FUNZIONALITA’ CARDIOVASCOLARE

VALUTAZIONE DI LABORATORIO DELLA FUNZIONALITÀ VASCOLARE

La valutazione di tale funzionalità risulta fondamentale per una identificazione precoce di una ischemia del
miocardio, spesso presente in pazienti ricoverati in Rianimazione o Terapia Intensiva.
Il riconoscimento precoce della presenza di danno miocardico nei pazienti con sospette sindromi coronariche
acute è essenziale nella scelta di percorsi diagnostici e terapeutici atti a migliorare la prognosi del paziente.

MARCATORI BIOCHIMICI DI DANNO MIOCARDICO

Ultimamente i marcatori biochimici di danno miocardico hanno acquisito grande importanza diagnostica e
prognostica anche nelle situazioni cliniche dubbie (dolore toracico di ndd) o più complesse (ECG non
interpretabile, traumi, ecc.).
Il continuo sviluppo tecnologico ha reso disponibile tests immunochimici altamente affidabili e automatizzati
quindi ad elevata praticabilità analitica anche in urgenza.

CARATTERISTICHE DEI MARCATORI DI DANNO MIOCARDICO

Sono molecole di natura proteica, ad attività enzimatica o meno, presenti nella cellula miocardica, liberate in
circolo a causa di una lesione cellulare di qualsiasi natura, in genere ischemica o meccanica, e dosabili nel siero o
nel plasma con differenti metodiche analitiche.

MARKER IDEALE
− presente in elevate concentrazioni nel muscolo cardiaco
− presente unicamente nella cellula miocardica
− assente dal circolo in condizioni di normalità
− rilasciato dal muscolo cardiaco danneggiato in maniera rapida, completa e proporzionalmente al danno
miocardico
− rilevabile nel plasma per molte ore così da permetterne il dosaggio in una finestra diagnostica utile a porre
diagnosi anche tardivamente

ENZIMI CARDIACI
I dosaggi enzimatici convenzionali, ovvero le determinazioni di CPK, AST ed LDH devono ritenersi obsolete in
quanto:
− non precoci (si modificano dopo 6-8h dall’evento ischemico)
− non specifici
− poco sensibili

CREATINFOSFOCHINASI (CPK)
La CPK umana è rappresentata da tre forme isoenzimatiche designate come:
− CPK-MM (Muscolare e Cardiaca)
− CPK-MB (Cardiaca e del Muscolo Scheletrico)
− CPK-BB (Cerebrale)

In corso di IMA:
− a partire da 2-6 ore: si ha un aumento dei valori della CPK MB nel siero,
− 18-32 ore: picco massimo
− 48-72 ore: ripristino dei valori normali
Risulta inoltre importante il monitoraggio nel tempo e i valori della CPK- MB mediante prelievi seriati,
specialmente quando i valori di CPK totale risultano nella norma, correlando sempre i dati ottenuti con il decorso
clinico del paziente.

LATTICODEIDROGENASI (LDH)

La LDH è composta da 4 subunità che a loro volta si distinguono in 2 tipi denominati H ed M; le 4 subunità, che
costituiscono l’enzima completo, possono essere tutte M, tutte H o varie associazioni delle 2, dando luogo a 5
possibili combinazioni.

Le 5 forme enzimatiche possono essere separate mediante elettroforesi in base alla velocità di migrazione verso
l’anodo: la LDH- 1, che migra più velocemente delle altre isoforme, è quella rappresentata in modo prevalente dal
miocardio; nel fegato e nel muscolo sono presenti soprattutto le isoforme 4 e 5.

In corso di IMA l’incremento della concentrazione sierica di LDH- I precede quella della LDH totale.

− dopo 8-24 ore dall’esordio: incremento

− dopo 3-6 giorni: picco
− entro 8-14 giorni: ritorno alla normalità

L’utilità di questo indicatore è pertanto individuabile soprattutto nella diagnosi di infarto pregresso.

MIOGLOBINA (MB)

La mioglobina è una proteina a basso peso molecolare, formata da una catena polipeptidica (globina) e da un
gruppo prostetico contenente ferro (eme), localizzata nelle miocellule muscolari e cardiache, dove svolge un ruolo
di trasporto dell’ossigeno dalle membrane cellulari ai mitocondri.

L’importanza del dosaggio della mioglobina sierica in corso di IMA risiede nel fatto che essa rappresenta
cronologicamente il primo marker di danno miocellulare liberato nel torrente circolatorio:

− prima ora: incremento della sua concentrazione nel sangue

− dopo 6-12 ore: picco massimo
− entro 24-36 ore: ritorno ai valori basali.

