)
2024 1. Pasien mengatakan demam (viremia)
16.00 masih naik turun.
2. Pasien mengatakan saat Mengaktifkan sistem
demam kepala terasa pusing. komplemen
3. Pasien mengatakan saat
demam badan menggigil. Membentuk dan
melepaskan zat C3a, C5a
Data Objektif:
1. Pasien terlihat menggigil saat PGE2 hipothalamus
demam.
2. Teraba kulit pasien terasa Hipertermi
hangat.
3. TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 115x/menit
S: 38.70C
RR: 20x/menit
SpO2: 98%

Rabu, 08 Mei Data Subjektif: Infeksi virus dengue Risiko Syok

2024 1. Pasien mengatakan riwayat (D.0039)
16.00 muntah darah 1 kali di rumah Mengaktifkan sistem
2. Pasien mengatakan mimisan komplemen
1 kali di rumah dan 1 kali
 sebelum masuk rawat inap. Meningkatkan reabsorbsi
Na+ dan H2O
Data Objektif:
1. Pasien terlihat hasil Permeabilitas membran
pemeriksaat Rumpel leede meningkat
test hasil ptekie positif.
2. Pasien terlihat terdapat bintik Kerusakan endotel
merah di keduatangannya. pembuluh darah

Hasil Laboraium: Merangsang dan

1. Trombosit 58.000/µl mengaktivasi faktor
2. Hb: 10.9 g/dl pembekuan
3. Urin Lengkap: Darah 1/+,
Eritrosit 4-5 LPB DIC

Perdarahan

Rabu, 08 Mei Data Subjektif: Kebocoran plasma Risiko Defisit Nutrisi

2024 1. Pasien mengtakan merasa (D.0032)
16.00 mual. Ke extravaskuler
2. Pasien mengatakan tidak
nafsu makan. Abdomen
3. Pasien mengatakan mulut
terasa pahit. Acites
Data Objektif:
1. Pasien terlihat mual-mual. Mual, muntah
2. Pasien terlihat hanya
menghabiskan ½ porsi Ketidakmampuan
makanan. Mencerna Makanan
3. Pasien terlihat mukosa bibir
kering.

I. Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan yang muncul pada Ny. S adalah:
1. Hipertermia (D.0130)
2. Risiko Syok (D.0039)
3. Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)

J. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan & Kriteria Nama/
No. Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan Hasil TTD
1. Hipertermia Setelah dilakukan Observasi: Rizq
(D.0130) tindakan keperawatan 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengetahui
selama 3x24 jam 2. Identifikasi penyebab peningkatan
diharapkan hipertermia suhu tubuh
Termoregulasi 2. Membantu
membaik dengan mengatasi
kriteria hasil: peningkatan
 1. Kulit merah suhu tubuh
menurun
2. Takikardia Terapeutik:
menurun (60- 1. Berikan cairan oral 1. Membantu
100x/menit) 2. Longgarkan atau mengurangi
3. Suhu tubuh anjurkan mengenakan demam
membaik (36,5- pakaian yang tipis 2. Membiarkan
37,50C) 3. Lakukan kompres uap panas di
4. Menggigil hangat tubuh keluar
menurun 3. Membantu
menurunkan
demam

Edukasi:
1. Anjuran 1. Memenuhi
memperbanyak asupan kebutuhan
cairan cairan tubuh
2. Anjurkan tirah baring 2. Membantu
proses
pemulihan

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian 1. Membantu
cairan intravena proses
penurunan
demam

2. Risiko Syok Setelah dilakukan Observasi: 1. Mengetahui Rizq

(D.0039) tindakan keperawatan 1. Monitor terjadinya banyaknya
selama 3x24 jam perdarahan (sifat dan perdarahan
diharapkan Tingkat jumlah) 2. Mengetahui
Syok menurun dengan 2. Periksa adanya darah adanya
kriteria hasil: pada muntah, feses perdarahan
1. Tekanan darah atau hidung. 3. Mempertimban
sistolik (120- 3. Monitor nilai Hb dan gangkan
129mmHg) Ht sebelum dan setelah perlunya
2. Tekanan darah kehilangan transfusi
diastolik (80-
84mmHg)
3. Kekuatan nadi Terapeutik:
meningkat 1. Istirahatkan area yang 1. Mencegah
4. Hb (13-16 g/dl) mengalami perdarahan perburukan
5. Bintik merah di 2. Pertahankan akses IV perdarahan
tubuh berkurang 2. Memenuhi
kesimbangan
cairan tubuh

Edukasi:
1. Anjurkan membatasi 1. Mencegah
aktivitas perdarahan
2. Anjurkan melapor jika 2. Sebagai acuan
menemukan tanda- terapi
tanda perdarahan

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian 1. Memenuhi
cairan, jika perlu kebutuhan
 2. Kolaborasi pemberian cairan tubuh
transfusi darah, jika 2. Mengatasi
perlu kehilangan
darah

3. Risiko Defisit Setelah dilakukan Observasi: Rizq

Nutrisi (D.0032) tindakan keperawatan 1. Monitor asupan 1. Mengetahui
selama 3x24 jam makanan banyaknya
diharapkan status 2. Identifikasi alergi dan asupan makan
nutrisi membaik intoleransi makanan pasien
dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi makanan 2. Menghindari
1. Nafsu makan yang disukai terjadinya
membaik alergi makanan
2. Frekuensi makan 3. Membantu
membaik meningkatkan
3. Mual berkurang selera makan

Terapeutik:
1. Sajikan makanan 1. Meningkatkan
secara menarik dan selera makan
suhu yang sesuai pasien
2. Lakukan oral hygiene, 2. Membantu
jika perlu pasien napsu
3. Fasilitasi pemberian makan
makanan melalui 3. Memenuhi
selang nasogatrik kebutuhan
4. Berikan makan sedikit nutrisi pasien
tapi sering 4. Mencegah mual

Edukasi:
1. Anjurkan posisi duduk, 1. Mencegah
jika mampu tersedak saat
makan

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian 1. Mencegah mual
medikasi sebelum 2. Memenuhi
makan, jika perlu kebutuhan nutri
2. Kolaborasi dengan ahli pasien
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

K. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Nama/
Tanggal Evaluasi
DX Implementasi TTD
1. 08-05- Observasi: S: Rizq
2024 1. Monitor suhu tubuh 1. Pasien mengatakan demam
2. Identifikasi penyebab sering hilang timbul
hipertermia 2. Pasien mengatakan saat
demam suka menggigil
3. Pasien mengatakan akan
Terapeutik: minum air putih sesuai
1. Berikan cairan oral anjuran perawat
2. Longgarkan atau anjurkan 4. Pasien mengatakan setelah
mengenakan pakaian yang dilakukan kompres demam
 tipis mulai menurun
3. Lakukan kompres hangat
O:
1. Pasien terlihat kooperatif saat
Edukasi: dilakukan kompres hangat
1. Anjuran memperbanyak 2. Pasien terlihat nyaman setelah
asupan cairan dilakukan kompres hangat
2. Anjurkan tirah baring 3. Pasien terlihat minum air
putih sesuai anjuran perawat
4. Pasien terlihat telah diberikan
Kolaborasi: Paracetamol drip 1 gr (IV)
1. Kolaborasi pemberian cairan sesuai kolaborasi dengan
intravena dokter
5. TTV:
TD: 110/72 mmHg
N: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 37, 4 0C
SpO2 : 98%

A:
Hipertermia (D.0130) telah teratasi
sebagian

P:
1. Intervensi dilanjutkan
2. Anjurkan pasien minum
cukup
3. Anjarkan keluarga cara
kompres hangat
4. Berikan minum peroral
5. Anjurkan pasien mengenakan
pakain tipis

2. 08-05- Observasi: S: Rizq

2024 1. Memonitor terjadinya 1. Pasien mengatakan akan
perdarahan (sifat dan jumlah) membatasi aktifitas
2. Memeriksa adanya darah pada 2. Pasien mengatakan tidak ada
muntah, feses atau mimisan. mimisan atau gusi berdarah
3. Memonitor nilai Hb dan Ht
sebelum dan setelah kehilangan O:
1. Pasien terlihat bedrest
Terapeutik: 2. Pasien terlihat tidak
1. Imengistirahatkan area yang mengalami gusi berdarah atau
mengalami perdarahan mimisan
2. Mempertahankan akses IV 3. Hasil laboratorium:
Trombosit 60.000
Edukasi: Hb 11g/dl
1. Menganjurkan membatasi Ht 37
aktivitas
2. Menganjurkan melapor jika A:
menemukan tanda-tanda Risiko Syok (D.0039) belum
perdarahan teratasi

Kolaborasi: P:
1. Berkolaborasi pemberian 1. Intervensi dilanjutkan
cairan, jika perlu 2. Monitor terjadinya perdarahan
2. Berkolaborasi pemberian 3. Monitor nilai Hb dan Ht
transfusi darah, jika perlu 4. Istirahatkan area yang
mengalami perdarahan
 5. Pertahankan akses IV
6. Anjurkan membatasi aktivitas
7. Kolaborasi pemberian cairan

3. 08-05- Observasi: S: Rizq

2024 1. Memonitor asupan makanan 1. Pasien mengatakan sudah
2. Mengidentifikasi alergi dan mulai makan sedikit tapi
intoleransi makanan sering
3. Mengidentifikasi makanan yang 2. Pasien mengatakan lidah
disukai masih sedikit pahit
3. Pasien mengatakan tidak ada
alergi makanan
Terapeutik:
1. Menyajikan makanan secara O:
menarik dan suhu yang sesuai 1. Pasien terlihat mulai makan
2. Melakukan oral hygiene, jika sedikit tapi sering
perlu 2. Pasien terlihat telah
3. Memfasilitasi pemberian menghabiskan ¾ porsi
makanan melalui selang makanan
nasogatrik 3. Pasien terlihat gigi bersih
4. Memberikan makan sedikit tapi setelah dilakukan oral
sering hygine dengan berkumur
menggunakan listerine

Edukasi: A:
1. Menganjurkan posisi duduk, Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)
jika mampu telah teratasi sebagian

Kolaborasi: P:
1. Berkolaborasi pemberian 1. Intervensi dilanjutkan
medikasi sebelum makan, jika 2. Monitor asupan makan
perlu pasien
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi 3. Identifikasi makanan yang
untuk menentukan jumlah disukai
kalori dan jenis nutrien yang 4. Berikan makan sedikit tapi
dibutuhkan, jika perlu sering
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk nutrisi pasien