Chirurgia Del Cancro Del Retto Con Accesso Laparotomico e Laparoscopico

I – 40-630
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – I – 40-630 (2004)
Chirurgia del cancro del retto

con accesso laparotomico e laparoscopico
L. de Calan
B. Gayet
P. Bourlier
Riassunto. – Nei tumori del retto alto l’exeresi del mesoretto avviene a livello extrafasciale, sempre
T. Perniceni
all’esterno della fascia recti e la sezione avviene 5 cm a valle del polo inferiore del tumore. Nel caso di tumori
del retto basso, la resezione comporta un’exeresi extrafasciale di tutto il mesoretto e la sezione del retto 2 cm
a valle del margine inferiore del tumore, distanza misurata in sala operatoria sul pezzo operatorio «a fresco».
I tumori il cui polo inferiore è troppo a ridosso del canale anale (tumori della giunzione ano-rettale) ed a
maggior ragione quelli che infiltrano l’apparato sfinterico, richiedono un’amputazione addomino-perineale.
Alcuni casi selezionati di lesioni alla giunzione ano-rettale, presi in carico da centri specializzati, possono
avvalersi di un trattamento conservativo con resezione intersfinterica ed anastomosi colo-anale.
Schematicamente, a seconda della sede del tumore, si descrivono quattro tecniche diverse di proctectomia
con conservazione dello sfintere anale: la proctectomia parziale con exeresi parziale del mesoretto seguita da
anastomosi colo-rettale alta, manuale o meccanica; la proctectomia parziale con exeresi completa del
mesoretto seguita, se il moncone rettale misura più di 2 cm, da un’anastomosi colo-rettale bassa e, se il
moncone rettale misura meno di 2 cm, da un’anastomosi meccanica sovra-anale con serbatoio colico; la
proctectomia totale con exeresi completa del mesoretto seguita da un’anastomosi colo-anale manuale e sue
varianti, con serbatoio, eseguita per via perineale; una nuova tecnica, derivata da quella di Babcock, che
associa la proctectomia totale e l’abbassamento transanale del colon, seguito, 5 giorni dopo, dalla resezione
del colon abbassato e da una vera e propria anastomosi manuale colo-anale diretta per via perineale.
L’amputazione addomino-perineale del retto aggiunge l’exeresi del canale anale e dell’apparato sfinterico,
seguita da una colostomia definitiva. Alcuni particolari le sono specifici: non richiede il distacco dell’angolo
sinistro; si può conservare, negli anziani in particolare, il peduncolo sigmoideo o il suo primo ramo; è classico
associare in questo caso una omentoplastica peduncolizzata sui vasi gastroepiploici di sinistra. La
laparoscopica può essere adottata in tutte queste tecniche che possono anche essere iniziate in laparoscopia
e poi convertite in laparotomia, sia per principio, in particolar modo quando l’intervento si allunga, sia di
necessità, in caso di difficoltà tecniche, di difetto di esposizione o di dubbi sulla qualità dei margini laterali.
L’amputazione addomino-perineale ha un’ottima indicazione all’accesso laparoscopico, avendo per unica
incisione quella della colostomia, dato che si potrà asportare il pezzo per via perineale.
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Parole chiave: Cancro del retto; Anatomia del retto; Chirurgia del retto; Laaroscopia del retto
Indicazioni terapeutiche punto della letteratura, in particolare dello studio prospettico

randomizzato olandese sull’exeresi totale del mesoretto con o senza
Prenderemo in esame successivamente i principi ed i limiti radioterapia preoperatoria. [40]
dell’exeresi ad intento curativo del cancro del retto, i criteri di La decisione di eseguire una AAP o un intervento conservativo dello
opzione tra amputazione addomino-perineale (AAP) e resezione del sfintere anale si pone essenzialmente nei tumori più distali, a ridosso
retto con conservazione dello sfintere anale; poi i criteri di scelta tra della giunzione ano-rettale. La decisione deve essere presa prima di
anastomosi bassa sec. Knight-Griffen ed anastomosi colo-anale. Per iniziare un eventuale trattamento neo-adiuvante, in particolare la
le indicazioni e le tecniche dei trattamenti adiuvanti e neoadiuvanti, radioterapia preoperatoria. In altre parole, l’eventuale effetto di
capitolo molto vasto ed in piena evoluzione, gli Autori consigliano riduzione neoplastica indotto dalla radioterapia preoperatoria non
di attenersi alle conclusioni della Consensus Conference sul deve modificare la decisione sul tipo di intervento da effettuare
trattamento del cancro del retto [11] ed alle numerose recenti messe a
presa prima dell’inizio del trattamento. Sono queste le
raccomandazioni presentate dopo la Consensus Conference del 1994
sulle scelte terapeutiche in caso di cancro del retto. [11] Alcuni studi
non randomizzati e basati su piccole casistiche, hanno comunque
L. de Calan (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: [email protected] dimostrato, dopo al Consensus Conference, che la radioterapia
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1, France. preoperatoria a forti dosi permetteva di conservare lo sfintere anale
B. Gayet (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier)
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard in alcuni pazienti nei quali, in assenza di irradiazione, si sarebbe
Jourdan, 75014 Paris, France. dovuta eseguire una AAP. [25, 47] Allo stato attuale delle conoscenze,
P. Bourlier (Praticien hospitalier)
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1, France. sembra prudente affermare che il comportamento che prevede una
T. Perniceni (Praticien hospitalier)
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard
modifica della tecnica chirurgica in funzione dei risultati della
Jourdan, 75014 Paris, France. radioterapia preoperatoria, deve essere oggetto di studio in centri
I – 40-630 Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico Tecniche chirurgiche
Figura 1 A. Sezione frontale del retto, tumore della metà

superiore; dissezione corretta extrafasciale con sezione del
retto 5 cm al disotto del tumore.
B. Sezione frontale del retto, tumore della metà inferiore;
exeresi totale del mesoretto (total mesorectal excision) con
sezione del retto 2 cm al disotto del polo inferiore del tu-
more. S: sinistra; D: destra.
altamente specializzati, meglio se nel quadro di protocolli di ricerca Bisogna definire con precisione il modo di misurazione di questa
clinica e dopo consenso informato dei pazienti. [82] distanza. L’esplorazione rettale ha come scopo principale da un lato
valutare l’infiltrazione in profondità e la mobilità o meno della
PRINCIPI E LIMITI DELL’EXERESI AD INTENTO lesione, dall’altro precisare i rapporti tra polo inferiore di una lesione
CURATIVO DEL CANCRO DEL RETTO ed elevatori ma anche valutare la situazione circonferenziale, in
I limiti dell’exeresi ad intendimento radicale di un tumore del retto particolare le facce anteriore e posteriore. La misura della distanza
debbono essere definiti in quattro settori: estensione della in rapporto al margine anale all’esplorazione ha importanza solo
proctectomia verso il basso; exeresi del mesoretto; conservazione o per apprezzare la situazione del polo inferiore delle lesioni situate
meno dell’innervazione pelvica; estensione della linfoadenectomia. negli ultimi 5 cm. Bisogna poi specificare che nei casi difficili solo
anoscopia o rettoscopia sono affidabili, considerando che in caso di
¶ Estensione della proctectomia verso il basso
dolore sono esami da eseguire in sedazione. In tal modo si potrà
In pratica si tratta di discutere la distanza di sezione del retto al individuare un tumore insorto su lesione adenomatosa, piana, non
disotto del tumore. Classicamente si affermava la necessità di una palpabile e che si prolungava nel canale anale. Infine, diversi lavori
AAP quando il polo inferiore del tumore era palpabile hanno dimostrato che la distanza variava a seconda che la
all’esplorazione rettale. Questa asserzione si basava in gran parte misurazione avvenisse in vivo, con retto in sede, oppure sul pezzo
sulla «regola dei 5 cm» che, in base ai primi lavori anatomo- operatorio fresco o sul pezzo operatorio fissato in formalina. [76, 83]
patologici sull’estensione macroscopica parietale distale del cancro La distanza deve essere misurata in sala operatoria sul pezzo
del retto, imponeva almeno 5 cm di distanza libera tra polo inferiore asportato aperto e non fissato.
del tumore e margine anale. La regola dei 5 cm è stata messa in
discussione all’inizio degli anni Ottanta da alcuni lavori che hanno
¶ Exeresi del mesoretto
dimostrato come l’estensione microscopica parietale distale,
misurata sul pezzo fissato in formalina, si estenderebbe oltre i 2 cm Il mesoretto è il tessuto cellulo-adiposo compreso nello spazio
dal margine distale del tumore solo nel 2% dei casi. [84] Inoltre situato tra parete rettale e foglietto viscerale della fascia pelvica o
l’estensione parietale distale era associata, quando raggiungeva od fascia recti. In avanti la fascia recti partecipa alla formazione
oltrepassava i 2 cm, da un’estensione neoplastica che escludeva la dell’aponeurosi di Denonvillers nell’uomo e del setto retto-vaginale
possibilità di un’exeresi ad intendimento radicale. Diversi studi nella donna. Questo tessuto cellulo-adiposo contiene i vasi ed i
clinici hanno confermato questi dati, dimostrando come la linfatici peri-rettali. È soprattutto sviluppato nei ¾ della
sopravvivenza dei pazienti ed il tasso di recidive locoregionali erano circonferenza del retto sottoperitoneale, postero-lateralmente sino a
identici se il retto era stato sezionato 2-3 cm a valle del tumore o a 2-3 cm dalla giunzione ano-rettale. La faccia anteriore del retto sotto-
più di 3 cm. [1, 62] Bisogna però notare come questi studi fossero peritoneale e i 2-3 cm del retto pelvico sono solitamente sprovvisti
retrospettivi e come noi non disponiamo di alcuno studio di tessuto adiposo. È nel mesoretto che avviene l’essenziale
prospettico randomizzato a conferma di questi risultati. Nonostante dell’interessamento linfatico dei tumori del retto. L’estensione
ciò, la regola dei 5 cm non rappresenta più un dogma e deve essere avviene in tre direzioni. Principalmente verso l’alto: ciò giustifica la
modulata in funzione della situazione del polo inferiore del tumore: resezione in blocco del mesoretto contenente il peduncolo rettale
– per i tumori della metà superiore, il cui polo inferiore sia a più di superiore. Come nel caso della parete rettale, possono esservi anche
10 cm dal margine anale, non palpabile all’esplorazione rettale salvo degli emboli neoplastici linfatici o dei linfonodi infiltrati verso il
in caso di prolasso neoplastico e quindi situato a più di 5 cm dalla basso nel mesoretto sino a 4 cm a valle del margine inferiore del
giunzione ano-rettale, si raccomanda di sezionare il retto e tumore; [34] ciò giustifica il margine distale di 5 cm per il mesoretto
soprattutto il mesoretto (vedi sotto), 5 cm al disotto del margine (vedi sopra), ridotto a 2 cm per la porzione più distale del retto ove
inferiore del tumore per evitare qualsiasi inutile rischio di non vi è più tessuto cellulo-linfatico. L’interessamento linfatico
infiltrazione della sezione, a fronte di postumi chirurgici non laterale nel mesoretto verso la fascia recti è noto da tempo, ma il
significativamente minori in caso si lasci un moncone rettale più valore prognostico dei margini circonferenziali è stato a lungo
lungo [1] (Fig. 1A); sottovalutato. Oggi si considera che questo margine abbia altrettanta
– per i tumori il cui polo inferiore è a meno di 5 cm dalla giunzione importanza del margine distale e che esso sia probabilmente
ano-rettale, la maggior parte dei chirurghi considera che una sezione all’origine di un certo numero di recidive locoregionali non ben
del retto 2 cm al disotto del margine inferiore del tumore sia spiegabili nel cancro del retto; [13, 64, 65] ciò giustifica l’exeresi extra-
sufficiente, a condizione di eseguire un’exeresi completa del fasciale del mesoretto sino al suo piano di sezione in modo da
mesoretto [1] (Fig. 1B). evitare «l’effetto cono» descritto quando il chirurgo che disseca il
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Tecniche chirurgiche Chirurgia del cancro del retto con accesso laparotomico e laparoscopico I – 40-630
mesoretto ha la tendenza ad avvicinarsi sempre più al retto ed al lavori hanno dimostrato che, rispettando questi principi, la
tumore mano a mano che la dissezione diviene più profonda e più conservazione dell’innervazione pelvica è possibile e permetterebbe
disagevole nella pelvi. [12] di ridurre le sequele urinarie e sessuali della chirurgia del cancro
In clinica, Heald, che ha messo a punto la tecnica di exeresi completa del retto. [29, 47, 52, 54] Persiste però una certa vaghezza su ciò che deve
del mesoretto (in inglese Total Mesorectal Excision), ha descritto con essere rispettato e ciò che può essere asportato, in funzione
questo metodo un tasso di recidive loco-regionali del 4% a 5 anni in dell’estensione locale, al fine di conservare una funzione uro-genitale
pazienti non sottoposti ad alcuna radioterapia né pre- né post- normale. [81]
operatoria. [33] Questo tasso, confermato da altri Autori, è oggi il più
¶ Exeresi linfoghiandolare
basso tra quelli pubblicati in letteratura. [3, 5, 18, 30, 86] Questi risultati
debbono essere interpretati con prudenza perché si tratta di studi L’interessamento linfatico perirettale avviene nel mesoretto la cui
monocentrici, retrospettivi o prospettici ma non randomizzati e exeresi extrafasciale deve essere condotta con le modalità descritte
provenienti da centri specialistici. Ciononostante, il tasso di recidive sopra e prosegue nel mesocolon verso l’origine dell’arteria
loco-regionali riportato in questi studi è inferiore quello dei gruppi mesenterica inferiore; il livello della sezione di questo peduncolo è
di controllo e dei gruppi trattati negli studi randomizzati che quindi discusso. L’infiltrazione linfatica al difuori del mesoretto è
valutavano l’efficacia dei trattamenti adiuvanti o neo-adiuvanti nei possibile lungo gli altri peduncoli rettali, soprattutto verso i
cancri del retto. Ecco perché molti chirurghi considerano che peduncoli iliaci interni; è stata pertanto proposta la cellulo-
l’exeresi completa del mesoretto rappresenti uno dei risultati più linfoadenectomia iliaca.
importanti di questi ultimi anni nel trattamento chirurgico del
cancro del retto e dovrebbe essere considerato come la tecnica ¶ Bisogna legare l’arteria mesenterica inferiore
chirurgica di riferimento negli studi prospettici randomizzati dei all’origine o dopo l’origine dell’arteria colica
trattamenti adiuvanti o neoadiuvanti del cancro del retto. [33, 77, 81] superiore sinistra?
Uno studio prospettico randomizzato eseguito in Olanda, che La questione è stata posta sin dai primi lavori sulla chirurgia del
comparava i risultati dell’exeresi completa del mesoretto isolata o cancro del retto. Il rischio è di lasciare dei linfonodi infiltrati tra aorta
associata alla radioterapia preoperatoria, ha confermato che l’exeresi ed origine dell’arteria colica superiore sinistra. La distanza tra
completa del mesoretto rappresenta la tecnica di riferimento e che origine della mesenterica inferiore sull’aorta ed origine della colica
deve essere associata a radioterapia pre-operatoria. [40] superiore sinistra è solitamente di 4 cm. [58] Si possono trovare una
In conclusione ed alla luce delle attuali acquisizioni, l’exeresi quindicina di linfonodi lungo questo segmento arterioso. I lavori
completa del mesoretto viene raccomandata per i cancri della metà che comparano la legatura dell’arteria mesenterica inferiore
inferiore del retto, a prescindere dal ripristino o meno della all’origine o dopo l’origine dell’arteria colica superiore sinistra non
continuità intestinale. [1, 81] All’opposto, non risulta giustificata per i hanno mostrato differenze di sopravvivenza statisticamente
tumori alto-posti, per i quali è sufficiente una sezione 5 cm a valle significative tra i due metodi. [74, 78] Questi risultati suggeriscono che
del tumore, a condizione di asportare il mesoretto corrispondente e la presenza di linfonodi infiltrati all’origine dell’arteria mesenterica
seguendo la tecnica dell’exeresi completa del mesoretto e cioè inferiore corrisponde ad un tumore che ha già disseminato metastasi
rispettando la fascia recti corrispondente al livello della sezione. [81] più in alto lungo l’aorta e che quindi va oltre la possibilità di
un’exeresi ad intendimento curativo. Sebbene si tratti di lavori
¶ Conservazione dell’innervazione pelvica retrospettivi mai validati da studi controllati, la maggioranza dei
La conservazione dell’innervazione pelvica e quindi della funzione chirurghi ritiene che la legatura dell’arteria mesenterica inferiore
sessuale è sembrata per molto tempo incompatibile con gli obiettivi dopo l’origine della colica superiore sinistra sia sufficiente
oncologici di un trattamento ad intendimento curativo del cancro nell’exeresi ad intendimento curativo del cancro del retto. [1] Ci
del retto. Una migliore conoscenza dell’anatomia dei nervi pelvici sembra consigliabile prelevare dei linfonodi all’origine dell’arteria
ha dimostrato come la conservazione dell’innervazione pelvica fosse mesenterica inferiore a ridosso dell’aorta per valutare l’estensione
compatibile con l’exeresi completa del mesoretto. [81] Tuttavia, i rischi del tumore e la sua prognosi. Indipendentemente dal problema
di lesioni nervose sono molteplici se non si cerca di rispettare gli oncologico, la sezione dell’arteria mesenterica inferiore vicino alla
elementi nervosi. [19] Nonostante il promotore della tecnica di sua origine sull’aorta e della vena mesenterica inferiore al bordo
escissione del mesoretto impieghi il bisturi elettrico in modalità inferiore del pancreas, sono talvolta necessarie, ad esempio per
«taglio» per la dissezione dei nervi, noi riteniamo preferibile permettere l’abbassamento senza tensione del colon in caso di
impiegare la coagulazione bipolare e le forbici per questo tempo anastomosi colo-anale (vedi poi).
operatorio. I tronchi pelvici possono essere lesi sia al momento della
¶ Bisogna eseguire una cellulo-linfoadenectomia iliaca?
legatura all’origine dell’arteria mesenterica inferiore, soprattutto a
sinistra, che a livello del promontorio quando inizia la dissezione Diversi lavori, redatti soprattutto da equipe giapponesi, hanno
del mesoretto se ci si tiene troppo posteriori; una sezione in questa cercato di rispondere a questa domanda. [27, 79]. Con l’aggiunta della
zona comporta alterazioni dell’eiaculazione, della lubrificazione cellulo-linfoadenectomia hanno mostrato un modesto miglioramento
vaginale, della motilità vescicale (incontinenza o minzione della sopravvivenza a 5 anni, ma al prezzo di morbilità post-
imperiosa) e rettale. Più in basso il rischio è laterale e soprattutto operatoria urologica e sessuale molto più elevata. Si trattava di
antero-laterale a livello del retto inferiore, là dove i nervi rettali, lavori retrospettivi basati su piccole casistiche ed i cui risultati sono
attraversando la fascia per entrare nel mesoretto formano i legamenti stati comparati a un gruppo storico di exeresi senza cellulo-
laterali che «attirano» i plessi se si esercita una trazione laterale linfoadenectomia iliaca. In assenza di studi prospettici randomizzati,
controlaterale sul retto; non si debbono impiegare pinze o legature a la maggior parte dei chirurghi europei ritiene che dal momento che
questo livello per conservare il plesso ipogastrico inferiore il beneficio della cellulo-linfoadenectomia iliaca non è dimostrato,
separandolo progressivamente dal mesoretto dal dietro in avanti; [81] essa non sia pertanto giustificata [12]; un’equipe giapponese del
una lesione a questo livello comporta gli stessi disturbi della lesione National Cancer Center ritiene persino che essa debba essere
dei nervi pelvici. Le radici parasimpatiche sono a maggior distanza, abbandonata perché responsabile di complicazioni che mettono a
lateralmente ed in basso, a livello del II o III forame sacrale; la loro repentaglio la prognosi a lungo termine [53].
sezione comporta problemi nell’uomo e nella donna; i nervi
erigendi, fuoriusciti dalle radici parasimpatiche, decorrono nelle CRITERI DI SCELTA TRA AMPUTAZIONE
banderelle neurovascolari di Walsh, lateralmente alle vescicole ADDOMINOPERINEALE E RESEZIONE DEL RETTO
seminali, molto a ridosso della faccia anteriore del retto. Una lesione CON CONSERVAZIONE DELLO SFINTERE ANALE
dei nervi in questa zona, soprattutto da coagulazione, comporta, a La scelta tra AAP e resezione del retto con conservazione dello
seconda del numero dei rami coinvolti, impotenza o disturbi sfintere anale dipende dalla sede del tumore nel retto,
minzionali che possono arrivare sino alla vescica denervata. Diversi dall’estensione locoregionale del tumore, dalle condizioni funzionali
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dello sfintere anale, dalla morfologia del paziente e dall’esperienza ¶ Condizioni funzionali dello sfintere anale
del chirurgo. [21, 35, 63, 77] L’estensione loco-regionale del tumore e la
sua sede nel retto vengono valutate con l’esplorazione rettale che In pratica, i due elementi da prendere in considerazione prima di
deve, quando necessario, essere ripetuta in posizione ginecologica decidere di eseguire un’anastomosi colorettale bassa ed a maggior
in sedazione, ma anche da esami morfologici, in particolare con la ragione un’anastomosi colo-anale, sono l’incontinenza anale
rettoscopia con strumento rigido. Il ruolo dell’imaging, in particolare preoperatoria ed il grado di contrazione volontaria dello sfintere
dell’ecoendoscopia e della risonanza magnetica nucleare, è oggetto all’esplorazione rettale. L’intervento di Hartmann, che evita i
oggi di valutazione. È obbligatorio, comunque sia, decidere se si problemi di cicatrizzazione perianale dell’AAP, può rappresentare
eseguirà una amputazione o meno all’inizio dell’intervento ed in una soluzione di ripiego, in particolare in caso di pazienti anziani.
ogni caso prima di aver iniziato la dissezione della pelvi. In effetti,
tecnicamente i piani di dissezione non sono gli stessi e la dissezione ¶ Morfologia del paziente
per un tentativo di conservazione sfinterica che si avverasse
impossibile comporterebbe un’ampia apertura della loggia Le difficoltà tecniche incontrate nel corso della chirurgia rettale
neoplastica con rischio annesso di recidiva neoplastica locale. È una variano considerevolmente in funzione della morfologia del
delle ragioni per le quali, contrariamente all’atteggiamento classico, paziente. La chirurgia rettale è più difficile nell’uomo che nella
noi iniziamo sempre la dissezione dei casi dubbi con il tempo donna dato che nell’uomo il piccolo bacino è più profondo e più
perineale, tornandoci magari dopo per concludere l’intervento stretto. L’obesità è un fattore supplementare di difficoltà.
quando si sarà presa la decisione chirurgica. L’associazione di un’importante obesità e di un piccolo bacino stretto
e profondo può impedire tecnicamente la realizzazione di
¶ Sede della neoplasia nel retto un’anastomosi colorettale bassa, anche se le regole oncologiche
È in definitiva uno degli elementi più importanti per decidere se dell’exeresi, correttamente applicate, permetterebbero la
conservare o meno lo sfintere. In caso di tumori del retto alto è conservazione dello sfintere anale. La laparoscopia, tecnicamente più
sempre possibile conservare lo sfintere anale rispettando al difficile negli obesi, sembra paradossalmente agevolare in questi casi
contempo le regole dell’exeresi oncologicamente corretta definite in la dissezione della pelvi, grazie forse alla sottigliezza dell’ottica e
precedenza. Nei tumori che raggiungono il canale anale, o posti a degli strumenti impiegati.
meno di 1 cm dallo sfintere, l’AAP è spesso l’unico intervento ad
intendimento curativo realizzabile (Fig. 2A), a parte alcuni piccoli
tumori trattabili con metodi conservativi: escissione locale, CRITERI DI SCELTA TRA ANASTOMOSI COLORETTALE
radioterapia o proctectomia con resezione intersfinterica (Fig. 2B) ed MECCANICA BASSA TIPO KNIGHT-GRIFFEN ED
ANASTOMOSI COLOANALE
anastomosi colo-anale.
Il problema più difficile è quello dei tumori il cui polo inferiore è La morbilità delle due tecniche è equivalente, a condizione che
posto ad 1-2 cm dal margine superiore dello sfintere. Esiste l’anastomosi sia protetta da una stomia temporanea. [14] Parimenti, i
comunque un accordo per affermare che la stragrande maggioranza risultati oncologici sono identici a parità di sede della neoplasia nel
di questi tumori può essere trattata con un’exeresi conservativa a retto. [84] La scelta tra le due tecniche deve essere guidata dall’analisi
condizione di rispettare le regole dell’exeresi oncologica descritte in dei risultati funzionali a distanza. Quattro studi retrospettivi hanno
precedenza. comparato i risultati funzionali di queste due tecniche
anastomotiche. [9, 15, 41, 45] I risultati di questi studi hanno mostrato
¶ Estensione locoregionale del tumore come le due tecniche abbiano risultati funzionali identici a
A pari condizioni di distanza dal retto, un tumore di piccole condizione che persista, nel caso delle anastomosi colo-rettali, un
dimensioni, che infiltri solo parzialmente la parete rettale, può moncone rettale di più di 2 cm; questa è quindi la preferenza di
talvolta essere trattato con exeresi conservativa, mentre una lesione molti chirurghi se la localizzazione del tumore lo permette. [9] La
più voluminosa verrebbe trattata con una amputazione, non per discussione resta aperta quando la proctectomia lascerebbe solo un
ragioni di invasione locale, non essendoci alcuno studio che dimostri moncone rettale di meno di 2 cm; i migliori risultati sono quelli
che l’infiltrazione dello sfintere sia legata al volume del tumore, ma ottenuti associando un serbatoio colico all’anastomosi che può
per ragioni tecniche e di dissezione locale o nervosa. La radioterapia essere, a seconda delle scuole, coloanale manuale o colorettale
preoperatoria o un sovradosaggio locale possono egualmente ultrabassa sec. Knight-Griffen che taluni chiamano, per differenziarla
portare ad evitare una anastomosi in una zona molto irradiata. dalle precedenti, colo-sovra-anale.
Figura 2 A. Cancro del retto che coinvolge il canale

anale o situato a meno di 1 cm dallo sfintere; piano di
dissezione in caso di amputazione addominoperineale
del retto.
B. Cancro del retto distale; piano di dissezione in caso
di proctectomia con resezione intersfinterica.
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Tecniche chirurgiche conservative tal sede, in particolare a livello del Douglas e delle cupole
diaframmatiche. Si valutano la sede del tumore in rapporto al
Gli interventi conservativi della funzione sfinterica comportano una Douglas, il suo volume e la sua mobilità. Si palpa infine l’asse
resezione parziale o totale del retto e del mesoretto ed un’anastomosi mesenterico inferiore alla ricerca di adenopatie sospette. Ogni
tra colon e retto o canale anale, evitando in tal modo al paziente la lesione sospetta, anche se di significato evidente, deve essere
colostomia definitiva. L’anastomosi viene talvolta protetta da una sottoposta ad esame istologico, se possibile in estemporanea.
colostomia od ileostomia temporanea. Tutte queste resezioni
Mobilizzazione del colon sinistro
possono essere tecnicamente eseguite per via laparoscopica esclusiva
o mediante laparotomia videoassistita. L’aiuto tira verso destra il sigma con una garza umida per esporre il
Il chirurgo può scegliere tra quattro diverse tecniche: mesosigma i cui ancoraggi alla parete sono suddivisi in due gruppi:
uno obliquo in alto ed all’interno e l’altro verticale e che forma col
– resezione anteriore del retto con anastomosi colo-rettale diretta, precedente un angolo acuto verso il basso. Le aderenze parietali del
manuale o meccanica, alta o bassa, ma comunque con conservazione mesosigma vengono liberate dal basso verso l’alto con il bisturi
di un moncone rettale di almeno 2 cm; elettrico o con le forbici. Si continua lo scollamento colo-parietale
– resezione anteriore del retto con anastomosi colo-rettale molto dal basso in lato incidendo il peritoneo parietale della doccia parieto-
bassa, con la suturatrice meccanica con stapler inserito per via colica sinistra. Questa apertura avviene in un piano avascolare. Si
transanale, tra serbatoio colico ed apice del canale anale; scolla quindi la fascia parietale sinistra (la fascia di Toldt dei
chirurghi, in effetti fascia urinaria di Gerota) dall’esterno verso
– resezione anteriore del retto con anastomosi colo-anale manuale l’interno con un tampone montato. Questa manovra permette di
eseguita per via perineale sul serbatoio; una nuova tecnica, adattata individuare l’uretere sinistro che può essere isolato su fettucce. Per
da quella di Babcock, che associa la proctectomia per via anteriore un’anastomosi bassa sarà necessario liberare una lunghezza
con sezione del canale anale per via perineale ed un’anastomosi sufficiente di colon ed eseguire un’anastomosi colo-rettale senza
manuale differita di 5 giorni per via perineale; non è previsto il tensione. Bisogna perciò variare l’esposizione cambiando di posto il
serbatoio. divaricatore autostatico e posizionando una valva a divaricare
Per semplificare la lettura di questo capitolo ed evitare le ripetizioni, l’arcata condro-costale sinistra impiegando un’asta fissata sopra la
gli Autori hanno scelto di descrivere per primo l’intervento più spalla sinistra. La posizione di Trendelemburg viene
complesso e di fornire per gli altri solo i dettagli specifici di ognuno. momentaneamente eliminata ed il letto operatorio inclinato sul lato
destro per favorire l’esposizione dell’ipocondrio sinistro. L’operatore
esegue questo tempo mettendosi sulla destra del malato. L’incisione
RESEZIONE DEL RETTO CON ANASTOMOSI COLO-
RETTALE BASSA MECCANICA SEC. KNIGHT-GRIFFEN
peritoneale viene proseguita dal basso verso l’alto sino all’angolo
colico sinistro. La faccia posteriore del mesocolon sinistro viene
Questa tecnica si indirizza ai tumori della metà inferiore del retto scollata da dentro a fuori sul davanti del grasso pre-renale. Ci si
che non richiedono un’amputazione o ai tumori più alto-posti, ma porta quindi sulla porzione sinistra del colon traverso. Si esegue da
quando l’anastomosi colorettale per via addominale, manuale o destra verso sinistra un distacco colo-epiploico, che permette di
meccanica, non è tecnicamente realizzabile. Ha il vantaggio di non accedere alla retro-cavità degli epiploon. Il chirurgo afferra con la
richiedere la borsa di tabacco sul moncone rettale, gesto mano sinistra l’angolo sinistro per abbassarlo ed esporre il
particolarmente difficile in caso di bacino stretto. La posizione è legamento splenocolico che viene allora sezionato tenendosi vicini
quella che consente un accesso addominale, laparotomico o al colon per non ledere il polo inferiore della milza (Fig. 3). Una
laparoscopico, per realizzare la proctectomia e un accesso perineale volta scollato l’angolo colico sinistro, si dispone in ipocondrio
(quantomeno un accesso all’ano) per l’introduzione della suturatrice sinistro una pezza laparotomica umida munita di fettuccia
meccanica. Il retto viene quindi sezionato al disotto del tumore dopo l’estremità della quale viene repertata con una pinza.
averlo affondato grazie all’impiego di una suturatrice lineare;
l’anastomosi viene realizzata attraverso la fila delle agrafe che Legatura dell’arteria mesenterica inferiore
chiudono il moncone rettale, impiegando una suturatrice circolare
La legatura dei vasi mesenterici inferiori deve permettere un
introdotta per via transanale. Descriveremo di seguito gli accessi
abbassamento senza tensione della giunzione colon sinistro-
laparotomico e laparoscopico.
sigmoidea 2 cm al disotto del pube se l’anastomosi arriva vicino
all’ano (Fig. 4). A tal fine bisogna legare e sezionare la vena
¶ Tecnica con accesso laparotomico
mesenterica inferiore alla sua terminazione a livello del margine
inferiore della terza porzione del duodeno e dell’arteria mesenterica
Incisione ed esplorazione
inferiore a ridosso della sua origine sull’aorta, rispettando l’arcata
La via d’accesso addominale è una incisione mediana sovra- e sotto- costituita dall’arteria colica superiore sinistra (Fig. 5). Bisogna tenersi
ombelicale, che aggira l’ombelico sulla destra in modo da ad 1 cm almeno dall’aorta per non aumentare il rischio di ledere il
permettere, in caso di confezione di una colostomia iliaca sinistra, plesso nervoso ipogastrico superiore.
temporanea o definitiva, di avere due incisioni distanti a sufficienza, L’aiuto afferra l’ansa sigmoidea al suo apice e la tende verso il basso
facilitando in tal modo la gestione della stomia. L’incisione sale più sulla linea mediana. Questa manovra mette in tensione i vasi
o meno al disopra dell’ombelico in funzione della morfologia del mesenterici inferiori che vanno a formare una corda che solleverà il
malato e dell’altezza dell’angolo colico sinistro. Verso il basso, essa peritoneo. Al disotto del peritoneo i vasi stessi sono più o meno
deve scendere sino al pube, aprendo il peritoneo sino alla vescica. visibili in rapporto all’adiposità del mesosigma. Il peritoneo viene
Al bisogno si può disinserire uno dei corni della vescica, al fine di inciso trasversalmente su questa corda, 3-4 cm a valle dell’angolo
migliorare l’esposizione inferiore in alcuni malati. Una volta duodeno-digiunale. Si disseca quindi il grasso del mesosigma sino
realizzata la via d’accesso, si posiziona una protezione parietale e all’arteria mesenterica inferiore. La legatura dell’arteria si fa con filo
quindi un divaricatore autostatico che divarica la parete addominale. a lento riassorbimento n° 1, sull’aorta, a valle dell’emergenza
Il paziente viene messo in Trendelemburg in modo da facilitare lo dell’arteria colica superiore sinistra. Una doppia legatura
spostamento delle anse intestinali verso l’alto, anse che verranno poi rappresenta una sicurezza su quest’arteria di grosso calibro. La vena
tenute da delle laparotomiche umide che verranno esse stesse tenute, mesenterica, che decorre nel mesocolon a circa 15 mm dall’arteria,
se necessario, da una valva che potrà essere agganciata al viene poi legata e sezionata con filo a lento riassorbimento n° 0
divaricatore autostatico. (Fig. 6). La sezione del peduncolo mesenterico viene completata
Il fegato viene esplorato manualmente alla ricerca di metastasi. Potrà dalla sezione della porzione sinistra della radice del mesocolon
dimostrarsi necessaria l’ecografia intra-operatoria e la biopsia di un traverso, sino alla zona di sezione della vena mesenterica inferiore,
nodulo sospetto. Si esplora il peritoneo per escludere metastasi in con la creazione di un’ampia finestra mesocolica che si estende sino
5
Figura 5 Legatura dei vasi mesenterici inferiori. L’arteria mesenterica inferiore

viene legata e sezionata a ridosso della sua origine sull’aorta rispettando il plesso ner-
voso ipogastrico superiore; la vena mesenterica inferiore viene legata e sezionata al mar-
gine inferiore del pancreas; il peduncolo colico superiore sinistro viene legato e sezio-
nato conservando le arcate di primo ordine. Bisogna in seguito legare e sezionare
l’arcata marginale in corrispondenza del livello della sezione del colon prescelto.
Figura 3 Mobilizzazione dell’angolo sinistro del colon. Il peritoneo della doccia

parietocolica sinistra viene coperto dal basso verso l’alto. La faccia posteriore del meso-
colon sinistro viene scollata da dentro a fuori al davanti del grasso prerenale. Viene ese-
guito da destra verso sinistra uno scollamento coloepiploico, consentendo al chirurgo di
afferrare con la mano sinistra l’angolo sinistro del colon per abbassarlo e concludere la
mobilizzazione dell’angolo sinistro del colon sezionando il legamento splenocolico.
Figura 4 Disposizione
dei vasi mesenterci inferiori
e rapporto dell’arteria me-
senterica inferiore con il
plesso nervoso ipogastrico
superiore.
Figura 6 Legatura dei vasi mesenterici inferiori. L’arteria e la vena mesenterica

inferiore vengono legate e sezionate a valle dell’origine dell’arteria colica superiore si-
nistra. Una seconda sezione della vena mesenterica inferiore a ridosso del suo sbocco al
margine inferiore del pancreas permette di far basculare il peduncolo colico superiore si-
nistro verso il basso.
esposizione della porzione alta del mesoretto, facilitando

l’individuazione del plesso ipogastrico superiore e dei due nervi
ipogastrici.
Per scegliere il livello della sezione del colon, se a carico della
porzione ascendente dell’ansa sigmoidea o alla giunzione tra colon
sinistro e sigma, bisogna tener conto dell’aspetto del sigma da un
lato e della lunghezza del colon sinistro dall’altro. Se la liberazione
dell’angolo splenico è completa, la lunghezza del colon permette di
all’arcata marginale, che è imperativo rispettare. Nel caso in cui solito di far scendere la giunzione colo-sigmoidea sino al moncone
l’arcata vascolare dell’arteria colica superiore sinistra ostacoli rettale, condizione preferibile. [44] Si evita in tal modo di impiegare il
l’allungamento del mesocolon, questa può essere legata e sezionata, sigma che può essere vascolarizzato meno bene, contenere dei
meglio se dopo una prova di clampaggio (Fig. 5). Una volta diverticoli, essere ispessito, poco distensibile e dotato di scarsa
abbassato il colon, può succedere che la corda del mesoclon vada a compliance in un paziente che avrà quindi un serbatoio rettale molto
comprimere la prima ansa digiunale: sarà allora necessario sezionare ridotto. L’aiuto tiene teso con le mani il colon liberato, in modo da
il muscolo di Treitz e mobilizzare l’angolo duodeno-digiunale, presentare il peritoneo della faccia anteriore del mesocolon che viene
portandolo verso destra. [61] incisa a monte del primo peduncolo sigmoideo sino a livello di colon
prescelto. Il meso stesso viene progressivamente sezionato sino
all’arcata marginale che viene legata e sezionata, stando attenti a
Sezione del mesoclon e del colon sinistro
non comprendere i rami destinati al colon che sono di tipo terminale.
È meglio sezionare il colon durante questo tempo dell’intervento Il colon viene sezionato con una suturatrice lineare tipo GIA (Tyco)
piuttosto che farlo dopo aver dissecato il retto. Ciò permette in effetti o TCT (Ethicon) che realizza una sezione del colon con doppia
di ribaltare quest’ultimo verso la sinfisi pubica, offendo una migliore sutura delle sue estremità. L’estremità colica a monte, protetta da
6
Figura 7 Incisione del peritoneo pelvico. Il peritoneo pelvico viene inciso lateral-
mente da dietro in avanti, realizzando l’incisione 1 cm all’interno dell’uretere. In
avanti, il peritoneo viene inciso sul margine anteriore dello sfondato del Douglas sul ri-
lievo delle ghiandole seminali nell’uomo e 1-2 cm al disopra del fondo ceco del Douglas.
L’incisione, concava posteriormente, raggiunge sui due lati l’incisione laterale del pe-
ritoneo.
una garza bagnata con antisettico, viene lasciata in doccia parieto-

colica sinistra. L’estremo a valle della sezione viene anch’esso
protetto da una garza bagnata da antisetico. Figura 8 Scollamento posteriore del retto pelvico. L’estremità del colon a valle
viene tirata dall’aiuto verso la sinfisi pubica sulla linea mediana, esponendo in tal modo
Liberazione del retto pelvico la biforcazione aortica davanti alla quale decorre il plesso nervoso ipogastrico superiore
che si divide, all’altezza del promontorio, in due nervi ipogastrici destro e sinistro. A
È il tempo nel quale si dovranno seguire nervi ed i plessi pelvici. Si questo livello, il piano di dissezione separa il foglietto viscerale o la fascia recti, in
deve eseguire una dissezione vera con bisturi elettrico o forbici, avanti, dal foglietto parietale o fascia presacrale indietro.
senza divulsione manuale o strumentale. Questo tempo è, secondo
noi, uno dei migliori esempi di impiego della coagulazione bipolare, sui due versanti il plesso nervoso ipogastrico inferiore o plesso
sia con pinze che, oggi, con forbici bipolari. Altri Autori propongono pelvico all’altezza della faccia laterale del retto. Salvo difficoltà del
l’impiego di strumenti ad ultrasuoni che realizzano la coagulazione tutto eccezionali, non si debbono isolare su fettucce i nervi
dei tessuti contemporaneamente alla loro sezione. ipogastrici, perché così facendo si apre la fascia presacrale che alcuni
– Scollamento posteriore. considerano come una protezione all’innesto neoplastico locale e
Per evitare di attirare gli ureteri verso il retto, ci sembra preferibile quindi alle recidive pelviche. La dissezione avviene a contatto, ma
iniziare proseguendo l’incisione peritoneale sui due lati del retto, in sempre all’esterno del foglietto viscerale che costituisce la guaina
direzione del fondo ceco del Douglas. Il repere per incidere il del mesoretto (vedi sopra). L’emostasi da fare è scarsa, a parte
peritoneo è l’uretere; l’incisione viene realizzata restando 1 cm qualche piccolo vaso che viene coagulato e dei rami del plesso
medialmente e dietro quest’ultimo (Fig. 7). ipogastrico inferiore a destinazione rettale che vengono sezionati.
L’estremità colica a valle, precedentemente sezionata, viene tirata Posteriormente, in corrispondenza della IV vertebra sacrale, i
dall’aiuto verso al sinfisi pubica sulla linea mediana, in modo da foglietti viscerale e parietale della fascia pelvica si fondono a formare
esporre la biforcazione aortica davanti alla quale decorre il plesso il legamento retrosacrale che va sezionato per concludere la
nervoso ipogastrico superiore. All’altezza del promontorio esiste un dissezione posteriore e raggiungere il piano dei muscoli elevatori
piano facile da trovare tra peduncolo mesenterico inferiore e plesso dell’ano che vengono progressivamente esposti. Si disseca quindi
ipogastrico superiore; è quello che separa il foglietto viscerale o più a distanza che si può, ma bisognerà riprendere la dissezione
fascia recti in avanti, dal foglietto parietale o fascia pre-sacrale una volta liberata la faccia anteriore.
posteriormente. Questo piano, seguito dall’alto verso il basso, – Scollamento anteriore.
permette di eseguire una linfectomia mesenterica inferiore senza Nell’uomo.
ledere il plesso nervoso che, al promontorio, si divide nei due nervi Il peritoneo viene inciso sul margine anteriore del fondo ceco del
ipogastrici destro e sinistro che si vedono bene anche in caso di Douglas, sul rilievo delle vescicole seminali, 1-2 cm al disopra dello
obesità, a condizione di stare sul piano giusto (Fig. 8). In altre parole, sfondato stesso (Fig. 7). L’incisione, che è concava verso l’indietro,
e contrariamente a quanto affermato ne vecchi trattati di tecnica raggiunge sui due versanti l’incisione laterale del peritoneo. Non si
chirurgica, non ci si deve mai tenere a contatto con l’aorta, la deve incidere il fondo del Douglas, perché si entrerebbe in tal caso
biforcazione aortica e la vena iliaca comune sinistra, perché ciò nel mesoretto. La dissezione avviene poi sulla faccia anteriore
significherebbe che si è sezionato il plesso ipogastrico superiore. Il dell’aponeurosi prostato-peritoneale di Denonvilliers,
peduncolo sacrale medio deve essere solo intravisto dietro alla fascia posterioriemente alle vescicle seminali e poi alla prostata stessa in
pre-sacrale. avanti (Fig. 9). La dissezione può essere resa difficile per la
Lo scollamento retro-rettale viene proseguito sulla linea mediana. ristrettezza del bacino. Quando il tumore è localizzato sulla faccia
Un tessuto lasso avascolare separa i due foglietti, tessuto che si deve posteriore del retto, alcuni chirurghi si permettono una dissezione
aprire dall’alto verso il basso, progressivamente con le forbici e non posteriore all’aponeurosi che viene quindi sezionata trasversalmente
con la mano. Lo scollamento viene proseguito lateralmente in corrispondenza dello sfondato del Douglas o, più facilmente,
seguendo medialmente i nervi pelvici o ipogastrici, che raggiungono immediatamente al disotto delle vescicole seminali. Questo piano di
7
Figura 10 Scollamento anteriore del retto pelvico nell’uomo. Quando la disse-

Figura 9 Scollamento anteriore del retto pelvico nell’uomo. La dissezione avviene zione raggiunge la base della prostata, si incide l’aponeurosi di Denonvillers trasver-
tra la faccia anteriore dell’aponeurosi di Denonvillers indietro e le vescicole seminali e salmente da destra a sinistra e poi la dissezione prosegue a contatto del retto sino al pa-
la prostata in avanti. vimento degli elevatori.
dissezione è più agevole, perché meno emorragico, ma soprattutto distale. Si tratta di una nozione sorpassata. [18] L’elemento importante
più a distanza dai nervi erigendi. Il chirurgo destrimane deve da ricordare è che non debbono essere sezionati in blocco tra due
schiacciare il retto con la mano sinistra, mentre l’aiuto, che sta tra le pinze a raso della parete pelvica, né coagulati senza discernimento,
gambe del malato, apre il piano di dissezione con una valva lunga atto che comporterebbe una lesione involontaria dei plessi
(valva di Leriche o valva del St. Mark’s Hospital), sollevando la ipogastrici inferiori. Per semplificare la dissezione in questa sede,
vescica. La dissezione viene spinta sino alla base della prostata. sarà preferibile aver eseguito sia davanti che dietro una liberazione
Arrivata a questo livello, l’aponeurosi di Denonvilliers deve essere completa; l’ideale è aver individuato anteriormente e posteriormente
incisa da destra verso sinistra per arrivare a contatto del retto perché i muscoli elevatori che indicano bene il giusto piano di dissezione. I
non vi è il rischio di lesioni nervose sulla linea mediana (Fig. 10). legamenti vengono allora affrontati da dietro in avanti sezionando
Questo rischio è però presente lateralmente, all’esterno progressivamente con le forbici e guidati dalla vista, i due foglietti
dell’aponeurosi di Denonvilliers, ove decorre su ogni lato il nervo della fascia pelvica, il cui foglietto parietale copre il plesso
cavernoso che origina dal plesso pelvico e che decorre verso la faccia ipogastrico inferiore (Fig. 11). Si scoprono progressivamente i rami
postero-laterale della prostata, accompagnato da un peduncolo nervosi a destinazione rettale provenienti dal plesso ipogastrico
vascolare (banderelle neurovascolari di Walsh). L’emostasi di un inferiore, che vanno sezionati prima del loro ingresso nel mesoretto.
vaso in questa zona può comportare un trauma per contiguità di un Proseguendo verso il basso, la dissezione permette di isolare,
nervo; noi preferiamo impiegare qui, se necessaria, la coagulazione quando presente, l’arteria rettale media, solitamente di piccolo
bipolare. calibro, che può essere coagulata. Una volta liberata questa regione
Nella donna. su tutti i lati, si può accedere alla faccia posteriore del retto basso e
Il peritoeo viene inciso a livello del margine anteriore dello sfondato proseguire la liberazione posteriore senza emostasi particolari sulla
del Douglas, 1-2 cm al disopra del fondo ceco stesso; l’incisione è porzione distale del sacro, che risulta quasi verticale in questa zona,
concava verso l’indietro e raggiunge su ogni lato l’incisione laterale in posizione chirurgica, soprattutto se si era posto un cuscino sotto
del peritoneo (Fig. 7). Come nell’uomo, non si deve incidere nel le cosce del malato per meglio esporre il perineo. Questo tempo ed
fondo del Douglas, perché si entrerebbe nel mesoretto. La dissezione il seguente possono essere agevolati facendo spingere dall’aiuto, che
avviene a contatto della faccia anteriore del setto retto-vaginale che sta fra le gambe del malato, sul perineo in modo da spingerlo verso
forma la porzione anteriore del foglietto parietale della fascia l’alto con una garza ripiegata.
pelvica. La dissezione è generalmente più facile che nell’uomo,
Posteriormente, si disseca sino all’estremità inferiore del mesoretto
grazie al piccolo bacino più largo. La valva lunga tenuta dall’aiuto
che si interrompe 2-3 cm al disopra della giunzione anorettale. In
solleva la vagina e l’utero. Al pari che nell’uomo, la dissezione deve
questo intervento di proctectomia con anastomosi bassa diretta preso
essere portata il più in basso possibile verso i muscoli elevatori
ad esempio, si lascia un manicotto distale di almeno 2 cm. Alla fine
dell’ano prima di aprire da destra verso sinistra il setto retto-
della dissezione, il retto pelvico ed il suo meso risultano
vaginale per arrivare a contatto del retto.
completamente liberati dai loro ancoraggi. L’aspetto del mesoretto è
– Scollamento laterale. caratteristico, con le sue due «guance» postero-laterali separate da
La porzione alta delle facce laterali del retto e la porzione postero- un piccolo solco mediano. [56] Classicamente si posiziona una clamp
laterale vengono liberate senza difficoltà, come nel caso della faccia rettale al disotto del tumore (Fig. 12) ed il retto viene chiuso
posteriore. Le difficoltà si incontrano in basso e lateralmente, là dove trasversalmente al disotto della clamp impiegando una suturatrice
i rami efferenti dei plessi vanno ad innervare il retto distale. Il piano meccanica lineare (TA o PI 55, TX 60) o una pinza articolata
anatomico diventa difficile da trovare, perché la trazione (Roticulator); il retto viene poi sezionato col bisturi, raso alla
controlaterale sul retto attira la faccia parietale, da cui il nome di suturatrice meccanica. Noi impieghiamo sempre in questa sede le
«legamento laterale» dato a questa zona. Nei vecchi trattati di agrafe più ampie (caricatore verde), in modo da evitare la
chirurgia questo tempo era chiamato della sezione delle «ali del lacerazione del moncone rettale da schiacciamento eccessivo al
retto» che venivano ritenute contenere i peduncoli vascolari del retto momento della chiusura dello stapler e garantire inoltre un miglior
8
Figura 13 Esame del pezzo operatorio e verifica della distanza di sezione al disotto
del tumore. Il pezzo operatorio, a fresco, non fissato, viene aperto in sala operatoria per
verificare che esista un margine distale di almeno 2 cm al disotto del polo inferiore del
tumore.
con colorante. È comunque possibile, dopo aver tolto il retto ed

inserendo talvolta un dilatatore per via transanale nel retto restante
e con l’aiuto che spinge sul perineo, completare l’affondamento del
moncone rettale, passandovi alcuni punti staccati in filo non
riassorbibile. Noi abbiamo infine l’abitudine di riempire il piccolo
Figura 11 Dissezione dei legamenti laterali del retto. I legamenti laterali non deb- bacino dissecato, per 10 minuti, con soluzione di betadine al 10%
bono essere sezionati tra due pinze. Vengono dissecati da dietro in avanti separando diluito al 50% con fisiologica, per approfittare anche del suo potere
progressivamente, con le forbici e la vista, i due foglietti della fascia pelvica, con il fo- citostatico. [7, 50] Si verifica imediatamente la distanza tra polo
glietto parietale che copre il plesso nervoso ipogastrico inferiore. La dissezione permette inferiore del tumore e margine della sezione sul pezzo a fresco
di isolare, quando esiste, l’arteria rettale media, solitamente di piccolo calibro, che può (Fig. 13).
essere coagulata.
Anastomosi colo-rettale bassa diretta
Figura 12 Posiziona- Come nel caso di un’anastomosi alta (vedi poi), questa può essere
mento di una clamp sul eseguita, seppur raramente, in modalità manuale in buone
retto al disotto del tumore. condizioni, modalità che viene preferita, in questo caso, da uno degli
Autori. Solitamente, l’accesso è difficile e la sicurezza consiste nel
confezionare allora un’anastomosi meccanica. Si confeziona una
borsa di tabacco a carico dell’estremità colica a monte con l’aiuto di
una pinza «a rastrello» o manualmente con un sopraggitto in
monofilamento robusto, controllando scrupolosamente l’assenza di
diverticoli sulla zona di confezione dell’anastomosi meccanica. La
testina-incudine della suturatrice meccanica circolare (pinza PCEEA
28 0 31 o CDH 29 o 33), munita del suo stelo, viene staccata dalla
pinza ed introdotta nel lume del colon (Fig. 14). La borsa viene
annodata attorno allo stelo ed il filo viene poi tagliato corto in modo
che i capi non si interpongano nella linea di sutura delle agrafe al
momento della realizzazione dell’anastomosi, condizione che può
rendere impossibile l’estrazione della suturatrice. Bisogna scegliere
la testina-incudine più larga che è possibile introdurre nel lume del
colon onde evitare di confezionare un’anastomosi troppo stretta e
quindi una successiva stenosi.
ancoraggio delle agrafe, in particolare quando si introdurrà la L’aiuto dilata progressivamente l’ano e poi lava il moncone rettale
suturatrice circolare per l’anastomosi sec. Knight-Griffen. L’impiego con soluzione antisettica e citostatica (polividone iodato). Introduce
di una pinza EndoGIA o ETS che «taglia e cuce» poi attraverso l’ano la testa della suturatrice meccanica circolare
contemporaneamente il retto, è preferibile in caso di bacino stretto. dopo aver fatto rientrare nella pinza stessa l’asse (coassiale) di
In effetti, il solo limite all’impiego della tecnica di Knight-Griffen collegamento con l’incudine che altrimenti potrebbe essere
era l’impossibilità di inserire una pinza lineare retta od articolata e traumatico al momento dell’introduzione. In seguito l’aiuto ruota
di individuare bene la porzione di retto da sezionare in caso di nuovamente il manico della pinza (munito di alette) per far
piccolo bacino stretto, in particolare nell’uomo. Oggi è sempre ricomparire l’estremità dell’asta in modo che l’operatore addominale
possibile l’impiego delle suturatrici sviluppate per la laparoscopia, possa guidare il corretto posizionamento della testa della suturatrice
EndoGIA o ETS, le cui file di agrafe sono allineate all’asse della prima che essa perfori il moncone rettale: l’asta centrale della pinza
pinza che, in una sola applicazione, taglia il retto e ne chiude le due deve essere posta leggermente in avanti o dietro la linea delle agrafe
trance, evitando anche il pozionamento di una clamp a monte. Nel della sutura rettale. Si svita allora completamente il manico in modo
caso in cui la visione sia molto limitata, bisogna scendere da far fuoriuscire tutto lo stelo retrattile (repere arancione sulle pinze
verticalmente lungo la sinfisi pubica, con la mano destra guidata CDH) nel piccolo bacino. I due elementi della pinza, testa ed
dalla sinistra che afferra e chiude il retto al disotto del tumore; due, incudine, vengono uniti: un caratteristico «clic» segnala l’avvenuta
se non tre applicazioni di stapler possono essere necessarie per manovra (Fig. 15). L’aiuto avvita allora il manico in senso contrario
sezionare il retto, a seconda del tipo di stapler impiegato. Una volta per avvicinare progressivamente incudine e testa. L’avvitamento
sezionato il retto, si asporta il pezzo; si completa l’emostasi al viene proseguito sino a quando il repere sarà ben visibile sul manico
bisogno e si controlla subito la qualità della sutura meccanica distale dello strumento. Durante l’avvitamento, il chirurgo addominale
eseguendo, di principio o in caso di dubbio, un test pneumatico o controlla che non si verifichi alcuna interposizione di visceri né di
9
Figura 14 Anasto-
mosi colorettale bassa mec-
canica sec. Knight-Griffen.
La testina-incudine della
suturatrice meccanica cir-
colare viene introdotta nel
lume del colon e quindi la
borsa di tabacco viene
stretta sul suo stelo. I fili del
punto vengono tagliati
corti.
Figura 16 Anastomosi colorettale bassa meccanica sec. Knight-Griffen. Il manico

viene riavvitato per avvicinare progressivamente la testa e l’incudine. Durante l’avvi-
tamento il chirurgo deve controllare che non si verifichino interposizioni tra testa ed in-
cudine, di visceri, di frange adipose e di parete vaginale nella donna.
Figura 17 Anastomosi colorettale bassa meccanica sec. Knight-Griffen. La chiu-

sura viene proseguita sino a che il repere situato sul manico della pinza appaia in posi-
zione corretta. Concluso l’avvitamento, si potranno stringere le branche della sutura-
trice per eseguire l’anastomosi.
Figura 15 Anastomosi colorettale bassa meccanica sec. Knight-Griffen. La sutu-
ratrice meccanica circolare viene introdotta attraverso l’ano dopo aver ritirato l’asta indirizzata in anatomia patologica per l’esame istologico. Bisogna
coassiale all’interno. Il manico della pinza viene quindi ruotato facendo fuoriuscire poi eseguire una prova di tenuta stagna dell’anastomosi. [8] Per fare
l’asta, l’estremità deve essere posta appena dietro o avanti la linea delle agrafe sul retto
ciò, il chirurgo deve chiudere il colon a monte dell’anastomosi con
prima di perforare il moncone rettale stesso. Il manico viene ruotato sino alla fine in
modo da far emergere tutto lo stelo. Le due estremità dello stapler, testa ed incudine, le dita o con una pinza intestinale che non va chiusa troppo. L’aiuto
vengono quindi riunite, manovra segnalata da un caratteristico «clic». inserisce un catetere vescicale nel retto e gonfia il palloncino per
garantire la tenuta stagna dell’ano. Insuffla poi il retto con un grossa
frange adipose né, nella donna, soprattutto di parete vaginale siringa unita al catetere. La pelvi viene riempita di soluzione
(Fig. 16). Conclusa la chiusura, l’aiuto aziona il manico della pinza fisiologica tiepida; l’assenza di bolle indica la buona tenuta stagna
per confezionare l’anastomosi, evitando ogni movimento dell’anastomosi. Se invece si rileva la presenza di bolle d’aria, sarà
intempestivo che potrebbe lacerare il retto o l’anastomosi stessa necessario passare uno o più punti staccati in materiale a lento
(Fig. 17). Si svita infine di poco il manico (il numero dei giri viene riassorbimento 4/0 nella sede (o nelle sedi) ove si è constatata la
specificato dal costruttore) e la pinza viene quindi estratta dall’ano perdita.
eseguendo delicati movimenti asinclitici e di rotazione da destra a Diversi studi retrospettivi hanno suggerito che un’omentoplastica
sinistra. che avvolga l’anastomosi colo-rettale ridurrebbe la percentuale e la
gravità delle fistole anastomotiche. Ciò non è stato confermato
Controllo dell’anastomosi. Omentoplastica. Peritoneizzazione dall’unico studio randomizzato prospettico di cui disponiamo. [54]
La qualità dell’anastomosi deve essere apprezzata in due modi. Noi eseguiamo l’omentoplastica solo selettivamente (vedi poi):
Bisogna verificare dapprima se i due anelli anastomotici rimasti malati irradiati a forti dosi, tumore T4 che abbia richiesto un
nello stapler, colico e rettale, siano completi. L’anello rettale deve allargamento della dissezione oltre l’aponeurosi pelvica, bacino
essere messo in un flaconcino con formalina che permetterà molto ampio che lasci spazio libero attorno al colon abbassato, ecc.
successivamente, a differenza del liquido di Bouin, studi di biologia In compenso, bisogna peritoneizzare almeno la breccia eseguita
molecolare o la ricerca di un’instabilità dei microsatelliti e viene all’angolo duodeno-digiunale per evitare che il tenue si infili
10
Figura 19 Confezione della colostomia di protezione. Una bacchetta sostituisce la

fettuccia per tenere il colon esteriorizzato. La bacchetta viene fissata alla cute.
Figura 18 Confezione della colostomia di protezione. La fettuccia viene tirata con
un pinza attraverso l’orifizio cutaneo per permettere l’esteriorizzazione del colon.
posteriormente al mesocolon. Questa peritoneizzazione può

interrompersi in corrispondenza dell’origine dell’arteria mesenterica
inferiore o proseguire, completa, sino al piccolo bacino, come
sostenuto da uno di noi, con due emi-sopraggitti in filo a lento
riassorbimento.
Stomie di protezione. Drenaggio

Si racomanda di confezionare una stomia escludente di protezione,
su bacchetta, colostomia o ileostomia, in due circostanze: in caso di
positività del test di tenuta stagna, dato che diversi studi hanno
dimostrato che, nonostante i punti supplementari, è presente un
tasso più elevato di fistole anastomotiche che in caso di test di tenuta Figura 20 Confezione della colostomia di protezione. Dopo la chiusura della pa-
stagna negativo; [4, 54] in caso di exeresi completa del mesoretto, rete addominale il colon viene aperto trasversalmente e la stomia fissata al tessuto sot-
tocutaneo con punti in filo a lento riassorbimento 4/0.
situazione abituale per anastomosi così basse, perché il rischio di
fistole dell’anastomosi è più elevato che in caso di exeresi
incompleta, probabilmente a causa della devascolarizzazione del L’intervento si conclude con un abbondante lavaggio della cavità
moncone rettale residuo. [ 1 0 ] La stomia può venir chiusa peritoneale con soluzione fisiolgica calda, col riposizionamento delle
elettivamente dopo 6-8 settimane, dopo controllo radiologico anse intestinali, la conta delle pezze, la chiusura della parete e
dell’anastomosi. Alcuni la chiudono molto più precocemente, in quindi con l’apertura della stomia.
quindicesima giornata post-operatoria, soprattutto in caso di
ileostomia. ¶ Tecnica con accesso laparoscopico
La colostomia viene eseguita sul colon destro, trasverso piuttosto L’istallazione e la posizione dell’equipe sono state descritte in
che ascendente. Deve soprattutto essere situata a monte del ramo precedenza. Il primo tempo si esegue con l’operatore a destra ed il
arterioso colico destro, o mediano, se presente, per non correre il monitor alla spalla sinistra del malato. Se si impiega un robot a
rischio di interruzione dell’arcata di Riolano al momento della sua comando vocale per l’ottica, questo verrà messo in alto a sinistra,
chiusura, interruzione che comporterebbe un’ischemia di tutto il con l’aiuto più in basso, in corrispondenza del bacino.
colon mobilizzato. Un’incisione cutanea circolare, con asportazione Quando si accede al promontorio, il chirurgo si sposta verso la spalla
di una pasticca di cute, viene eseguita a distanza dall’arcata costale. destra del malato, il monitor viene portato sull’asse dell’arto
Il grasso sottocutaneo viene aperto e si incide poi, a croce, il foglietto inferiore sinistro, l’aiuto si sposta verso la spalla sinistra del malato
anteriore della guaina del muscolo retto. Il muscolo viene dissecato ed il robot verrà messo a livello del bacino del paziente.
e si incide allora il foglietto posteriore della guaina del retto. Si
debbono poter passare nell’apertura addominale due dita, per essere Pneumoperitoneo
certi che il colon vi transiterà facilmente. Si sceglie il tratto di colon
da esteriorizzare e poi si scolla il grande epiploon nella sede Il pneumoperitoneo può essere realizzato in tre modi, non avendo
prescelta. Si apre il mesocolon traverso a raso del colon e si passa nessuno di questi dato prova della propria superiorità:
quindi una fettuccia attraverso tale apertura. La fettuccia viene – mediante introduzione diretta di un trocar in peritoneo, tecnica
tirata, con una pinza, attraverso l’orifizio cutaneo per permettere che noi non abbiamo mai impiegato;
l’esteriorizzazione del colon (Fig. 18). Una bacchetta di plastica viene
– mediante posizionamento di un ago speciale (Palmer, Vérés); noi
inserita al posto della fettuccia e poggiata sulla cute per mantenere
appliciamo questa metodica inserendo l’ago nell’ombelico o in un
il colon all’esterno. Viene fissata alla cute (Fig. 19). Una volta
ipocondrio se è presente una cicatrice mediana; il test di sicurezza
ultimata la chiusura della parete addominale, la colostomia viene
consiste nel verificare, per aspirazione con una siringa di vetro che
aperta trasversalmente e quindi sia orlata alla cute, sia al tessuto
scivoli liberamente, che: da un lato non fuoriesca né liquido né aria
sotto-cutaneo a punti staccati in filo a lento riassorbimento 4/0, a
dall’ago e dall’altra che un’iniezione di aria penetri senza resistenza
seconda delle scuole (Fig. 20). La colostomia viene subito munita di
in cavità peritoneale e che una volta iniettata, l’aria non possa essere
sacchetto. L’ileostomia laterale viene eseguita nelle stesse condizioni
riaspirata;
in fossa iliaca destra, attraverso il muscolo retto di destra, a carico
dell’ileo terminale. – infine, previa incisione parietale, mediante apertura chirurgica del
L’analisi degli studi controllati mostra che è consigliabile, come peritoneo esposto con dei piccoli divaricatori: si tratta della open
sostenuto dalla Società Francese di Chrurgia Addominale, drenare celioscopy della letteratura.
le anastomosi colo-rettali sotto-perineali con un drenaggio in Il posizionamento del primo trocar avviene sotto controllo della
aspirazione. [57] Noi dreniamo con uno o due tubi di redon da vista. Esistono trocar studiati allo scopo. Sono costosi perché
12 French, disposti davanti e dietro l’anastomosi e e che fuoriescono integrano un sistema con palloncino gonfiabile per la tenuta stagna
lateralmente in ipogastrio. del penumoperitoneo; noi pertanto preferiamo impiegare un
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messo in Trendelemburg con rotazione verso destra. Il grande

epiploon viene fatto risalire al disopra del traverso dopo liberazione
di eventuali aderenze che sono frequenti a livello del suo corno
sinistro. L’intestino tenue viene messo in ipocondrio destro e, al
bisogno, ansa dopo ansa, al disopra del lobo destro del fegato. Può
essere necessario lisare aderenze, sia dell’epiploon col ceco per
pregressa appendicectomia, sia in ipocondrio destro tra convessità
epatica e diaframma. Infine, se esistono aderenze tra angolo
duodeno-digiunale e mesoclon traverso, queste debbono essere lisate
per poter accedere alla vena mesenterica inferiore alla sua
confluenza al disotto del pancreas.
Esplorazione addominale
L’esplorazione addominale è la stessa che ad addome aperto, ma la
ricerca delle metastasi epatiche profonde o dei segmenti superiori
avviene con l’ausilio dell’ecografia intra-operatoria (sonda da eco-
laparoscopia). Il materiale è costoso e la maggior parte dei chirurghi
non ne dispone e pertanto questo studio va fatto in fase pre-
operatoria, in particolare con una TC. Inoltre, non si deve mai
eseguire una palpazione strumentale della parete digestiva per
evitare l’esfoliazione di cellule neoplastiche in cavità peritoneale. La
valutazione dei limiti inferiore e superiore del tumore, della sua
fissità eventuale e della sua sede esatta sul retto deve perciò essere
stata eseguita in fase pre-operatoria con clisma opaco e TC. È
probabile che in futuro, non appena le tecniche saranno disponibili,
eco-endoscopia e soprattutto RMN saranno esami assolutamente
necessari al bilancio pre-operatorio. Verranno confermati in fase
intra-operatoria al momento della dissezione e, per ciò che attiene il
Figura 21 Posizione dei trocar per una resezione del retto in laparoscopia. Op: polo inferiore del tumore, lo ripetiamo, con una endoscopia
operatore. operatoria che è indispensabile in patologia rettale, salvo per i
tumori più volumonsi e più alti, ben visibili immediatamente.
normale trocart sul quale leghiamo temporaneamente un punto ad Se, in un qualsiasi momento dell’intervento, si ritiene di essere
«X» passato sull’incisione aponeurotica. E’ la tecnica che entrati in un piano neoplastico o di infiltrazione neoplastica, sarà
impieghiamo quando vi è un rischio di aderenze importante a causa preferibile convertire immediatamente, magari dopo irrigazione e
dei pregressi del malato o se il tentativo di puntura con ago di lavaggio con betadine della zona dissecata, sempre per evitare gli
Palmer è stato infruttuoso. incidenti di diffusione legati al penumoperitoneo e descritti nei
L’insufflazione inizia sempre con un flusso basso, sull’ordine di primi articoli sul trattamento del cancro per via laparoscopica.
1 l/min, sino al riempimento di 1 litro. In assenza di ripercussioni
emodinamiche, si potrà aumentare il flusso a 3 l/min sino ad Mobilizzazione del colon sinistro
ottenimere una pressione di 12 mmHg, che rappresenta la pressione Alcuni chirurghi ralizzano gli stessi tempi e nello stesso ordine di
di lavoro. Attualmente, i moderni insufflatori regolano da soli la quelli descritti per la tecnica laparotomica. La maggior parte dei
pressione massima, il che permette di aumentare i flussi per ottenere chirurghi preferisce oggi modificare radicalmente questo approccio
lo spazio di lavoro più stabile possibile. eseguendo lo scollamento del colon e dell’angolo sinistro da destra
verso sinistra. Questa tecnica permette di individuare perfettamente
Posizione dei trocar ed esposizione la fascia situata posteriormente al mesocolon, agendo nell’asse
Il primo trocar, da 10 mm, per l’ottica, viene introdotto in posizione dell’ottica.
paraombelicale destra, qualche centimetro al disopra od al disotto – Tecnica dall’alto verso il basso.
dell’ombelico a seconda della posizione più o meno alta dell’angolo Si tratta di quella che abbiamo adottato per i seguenti motivi:
splenico. Gli altri trocar, da 5 mm, vengono inseriti come in , Figure
21 in modo variabile a seconda dell’operatore: due a destra, uno a – il piano buono è più facilmente individuabile che al
sinistra ed uno sovra-pubico per il nostro gruppo, oppure due a promontorio;
destra e due a sinistra, praticamente a quadrato, secondo altri. Noi – lo spostamento del tenue viene fatto una sola volta, all’inizio,
impieghiamo sistematicamente dei trocar che si fissano alla parete. quando è più piatto e facile da mobilizzare;
Il trocar da 5 mm inferiore destro o sovra-pubico può essere
– il piano dei rami di sinistra del plesso ipogastrico, talvolta un
sostituito da un trocar da 12 mm sia nel corso dell’intervento che da
solo tronco, viene respinto all’indietro quando si arriva all’origine
subito per evitare l’entrata e l’uscita dei trocar nel corso della
della mesenterica, là dove la trazione sul peduncolo ha tendenza
chirurgia per neoplasia. I trocar impiegati dal chirurgo variano a
a sollevarlo, sintanto che i rami nervosi del colon periarteriosi non
seconda dei tempi operatori. Per mobilizzare l’angolo sinistro, il
sono stati sezionati;
chirurgo utilizza i trocar 2 e 3 o i trocar 2 e 4 se è molto alto. Non si
deve esitare ad inserire un trocar supplementare in caso di necessità. – si esegue la liberazione dell’angolo sinistro ad inizio intervento:
Per la proctectomia, in particolare, il chirurgo lavora con i trocar 2 e si tratta del tempo più difficile della colectomia per via
3 o 3 e 4 se il paziente è molto profondo, se non con il 3 e il 5 se il laparoscopica per il chirurgo; ciò permette di sezionare il colon
promontorio è molto sporgente. Si può impiegare un’ottica da 0° con libertà ed evita di far tergiversare sull’assenza o meno di
(maggior campo visivo in ragione del maggior angolo di apertura) o trazione sull’anastomosi a fine intervento, quando si è stanchi;
da 30° (talvolta più facile) a seconda delle abitudini; si può anche – infine, un’eventuale conversione successiva potrà limitarsi ad
passare dall’uno all’altro. una laparotomia sotto-ombelicale.
L’esposizione, che può essere lunga e fastidiosa, è un tempo La dissezione inizia dietro alla vena mesenterica inferiore, in
essenziale in laparoscopia. La si ottiene in gran parte sfruttando la corrispondenza dell’angolo duodeno-digiunale. Una pinza
gravità. Per la chirurgia del colon sinistro e del retto, il malato è dell’aiuto (trocar 4 della figura 21) tiene il mesentere verso destra
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Figura 22 Accesso laparoscopico all’angolo sinistro del colon, da destra verso si- Figura 23 Accesso laparoscopico all’angolo sinistro del colon, da destra verso si-
nistra. Si passa davanti al pancreas. nistra. Si libera la radice del mesocolon traverso al margine inferiore del corpo e della
coda del pancreas.
e l’altra (trocar 5 Figura 21) solleva il mesocolon o la vena stessa a
quel livello. Un’incisione del peritoneo posteriore, sulla sinistra di
un ramo del plesso ipogastrico superiore sinistro, spesso visibile
a questo livello, permette di trovare immediatamente la fascia
parietale che è particolarmente spessa in questa sede ove
corrisponde alla fascia prerenale. La dissezione viene proseguita
verso sinistra con le forbici, ingrandendo verso l’alto ed il basso
la finestra iniziale. Non serve eseguire l’emostasi, ma il campo
operatorio esangue rende la laparoscopia molto più agevole e
rapida, soprattutto se non si hanno a disposizione telecamere di
ultima generazione. Quando la vena è isolata, la si può sia
sezionare alla sua confluenza, con due clip o due legature, sia
accedere all’origine dell’arteria mesenterica inferiore per legare
l’arteria a valle della vena (vedi poi). Una volta sezionata la vena,
è preferibile dissecare immediatamente al davanti del pancreas
per evitare di proseguire la dissezione dietro quest’ultimo, con la
fascia pre-renale che forma il piano di accollamento del pancreas
sinistro. La prosecuzione, sempre da destra verso sinistra della
dissezione, permette di sezionare il foglietto anteriore del
mesoclon traverso, teso dal margine inferiore del pancreas al colon
traverso e così di aprire la retro-cavità degli epiploon (Fig. 22). La
Figura 24 Accesso laparoscopico all’angolo sinistro del colon, da destra verso si-
pinza dell’aiuto (trocar 4) scivola al disotto del mesocolon e l’altra nistra. Si può concludere lavorando al disopra dell’angolo sinistro, soprattutto in caso
(trocar 5) solleva la vena mesenterica inferiore sezionata. Bisogna di epiploon aderente alla milza.
allora da proseguire la dissezione sino all’angolo sinistro che viene
sezionato (Fig. 23). A questo punto il colon si solleva, la visione
dal basso verso l’alto i rami a destinazione colica che lo ancorano al
diventa eccellente e si potrà, nei casi facili, concludere lo
mesocolon, non sono stati ancora sezionati. Pochi chirurghi
scollamento coloepiploico da sotto. È spesso più facile ritornare
accedono direttamente all’origine dell’arteria mesenterica inferiore
davanti al mesoclon ed esporre l’accollamento coloepiploico, con
perché il piano della fascia parietale a sinistra è particolarmente
l’aiuto che solleva l’epiploon con la pinza (trocar 4) e facendo
difficile da trovare. Se si resta nell’asse dell’ottica, molto obliquo
scendere l’angolo sinistro, che è libero posteriormente, con l’altro
posteriormente ed a sinistra, si passerà posteriormente al piano dei
trocar (n° 5) (Fig. 24). Bisogna poi «spingere» il vantaggio
nervi e dell’uretere.
acquisito scollando il mesocolon il più in basso possibile
lateralmente ai vasi per facilitare la sua dissezione.
Legatura dell’arteria mesenterica inferiore
– Tecnica dal basso verso l’alto.
La legatura e la sezione dei vasi mesenterici inferiori e poi del
Inizia al promontorio con l’incisione del peritoneo al davanti
mesoclon avviene come si fa in laparotomia, sia con la posa delle
dell’aorta e si estende ampiamente verso l’alto ed il basso, per
clip che con la legatura intra- od extra-corporea impiegando uno
trovare il piano della fascia parietale al davanti della quale si deve
spingi-nodo, sia con le forbici e la pinza bipolare. È preferibile
passare. Questo piano è talvolta difficile da trovare, soprattutto
evitare l’impiego di suturatrici con caricatore vascolare che costano
perché si è troppo indietro ed il rischio è quello di ledere il tronco
molto e che rischiano di schiacciare e ledere, schiacciandoli, dei
sinistro del plesso ipogastrico superiore o dei suoi rami, se non
linfonodi metastatici. La vena mesenterica inferiore è già stata
l’uretere se si lavora con l’uncino coagulatore ma con le forbici e la
sezionata al suo sbocco, altrimenti si riprende, come descritto in
pinza bipolare come facciamo noi sistematicamente. Una volta
precedenza, la dissezione dell’angolo sinistro da destra a sinistra.
trovato il piano (in caso contrario è imperativo repertare l’uretere
prima di eseguire qualsiasi sezione), si prosegue la dissezione verso
Liberazione del sigma sino al promontorio
il basso in direzione del mesoretto ma soprattutto verso l’alto
sollevando il peduncolo rettale superiore che è limitato In laparoscopia è possibile (EndoGIA o ETS) ma piuttosto
posteriormente e quasi sempre a contatto dei vasi. Il rischio è, anche complesso, sezionare il colon, di cui va poi sempre tenuto l’estremo
qui, di sollevare il nervo di sinistra con i vasi, perché procedendo distale, ma è in compenso spesso necessario liberare le aderenze tra
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sigma e parete per mobilizzarlo meglio. L’aiuto tende allora il del trocar 5, che permette in caso di difficoltà al momento
mesosigma con una pinza (trocar 5) verso il promontorio ed un’altra dell’anastomosi, di convertire ingrandendola e di ritrovarsi così nelle
verso il fianco sinistro (trocar 4) in modo da presentare il peritoneo condizioni abituali. La protezione della parete con un film di
della faccia anteriore del mesosigma la cui radice viene incisa in plastica, l’esteriorizzazione del pezzo, la confezione della borsa e la
direzione della biforcazione aortica. La liberazione del mesocolon reintroduzione del colon con l’incudine inserito non presentano
prosegue dall’alto verso il basso e da destra verso sinistra. particolarità. Si può quindi re-insufflare il penumoperitoneo
Abitualmente, si vede perfettamente la fascia parietale (pre-renale chiudendo la plastica di protezione parietale con una pinza
di Gerota) che copre i nervi para-simpatici e l’uretere sinistro. In posizionata in modo tale da mettere in trazione la parete. Il
caso di dubbio, o per principio, bisogna aprirla e ricercare l’uretere prosieguo dell’intervento è identico a quello che si realizza in
prima di proseguire. Si apre da dietro il foglietto peritoneale sinistro laparotomia sotto controllo laparoscopico da parte del chirurgo. Il
del mesocolon corrispondente alla fossetta retro-sigmoidea e ci si minimo dubbio sul risultato deve far convertire aprendo la pinza
ritrova così al promontorio. La magnificazione dell’immagine che chiude la plastica di protezione parietale ed ingrandendo al
permette di vedere perfettamente che la fascia parietale prosegue bisogno l’incisione per inserire una o due mani nel piccolo bacino.
con la fascia presacrale e la dissezione, aiutata dal penumoperitoneo, Noi abbiamo l’abitudine di limitare la peritoneizzazione alla
è sempre molto facile a questo livello. porzione alta dell’incisione del mesocolon e questo gesto viene fatto
prima di modificare la posizione di partenza, una volta liberato
Liberazione del retto pelvico completamente il colon sinistro, in modo da evitare di muovere il
Non vi è nessuna specificità legata alla laparoscopia nel piccolo tenue e di dover cucire stando «di lato». I drenaggi di Redon non
bacino. L’opinione dei chirurghi che la praticano è che, una volta debbono fuoriuscire da un orifizio dei trocar perché il rischio di
appresa l’esposizione in questa regione, la visibilità è eccezionale e cellulite o, peggio ancora, di impianto neoplastico è elevato
tutti i nervi visibili senza sforzo. Nella donna, la sospensione lasciando il percorso di un tubo di drenaggio su tessuti già
dell’utero alla parete anteriore semplifica la dissezione. Noi la traumatizzati per tutta la durata dell’intervento, se non in parte
effettuiamo con un punto montato su ago retto che entra a livello dissecati da parte del penumoperitoneo. Noi impieghiamo una
sovra-pubico, passa attraverso l’utero e fuoriesce a livello sovra- controincisione. Bisogna utilizzare uno strumento pulito, appuntito,
pubico accanto al punto di entrata; se la paziente era stata tipo un porta-aghi, che viene introdotto da uno dei trocar superiori
isterectomizzata, potrà dimostrarsi utile inserire un dilatatore in (trocar 2 o 4) e fargli attraversare la parete sino alla cute che viene
vagina per iniziare il corretto piano anteriore. Nell’uomo, inseriamo incisa sulla sua salienza. Il drenaggio viene afferrato dallo strumento
il trocar sovra-pubico molto in basso, sotto controllo laparoscopico, dal lato perforato e reintrodotto in addome. Si può anche
in modo sistematico quando la dissezione deve arrivare sino al posizionare il Redon dopo esteriorizzazione del pezzo e lasciarlo
piano degli elevatori. La dissezione avviene nello stesso ordine che campato nella doccia parieto-colica aspettando la fine dell’intervento
in laparotomia: piano posteriore, piano anteriore, poi i laterali, per fissarlo e posizionarlo correttamente. Il tempo di realizzazione
iniziando dal lato destro che sta dalla parte dell’ottica. Al momento della stomia è identico; si pone una fettuccia a circondare la zona
della dissezione laterale bassa, a livello dei legamenti laterali, è scelta, che verrà esteriorizzata alla fine. Bisogna stare
preferibile non sollevare il retto come si fa classicamente ma, al particolarmente attenti, quando si esteriorizza un’ileostomia, che
contrario, è meglio farlo mettere in trazione dall’aiuto verso la non si torca al momento del passaggio parietale.
concavità sacrale; gli strumenti sono infatti abbastanza sottili da
In patologia neoplastica è obbligatorio chiudere gli orifizi dei trocar
potersi infilare tra le due fascie (Fig. 11). Si ha così un accesso diretto
da 10 mm e più, cosa che noi facciamo sistematicamente. Gli Autori
sulla regione ai legamenti laterali sezionando con le forbici i nervi
americani insistono sullo scrupoloso lavaggio degli orifizi dei trocar
che li costituiscono. Si vede perfettamente bene che l’arteria rettale
e della cavità peritoneale con soluzione di betadine.
media è piccola, raramente bilaterale e posta al disotto di questa
zona sul piano degli elevatori. Noi coaguliamo con il bipolare.
Paradossalmente, il rischio principale è di allargare troppo la RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO
dissezione tanto le zone più profonde sembrano superficiali e tanto CON ANASTOMOSI COLO-RETTALE ALTA
più che il pneumoperitoneo contribuisce ad aprire i tessuti lassi. Al
Deve essere riservata ai tumori della giunzione colorettale e del retto
disotto del legamento rettosacrale, poco definito nei malati anziani,
alto. Il paziente viene messo in posizione «da doppia equipe», in
la curva del sacro è praticamente davanti agli occhi e bisogna stare
modo da permettere di trovarsi pronti nel caso in cui il ripristino
attenti a dissecare verticalmente lungo gli elevatori e non nell’asse
della continuità intestinale, inizialmente previsto per via
dell’ottica, pena ritrovarsi sul coccige avendo sezionato i legamenti
addominale, si rivelasse tecnicamente impossibile e fosse necessario
rettococcigei. Analogamente, la dissezione antero-laterale è talvolta
confezionare un’anastomosi sec. Knight-Griffen.
così facile che il rischio è quello di partire troppo in avanti, verso lo
spazio para-vaginale nella donna o quello latero-prostatico La tecnica è essenzialmente quella della proctectomia con
nell’uomo, sarebbe a dire nella regione dei nervi erigendi. È quindi anastomosi bassa, ma limitando la dissezione distale. Ricordiamo
assolutamente imperativo aver ampiamente sopravanzato la che in caso di neoplasia della giunzione o del retto prossimale, una
dissezione posteriore ed anteriore prima di portarsi lateralmente; i sezione del retto 5 cm a valle del tumore è sufficiente, a condizione
bordi dell’aponeurosi di Denonvillers o del setto retto-vaginale di eseguire un’exeresi extra-fasciale del mesoretto corrispondente.
servono da reperi per terminare la liberazione rettale lateralmente. Ciò vuol dire che bisogna aprire il peritoneo pelvico, liberare il retto
Prima di sezionare il retto, bisogna individuare il polo inferiore del pelvico e talvolta confezionare l’anastomosi sul retto extra-
tumore. Questo è raramente visibile ed è indispensabile poter peritoneale, non dovendo essere completa la liberazione del retto
disporre di un endoscopio (almeno un rettoscopio rigido) per pelvico. Per la realizzazione dell’anastomosi, non vi è differenza
localizzare la zona di sezione individuata al tempo stesso mediante significativa tra anastomosi colo-rettale manuale ed anastomosi
transilluminazione dal chirurgo e dall’impronta di uno strumento colorettale meccanica eseguita per via addominale in termini di
smusso come l’aspiratore da parte dell’endoscopista. Il retto viene fistole e stenosi, di durata dell’intervento e del ricovero. È quindi
quindi chiuso e sezionato mediante applicazione di una suturatrice consigliabile, come raccomandato dalla società francese di chirurgia
mecanica (EndoGIA o ETS) con agrafe da 4,8 mm (caricatore blu), digestiva per ragioni di costi, eseguire in corso di resezione anteriore
eventualmente dopo lavaggio endoluminale con betadine. del retto un’anastomosi colorettale manuale, in tutti i casi in cui essa
sia realizzabile. [75] In laparoscopia, questa sutura manuale richiede
Esteriorizzazione del pezzo ed anastomosi colorettale grande esperienza e non può venir raccomandata attualmente. Non
Il pneumoperitoneo viene essuflato attraverso i trocar e si esegue vi è indicazione alla stomia né al drenaggio di principio.
una piccola laparotomia adattata al volume del tumore. Noi siamo In questo paragrafo verranno descritte solo le varianti alla tecnica
tornati all’incisione mediana eseguita sui due versanti dell’incisione precedente.
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¶ Tecnica con accesso laparotomico

La via d’accesso è addominale e l’esplorazione e la mobilizzazione
del colon sinistro sono identiche, salvo nel caso in cui l’ansa
sigmoidea sia sufficientemente lunga da poter realizzare
un’anastomosi colorettale senza trazione, caso in cui l’apertura della
doccia laterocolica sinistra può essere interrotta al disotto dell’angolo
colico sinistro e l’incisione parietale può essesre più limitata verso
l’alto. Noi abbiamo l’abitudine, però, anche in caso di anastomosi
alte, di liberare sistematicamente l’angolo colico sinistro sino al terzo
sinistro del traverso.
Legature dei vasi mesenterici inferiori

Il grasso del mesosigma viene dissecato sino all’arteria mesenterica
inferiore. È necessario individuare l’arteria colica superiore sinistra,
dato che la legatura dell’arteria mesenterica inferiore deve essere
eseguita immediatamente a valle della sua emergenza. La vena
mesenterica inferiore, che decorre a circa 15 mm dall’arteria, viene
quindi legata e sezionata. È consigliabile prelevare dei linfonodi
all’origine dell’arteria a ridosso dell’aorta, il che permette di valutare
l’estensione del tumore.
Noi preferiamo impiegare il colon sinistro per l’anastomosi come in Figura 25 Descrizione dell’effetto cono. La porzione di retto (a sinistra nella fi-
caso di anastomosi bassa. Ciononostante, la sezione del colon può gura) viene dissecata nel piano giusto, rispettando il foglietto viscerale della fascia pel-
farsi sull’ansa sigmoidea, in particolar modo in un soggetto anziano, vica. La porzione sinistra del retto (a destra nella figura) non viene dissecata nel piano
giusto. La disezione viene condotta nel mesoretto; ci si avvicina sempre più alla parete
se non si vuole liberare l’angolo sinistro. Bisogna preventivamente
del retto ed al tumore, mano a mano che ci si approfonda nella pelvi. In tal modo si pos-
controllare che i vasi siano pulsanti a livello dei peduncoli distali sono trascurare linfonodi metastatici.
dopo clampaggio dell’arcata marginale. L’aiuto tende il sigma con
ambedue le mani, presentando il peritoneo della faccia anteriore del rispettando la distanza di 5 cm in caso di tumore del retto alto e di
mesosigma che viene inciso dalla legatura dell’arteria mesenterica 2 cm per tumori situati più ditalmente. La clamp rettale serve a
inferiore sino a livello scelto sull’ansa stessa. Il meso viene sezionato presentare la faccia posteriore del retto che viene incisa
progressivamente, i piccoli vasi che si incontrano vengono sezionati orizzontalmente da sinistra a destra con le forbici di Mayo.
previa loro emostasi; l’arcata marginale, abitualmente più L’incisione interessa solo la muscolare del retto che si retrae mano a
voluminosa, viene legata e sezionata. Il colon stesso non sarà mano che si procede nell’incisione. Il piano sotto-mucoso viene
sezionato che al momento dell’anastomosi. esposto ed i suoi vasi coagulati. La mucosa rettale non viene aperta.
Il colon viene abbassato posteriormente al retto e viene presentato
Liberazione del retto pelvico alla parete rettale grazie a due punti di trazione o due pinze di Allis.
Deve essere condotta a livello extrafasciale, ma limitata in altezza. Viene inciso lateralmente sul suo margine antimesenterico,
Bisogna però scendere 5 cm a valle del tumore. Per una neoplasia solitamente su una tenia e per una lunghezza identica all’apertura
della giunzione, soprattutto in caso di sfondato del Douglas dle retto. La sottomucosa viene esposta ed i suoi vasi coagulati. Si
profondo, può succedere che la dissezione si interrompa a livello apre infine la mucosa del colon. I punti del piano posteriore vengono
del retto intra-peritoneale. In caso di tumore più basso, è annodati all’interno. I punti vengono pertanto passati da dentro a
abitualmente necessario aprire il Douglas e seguire il piano della fuori sul colon e da fuori a dentro nel retto. Si inizia con i punti
fascia recti (vedi sopra). È molto importante sezionare il mesoretto d’angolo, poi si passa quello centrale. Su queste porzioni di
in corrispondenza del livello previsto per la sezione rettale e non anastomosi si passano quindi i punti ogni 5 mm. Mediamente sono
obliquamente, il che comporterebbe il classico «effetto cono» che necessari dodici-quindici punti. Una volta passato il punto, i suoi
rappresenta in effetti un’apertura del mesoretto, potenzialmente fili vengono presi su una pinza e l’ago viene rimosso. Al fine di
infiltrato a livello delle pareti della pelvi (Fig. 25). Questa sezione è tenere ordinati i fili, li si può fissare su una barretta di Lortat-Jacob
talvolta difficile se si è arrivati in basso ed è preferibile farla da o, più semplicemente, si possono tenere separati tra loro con delle
destra verso sinistra passando subito tra mesoretto e retto al livello garze. Una volta completato il piano posteriore, si apre la mucosa
prescelto e poi sezionare il meso tra pinze. rettale e si verifica che non si siano prese, con qualche punto,
ambedue le facce del retto. Per far scivolare la mucosa del colon
Anastomosi manuale sino alla mucosa rettale l’aiuto e la strumentista tengono tesi i fili
mentre il chirurgo fa scendere il colon con l’aiuto di un tampone
Noi effettuiamo un’anastomosi colorettale manuale latero-terminale montato. I punti vengono annodati a partire dall’angolo sinistro
in un piano extramucoso con filo a lento riassorbimento 4/0. dell’anastomosi, più vicino al chirurgo, sino all’angolo destro sul,
Eseguiamo un’anastomosi latero-terminale per le seguenti ragioni: versante dell’aiuto (Fig. 26). L’aiuto presenta i fili progressivamente,
non vi è un problema di discrepanza di calibro tra colon e retto; il invagina la parete del colon, se necessario, e poi taglia i fili salvo i
colon riempie meglio la cavità pelvica una volta conclusa punti d’angolo che vengono tenuti su pinze. La forza dell’annodo
l’anastomosi; la vascolarizzazione è a priori migliore perché è più non deve essere eccessiva, dal momento che lo scopo è il semplice
lontana dall’estremità del colon. Si è rimproverato a questa affrontamento delle due trance colica e rettale. La clamp laterale
anastomosi di lasciare un lungo moncone colico difficile da esplorare viene quindi basculata all’indietro, esponendo la faccia anteriore del
in occasione dei controlli endoscopici successivi per la ricerca di retto. La muscolare della faccia anteriore del retto viene quindi
polipi recidivi, ma questa accusa non è mai stata dimostrata. sezionata, esponendo la sottomucosa i cui vasi vengono coagulati.
L’anastomosi può essere confezionata con due emi-sopraggitti o a Non resta che sezionare la mucosa per liberare il pezzo operatorio,
punti staccati, tecnica impiegata di preferenza da uno degli autori e che deve essere aperto in sala operatoria per verificare la distanza
che noi quindi descriveremo. I punti vengono annodati all’interno del tumore dalla sezione.
per il piano posteriore ed all’esterno per quello anteriore.
– Piano anteriore dell’anastomosi.
– Piano posteriore dell’anastomosi. I punti del piano anteriore vengono annodati esternamente. Vengono
Iniziamo dal piano posteriore. Una clamp rettale angolata, chiusa perciò passati da fuori a dentro sul colon e da dentro a fuori sul
solo moderatamente, viene posta sul retto al disotto del tumore, retto. Si passa il punto di mezzo. Nelle due emi-anastomosi si
15
¶ Tecnica con accesso laparoscopico

La dissezione inizia posteriormente, con la liberazione extrafasciale
del mesoretto. Si prosegue in avanti e si apre il peritoneo a seconda
del livello del polo inferiore del tumore, sia sul retto stesso al disotto
del Douglas, sia sul suo versante anteriore, trovandosi in tal caso
dietro alle vescicole seminali ma anteriormente all’aponeurosi di
Denonvillers. L’aponeurosi di Denonvillers viene sezionata per
trovare il piano della muscolare del retto. Si conclude lateralmente
da dietro verso l’avanti, seguendo la fascia in direzione della
dissezione eseguita anteriormente. Dato che si resta di solito al
disopra dei legamenti laterali, il piano di dissezione è molto
semplice.
In laparoscopia, la sezione del mesoretto è piuttosto semplice, dato
che l’ottica permette di accedere alla faccia posteriore del mesoretto
Figura 26 Anastomosi colorettale manuale. Confezione del piano posteriore
dell’anastomosi. L’anastomosi viene eseguita a punti staccati. I punti vengono passati quasi ortogonalmente. Non si insisterà mai abbastanza sulla
ed annodati da dentro, a partire dall’angolo sinistro verso l’angolo destro dell’anasto- necessità di localizzare il tumore con un esame endoscopico al
mosi. minimo dubbio e cioè quasi sempre prima della sezione del
mesoretto e del retto. La sezione si fa mediante apertura della fascia
recti e poi mediante sezione dei tessuti cellulo-adiposi del mesoretto
da destra verso sinistra, avendo individuato il piano del retto. Noi
impieghiamo la coagulazione bipolare per tutta la sezione. Se non si
dispone del materiale adatto, oppure per scelta, si possono
impiegare delle clip sui rami rettali superiori destro e sinistro. Il retto
viene sezionato ed il pezzo esteriorizzato. La borsa di tabacco
sull’estremità del colon viene confezionata all’esterno dell’addome e
l’anastomosi colorettale è di tipo meccanico come descritto per le
anastomosi basse. In laparoscopia non è consigliabile eseguire
un’anastomosi latero-terminale meccanica perché il pezzo deve
essere manipolato il meno possibile in regime di penumoperitoneo.
Quanto alla sutura manuale, più agevole da confezionare in modo
latero-terminale che termino-terminale, richiede una maggior
esperienza e non ci sentiamo di raccomandarla al momento attuale.
RESEZIONE DEL RETTO CON ANASTOMOSI

AL CANALE ANALE
Le anastomosi colo-anali vengono proposte in due contesti molto
diversi: di principio per i tumori del retto con polo inferiore a più di
2 cm a monte della giunzione anorettale, quando si può conservare
il canale anale o almeno lo sfintere esterno; di necessità, nel caso di
tumori più altoposti nei quali non si riesce ad eseguire
un’anastomosi sul retto distale in condizioni favorevoli.
Figura 27 Anastomosi colorettale manuale. Confezione del piano anteriore
dell’anastomosi. I punti vengono passati all’esterno. Ne sono necessari di solito una de- Il tempo addominale comporta una liberazione identica a quella
cina. descritta nelle anastomosi colorettali basse. Il tempo perineale può
essere eseguito con diverse metodiche a seconda dell’esperienza del
passano punti ogni 5 mm circa. Ne sono necessari un dozzina circa,
chirurgo, della esatta posizione del polo inferiore del tumore e della
tenuti, annodati e tagliati secondo le stesse regole descritte nel caso
sua invasione in profondità, delle condizioni intra-operatorie quali
del piano posteriore (Fig. 27).
l’obesità del malato o, tra l’altro, la presenza di limitazioni alla
Anastomosi colorettale meccanica flessione degli arti inferiori. Il malato, il bacino del quale viene
L’anastomosi colorettale può essere realizzata per via addominale sollevato da un rotolo, viene posizionato in modo tale da far
impiegando una suturatrice meccanica circolare. Si confeziona una scendere il perineo un po’ oltre il bordo del letto operatorio. La
borsa di tabacco con una pinza dedicata o manualmente con un posizione del malato ed il tipo di letto operatorio debbono
sopraggitto in filo a lento riassorbimento 3/0. L’incudine della permettere, al momento del tempo perineale, di flettere le cosce e di
suturatrice, PCEEA 31 o 34 (Tyco) o CDH 29 o 33 (Ethicon) viene abdurle in modo da esporre bene la regione perineale.
introdotto nel retto, la borsa viene stretta ed il filo tagliato. La testa Si può fare ricorso ad un’anastomosi colo-anale su serbatoio con
della suturatrice viene inserita mediante colostomia di servizio sul mucosectomia o eseguita per eversione anale, ad una resezione
pezzo in sede, dopo aver fatto rientrare l’asta coassiale per non trans-sfinterica con sezione dello sfintere o intersfinterica con
provocare danni al colon nell’introduzione. Si svita il manico della asportazione dello sfintere interno, ad un’anastomosi colo-sovra-
suturatrice affinché l’asta attraversi lateralmente la parete del colon anale meccanica, ad un’anastomosi colo-anale differita o, infine, ad
nel punto prescelto; la tecnica, poi, è identica a quella descritta un’anastomosi ileo-anale nel caso in cui è stato necessario eseguire
sopra. L’affondamento del colon si fa a valle dell’anastomosi ed a una colectomia totale o era già stata eseguita una colectomia parziale
monte della colostomia, con una suturatrice lineare tipo TA, PI con totalizzazione. È preferibile istituire un drenaggio, confezionare
(Tyco) o TX (Ethicon) che seziona il pezzo che viene allora asportato. un serbatoio ed una stomia di protezione, salvo che per la tecnica
Non vi è una differenza significativa tra anastomosi clorettale dell’anastomosi differita, nella quale il serbatoio è impossibile, ma
manuale ed anastomosi colorettale meccanica eseguita per via non le plastiche del colon, e la stomia è inutile. Il ruolo
addominale in termini di fistole e stenosi, di durata dell’intervento e dell’omentoplastica non è a tutt’oggi accertato.
di ricovero. [73] È però consigliabile, come raccomandato dalla Società
¶ Tempo addominale comune
Francese di Chirurgia Digestiva per motivi di costo, confezionare in
corso di resezione anteriore l’anastomosi colorettale a mano in tutti i In laparotomia la tecnica è del tutto identica a quella delle
casi ove tecnicamente realizzabile. [75] anastomosi colorettali basse. La mobilizzazione del colon sinistro
16
Figura 28 Anastomosi coloanale con coloplastica trasversale.

A. Incisione longitudinale di 8-10 cm di lunghezza sul colon, a
3-4 cm dal suo estremo distale.
B, C. Sutura trasversale dell’incisione, a punti staccati in filo a
lento riassorbimento 4/0.
deve permettere l’abbassamento senza trazione del colon, tenendo ¶ Confezione di un serbatoio colico
conto della lunghezza necessaria al confezionamento del serbatoio, Diversi studi prospettici randomizzati hanno mostrato come i
2 cm a valle della sinfisi pubica. Viene condotta come nel caso della risultati funzionali dell’anastomosi colo-anale con serbatoio fossero
proctectomia con anastomosi bassa (vedi sopra). Bisogna proseguire significativamente migliori di quelli con anastomosi coloanale
la dissezione pelvica il più in basso possibile, idealmente fino allo diretta. [26, 37, 44, 73] Uno studio suggerisce che l’impiego del colon
sfintere esterno, anche quando il bacino è profondo e stretto, come discendente distale sia preferibile, soprattutto in caso di sigma
capita spesso nell’uomo, perché è difficile terminare la liberazione ispessito o contratto o sede di diverticolosi. [32] L’aggiunta di un
della porzione distale del retto pelvico durante il tempo perineale, serbatoio costituito a spese dell’estremità colica piegata su sé stessa
salvo se non si abbia previsto un accesso transsfinterico. Prima di a forma di J riduce il numero e la frammentazione delle evacuazioni,
sezionare il retto, noi preferiamo sezionare il colon a monte, riduce la sensazione di bisogno imperioso e migliora la
esteriorizzarlo e confezionare il serbatoio. Si può in tal modo continenza. [85] Ogni volta quindi che le condizioni dei mesi lo
valutare sino a dove scenda l’apice di quest’ultimo e, al bisogno, permettono, noi confezioniamo un serbatoio colico a J. Diversi studi
adattare la tecnica ai rilievi eseguiti. hanno dimostrato come un serbatoio corto fosse sufficiente ed
evitava i disturbi nella defecazione segnalati invece con serbatoi più
Una clamp viene posta sul retto al disotto del tumore. Il retto viene
lunghi: noi eseguiamo serbatoi di 5-6 cm. [6, 36] Quando il serbatoio
chiuso trasversalmente al disotto della clamp impiegando una
colico a J non è realizzabile a causa di un meso troppo ispessito o
suturatrice meccanica lineare articolata o meno e viene sezionato a
troppo grasso, o perché la sua discesa in una pelvi stretta può
raso di quest’ultima. L’impiego di una pinza EndoGIA o ETS con
risultare difficile, sono possibili due alternative:
agrafe da 4,8 mm (caricatore verde) è preferibile quando il bacino è
troppo stretto. Si passa quindi al tempo perineale. – realizzare un’anastomosi colorettale bassa lateroterminale per via
transanale con una suturatrice meccanica circolare piuttosto che
In laparoscopia sono possibili due sequenze diverse per realizzare un’anastomosi coloanale diretta; [ 4 8 ] uno studio prospettico
la proctectomia totale, al pari di una AAP. Classicamente, si inizia randomizzato ha mostrato che, in questa situazione, l’anastomosi
con il tempo addominale che è del tutto simile a quello che si fa per colorettale bassa lateroterminale eseguita con stapler circolare aveva
le anastomosi basse, proseguendo la dissezione sino allo sfintere, un risultato funzionale identico a quello di un’anastomosi coloanale
cosa difficile a volte nell’uomo; si realizza quindi il tempo perineale. con serbatoio a J; [48]
Attualmente noi invertiamo questo ordine, iniziando dal tempo
– realizzare un’anastomosi coloanale con un altro tipo di serbatoio
perineale. I vantaggi nel trattare queste lesioni molto basse ove la
colico: la coloplastica trasversale; si esegue un’incisione
scelta tra le tecnice disponibili è talvolta difficile, sono di tre ordini: longitudinale lunga 8-10 cm sul colon, a circa 4-5 cm dall’estremità
si può confermare che sarà possibile conservare il canale anale e che del colon; si sutura poi questa incisione trasversalmente (Fig. 28);
non è necessario eseguire una AAP, che comporterebbe una modifica uno studio prospettico randomizzato ha mostrato che la coloplastica
della tecnica nel corso del tempo addominale; si verifica se è trasversale offre risultati identici a quelli del serbatoio a J. [22]
possibile confezionare un’anastomosi all’apice del canale anale o se L’estremità del colon viene ribaltata su sé stessa a forma di J. Il
ci si deve abbassare sino alla linea pettinata; si semplifica la serbatoio può essere confezionato in diversi modi: manualmente,
liberazione distale dell’ampolla rettale, difficile in laparoscopia, con due sopraggitti, anteriore e posteriore, in filo a lento
iniziando la sua liberazione per via bassa. È comunque riassorbimento 3 o 4/0 dopo aver realizzato un’incisione sul margine
indispensabile chiudere il lume e lavarlo con Betadinet a livello del antimesenterico del colon (Fig. 29A); con una suturatrice meccanica
canale anale prima di qualsiasi dissezione perirettale, in modo da lineare tipo GIA 90, ILA 75 o 100 o TLC della stessa lunghezza. Viene
non rischiare di insemensare la loggia di dissezione o chiudendo la eseguita un’apertura nella sede prescelta per l’apice del serbatoio e
cute se si è deciso di eseguire una AAP, o chidendo il lume con una poi si introducono le branche della suturatrice in ognuna delle due
borsa di tabacco al disopra del piano di sezione prescelto. Durante il anse del colon ripiegato. Azionando la pinza si realizza il serbatoio
tempo addominale, un’incisione sovrapubica permetterà di far (Fig. 29B). Se si prevede un’anastomosi manuale, l’orifizio di
fuoriuscire il pezzo operatorio e di realizzare il serbatoio colico a J. introduzione viene temporaneamente chiuso con filo montato; verrà
Questa inversione dei tempi di dissezione classici, inizialmente riaperto durante il tempo perineale. Se si prevede un’anastomosi
riservata agli interventi previsti in laparoscopia, ci ha convinto meccanica, vi si introduce subito l’incudine della suturatrice
abbastanza, tanto che oggi la impighiamo anche quando eseguiamo prescelta e lo si fissa con una borsa di tabacco. Si può anche
una proctectomia per via laparotomica. confezionare il serbatoio introducendo le branche della suturatrice
17
Figura 29 Anastomosi coloanale. Confezione del serba-

toio colico a «J».
A. Confezione manuale del serbatoio. Il colon viene aperto
sul margine antimesenterico. Il serbatoio viene confezio-
nato con due sopraggitti in filo a lento riassorbimento 4/0.
B. Confezione meccanica del serbatoio colico a «J» con su-
turatrice meccanica lineare; si pratica un’apertura a li-
vello del presunto apice del serbatotio e si introducono le
branche della pinza ognuna in un’ansa del colon. Di so-
lito sono necessari due caricatori; il secondo serve a sezio-
nare trasversalmente lo sperone residuo all’estremità della
J.
dilatazione; esso ha però l’inconveniente di essere costoso e

Figura 30 Anasto-
monouso. Si deve stare ben attenti a disporre degli uncini sulla cute,
mosi coloanale. Confezione
meccanica del serbatoio co- onde evitare ogni rischio di insemensamento neoplastico a livello
lico a «J» con suturatrice dei piccoli orifizi degli uncini stessi. Si infiltrano la mucosa e la
lineare; il serbatoio viene sottomucosa rettali a partire dalla linea pettinata con lidocaina all’1%
realizzato introducendo le senza adrenalina, che favorisce la dissezione e l’emostasi (Fig. 31). Si
branche della pinza dalla incide circolarmente la mucosa rettale qualche millimetro al disopra
porzione superiore della della linea pettinata e si esegue quindi la mucosectomia dal basso
«J».
verso l’alto, tra mucosa e sottomucosa rettali, sino ad arrivare alla
linea delle agrafe dell’affondamento del moncone rettale (Fig. 32).
Quattro pinze di Allis messe sul manicotto mucoso servono a
tenderlo e facilitano la sua dissezione. Una volta conclusa la
dissezione sino alla linea delle agrafe, la parete rettale viene incisa
circolarmente, liberando in tal modo il manicotto della
mucosectomia. L’emostasi del moncone muscolare rettale viene
controllata e poi si esteriorizza l’apice del serbatoio colico (Fig. 33).
L’anastomosi viene confezionata all’apice del serbatoio che viene
riaperto se era stato chiuso oppure inciso trasversalmente per 2-3
cm in caso contrario. L’anastomosi si fa a punti staccati in filo a
lento riassorbimento, con i punti annodati all’interno (Fig. 34). Si
passano 4 punti cardinali e poi, quadrante per quadrante, si passano
altri 2-3 punti che vengono subito annodati. Al serraggio dei punti
la trazione sul divaricatore può essere ridotta per evitare trazioni
sui punti stessi. Noi lasciamo un piccolo drenaggio di Penrose
lineare dalla parte superiore della J (Fig. 30). Sono necessari due attraverso l’anastomosi per 24 ore per agevolare la fuoriuscita delle
caricatori; il secondo serve a sezionare trasversalmente lo sperone
secrezioni del colon. Alcuni raccomandano di lasciare un Foley nel
situato all’estremità della J. L’orifizio di introduzione dello stapler
serbatoio per eseguirvi dei lavaggetti (10-20 ml) due volte al dì con
viene poi chiuso con un sopraggitto in filo 4/0 subito, se si è previsto
soluzione fisilogica. [61]
di fare un’anastomosi manuale, o dopo avervi inserito l’incudine
della suturatrice circolare, munito del suo stelo, nel caso si preveda Un secondo modo di procedere, in caso di tumori confinati alla
un’anastomosi meccanica. Lo stelo viene guidato sino all’apice parete, è quello di inziare l’intervento col tempo perineale. La
inferiore del serbatoio che viene qui perforato da dentro a fuori dallo posizione è identica. L’esplorazione del canale anale conferma la
stelo stesso. Per sicurezza si può fissarlo alla parete del colon con un scelta pre-operatoria: un’infiltrazione misconosciuta o comparsa
punto ad X. dopo l’ultimo esame pre-operatorio può richiedere l’esecuzione di
una AAP. L’ampolla rettale che, ricordiamolo, qui non è stata ancora
¶ Anastomosi coloanale manuale con mucosectomia del sezionata né affondata, viene allora chiusa con una borsa di tabacco
canale anale circonferenziale confezionata per via transanale a livello, se
possibile, del margine superiore del canale anale; quest’ultimo viene
Si tratta della tecnica descritta da Parks. [60] Viene eseguita per via nuovamente lavato con polividone iodato. Il secondo tempo consiste
perineale. nella mucosectomia o in una delle sue varianti (vedi poi), con
L’ano viene progressivamente dilatato e quindi il moncone rettale sezione del manicotto liberato al margine superiore del canale anale
lavato con soluzione antisettica e citostatica (polivisone iodato). Un e cioè dello sfintere esterno facile da individuare e palpare. Ci si
divaricatore di Parks, tenuto da due pinze di Backhaus o dall’aiuto, porta allora posteriormente per trovare il piano clivabile tra fascia
permette di esporre il canale anale. Uno degli Autori preferisce recti e fascia parietale. La dissezione viene proseguita verso l’alto e
impiegare un divaricatore tipo retractor ring - Lone Start, autostatico, lateralmente. In avanti, si cerca il contatto della prostata e si procede
che permette di esporre il canale anale senza nessun aiuto né allo stesso modo prima di concludere lateralmente. Si è in tal modo
18
Figura 33 Anastomosi
coloanale manuale. Abbassa-
mento del serbatoio colico a
«J» attraverso il manicotto
muscolare rettale. L’estremità
del serbatoio deve arrivare
senza trazione sino alla linea
pettinata.
Figura 31 Anastomosi coloanale manuale. Posizionamento del divaricatore che

permette l’esposizione della linea pettinata e del moncone rettale (divaricatore di Lone
Start); infiltrazione della mucosa e sottomucosa del moncone rettale con lidocaina
all’1% senza adrenalina.
Figura 34 Anastomosi
coloanale manuale. Un’aper-
tura trasversale di 2-3 cm
viene praticata all’apice del
serbatoio, ove l’anastomosi
viene confezionata a punti
staccati in filo a lento riassor-
bimento 3/0.
iniziata già la dissezione al disopra degli elevatori lungo le fasce

pelviche, condizione che agevolerà grandemente la liberazione del
retto distale, soprattutto in laparoscopia e negli uomini obesi.
Figura 32 Anastomosi colorettale manuale. ¶ Varianti dell’anastomosi coloanale
A. La mucosa rettale viene incisa circolarmente qualche millimetro al disopra della
linea pettinata.
B. La mucosectomia (dissezione tra mucosa e sottomucosa) viene fatta dal basso
Anastomosi coloanale intersfinterica
verso l’alto sino ad incontrare la linea delle agrafe che affonda il retto. A questo li- Questa tecnica, descritta da Shissel et al., è stata ripresa e valutata
vello, la parete rettale verrà incisa circolarmente, liberando il pezzo della mucosec- da Rullier et al. [ 6 9 , 7 1 ] Se i risultati funzionali (assenza di
tomia.
incontinenza) ed oncologici (assenza di infiltrazione laterale e di
19
L’incisione è verticale dal margine anale sino alla porzione inferiore

del sacro. Lo sfintere esterno dell’ano viene sezionato ed i suoi
margini repertati con dei punti, essi stessi posti poi su barrette di
Lortat-Jacob (Fig. 38). La punta del coccige viene resecata,
permettendo di esporre la faccia posteriore del retto. Un divaricatore
di Beckmann allontana i margini della ferita operatoria (Fig. 39). Si
conclude facilmente la liberazione del retto che viene sezionato
nuovamente al disopra del canale anale. L’anastomosi viene eseguita
come in precedenza tra apice del serbatoio colico e linea pettinata
(Fig. 40). Una volta terminata l’anastomosi, i fasci dello sfintere
esterno che erano stati repertati vengono suturati a strati con punti
ad X in filo a lento riassorbimento 2/0 (Fig. 41). Un drenaggio di
Redon viene inserito dietro al canale anale prima della sutura della
cute.
¶ Anastomosi coloanale differita (tecnica di Babcock,
modificata da Baulieux)
Questa tecnica è stata adattata da quella di Babcock, abbandonata,
da Baulieux et al. [59] Si indirizza a tutti i tumori basso-posti che
possono essere trattati con anastomosi colo-anale e potrebbe essere
particolarmente adatta nel caso di malati pre-irradiati. Non richiede
stomia di protezione. Questa tecnica è particolarmente adatta alla
chirurgia mini-invasiva dato che non richiede incisione addominale:
Figura 35 Anastomosi coloanale intersfinterica. Piano della dissezione dello sfin- se il tumore non è troppo voluminoso, si può estrarre il pezzo
tere anale tra sfintere esterno e sfintere interno. operatorio dall’ano ed evitare ogni incisione addominale; non vi è
neppure bisogno di far fuoriuscire il colon a monte per inserirvi
recidive locali) sembrano essere soddisfacenti, questa tecnica è però
l’incudine dello stapler; non contempla serbatoio.
riservata a chirurghi altamente specializzati nei tumori della
giunzione ano-rettale, in media a 3,6 cm dal margine anale, Sino al tempo dell’anastomosi, la dissezione addominale e perineale
strettamente intramurali, non fissi, T1 ma anche T2. è identica a quella descritta in caso di anastomosi coloanale (vedi
sopra), scegliendo, per il tempo basso, la tecnica più opportuna. Una
L’approccio è identico a quello di un’anastomosi con mucosectomia, volta estratto il pezzo, si esteriorizzano attraverso l’ano gli 8-10
ma la dissezione addominale è ancora più spinta; si scende tra i due ultimi centimetri di colon sinistro liberato che è stato affondato
sfinteri in zona microscopicamente sana. La sezione, eseguita almeno durante il tempo addominale. Si conclude con un drenaggio in
1 cm al disotto della clamp chiusa a valle del tumore, viene fatta per aspirazione della cavità pelvica, con l’ancoraggio alla cute del
via alta o bassa, transanale ed asporta 1/3 o 2/3 dello sfintere moncone colico che viene aperto ed avvolto in garza grassa. Non si
interno (Fig. 35). L’anastomosi manuale è identica a quella descritta confeziona alcuna stomia derivativa. In quinta giornata post-
sopra. operatoria, in anestesia generale o loco-regionale, si esporrà la
Anastomosi coloanale con eversione del moncone rettale mucosa anale sino al margine superiore della sezione eseguita al
primo intervento senza salire nel canale anale per profittare
Questa tecnica è stata descritta da Hautefeuille et al. [28] Il moncone dell’accollamento tra colon abbassato e canale stesso, accollamento
rettale chiuso viene everso attraverso l’ano. Viene poi sezionato che chiude il piccolo bacino. Il mesocolon viene legato a questo
qualche millimetro al disopra della linea pettinata ed il risultato livello; il colon viene sezionato e si esegue un’anastomosi manuale a
anatomico deve infine essere di poco diverso da quello conseguibile punti staccati secondo la tecnica abituale. Alla rimozione dei
con la tecnica precedente. Durante la sezione, si passano dei punti divaricatori, l’anastomosi deve poter risalire nel canale anale, a
che non vengono legati sui margini del canale anale. Il serbatoio differenza della tecnica di Babcock ove il meso e spesso il colon
colico viene allora abbassato attraverso l’ano e l’anastomosi stesso restavano interposti a tale livello comportando talvolta una
confezionata come in precedenza (Fig. 36). Questa tecnica richiede stenosi e quasi sempre dei cattivi risultati funzionali.
di aver dissecato, nel tempo addominale, il retto il più distalmente Non è possibile confezionare un serbatoio ma, con un tasso di fistole
possibile sino al piano degli sfinteri, affinché l’ampolla rettale sia dell’anastomosi pari a 0 su 35 operati, dei quali si conoscono i
interamente mobile ed il moncone facilmente ribaltabile. risultati funzionali, i proponenti valutano che ciò compensi
quest’assenza in termini funzionali. Questi risultati meritano
Anastomosi colo-anale per via trans-sfinterica
conferme da parte di altri.
Questa tecnica è stata descritta da Lazorthes et al. [43] Essa combina
l’accesso addominale dell’intervento di Localio [17] e l’accesso Anastomosi colorettale utrabassa o «colo-sovra-anale»
transsfinterico dell’operazione di Mason. [ 5 1 ] I due tempi È una tecnica intermedia tra anastomosi colorettale bassa meccanica
dell’intervento sono sincroni. Sebbene la posizione sia assimilabile a sec. Knight-Griffen diretta ed anastomosi coloanale nel caso in cui il
quella descritta per gli accessi all’aorta ed al rachide, a nostra moncone rettale al disopra del canale anale sia minore di 2 cm. [61]
conoscenza non è stata ancora mai descritta in laparoscopia. Il retto viene sezionato con la suturatrice meccanica lineare a raso
Il paziente viene messo in decubito laterale destro, con la gamba dei muscoli elevatori dell’ano, talvolta anche più in basso, dopo
sinistra sollevata a 45° (Fig. 37). L’incisione addominale è obliqua in l’inizio della dissezione tra gli sfinteri esterno ed interno.
fianco sinistro. Inizia al punto di mezzo tra spina iliaca antero- L’anastomosi viene confezionata, al pari che per le anastomosi colo-
superiore ed arcata costale e poi si dirige sino a 2 cm al disopra del rettali basse, con uno stapler introdotto per via transanale su, ogni
pube, leggermente a destra della linea mediana. La dissezione volta che ciò sia possibile, serbatoio colico (Fig. 42).
addominale viene eseguita come in precedenza, ma il colon o il retto In laparoscopia, l’ablazione del pezzo operatorio ed il serbatoio
vengono rapidamente chiusi e sezionati (stapler «taglia-e-cuci») al colico vengono eseguiti grazie all’incisione sovra-pubica dopo
disopra del tumore nel corso del tempo alto. Il colon sezionato viene essuflazione del pneumoperitoneo. L’incudine di una suturatrice
allora esteriorizzato con il tumore da parte dell’operatore perineale, circolare viene inserito nell’estremità del serbatoio ed il tutto
il che permette di completare la dissezione del retto. reintegrato in addome. Il film di plastica protettivo della parete
Il tempo perineale ha inizio quando l’operatore addominale non ha viene campato ed il penumoperitoneo ricreato. L’anastomosi viene
rilevato controindicazioni alla prosecuzione dell’intervento. eseguita per via transanale tra canale anale ed apice del serbatoio.
20
Figura 36 Anastomosi coloanale con ribaltamento del moncone rettale (tecnica di Hautefeuille [28]). Il moncone rettale affon-
dato viene everso per via transanale (A). Viene poi sezionato qualche millimetro al disopra della linea pettinata (B). Col progredire
della resezione, si passano dei punti sui margini del canale anale, tenuti in attesa (C). Il serbatoio colico viene quindi abbassato at-
traverso l’ano e l’anastomosi confezionata a punti staccati in filo a lento riassorbimento 3/0 (D).
eseguire un’amputazione. Il malato deve essere stato informato di

tutte le condizioni in modo chiaro e completo ed aver espresso il
consenso. Il tatuaggio della sede cutanea prevista per la colostomia,
eseguito il giorno prima dell’intervento, ha il vantaggio da un lato
di essere realizzato sul paziente sveglio che si può muovere,
condizione essenziale per una stomia definitiva e dall’altro di essere
certi che il paziente abbia capito bene di cosa si tratta.
La posizione del paziente deve permettere un accesso addominale e
perineale. In laparoscopia, soprattutto se si inizia la dissezione col
Figura 37 Anastomosi coloanale per via trans-sfinterica (sec. Lazorhes). Posi- tempo perineale, la AAP è una buona tecnica per iniziare le
zione del paziente. proctectomie, a condizione di possedere esperienza in chirurgia
oncologica con questo acesso.
Amputazione addominoperineale
TECNICA MEDIANTE LAPAROTOMIA
L’AAP del retto è stata sviluppata in Francia da Quenu alla fine del La via d’accesso è un’incisione mediana sotto-ombelicale, portata
XIX secolo e da Miles nei paesi anglosassoni all’inizio del XX secolo. dalla sinifisi pubica sino all’ombelico che viene aggirato da destra.
È idicata in caso di tumori del retto basso nei quali un’exeresi ad L’incisione deve talvolta essere prolungata al disopra dell’ombelico
intendimento curativo non permetta di conservare l’apparato in funzione della morfologia del paziente. Aggirare l’ombelico da
sfinteriale ed in taluni tumori del canale anale. Si tratta di un insieme destra permette di allontanare l’incisione mediana dalla colostomia
di dati che comprendono la distanza del tumore dallo sfintere, la in fossa iliaca sinistra e semplifica la gestione della stomia stessa.
profondità dell’infiltrazione, il morfotipo del malato e la distanza La posizione dei chirurghi, dei divaricatori e l’esplorazione, sono le
dalla linea anocutanea al momento della rettoscopia eseguita dallo stesse che abbiamo descritto per la proctectomia con anastomosi
stesso chirurgo che gli permetterà di decidere sulla necessità di bassa.
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Figura 38 Anastomosi coloanale per via trans-sfinterica (sec. Lazorthes). Sezione

