REKAM MEDIS - SOAP

Dr. MOH.HASYIM PURWADI, M.Kes

PENGERTIAN

• Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang

pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan,
rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta (Permenkes
no.269/2008 & UU no.29/2004 pasal 46 ayat (1))
• Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh
dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat
segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, & harus
dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan
TATA CARA PENYELENGGARAAN

• Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter

dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan
praktik kedokteran.
• Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien,
dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan
mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang
telah dilakukannya
TATA CARA PENYELENGGARAAN

• Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi :

1. Nama,
2. Waktu, dan
3. Tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
4. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan
teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda
tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas
pribadi/personal identification number (PIN).
TATA CARA PENYELENGGARAAN

• Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah, diberi paraf oleh petugas
yang bersangkutan.
• Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan
• Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat, setelah lima tahun dapat
dimusnahkan, sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara
pemusnahan arsip yang baku.
• Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri
• Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana
kesehatan
• Berkasrekam medis milik sarana kesehatan
• Isi rekam medis milik pasien
• Wajib dijaga kerahasiaannya
• Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin
tertulis dari pasien
• Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan,
kehilangan, pemalsuan, & penyalahgunaan oleh orang/badan yang
tidak berhak
PEMANFAATAN REKAM MEDIS-Pasal 13

a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran
dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika
kedokteran gigi;
c. keperluan pendidikan dan penelitian;
d. dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan
e. data statistik kesehatan
ISI REKAM MEDIS
REKAM MEDIS

RJ
ASSESMENT
AWAL
RM RI
ASSESMENT
LANJUTAN
IGD
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
Pasal 3(1)
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
10.Persetujuan tindakan bila perlu.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari -
Pasal 3(2)

1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10.Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
12.Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
13.Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat – Pasal
3(3)
1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut.
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Khusus isi rekam medis pasien akibat
bencana maka ditambahkan

o jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;

o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
o identitas orang yang menemukan pasien;
Ringkasan Pulang (discharge summary) atau
resume medis

Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan
pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:
1. identitas pasien;
2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut; dan
4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.
PENGORGANISASIAN

• Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja

organisasi sarana kesehatan
• Pimpinan sarana kesehatan wajib membina
• Pengawasan oleh Dinkes Kab/Kota
• Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik
Wajib membuat Rekam Medis

• Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman

penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta
• Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis
• Dibubuhan nama, waktu dan ditandatangani
• Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan
KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

• Sesuai UU Praktik Kedokteran :

1. berkas rekam medis menjadi milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan
2. isi rekam medis dan lampiran dokumen
menjadi milik pasien
HAL PENTING -PELAKSANAAN DI LAPANGAN

• Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis

• Dijaga kerahasiaannya, bahkan sampai pasien meninggal dunia. Jika pasien
meninggal dunia, maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis
• Untuk kepentingan penelitian, dapat diberikan, namun tanpa identitas
• Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum
• Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis
• Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis, harus dibaca oleh dokter
• Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter
• Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya?
(rahasia pasien?)
• Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang
ditentukan telah dilakukan.
• Berkas rekam medis hilang, maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang
menjaga arsip rekam medis, sanksinya cukup berat, dapat dikatagorikan
menghilangkan barang bukti
• Penghapusan rekam medis, dapat dikategorikan sebagai pemalsuan, jadi kalau salah
tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu, dengan cara mencoret yang salah dan
dibubuhkan paraf
• Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian
• Pemeriksaan penunjang, selalu diberikan kepada pasien, karena adanya pendapat itu
milik pasien  Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya, Masalah timbul apabila pasien
menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut
ARTI REKAM MEDIS

• Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis

• Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat
rekam medis adalah tindak pidana kejahatan
• Harus lengkap, sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan
• Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam
perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan
• Meskipun yang harus membuktikan pasien, apabila rekam medis tidak
lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan
oleh dokter
• Rekam medis diisi oleh banyak pihak, semua pihak harus menyadari pentingnya rekam
medis secara keseluruhan
• Selain berisi catatan, berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeriksaan
penunjang
• Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis,
kecuali diminta dengan oleh pasien
• Apabila pasien meminta, maka menjadi tanggungjawab pasien, hanya berkas
pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan
• Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau Faskes dalam proses
pembuktian perkara baik di luar pengadilan, mau pun di dalam pengadilan, bahkan
dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh
dokter.
PENYIMPANAN

• Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5

(lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien mendapat
perawatan, kecuali RINGKASAN PULANG DAN PERSETUJUAN
TINDAKAN selama 10 (sepluh) tahun.
• Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit
adalah 2 (dua) tahun.
• Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat
dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan
untuk pemusnahan dokumen
 KERAHASIAAN REKAM MEDIS
• Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat
dibuka dalam hal:

1. untuk kepentingan kesehatan pasien;

2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan;

3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan

5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas
pasien.

• Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan
TANGGUNG JAWAB

• Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas

hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau
badan yang tidak berhak terhadap rekam medis
REVIEW REKAM MEDIS
SOAP
PENGERTIAN

• adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis

• SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu
mengorganisasikan pikiran dan memberikan asuhan yang
menyeluruh.
• S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang
didapatkan dari anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa).
Keluhan pasien mungkin masih ada maupun sudah mengalami
perbaikan ataupun malah timbul keluhan yang baru.
• O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik
termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil
pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
• A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja,
diagnosis diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari
menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
• P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi
• Rencana untuk menegakan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti),
• Rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan),
• Rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya
pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran
skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan,
makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst)
CONTOH SOAP DOKTER
1. SUBJECTIVE (S):
• Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang
lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
• Contoh :
 S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu

2. OBJECTIVE (O) :
• Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien,
tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
• Contoh :
 O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-………………. Wheezing
+/+…… dst
3. ASSESSMENT (A) :
• Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian
keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
• Contoh :
 A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst
4. PLAN (P):
• Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi.
• Contoh :
 Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp … dst
 Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst Rencana
Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur saturasi O2 … dst
 Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet yg boleh……. Dst
CONTOH SOAP KEPERAWATAN
 CONTOH SOAP KEBIDANAN KALA I
S : Ibu mengatakan keluar air – air sejak 2 hari yang lalu
• Ibu mengatakan mules – mules sejak 1 hari yang lalu
• Ibu mengatakan anak pertama
• Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
O : Keadaan Umum : baik
• Kesadaran : Composmentis
• TTV : Td : 120/80mmHg, N : 81x/menit, R : 20x/menit, S : 37,5⁰C
• Tfu : 30cm
• Palpasi : Leopold I : Bokong
Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : kepala 2/5
• his : 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik
kekuatan : sedang
Relaksasi : +
• Djj : 190x/menit
• Vt : vulva dan vagina tidak ada kelainan, porsio tidak teraba, pembukaan : 8cm,
ketuban : - , preskep, penurunan HIII, UUB didepan, molase : - , bloodslym : +
A : Ibu G1PoA0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan KPD
• Janin tunggal hidup intra uterin Preskep dengan UUB didepan
• Tindakan segera : melakukan penolongan dengan Ekstraksi
Forcep
P:
1.menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan TTV : TD : 120/80x/menit N : 81x/menit R : 20x/menit
S : 37,5⁰C
2.Memberi dukungan dan support mental
3.Mencukupi nutrisi ibu,dengan memberikan the manis hangat kepada ibu.
4.Mengajarkan teknik relaksasi yang baik,bernafas panjang jika ada his dan beristirahat jika tidak
ada his.
5.Menganjurkan ibu untuk miring kekiri,agar mempercepat proses penurunan kepala.
6.Menghadirkan mendamping ibu yaitu suami ibu
7.Mengobservasi djj, Djj (+) frekuensi, teratur
8.Pada pukul 10.00 WIB ibu merasa ingin meneran.
9.Menyiapkan alat-alat persalinan,seperti partus set, hacting set, infuse set, alat-alat forcep, obat-
obatan, perlengkapan ibu, perlengkapan bayi dan perlengkapan PI.
10.
Mendokumentasikan kedalam patologi.
KAITAN REKAM MEDIS-SKP
SKP IDENTIFKASI :
NAMA
NO RM
TGL LAHIR

MENYAMPAIKAN INFORMASI : SBAR

MENERIMA INFORMASI : TBaK

ASSESMEN
RISIKO JATUH
DOKUMENTASI

• Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status

rekam medis pasien :
• Rawat inap  didalam Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) dan
• Rawat jalan  di status rekam medis rawat jalan.
• Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.
DOKUMENTASI

• Catatan keperawatan dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status

rekam medis pasien :
• Rawat inap  didalam Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) dan
• Rawat jalan  di status rekam medis rawat jalan (bila
diperlukan)
KAITAN AKREDITASI PUSKESMAS

• Kebijakan Kepala Puskesmas terkait Rekam Medis

• Pedoman/panduan Rekam Medis
• Standar operasional prosedur (SOP) Rekam Medis
1. SPO Penyimpanan Rekam medis
2. SPO pengambilan Rekam Medis
3. SPO Penulisan RM
4. dst
TERIMA KASIH