LAPORAN KASUS

APENDISITIS AKUT
PEMBIMBING : dr. Rofi Siswanto, M.Sc, Sp.Rad

Disusun Oleh : Reyhansyah Rachmadhyan (H2A014016)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU
2019
 Identifikasi
• Nama : Nn. N
• Tanggal lahir : 27-04-2009
• Umur :13 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Mloko 8/3
• Pekerjaan : Pelajar
• Agama : Islam
• Bangsal : BBA
• No. RM : 259xxx
• Tanggal Masuk RS : 14 November 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 14 November 2019
 Anamnesis
• Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan bawah
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Enam hari SMRS pasien merasakan nyeri perut di sekitar ulu hati dan
sekitar pusar. Disertai mual, tidak ada muntah. Sifat nyeri tajam
seperti ditusuk-tusuk, terkadang terasa mulas dan kram-kram. Nyeri
perut hilang timbul. Tidak disertai demam. Buang air besar, buang air
kecil, buang angin tidak ada keluhan. Pasien sempat datang ke bidan
diberikan obat antasid dan domperidon. Sampai di rumah, pasien
masih merasakan nyeri perut hilang timbul. Lalu keesokan harinya
timbul demam. Demam reda saat pasien mengkonsumsi
Paracetamol. Nyeri perut masih dirasakan seperti hari sebelumnya.
Merasa mual, tanpa muntah. Nyeri perut semakin hebat terutama di
perut kanan bawah. Buang air kecil, buang besar, buang angin tidak
ada keluhan. Makan dan minum seperti biasa. Riwayat menstruasi
tidak ada keluhan, saat ini pasien tidak sedang datang bulan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit yang sama : disangkal
• gastritis : disangkal
• Hipertensi : disangkal
• Diabetes melitus : disangkal
• Asma : disangkal
• Alergi obat : disangkal
• Alergi makanan : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum: Tampak lemah

• Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
• Vital sign :
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 71x/menit, regular, isi dan
tegangan cukup
• RR : 22 x/menit, regular
• T : 36,5C (axiler)
 Pemeriksaan Generalisata
• Kepala : Mesocepal
• Mata : Pupil bulat isokhor (+), Konjungtiva
anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-)
• Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa
hiperemis (-/-), konka hipertrofi (-/-)
• Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), gigi karies (-),
• Tenggorok : Faring hiperemis (-) tonsil T1-T1
• Telinga : Normotia, deformitas (-), serumen (-/-),
sekret (-/-)
• Leher : Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi
trakhea (-), JVP 5 ± 2cm
Thorax
Pulmo depan:
• Inspeksi : Simetris secara statis dan dimanis, sela iga melebar (-
),
• sudut arcus costa 90o (+).
• Palpasi : Taktil fremitus normal, nyeri tekan (-)
• Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-)
Cor :
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula sinistra
Konfigurasi jantung : normal
Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)
Abdomen
• Inspeksi : Permukaan datar, warna seperti
kulit sekitar
• Auskultasi : Bising Usus (+) metalic sound (-)
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
• Palpasi : nyeri tekan (+) terutama regio kanan bawah
(Mc Burney sign +). Nyeri lepas regio kanan
bawah (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign
(+), Psoas sign (+), Obtutator sign (+) defans
muscular (-) Hepar dan Lien : sulit dinilai undulasi
(-), succusion splash (-), nyeri ketok ginjal (-).

Extremitas
• Extremitas : akral hangat, edema lengan (-/-),
edema tungkai, (-/-), sianosis -/-.
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 21.0 10^3/ul 4,0 – 12,0

Eritrosit 4,37 10^3/ul 4–5

Trombosit 301 10^3/ul 150 – 400

Hemoglobin 13,1 g/dl 12,0– 16,0

Hematokrit 40,0 % 37 – 43
MCV 91,5 Fl 78,6 – 102,2
MCH 30,0 Pg 25,2 – 34,7
MCHC 35.6 g/dl 31,3 – 35,4
Basofil 0 % 0-3
Eosinofil 0 % 0-3
Limfosit 24,8 % 20,5 – 51,1
Neutrofil 84 % 42-75
Monosit 4 % 2– 9
Ureum 36 mg/dL 10– 50
Kreatinin 0,78 mg/dL 0,50– 0,90
SGOT 14 U/L 0 – 40
SGPT 8 U/L 0 –40
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Albumin 3,1 g/ dL 3,8–5,1
Pemeriksaan USG
• Telah dilakukan USG Abdomen dengan hasil sebagai berikut :
• Hepar :Ukuran Normal , echostruktur normal, tepi licin sistema billier dan
vascular tak prominent, tak tampak massa.
• VF : Dinding licin, tak tampak batu maupun massa
• Lien : ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa. Hillus lienalis tak
prominen.
• Ren dextra : ukuran dan echo normal, korteks tak menebal dengan batas
korteks-medula tegas dan pyramid renalis tak prominen tak tampak pelebaran
sistema pelvicocalyx tak tampak batu maupun massa.
• Ren sinistra : ukuran dan echo normal, korteks tak menebal dengan batas
korteks-medula tegas dan pyramid renalis tak prominen tak tampak pelebaran
sistema pelvicocalyx tak tampak batu maupun massa.
• Vesica urinaria : dinding licin tak tampak batu divertikula maupun massa
• Uterus : ukuran dan echostruktur normal tak tampak massa
• Regio iliaca dextra : nyeri tekan, appendix menebal (diameter 0,86cm ) tak
tampak peristaltic tak tampak abses
• Kesan:
• 1. Appendicitis Akut
• 2. Tak tampak kelainan hepar,lien , VF, Pancreas, kedua ren, VU dan Uterus
 Alvarado Score
Manifestations Value
Symptoms Migration of pain 0
Anorexia 0
Nausea/vomiting 1
Signs Right Lower Quadrant 2
Tenderness
Rebound pain 1
Elevated temperature 1
Lab Values Leukocytosis 2
Left Shift 1
TOTAL POINTS 8
 Interpretasi Alvarado Score

• 5 – 6 : Possible
• 7 – 8 : Probable
• 9 – 10 : Very Probable

• Pada kasus, Alvarado score : 8

(Probable Apendisitis)
 Daftar abnormalitas
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

1. Nyeri perut kanan 1. nyeri tekan perut 1. Lekosit : 21.0

bawah 2. Nyeri lepas regio kanan 2. MCHC : 35.6
2. mual bawah (+), 3. Neutrofil : 84
3. demam 3. Rovsing sign (+), 4. Usg : kesan appendicitis akut
4. Blumberg sign (+),
5. Psoas sign (+),
6. Obtutator sign (+)
 DAFTAR MASALAH

• Appendicitis akut : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10.13

• Kehamilan ektopik : 2,3,4,10,
 INITIAL PLAN
• Diagnosis:
• Appendicitis akut
• Terapi
• O2 nasal kanul 3lt/menit
• infus RL 20 tetes / menit
• rencana appendiktomi
• Monitoring
• KU
• Vital signs
• Darah lengkap
• Komplikasi
• Edukasi
• Menjelaskankepada penderita dan keluarga tentang penyakit yangdideritanya dan
komplikasi yang mungkin terjadi.
• Menjelaskan langkah-langkah terapi yang akan dilakukan dan meyakinkan
penderita untuk menjalankan operasi, berikut resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi seperti perdarahan, efek samping anestesi, dll.