MORNING REPORT

Kamis, 31 Agustus 2023

Tim Jaga
DM:
Impana Cibro
Nur Annisa Julianti

Pembimbing :
dr. Ira Nurrasyidah, Sp. P(K), FAPSR, FISR

DEPARTEMEN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM

1
FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN
Banjarmasin
Kasus

2
 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 50 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Kelayan
MRS : 29 Agustus 2023
No. RMK : 01-45-43-xx
3
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesis dengan pasien dan wali pasien di Paru Center Gedung Dahlia lt. 2 pada
tanggal 30 Agustus 2023 pukul 23.15 WITA
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu. Sesak muncul secara
tiba-tiba saat beraktivitas terutama ketika mengangkat barang berat dan disertai bunyi ngik-
ngik. Saat sesak pasien hanya bisa duduk tidak kuat berjalan, saat diajak bicara hanya bisa
kalimat terbatas. Sesak juga kambuh jika cuaca dingin. Dalam satu bulan terakhir sesak
muncul 3 kali. Saat sesak kambuh sekitar 5 menit, membaik jika menghisap obat asma.
Pasien tidak pernah terbangun malam hari karena sesak.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 2
hari SMRS. Dahak pasien berwarna putih kemudian menghijau setelah diberi obat batuk
ambroksol tablet. Pasien merasakan keluhan membaik setelah minum obat. Keringat dingin
pada malam hari disangkal. Penurunan berat badan disangkal.
Pasien tidak merasa mual (-), muntah (-). demam (-), nyeri dada disangkal.
Pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAB berwarna kuning dan dalam batas
normal terakhir 1 hari SMRS, dan BAK dalam batas normal; BAK sekitar 2-3 kali
sehari, warna teh atau merah (-), nyeri pinggang atau nyeri saat BAK disangkal.
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesis dengan pasien dan wali pasien di Paru Center
Gedung Dahlia lt. 2 pada tanggal 30 Agustus 2023 pukul 23.15 WITA

Riwayat Penyakit Dahulu

• Asma sejak usia 40 tahun
• TB paru (+) 20 tahun yang lalu dan berobat 6 bulan hingga selesai di Puskesmas.
Hasil lab dinyatakan tidak ada TB lagi
• Penyakit jantung (-) DM (-) HT (-) keganasan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Asma (+) nenek pasien

5
Riwayat Pengobatan
• Salbutamol 4 mg
• Obat hisap yang kaya peluru warna merah diputar dihisap
• Obat semprot

Riwayat Makanan
Pasien masih bisa makan nasi dengan porsi 1/2 - 1 piring nasi. Pasien mengaku nafsu makan
berkurang sejak sesak dan batuk.

Riwayat Sosial dan Lingkungan

• Pasien perkok sejak SMP dan dalam satu hari bisa 4-8 batang rokok.
• Pasien minum air dari galon isi ulang
• Pasien memakai toilet rumah
• Pasien bekerja sebagai karyawan pegawai tata usaha SMP menurut pasien tempat kerja
bebas polusi
6
 Pemeriksaan Fisik (30/08/2023)

Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang Status Gizi

GCS di bangsal: E4V5M6 ￫ BB: 42 kg
TD di bangsal: 100/70 mmHg ￫ TB: 152 cm
N: 83x/menit, regular, kuat angkat ￫ BMI: 18,2 kg/m2 (Underweight)
RR: 20x/menit
T : 36,8 ℃
SpO2: 99% RA
Mata dan Kulit Konjungtiva pucat (-) Kulit anemis (-), turgor normal, CRT<2 detik
Sklera ikterik (-) Pitting edema (-)
Palpebra edema (-) Luka (-)
Pupil Isokor 3 mm/3 Tumor (-)
mm Petekie (-), ekimosis (-), purpura (-)
Kepala dan Leher Normosefali, epistaksis (-), mukosa mulut lembab, JVP 5 +2 cmH20

7
 Gerakan dinding dada simetris (+/+), gerakan teratur, irama
regular, penggunaan otot bantu nafas
Fremitus vocal Perkusi Suara Nafas Rhonki Wheezing
Paru
Anterior N N Sonor Sonor V V - - - -
(D/S)
N N Sonor Sonor V V - - - -

N N Sonor Sonor V V - - - -

Chest

Gerakan dinding dada simetris (+/+), gerakan teratur, irama

regular, penggunaan otot bantu nafas
Fremitus vocal Perkusi Suara Nafas Rhonki Wheezing
Paru
Posterior N N Sonor Sonor V V - - - -
(D/S)
N N Sonor Sonor V V - - - -
 Pemeriksaan Fisik (30/08/2023)
Thorax Cor ▪ Inspeksi: iktus kordis tak terlihat
▪ Palpasi: iktus kordis tidak teraba , thrill (-)
▪ Perkusi:
▪ batas jantung kanan ICS V linea midclavicularis dextra,
▪ batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra,
▪ batas pinggang jantung ICS II midclavicularis sinistra.
▪ Auskultasi: S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-) gallop (-)

