ASUHAN KEPERAWATAN GYNEKOLOGI PADA NY.

M DENGAN
DIAGNOSA MEDIS NOK POST PUNGSI ASCITES DI RUANG
RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :
Audia Pebriani
G3A023091

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2023/2024
 PENGKAJIAN GYNEKOLOGY
Tanggal Pengkajian : 29 Mei 2024
Nama Klien : Ny.M Nama Mahasiswa : Audia Pebriani
Alamat : Jepara Status Marital : Menikah
Umur : 48 Tahun Status Obstetri : P1A0
Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
A. Keluhan Utama
Nyeri di area perut bagian bawah.
P : + saat aktivitas
Q : Mencengkram
R : Perut
S : Vas 3
T : Hilang timbul
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS PKU Mayong Jepara, pasien merasakan perut
membesar dengan cepat sejak 6 bulan yang lalu. Pasien sebelumnya bekerja
di Kalimantan sehingga pasien takut memeriksakan diri. Karena perut
membesar dengan cepat kemudian pasien pulang ke Jawa dan memeriksakan
diri ke Rumah sakit. Pasien dirawat di PKU Mayong sejak 20 Mei 2024,
dilakukan pemeriksaan dan keadaan perut bertambah besar sehingga pasien
dirujuk ke RSDK. Pasien sudah dilakukan penyedotan cairan di IGD.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak memiliki riwayat penyakit
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak memiliki riwayat penyakit
E. Riwayat Menstruasi
a. Umur Menarche : 9 Tahun
b. Siklus Haid : 28 hari
c. Lama Haid : 7 hari
d. Dismenorhea : Nyeri haid pada hari pertama dan kedua
e. Spotting : Tidak pernah terjadi perdarahan diluar haid
f. Menorrhagia : Tidak pernah terjadi perdarahan menstruasi
yang berlebihan
F. Riwayat Perkawinan
a. Lama menikah : 14 Tahun
b. Pernikahan ke : Pertama
c. Usia pertama menikah : 33 Tahun
G. Riwayat Obstetri
N Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan
o partu partus hamil persalinan persalinan kelamin/ anak
s BBL
1 2010 Rumah 34 Sc Dokter Kejang Perempuan Sehat
sakit tahun karena / 3500 g
darah
tinggi

H. Keluarga Berencana
Tidak memiliki riwayat penggunaan KB
I. Pemeriksaan Fisik
1. Antropometri
a. Tinggi badan : 150 cm
b. Berat badan : 55 kg
2. Tanda vital
a. Tekanan darah : 133/72 mmHg
b. Nadi : 81 x/menit
c. Rr : 20 x/menit
d. Suhu tubuh : 36,6°c
e. Spo2 : 98%
3. Keadaan Umum : Composmentis, sakit sedang, terpasang infus RL
20 tpm.
4. Kulit, Kuku : Kulit kuning langsat, kuku bersih dan sudah
dipotong
5. Kepala : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
6. Leher : Pembesaran tiroid (-), lesi dan jejas (-)
7. Thorak
8. Jantung : Dalam batas normal
9. Abdomen : Cembung, undulasi (+), pekak alih (+),
pekak sisi (+), luka operasi mediana (SC)
J. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 11.2 g/dl 11.7-15.5
Leukosit 8.100 µl 4.500-11.000
Trombosit 294.000 µl 150-450 ribu
Glukosa sewaktu 137 mg/dl <140
SGOT 28 µ/l 5-40
SGPT 17 µ/l 7-56
Albumin ↓ 3.1 g/dl 3.5-5.5
Ureum 24 mg 20-40
Kreatinin 0.6 mg/dl 0.6-1.2
Natrium ↓ 128 mmol/L 135-145
Kalium ↓ 3.0 mmol/L 3.5-5.0
 Chlorida ↓ 87 mmol/L 96-106

K. Pemeriksaan Ginekologi
1. Fluxus (-), fluor (-)
2. v/u/v : Tidak ada kelainan
3. Portio : Licin sebesar jempol tangan
4. CUT : Sebesar telur bebek
5. AP : Teraba massa kistik sebesar hamil 5 bulan
6. CD : Menonjol
L. Analisa Data
Data Masalah Etiologi
DS: Nyeri Akut Agen pencedera
- Pasien mengeluh nyeri di area perut bagian fisik
bawan. Nyeri bertambah saat aktivitas,
terasa mencengkram, skala Vas 3, nyeri
hilang timbul
Do :
- Keadaan umum : Composmentis, sakit
sedang
- Tanda vital
Tekanan darah : 133/72 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Rr : 20 x/menit
- Post Pungsi Ascites

M. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik
dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri di area perut bagian bawan. Nyeri
bertambah saat aktivitas, terasa mencengkram, skala Vas 3, nyeri hilang timbul,
KU : CM, sakit sedang, Td 133/72 mmHg, Post Pungsi Ascites.
N. Intervensi Keperawatan
No Tujuan dan kriteria Intervensi
Dx hasil
1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
tindakan keperawatan Observasi :
selama 1x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(L.08066) cukup 2. Identifikasi skala nyeri
menurun, dengan 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
kriteria hasil 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Keluhan nyeri (4) memperingan nyeri
Skala 3 turun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
menjadi 2 tentang nyeri
- Tekanan darah (4) 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
Dalam batas respon nyeri
normal 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 No Tujuan dan kriteria Intervensi
Dx hasil
hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Ajarkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

O. Implementasi
No Hari / Implementasi Evaluasi
Dx tanggal dan
jam
1 Rabu 1. Mengidentifikasi lokasi, Ds
29 Mei karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan
2024 frekuensi, kualitas, intensitas masih nyeri di area
Jam 12.00 nyeri perut
Hasil : Nyeri di area perut - Skala nyeri 3
bagian bawah, nyeri terasa Do
mencengkram, nyeri hilang - Pasien tampak rileks
timbul dan sesekali tampak
2. Mengidentifikasi skala nyeri menahan nyeri
Hasil : Nyeri skala 3 A : Masalah belum teratasi
3. Identifikasi faktor yang P : Intervensi dilanjutkan
memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Nyeri bertambah saat
bergerak
4. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Memberikan
 No Hari / Implementasi Evaluasi
Dx tanggal dan
jam
kompres hangat untuk
mengurangi nyeri
5. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
Hasil : Menganjurkan pasien
untuk memperbanyak
istirahat.
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Mengajarkan pasien
terapi kompres hangat untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Memonitor kolaborasi
pemberian analgetik
Hasil :
- Inj. Ketorolac 30mg/8
jam

P. Evaluasi
Tanggal evaluasi : 30 Mei 2024
S : Pasien mengatakan saat ini masih terasa nyeri ( P : saat aktivitas, Q :
mencengkram, R : perut, S : Vas 3, T : hilang timbul)
O:
- KU : Composmentis, sakit sedang
- TD : 124/76 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan