Patient Safety
Patient Safety
Patient Safety
DI PELAYANAN KESEHATAN
MATERI PENJELASAN
Bagian Kelima
Keselamatan Pasien
Pasal 43
• Ayat (1)
1. Rumah Sakit wajib menerapkan standar
Yang dimaksud dengan keselamatan
keselamatan pasien.
pasien (patient safety) adalah proses
2. Standar keselamatan pasien sebagaimana
dalam suatu Rumah Sakit yang
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui
memberikan pelayanan pasien yang lebih
pelaporan insiden, menganalisa, dan
aman. Termasuk di dalamnya asesmen
menetapkan pemecahan masalah dalam rangka
risiko, identifikasi, dan manajemen risiko
menurunkan angka kejadian yang tidak
terhadap pasien, pelaporan dan analisis
diharapkan.
insiden, kemampuan untuk belajar dan
3. Rumah Sakit melaporkan kegiatan sebagaimana
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan
dimaksud pada ayat (2) kepada komite yang
solusi untuk mengurangi serta
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan
meminimalisir timbulnya risiko.
oleh Menteri.
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien sebagaimana
. Ayat (2)
dimaksud pada ayat (2) dibuat secara anonim dan
Yang dimaksud dengan insiden
ditujukan untuk mengkoreksi sistem dalam
keselamatan pasien adalah kesalahan
rangka meningkatkan keselamatan pasien.
medis (medical error), kejadian yang tidak
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai standar keselamatan
diharapkan (adverse event), dan nyaris
pasien sebagaimana pada ayat (1) dan ayat (2)
terjadi (near miss).
diatur dengan Peraturan Menteri.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pasal 6
HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
FLORENCE NIGHTINGALE
13
14
Historically hospitals were
not the safest places
1,000
Scheduled
Airlines
100
Mountain Chemical European
Climbing Manufacturing Railroads
10
Bungee Chartered Nuclear
Jumping Flights Power
1
1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000
TTG
KESELAMATAN PASIEN
20
1. Human fallibility
In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
Complex health environments can cause harm…
2. TYPE OF INCIDENT
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI
YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK
MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.
Proses of Care
Error
Tidak
cidera No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
terpapar (mitigation)
salah
-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission
Proses of Care
Non Error
TYPES OF FAILURES
Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions
PELANGGAR
NO ERROR AKIBAT
AN KARENA
SISTEM
CEROBOH
SABOTASE, KEMUNGKINAN
PENGGUNAAN
TINDAKAN PERILAKU
OBAT DENGAN
JAHAT LALAI
MITIGASI
PERLU DIHUKUM
Grey Area JANGAN
DISALAHKAN
James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents
HUMAN ERROR PERILAKU PERILAKU CEROBOH
BERISIKO
SECARA
SLIP, LAPSE SADAR/SENGAJA
TIDAK MENYADARI
MENGABAIKAN RISIKO
ADANYA RISIKO
TINDAKAN : TINDAKAN :
TINDAKAN :
INSENTIVE UNTUK
LAKUKAN PERUBAHAN : TINDAKAN
YANG
REMEDIAL
BERPERILAKU
PROCESSES “SAFETY” TINDAKAN HUKUMAN
PROCEDURES TUMBUHKAN
TRAINING KESADARAN AKAN
- DESIGN “SAFETY”
Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
DASAR HUKUM
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
P
PROGRAM E
WHO PATIENT SAFETY N
TUJUH LANGKAH I
MENUJU
L KARS
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT A
I
A
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
N
9 SOLUTIONS
RUMAH SAKIT
IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL 2 IDENTITAS PASIEN
PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:
1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan
pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
SASARAN 2:
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
SBAR
Read back
Repeat back
Check back
Teach back
SASARAN 3:
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG
HARUS DIWASPADAI
hidraALAzine hidrOXYzine
ceREBYx ceLEBRex
vinBLASTine vinCRIStine
chlorproPAMID chlorproMAZINE
E glYBURIde
glipiZIde dOXOrubicine
DAUNOrubicine
Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL
Elektrolit Konsentrat :
LASA / NORUM
CHECK BACK
5 BENAR
JANGAN GUNAKAN
SINGKATAN
Poor handwriting
Coumadin or Kemadrin ?
Lotrison or Lotrimin ?
Arjaty/IMRK/2008
Cara eliminasi/mengurangi KTD
Standar SKP.IV.
Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
memastikan tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-
pasien.
SASARAN4:
MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,
PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN
PADA PASIEN YANG BENAR
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
SASARAN 5:
MENGURANGI RISIKO INFEKSI
AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN
Sediakan diarea
kerja Alcohol Hand Rub/Gel
Efektif dan efisien
SASARAN 6 :
MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN
AKIBAT TERJATUH
.
Fasilitas pelayanan
kesehatan
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien
dari cedera karena jatuh
Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh
Pasien sebaiknya
Patients should di beassess risikofor
assessd jatuh:
their fall risk :
On•Saatadmission
pendaftaranto the facility
On•Saat
anytransfer darifrom
transfer unit satu
oneke unittolain
unit another
•Setelah
within thepasien jatuh
facility
•Regular interval.
Following a fall Bulanan, dua mingguan
On atau harian interval such as monthly,
a reguler
biweekly or daily
Tools asesmen:
• MORSE FALL
Assessment RISK
tools : ASSESSMENT
• HENREICH
MORSE FALL FALL RISK
RISK ASSESSMENT
ASSESSMENT
HENDREICH FALL RISK ASSESSMENT
Healthcare Epidemiology and the First
Paradigm Shift: Florence Nightingale 1854
• Hospital at Scutari death rate 42% (>4,000)
• Ten times more died from typhus, typhoid,
cholera and dysentery than from wounds
• Statistical analysis -> Improved hygiene,
ventilation
• Death rate 2%
69
Global Infection Problems
HAI can:
Paradigm Shift
Standar SKP.VI.
Rumah sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.
Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh
Pasien sebaiknya
Patients should di beassess risikofor
assessd jatuh:
their fall risk :
On•Saatadmission
pendaftaranto the facility
On•Saat
anytransfer darifrom
transfer unit satu
oneke unittolain
unit another
•Setelah
within thepasien jatuh
facility
•Regular interval.
Following a fall Bulanan, dua mingguan
On atau harian interval such as monthly,
a reguler
biweekly or daily
Tools asesmen:
• MORSE FALL
Assessment RISK
tools : ASSESSMENT
• HENREICH
MORSE FALL FALL RISK
RISK ASSESSMENT
ASSESSMENT
HENDREICH FALL RISK ASSESSMENT
PENGHARGAAN
SEBAGAI
INISIATOR DAN MOTIVATOR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DI INDONESIA
OLEH KOMISI AKREDITASITASI RUMAH SAKIT (KARS)
Narasumber Keselamatan Pasien Rumah Sakit
pada
Acara Hari Ulang Tahun Ke IV Perkumpulan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
6 Februari 2018, Hotel Harris Kelapa Gading - Jakarta Utara
Everybody will be happy
THANK YOU 80