Abdomen • Inspeksi: cembung, spider nevi (-) striae rubra (-), striae alba (-).
• Auskultasi: BU (+) normal
• Perkusi: timpani, undulasi (-), Nyeri ketok CVA (-/-)
• Palpasi: Supel, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas • Akral hangat(+/+), CRT < 2 detik , edema (-/-)

9
Foto Klinis (30/08/2023, 23.52 WITA)

10
 Pemeriksaan Laboratorium RSUD Ulin Banjarmasin
(29/08/2023)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI HATI DAN PANKREAS
Hemoglobin 13.0 14,0 - 18,0 g/dl
11.8 4.0 – 10.5 SGOT 44 5 – 34 u/l
Leukosit ribu/ul
Eritrosit 4.23 4.00 – 5.30 juta/ul SGPT 29 0 – 55 u/l
Hematokrit 38.8 42.0 – 52.0 % GINJAL
Trombosit 258 150 - 450 ribu/ul Kreatinin 0.83 0.57 – 1.11 mg/dl
RDW-CV 11.9 12.1 - 14,0
MCV, MCH, MCHC
MCV 91.5 80,0 - 92,0 Fl
MCH 30.7 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 33.5 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Neutrofil% 84.8 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 6.2 20.0 – 40.0 %
MID% 8.8 %
Neutrofil# 9.97 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 0.73 1.25-4.00 ribu/ul
MID# 1.04 0.30-1.00 ribu/ul
ELEKTROLIT
Kesimpulan : Leukositosis dan Hipokalemi
Natrium 140 136-145 Meq/L
Kalium 3.0 3.5-5.1 Meq/L
Clorida 105 98-107 Meq/L 11
Pemeriksaan EKG 23/08/2023)

● Rhythm : Sinus rythm

● HR : 85 bpm
● Axis : Normoaxis
● P wave : 0.04 s, P pulmonal (-), P
mitral (-)
● Interval PR : 0.12 s
● Complex QRS : 0.08 s, Q patologis (-),
● ST segment : ST elevasi (-), ST depresi (-)
● T wave : T tall (-), T inverted (-)
● Gelombang U : tidak ada

Kesimpulan : Sinus, HR 85 bpm, Normoaxis

● ,

PEMERIKSAAN CXR 29/08/2023 (RSUD Ulin)

Interpretasi :

• Posisi :AP
• CTR: 50%
• Diafragma dome shape
• Sudut costorprendicus kanan dan kiri tajam, sudut
cardiophrenicus kanan dan kiri tajam
• Tampak adanya infiltrat disertai peningkatan
corakan bronkovaskular
• Tak tampak adanya fraktur dan dislokasi
• Tak tampak adanya massa pada soft tissue

Kesimpulan : Pneumonia
 Resume Data Dasar
Anamnesis Px fisik Penunjang

KU: Dispnea (+) • KU : tampak sakit sedang Hasil CXR Ulin (29/08/2023)
RPS : • GCS: E4V5M6 Pneumonia
• Dispnea (+) sejak 1 hari • TD : 100/70 mmHg
SMRS • HR : 83x/m
• Tussis produktif (+) sejak 1 • RR : 20x/m
bulan SMRS • T : 36.8⁰C
• Fever • Spo2 : 99% on RA
• Penurunan nafsu makan • BB : 42 kg
• TB: 152 cm
• IMT: 18,2 (underweight)
RPK: Pemeriksaan Fisik
• Asma (+) nenek pasien • K/L : Dalam Batas Normal
• Thoraks paru : Suara Napas
(VVV/VVV), ronkhi (---/---)

