Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 1 tayangan

    BIDAN

    Diunggah oleh

    st.khadijah20151992

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    BIDAN

    Diunggah oleh

    st.khadijah20151992
    1 tayangan3 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    1 tayangan3 halaman

    BIDAN

    Diunggah oleh

    st.khadijah20151992

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 3

    Formulir

    PERMOHONAN
    SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN
    PEMERINTAH KABUPATEN
    POLEWALI MANDAR

    No. Formulir : Polewali,.........................20....

    Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan Kepada


    Yth. Bupati Polewali Mandar
    Cq. Kepala DPMPTSP
    Di-
    Polewali

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama Lengkap : .................................................................................


    Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................
    Pekerjaan : .................................................................................
    Jenis kelamin : .................................................................................
    Lulusan : .................................................................................
    Tahun Lulus : .................................................................................
    Nomor registrasi (STR) : .................................................................................
    Masa berlaku STR s/d : .................................................................................
    Status : .................................................................................
    No. Hp : .................................................................................

    Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk mendapatkan Surat Izin Praktek
    Bidan di wilayah Kabupaten Polewali Mandar dengan keterangan sebagai berikut :
    Nama Sarana kesehatan : .............................................................................

    Alamat : .............................................................................

    Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :

    1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)


    2. Foto Copy STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir
    3. Foto Copy Sertifikat kompetensi bidan
    4. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir
    5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktek
    6. Foto copy SK PNS bagi yang berstatus pegawai pemerintah dan surat keterangan
    penempatan dari kepala instansi tempat kerja
    7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
    8. Pas foto ukuran 3X4 cm sebanyak 2 (Dua) lembar
    9. Foto Copy Kartu Sertifikat Vaksin 2 (Dua) lembar
    10. Map Kertas Merah 2 Lembar

    Demikian permohonan ini kami buat, atas persetujuannya diucapkan terima kasih

    HORMAT KAMI
    Materai
    10000

    (Nama Terang)
    Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik Bidan (SRIPB)

    No. Formulir :

    Polewali,.........................20....

    Perihal : Permohonan Surat Kepe


    ngurusan Kepada
    Perizinan dan Pendaftaran LPK SwastaYth. Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Polewali Mandar
    Di-
    Polewali

    Dengan Hormat,
    yang bertanda tangan di bawah ini :

    1. Nama Lengkap : ..............................................................................


    2. Alamat : ..............................................................................
    3. Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................
    4. Jenis Kelamin : ..............................................................................
    5. Tahun Lulus : ..............................................................................
    6. Nomor STR : ..............................................................................
    7. Masa berlaku STR s/d : ..............................................................................
    8. Status : PNS/NON PNS

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin


    Praktik Bidan (SRIPB) di :

    Nama sarana kesehatan : .........................................

    Alamat : .........................................

    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


    1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    2. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi oleh pihak berwenang
    3. Foto Copy Sertifkat Kompetensi Bidan
    4. Foto Copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisasi oleh pihak yang berwenang
    5. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
    6. Foto Copy SK PNS bagi pemohon yang berstatus pegawai pemerintah dan Surat
    Keterangan penempatan dari Kepala Instansi tempat bekerja
    7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
    8. Surat rekomendasi dari organisasi profesi.

    9. Foto copy Kartu Vaksin/Sertifikat Vaksin

    Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih

    Hormat kami
    Pemohon

    Materai
    TT
    10000

    (____________________)

    Anda mungkin juga menyukai