Purtroppo, la mioglobina muscolare scheletrica non è distinguibile da quella miocardica e, pertanto, un suo
incremento in circolo non permette di per sé una distinzione fra patologie cardiache e dell’apparato muscolare; è
infatti sufficiente un intenso e prolungato esercizio fisico per aumentarne la concentrazione ematica.

L’efficacia diagnostica della Mioglobina è limitata dalla sua mancata specificità.

MIOSINA

La Miosina rappresenta una delle maggiori componenti strutturali del tessuto muscolare. È composta da 2 catene
pesanti (MHC) e da 2 tipi di catene leggere (MLC 1, MLC2) localizzate nelle regioni N-terminali delle catene
pesanti e responsabili delle interazioni reversibili con l’actina durante la contrazione muscolare.
Le MLC rappresentano un piccolo pool citoplasmatico che viene riversato nel sangue entro 6 ore dall’inizio del
danno miocardico e persiste in circolo per circa 14 giorni. È possibile distinguere le forme cardiache muscolari
grazie all’uso di anticorpi monoclonali.

Le MHC sono presenti nel miocardio con 2 isoforme denominate a e f3; quest’ultima è presente anche nel tessuto
muscolare scheletrico. A differenza delle LMC non presentano un pool citoplasmatico, quindi aumentano solo
dopo circa 48 ore dall’insulto miocardico, raggiungono il picco dopo 5-6 giorni e tornano a valori normali dopo più
di 10 giorni.

TROPONINE

Il complesso delle Troponine (T, C e I) partecipa, insieme alle molecole di Actina e Tropomiosina, alla formazione
del filamento sottile del muscolo striato:

− la Troponina T permette il legame del complesso troponinico alla Tropomiosina t;

− la Troponina C lega il calcio regolando il processo di attivazione del filamento sottile durante la
contrazione muscolare;
− la Troponina I previene la contrazione stessa quando non sono presenti calcio e Troponina C.

Le forme cardiache delle Troponine T e I sono distinguibili da quelle presenti nella muscolatura scheletrica grazie
all’utilizzazione di specifici anticorpi monoclonali.

Nel corso di IMA la Troponina I:

− entro 3-6 ore: aumenta

− dopo 15-25 ore: raggiunge il picco
− dopo circa 7 giorni: ritorna ai valori basali, associando quindi l’elevata specificità ad un’ampia finestra
diagnostica.

La Troponina T presenta una specificità meno elevata. È tuttavia un marcatore sensibile di danno miocardico,
anch’essa con un’ampia finestra diagnostica che va da 5-10 ore dall’esordio della sintomatologia fino a 7 giorni
dopo.

La Troponina C non possiede isoforme organo-specifiche e pertanto non presenta alcun interesse per la
diagnostica di laboratorio in cardiologia.

Vantaggi nell’uso clinico di Troponina

− CARDIOSPECIFICITA’
− SENSIBILITA’ PER IL DANNO
− DIAGNOSI TARDIVA
− STIMA DELL’ESTENSIONE DELLA NECROSI

Queste caratteristiche ideali hanno indotto le principali indicazioni cardiologiche internazionali a ridefinire l’IMA.
RIDEFINIZIONE DELL’IMA

In passato, secondo indicazioni dell’OMS, l’IMA veniva definito dalla combinazione di almeno 2 dei seguenti
criteri:

− Sintomi tipici
− Aumento di almeno due dei tre enzimi cardiospecifici (CPK, AST, LDH)
− ECG patologico

Oggigiorno la disponibilità delle troponine, sensibili e altamente specifiche, ha portato il comitato congiunto
ESC/ACC a formulare l’assunto che qualsiasi quantità di necrosi miocardica di origine ischemica debba essere
considerata espressione di IMA.

Secondo il documento ESC/ACC, la diagnosi di IMA può essere posta in presenza di uno dei seguenti criteri:

− positività dei marcatori specifici per danno miocardico, purchè associata a

o sintomi tipici di ischemia miocardica
o segni ECG di necrosi miocardica
o segni ECG ischemici
o procedure di rivascolarizzazione miocardica

− quadro anatomo-patologico di IMA

BNP

Alla luce del sempre maggiore interesse riscontrato in letteratura nell’ambito della ricerca sull’uso clinico dei
marcatori biologici, i peptidi natriuretici e in particolare il BNP si è rivelato parametro facilmente ottenibile dai
prelievi ematici alla stregua degli altri esami di laboratorio, utile
− sul piano prognostico
− nella gestione del paziente critico

al fine di adeguare tempestivamente le cure alle condizioni cliniche del malato che, nel contesto del reparto di
terapia intensiva, per gravità e complessità sono spesso in continuo divenire.