14
POMR

Problem Oriented Medical Record

15
 Problem Diagnosis Rencana
Cue and Clue Terapi Monitoring Edukasi
list Awal Diagnosis
Subjektif Asma Intermiten Spirometri Non farmakologi Monitoring Edukasi pasien
KU: Dispnea
• Dispnea derajat ringan- • Bed rest keluhan pasien dan keluarga
RPS :
sedang • Atur asupan cairan per 24 jam mengenai kondisi
• Dispnea 1 hari SMRS
• Diet 1400 kkal/ hari pasien
• Dispnea saat beraktivitas, cuaca
dingin • Diet protein 1-1,2 Observasi tanda
gram/kgbb/hari vital (TD, HR, Edukasi pasien
RR, T) per 24 dan keluarga
• RPD jam untuk rencana
• Asma sejak usia 40 tahun Farmakologi pemeriksaan dan
• IVFD NaCl 0,9% 1000 pengobatan
cc/24 jam
• RPK: • Inj. Omeprazole 40-0-0 Edukasi pasien
• Asma (+) Nenek
mg untuk memperbaiki
Objektif • Nebul combivent/8 jam gaya hidup pasien
• KU : tampak sakit sedang • Nebul pulmicort /12
• GCS: E4V5M6 jam
• TD : 100/70 mmHg
• HR : 83x/m
• RR : 20x/m
• T : 36.8⁰C
• Spo2 : 99% on RA
• BB : 42 kg
• TB: 152 cm
• IMT: 18,2 (underweight)
Pemeriksaan Fisik
• K/L : Dalam batas normal
• Thoraks paru : Suara Napas
(VVV/VVV), ronkhi (---/---)

16
Hasil CXR Ulin (29/08/2023)
 Problem Diagnosis Rencana
Cue and Clue Terapi Monitoring Edukasi
list Awal Diagnosis
Subjektif 2. Community Kultur sputum Non farmakologi Monitoring Edukasi pasien
KU: Batuk Berdahak
• Tussis produktif Acquire Pneumonia • Bed rest keluhan pasien dan keluarga
RPS :
non severe • Atur asupan cairan per 24 jam mengenai kondisi
• Tusis produktif 1 hari SMRS
• Fever • Diet 1400 kkal/ hari pasien
• Batuk berdahak 1 bulan lalu
• Fever • Diet protein 1-1,2 Observasi tanda
• Dispnea 1 hari SMRS • Dispnea gram/kgbb/hari vital (TD, HR, Edukasi pasien
• Penurunan nafsu makan RR, T) per 24 dan keluarga
• Anorexia jam untuk rencana
• RPD Farmakologi pemeriksaan dan
• Asma sejak usia 40 tahun • IVFD NaCl 0,9% 1000 pengobatan
cc/24 jam
• RPK: • Inj. Omeprazole 40-0-0 Edukasi pasien
• Asma (+) Nenek
mg untuk memperbaiki
Objektif • Inj. Ceftriaxon 2x1 g gaya hidup pasien
• KU : tampak sakit sedang • PO Azitromisin
• GCS: E4V5M6 1x500mg
• TD : 100/70 mmHg • PO NAC 3X400 mg
• HR : 83x/m
• RR : 20x/m
• T : 36.8⁰C
• Spo2 : 99% on RA
• BB : 42 kg
• TB: 152 cm
• IMT: 18,2 (underweight)
Pemeriksaan Fisik
• K/L : Dalam batas normal
• Thoraks paru : Suara Napas
(VVV/VVV), ronkhi (---/---)

17
Hasil CXR Ulin (29/08/2023)
 Problem Diagnosis Rencana
Cue and Clue Terapi Monitoring Edukasi
list Awal Diagnosis
Subjektif 3. Hipokalemi Non farmakologi Monitoring Edukasi pasien
KU Anorexia • Cek Serum
• Lab 29/08 • Bed rest keluhan pasien dan keluarga
• Nafsu makan menurun sejak keluhan
Eletrolit/ • Atur asupan cairan per 24 jam mengenai kondisi
dirasakan
• Hasil lab 29/08 Kalium 3.0 Kalium 3.0 • Diet 1400 kkal/ hari pasien
48jam
• Diet protein 1-1,2 Observasi tanda
gram/kgbb/hari vital (TD, HR, Edukasi pasien
RR, T) pre dan dan keluarga
Objektif post untuk rencana
• KU : tampak sakit sedang Farmakologi pemeriksaan pemriksaan dan
• GCS: E4V5M6
• IVFD NaCl 0,9% 1000 penunjang, lanjut pengobatan
• TD : 100/70 mmHg
cc/24 jam monitoring per
• HR : 83x/m
• Inj. Omeprazole 40-0-0 24 jam Edukasi pasien
• RR : 20x/m
• T : 36.8⁰C mg untuk memperbaiki
• Spo2 : 99% on RA • KSR 3X600 Mg gaya hidup pasien
• BB : 42 kg
• TB: 152 cm
• IMT: 18,2 (underweight)
Pemeriksaan Fisik
• K/L : Dalam batas normal
• Thoraks paru : Suara Napas
(VVV/VVV), ronkhi (---/---)

Hasil CXR Ulin (29/08/2023)

Pneumonia

18
TERIMA KASIH

19