Laporan Kasus

Kolelitiasis
Disusun oleh :
Tri Yunita Alicia (406211046)

Pembimbing : dr. M. Abdul Hakam, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang
Periode 22 Agustus – 29 Oktober 2022
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
1
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. JK
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Masuk : 29 Oktober 2022

2
 ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan atas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke IGD RSWN diantar keluarganya dengan keluhan nyeri perut kanan
atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk, hilang timbul dan menjalar
hingga ke bahu kanan. Nyeri memberat beberapa jam SMRS dengan skala nyeri 8.
Pasien mengatakan nyeri biasa muncul sesudah makan terutama makanan berlemak.
Nyeri tidak membaik dengan beristirahat. Setiap nyeri berlangsung lebih dari 1 jam
dan menghilang dengan sendirinya. Pasien mengeluh mual dan muntah berisi
makanan, tidak ada darah. Pasien tidak mengeluhkan sesak. BAK dan BAB normal.

3
 ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENGOBATAN
• Pasien pernah mengalami keluhan serupa 1 bulan ● Belum diberikan obat apapun
lalu dan berobat ke klinik, disarankan melakukan
USG pada tanggal 21 Maret 2022 dengan hasil RIWAYAT KEBIASAAN
terdapat batu pada kandung empedu ● Makanan 2-3x sehari dengan lauk menu
• Riwayat DM (-), HT (-), Kolesterol (-), penyakit keluarga.
jantung (-), asma (-), alergi (-) ● Pasien sering konsumsi makanan berlemak
seperti gorengan, santan, jeroan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan
serupa
• Riwayat HT (-), DM (-), Kolesterol (-)
 ANAMNESA
Riwayat Kebiasaan
 Pasien jarang berolahraga hanya jalan pagi 1 kali seminggu dengan durasi 30
menit
 Riwayat merokok, konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal
Riwayat Menstruasi
 Pasien sudah tidak menstruasi.
 Dahulu Pasien haid dengan rutin setiap 28-40 hari dengan durasi haid sekitar 5-7
hari. Tidak pernah mengalami keputihan.
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : TANDA-TANDA VITAL
Tampak sakit sedang ● Tekanan darah : 134/86 mmHg
● Nadi : 92x/menit
KESADARAN : regular, isi cukup
CM, GCS 15 (E4M6V5) ● RR : 20x/ menit, regular
● Suhu tubuh : 36,6oC
ANTROPOMETRI : ● SpO2 : 98%
BB : 62 kg
TB : 155 cm
IMT : 25,8 kg/m2 (overweight)
 PEMERIKSAAN SISTEM
• Kepala : normosefali
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Kulit : turgor kulit baik, ptekiae (-), purpura (-)
• Telinga : gangguan pendengaran (-), sekret (-)
• Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), discharge (-)
• Mulut : faring hiperemis (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-), nyeri
tengkuk (-)
• Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT <2”/<2”
 PEMERIKSAAN SISTEM
PARU- PARU JANTUNG

• Inspeksi : bentuk normal, simetris ● Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak

kanan-kiri saat inspirasi dan ekspirasi, tampak
retraksi intercostal (-)
● Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba
• Palpasi : stem fremitus kanan kiri di ICS V MCL sinistra, thrill (-)
sama kuat
● Perkusi : redup batas jantung normal
• Perkusi : sonor di seluruh lapang
paru ● Auskultasi : BJ I dan BJ II batas normal.
Murmur (-), gallop (-)
• Auskultasi : vesikuler (+/+), rbk (+/+),
wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN SISTEM
ABDOMEN KGB : tidak teraba membesar

• Inspeksi : datar, striae (-), sikatrik (-), Anus dan Genitalia : tidak dilakukan
massa (-) pemeriksaan
• Auskultasi : bising usus (+), normal
Tulang Belakang : Tampak normal
• Perkusi : timpani

• Palpasi : supel, turgor kulit baik,

murphy sign (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
  Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.2 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 39.8 % 35 – 47
Leukosit 14.0 /uL 3,6 – 11.0
Eritrosit 4.28 /uL 4.7 – 6.1
Trombosit 224 /uL 150 – 400
Eosinofil 3.1 % 2-4
Neutrofil 88.3 % 50.0 – 70.0
Limfosit 30,1 % 25.0 – 40.0
Monosit 2.0 % 2.0 – 8.0
MCH 28,3 Pg 26-34
MCHC 30,1 % 32-36
MCV 88,7 fL 80 - 100
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
  Hasil Satuan Nilai Normal
GDS 98 mg/dL 70 – 110
Natrium 139 mmol/L 135 - 147
Kalium 3.7 mmol/L 3.5 - 5.0
Calcium 1.01 mmol/L 1.00 - 1.15
Bilirubin indirek 0.54 mg/dL 0.0 – 0.65
Bilirubin diirek 0.22 mg/dL 0.0 – 0.35
Bilirubin total 0.76 mg/dL 0.0 – 1.00
SGOT 27 U/L 0 – 35
SGPT 27 U/L 0 – 35
Urem 22.8 mg/dL 17.0-43.0
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.5-0.8
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen
• Vesika felea: tak membesar, dinding tak menebal, tampak batu multiple
(ukuran ±1.03cm) disertai pelebaran ductus hepatikus kommunis
• Kesan:
• Multiple Chlolesistolithiasis disertai pelebaran ductus hepatikus kommunis
yang tervisualisasi secara sonografi
• Tak tampak kelainan pada organ intraabdomen lain

Foto Thorax
• Pulmo: corakan vaskuler meningkat. Tampak bercak pada kedua perihilar
dan paracardial.
• Kesan: gambaran bronkopneumonia
 DAFTAR MASALAH
1. Nyeri perut kanan atas, seperti ditusuk, menjalar ke bahu kanan, sejak 4 hari SMRS.
2. Nyeri dirasakan hilang timbul skala nyeri 8
3. Nyeri muncul sesudah pasien makan terutama makanan berlemak
4. Nyeri tidak membaik dengan beristirahat. Setiap nyeri berlangsung lebih dari 1 jam dan menghilang
dengan sendirinya.
5. Mual, muntah berisi makanan.
6. Riwayat USG didapatkan batu di kandung empedu
7. Pasien jarang berolahraga
8. Pasien sering konsumsi makanan berlemak seperti gorengan, santan, jeroan.
9. IMT : Overweight
10. PF paru: rbk (+/+)
11. PF abdomen: murphy sign (+)
12. Lab: leukositosis, neutrofilia
13. USG abdomen: Multiple Chlolesistolithiasis disertai pelebaran ductus hepatikus kommunis
14. Foto thorax: gambaran bronkopneumonia
Kolelitiasis : 1-5, 7-10, 12-14
 PROBLEM 1 : Kolelitiasis
• Assessment : cegah komplikasi? colesistitis? Pancreatitis?
• IP Dx : -
• IP Tx :
- Infus RL 500 ml, 20 tpm
- Ursodeoxycholic acid 250 mg 3x1
- Inj. Ketorolac 30 mg, 2x1 amp
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Konsul Sp.B untuk tatalaksana lebih lanjut
• IP Mx : KU, TTV, skala nyeri
• IP Ex :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisinya
- Edukasi pasien agar tidak makan berlemak, santan, gorengan
- Makan dalam porsi kecil dengan frekuensi sering