I PEPTIDI NATRIURETICI
Della famiglia dei peptidi natriuretici, (comprendente l’ANP, il BNP, il CNP, il DNP) il BNP (Brain Natriuretic
Peptide) e l’NT-proBNP rivestono grande importanza nella patologia cardiovascolare e nel paziente critico in
genere anche per la loro facilità di identificazione nel plasma.
Tutti gli ormoni natriuretici cardiaci sono caratterizzati strutturalmente da un anello peptidico con un ponte di
cisteina.

1965: identificati granuli secretori di tipo ghiandolare nei cardiomiociti.

1983: ANP identificato nel tessuto atriale.
1988: estrazione del BNP dal cervello del maiale.
TRAIETTORIA CRONOLOGICA DEL BNP/NT-proBNP

SITI DI PRODUZIONE/SECREZIONE E MECCANISMI DI ATTIVAZIONE DEI PEPTIDI NATRIURETICI

CARDIACI

Lo stretch di parete è considerato il più importante stimolo meccanico per la produzione di ANP e BNP.

ATRI

ANP
BNP

- stiramento miocellule atriali VENTRICOLI

BNP
ANP

• Stiramento miocellule Ventricolari

Attivazione dei Sistemi Neuro-Ormonale ed • Ipertrofia
• Ischemia (Ipossia)
Immunologico

ORMONI E ALTRI FATTORI CHE STIMOLANO LA SECREZIONE DI BNP/proBNP

− Endotelina-1
− Citochine (IL-1, IL-6, TNF)
− Fattori di coagulazione
− Fattori di crescita
− Insulina
− Angiotensina II
− Simpaticomimetici (alfa)
− Ormoni tiroidei
− Ormoni Estrogeni
− Corticosteroidi
CAUSE DI AUMENTO DEI PEPTIDI NATRIURETICI

Malattie endocrino-metaboliche
Ipertiroidismo ↑
Ipotiroidismo ↑
Sindrome di Cushing ↑↑
Iperaldosteronismo ↑↑
Diabete mellito =↑↑
Cirrosi epatica con ascite ↑↑
Insufficienza renale ↑↑
Shock settico ↑↑
Amiloidosi =↑↑
Emorragia subaracnoidea =↑↑
Sindromi paraneoplastiche =↑↑
Terapia antineoplastica =↑↑

Malattie eardiovascolari
Scompenso cardiaco ↑↑↑
SCA e infarto miocardico acuto ↑↑
Ipertensione con IVS e fibrosi ↑
Tachiaritmie sopraventricolari ↑↑

Malattie respiratorie
Dispnea acuta =↑
Embolia polmonare ↑↑
Malattie respiratorie croniche =↑
Ipertensione polmonare ↑↑
primitiva

DOSAGGIO DEL BNP e proBNP - POTENZIALI APPLICAZIONI CLINICHE

Il dosaggio del BNP/pro BNP è entrata nella pratica clinica, in particolare è stato utilizzato nella:
− Diagnosi differenziale della dispnea acuta in pronto soccorso;
− Diagnosi di scompenso cardiaco e disfunzione ventricolare sx asintomatica;
− Prognosi dello scompenso cardiaco dopo IMA;
− Prognosi dei pazienti con sindrome coronarica acuta;
− Stratificazione del rischio in pazienti con scompenso cardiaco cronico;
− Monitoraggio e guida della terapia per lo scompenso cardiaco
LINEE GUIDA NELLA DIAGNOSI E NEL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO.
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (2005)

Il BNP è usato per escludere e/o identificare l’insufficienza cardiaca congestizia in pazienti con dispnea nel
dipartimento di emergenza.

CUT OFF proposti:

− BNP → 100 pg/ml
− NT- proBNP → 300 pg/ml

Il BNP ha un buon valore predittivo negativo nell’ esclusione dello scompenso cardiaco.

Livelli elevati richiedono un approfondimento diagnostico.

BNP e NT-proBNP hanno un considerevole valore prognostico.

VANTAGGI DEL DOSAGGIO DEL BNP e proBNP

BNP:
− Relazione più stretta tra attività biologica e immunologica
− Livelli circolanti più sensibili alle variazioni acute (emodialisi attività fisica)

pro-BNP:
− Livelli circolanti più elevati
− Livelli circolanti più stabili
− Migliore stabilità in vitro

Il valore di pro-BNP è un valido parametro di valutazione delle condizioni cardiocircolatorie e generali nel
paziente critico.

La misurazione del pro-BNP è facilmente disponibile, semplice da usare, eseguita anche con dispositivi “point-of-care”
che forniscono il risultato in pochi minuti, può aggiungere al quadro clinico un ulteriore parametro, utile a imprimere
un’accelerazione all’attuazione di misure terapeutiche necessarie.
Il suo contributo può essere importante in un contesto come quello della terapia intensiva dove la rapidità nel decision
making è un elemento prezioso.