dello sfintere esterno dell’ano ed individuazione dei suoi margini con dei punti. Figura 40 Anastomosi coloanale per via trans-sfinterica (sec. Lazorthes). Anas-
tomosi tra l’apice del serbatoio colico e linea pettinata a punti stacati in filo a lento rias-
sorbimento 3/0.
Figura 39 Anastomosi coloanale per via trans-sfinterica (sec. Lazorthes). Libera-

zione del retto. Figura 41 Anastomosi coloanale trans-sfinterica (sec. Lazorthes). Riparazione
dello sfintere esterno dell’ano a punti ad «X» in filo a lento riassorbimento 2/0.
¶ Liberazione del colon sinistro e legature vascolari

pelvica con il grande epiploon peduncolizzzato od omentoplastica,
È molto simile a quella che si fa in caso di anastomosi colorettale deve essere fatto sempre quando tecnicamente possibile. I vantagi
alta senza mobilizzazione dell’angolo colico sinistro. L’apertura della dell’omentoplastica sono un miglior comfort post-operatorio, la
docia latero-colica sinistra deve arrivare all’angolo colico sinistro, riduzione delle complicanze settiche perineali ed una riduzione delle
dato che il colon liberato permette sempre, salvo precedenti deiscenze perineali secondarie o spontanee o chirurgiche. [55] Due
anamnestici particolari, di eseguire una colostomia in fossa iliaca studi prospettici controllati ma non randomizzati hanno confermato
sinistra senza trazione. Le legature vascolari rispettano il peduncolo i vantaggi dell’omentoplastica. [ 3 1 , 3 9 ] La realizzazione
della colica superiore sinistra ed il mesocolon viene sezionato iin dell’omentoplastica richiede talvolta l’allargamento dell’incisione
direzione dell’apice dell’ansa. addominale verso l’alto ed allunga la durata dell’intervento di 15-
20 minuti. Il grande epiploon, nel 10% dei casi non è disponibile
perché assente (precedente gastrectomia, ad esempio) o perché
¶ Liberazione del retto
inconsistente, in particolare nei pazienti magri. [55] Il rischio di
Si tratta della stessa manovra realizzata per anastomosi colorettale recidiva locoregionale favorita dalla presenza del grande epiploon
bassa. Anche qui è importante scendere il più in basso possibile, nella pelvi non è mai stato dimostrato nell’uomo. [31]
soprattutto in avanti e lateralmente nell’uomo e sempre sino a livello Si esegue uno scollamento laparoscopico completo e poi si libera
degli elevatori perché può essere difficile conludere la liberazione progressivamente da destra verso sinistra l’omento dalla grande
per via perineale della porzione distale del retto pelvico anche se si curva gastrica sezionando il peduncolo gastroepiploico destro e poi
resecano ampiamente gli elevatori. i vasi retti tra arcata della grande curva e stomaco. L’epiploon risulta
in tal modo peduncolizzato sul suo corno sinistro e vascolarizzato
¶ Omentoplastica e peritoneizzazione dalla gastroepiploica sinistra. L’epiploon peduncolizzato viene
messo in doccia parietocolica sinistra con un percorso diretto che
Parleremo più avanti della chiusura o meno del perineo. Quando la può essere anteriore o posteriore al tratto di colon extra-peritoneale
chiusura del perineo è stata decisa, il riempimento della cavità della colostomia. L’estremità del grande epiploon va a colmare lo
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¶ Confezione della colostomia extra-peritoneale

Figura 42 Anastomosi colo-sovra-anale con
stapler circolare. in fossa iliaca sinistra
La confezione di una colostomia in fossa iliaca sinistra a percorso
extra-peritoneale ha due vantaggi: libera la doccia parieto-colica
sinistra nella quale si può far scendere il grande epiploon
peduncolizzato a sinistra; ridurrebbe inoltre il rischio di ernia
peristomale e di prolasso della colostomia.
Si rimuovono il divaricatore autostatico e la colostomia sovrapubica
per non modificare i rapporti a livello della parete, evitando in tal
modo di fare un percorso ad S italica attraverso la parete
addominale. Una pinza di Ombredanne, posta a livello
dell’ombelico, tiene teso verso la linea mediana il margine sinistro
della parete addominale. Una seconda pinza di Ombredanne tende
la cute in corrispondenza della sede della colostomia, sede che deve
obbligatoriamente essere stata marcata prima dell’operazione.
L’incisione cutanea è circolare, con asportazione di una disco di cute
di 2-3 cm. Il grasso sottocutaneo viene divaricato da due Farabeuf
oppure asportato, a cilindro, assieme alla cute, esponendo in tal
modo la faccia anteriore dell’aponeurosi del muscolo retto e dei
muscoli larghi (Fig. 44). Ci sembra preferibile incidere l’aponeurosi
al margine laterale del muscolo retto piuttosto che in corrispondenza
dei muscoli larghi, settore più fragile e quindi maggiormente esposto
al rischio di ernia peristomale. L’incisione sulla fascia è cruciforme
di 2-3 cm di lunghezza. Il muscolo retto viene dissecato dai
divaricatori di farabeuf, facendo attenzione a non ledere il ramo
spazio presacrale. Può essere tirata da un membro dell’equipe dell’arteria epigastrica presente in questa sede. Il foglietto posteriore
perineale, stando attenti a che non si torca lungo tutto il suo percorso della fascia del muscolo retto viene quindi inciso, senza aprire il
e che non si interponga tra gli elevatori, se conservati, che vengono peritoneo. Questo viene scollato per mezzo di un tampone montato
suturati tra loro (Fig. 43). o con un dito sino alla doccia parieto-colica sinistra. La dissezione
extra-peritoneale può essere condotta frontalmente attraverso l’asola
La peritoneizzazione dall’angolo duodeno-digiunale, lungo il cutanea o per via addominale (Fig. 45). Il percorso praticato
mesocolon abbassato, viene proseguita sino all’origine della colica attraverso la parete addominale sino alla cavità peritoneale deve
superiore sinistra e talvolta sino alla biforcazione aortica. Se si è permettere il passaggio di almeno due dita affinché la colostomia
eseguita una plastica omentale, il peritoneo pelvico potrà essere non ne resti compressa. Si afferra l’estremità del colon prossimale, a
chiuso o meno attorno all’omento peduncolizzato. In tutti gli altri livello della linea delle agrafe, con una pinza ad anelli inserita
casi, bisogna peritoneizzare, tanto se il peritoneo sia stato chiuso nell’orifizio cutaneo e nel tunnel parietale. L’estremità del colon
con un drenaggio in aspirazione, quanto se sia stato lasciato aperto viene portata alla cute, che dovrà oltrepassare di 2-3 cm. Deve poter
su drenaggio capillare sec. Miculicz. Noi peritoneizziamo restare spontaneamente in questa posizione, senza essere fissata ai
longitudinalmente con due emi-sopraggiti in filo a lento margini della fascia o del peritoneo. Se l’estremità del colon tende a
riassorbimento 2/0. Questa peritoneizzazione, che deve essere a rientrare, vi sarà rischio di invaginazione secondaria della stomia e
tenuta stagna, non è sempre facile. Per guadagnare stoffa andrà in tal caso proseguita la mobilizzazione del colon sinistro ed,
peritoneale, si può scollare il peritoneo vescicale e parietale sul lato al bisogno, dell’angolo sinistro.
destro dopo aver individuato l’uretre destro, oppure far scendere il L’ancoraggio alla cute della colostomia viene fatto a fine intervento,
ceco e peritoneizzare attorno a quest’ultimo. dopo la chiusura della parete addominale, in modo da evitare
Figura 43 Amputazione addominoperineale del retto;

omentoplastica.
A. Il grande epiploon viene peduncolizzato sul suo ver-
sante sinistro conservando la vascolarizzazione gastro-
epiploica sinistra; viene poi poggiato in doccia laterocolica
sinistra.
B. L’estremità del grande omento peduncolizzato viene
portata nella pelvi a riempire lo spazio presacrale.
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Figura 44 Amputazione addomino-perineale del retto;

confezione della colostomia in fossa iliaca sinistra. Incisione
cutanea circolare (A) e sezione del grasso sottocutaneo (B).
Figura 45 Amputazione addominoperineale del retto; confezione del percorso

extra-peritoneale della colostomia iliaca sinistra.
A. Dissezione extra-peritoneale portata da davanti attraverso l’incisione cutanea
ed anche per via addominale.
B. Esteriorizzazione del colon attraverso il piano di dissezioine sotto-peritoneale.
C. L’estremità del colon oltrepassa la cute di 2-3 cm e deve restare spontaneamente
in tal sede. Solo in seguito il colon potrà essere fissato al peritoneo a punti staccati
in filo a lento riassorbimento.
contaminazioni settiche. Si asporta la linea delle agrafe ed il colon TECNICA MEDIANTE LAPAROSCOPIA
viene orlato alla cute o fissato al tessuto sottocutaneo a punti staccati Istallazione e posizione dell’equipe sono già stati descritti in
extramucosi in filo a lento riassorbimento 4/0. Si passano 4 punti ai occasione delle resezioni basse (vedi sopra). Il primo tempo avviene
4 punti cardinali e poi, in ogni quadrante, altri due punti. con il chirurgo a destra ed il monitor sulla sinistra del malato. Se si
L’esplorazione digitale della colostomia permetterà di assicurarsi impiega un robot a comando vocale od ottico, esso viene posto in
sull’assenza di stenosi cutanea o parietale. La colostomia viene alto ed a sinistra, con l’aiuto più in basso, a lato del bacino del
subito protetta con un sacchetto. malato.
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Quando si accede al promontorio, l’operatore si sposta verso la Con una pinza ad anelli passata attraverso l’incisione cutanea e nel
spalla destra del malato ed il monitor viene messo in asse all’arto tunnel parietale, si afferra l’estremità del colon a livello della linea
inferiore sinistro; l’aiuto si sposta verso la spalla sinistra ed il robot delle agrafe. L’estremità del colon viene portata alla cute che dovrà
a livello del bacino. La strumentista resta tra le gambe del malato oltrepassare di 2-3 cm, controllando l’assenza di torsioni assiali o
sino al tempo perineale. laterali nel tunnel extra-peritoneale. Deve restare spontaneamente
Il trocar 4 può talvolta essere inserito a livello del sito scelto per la in questa posizione senza essere fissata ai margini dell’aponeurosi o
colostomia; in caso contrario deve essere messo sufficientemente a del peritoneo. Se l’estremità del colon si retrae, ciò vuol dire che il
distanza affinché la cicatrice non vada ad interferire con il sacchetto colon non è stato mobilizzato a sufficienza e che vi è un rischio di
della stomia. invaginazione della stomia. La conclusione dell’intervento è uguale
a quella descritta in laparotomia.
¶ Liberazione del colon sinistro e legature vascolari
Sono molto vicine a quelle che si fanno in caso di anastomosi TEMPO PERINEALE
colorettale alta senza distacco dell’angolo sinistro. L’apertura della In laparotomia, il tempo perineale dell’AAP può essere eseguito da
doccia parietocolica sinistra risale al disotto dell’angolo sinistro; il un secondo chirurgo. Questa chirurgia in doppia equipe inizia non
colon libero permette infatti sempre, salvo precedenti particolari, di appena il chirurgo del tempo addominale disseca la porzione bassa
eseguire una colostomia in fossa iliaca sinistra senza trazioni con del retto pelvico ed ha diversi vantaggi: accorcia la durata
l’apice dell’ansa sigmoidea. Le legature vascolari rispettano il dell’intervento; permette di verificare che i piani di dissezione siano
peduncolo colico superiore sinistro ed il mesocolon sigmoideo viene gli stessi; permette, una volta asportato il pezzo, di controllare
sezionato in direzione dell’apice del sigma stesso. l’emostasi del perineo in modo contemporaneo per via alta e bassa.
In laparoscopia, la posizione degli strumenti, dei trocar e del
¶ Liberazione del retto pelvico materiale rende impossibile la mobilizzazioine dei due arti inferiori,
indispensabile all’accesso perineale e quindi il lavoro
È identica a quella realizzata per un’ansastomosi colorettale bassa.
contemporaneo di due equipe. Il tempo perineale dell’AAP può
Anche qui è importante scendere il più in basso possibile,
essere fatto tanto prima che dopo la dissezione addominale, ma
soprattutto in avanti e lateralmente nell’uomo e sempre sino agli
allora i trocar vengono lasciati in sede per completare l’emostasi
elevatori, perché può essere difficile concludere la liberazione della
pelvica meglio visibile dall’alto, riprendere l’esplorazione ottica della
porzione inferiore del retto pelvico, anche se si resecano ampiamente
zona di exeresi e concludere l’intervento (discesa dell’epiploon e
gli elevatori.
colostomia) a condizione di aver chiuso l’incisione, sia in modo
definitivo durante il tempo perineale, sia, in caso di difficoltà,
¶ Omentoplastica. Peritoneizzazione
transitoriamente con una pinza per evitare la fuoriuscita di anidride
Se si decide di realizzare un’omentoplastica, è preferibile farla subito carbonica.
per evitare di prolungare l’incisione mediana in caso di conversione
successiva ed evitare ripetute mobilizzazioni del letto e dell’intestino ¶ Chiusura dell’ano ed incisione cutanea perineale
tenue. In effetti, il malato deve essere messo in anti-Trendelemburg
Quando si è certi di dover eseguire un’AAP, sarà meglio chiudere
durante questo tempo ed in Trendelemburg durante il tempo
l’ano sin dall’inizio dell’intervento per evitare l’eventuale
colo-rettale.
contaminazione del campo perineale con le feci. L’ano viene chiuso
Si effettua uno scollamento coloepiploico completo e poi si libera con una borsa di tabacco con un punto montato n° 1. I capi del filo
progressivamente da destra verso sinistra l’epiploon della grande si tengono su una pinza di repere e serviranno per esercitare trazione
curva gastrica sezionando, previa applicazione di clip o impiego di durante la dissezione. Dopo questo tempo settico, si eliminano gli
coagulazione bipolare, il peduncolo gastroepiploico destro e poi, con strumenti che sono serviti a chiudere l’ano e ci si cambiano i guanti.
coagulazione bipolare, i vasi retti tra l’arcata della grande curva e lo L’incisione cutanea perineale è solitamente circolare, a circa 2 cm
stomaco. L’epiploon viene in tal modo peduncolizzato sul suo dall’ano affondato. È anche possibile eseguire un’incisione ellittica o
versante sinistro. Verrà fatto scendere in doccia laterocolica sinistra a forma di ferro di cavallo nei pazienti obesi (Fig. 46). Per facilitare
con un percorso diretto sino al piccolo bacino una volta pronta od l’esposizione, si pongono sei pinze di Allis sui margini dell’incisione
esteriorizzata la colostomia. cutanea: una alle ore 12, una alle 6 e due su ogni lato. Due pinze di
La peritoneizzazione dell’angolo duodenodigiunale è obbligatoria in Ombredanne sostituiscono rapidamente i fili di trazione dell’ano. Si
laparoscopia; l’assenza di accollamento, abituale, rende il rischio di incide sul davanti col bisturi elettrico il tessuto cellulare lasso ed il
strangolamento del tenue dietro il mesocolon particolarmente rafe anobulbare od anovulvare. Posteriormente, si incide il tessuto
elevato e talvolta tardivo. In compenso, non abbiamo trovato in cellulare sottocutaneo sino alla punta del coccige. Lateralmente, si
letteratura, né nella nostra esperienza, motivi per peritoneizzare il seziona il grasso delle fosse ischiorettali sino alla faccia profonda
piccolo bacino nel caso in cui si sia eseguita un’omentoplastica dei muscoli elevatori che viene esposta (Fig. 47). Un divaricatore di
peduncolizzata, cosa che facciamo sempre. Non abbiamo ancora Beckmann può essere inserito.
visto occlusioni postoperatorie o di ernie perineali.
¶ Dissezione del retto perineale
¶ Confezione della colostomia in fossa iliaca sinistra
La dissezione viene fatta da dietro in avanti. Si inizia quindi la
La dissezione della cute sino al peritoneo è identica a quella descritta dissezione posteriormente per ritrovare il piano dello scollamento
per la tecnica in laparotomia (vedi sopra); lo scollamento del presacrale, eseguito durante il tempo addominale. L’ano affondato
peritoneo, col tampone montato o col dito, viene controllato viene tirato in avanti ed il rafe anococcigeo viene sezionato col
dall’ottica intra-addominale. La dissezione sotto-peritoneale può bisturi elettrico sulla punta del coccige. Si inserisce un dito
essere portata frontalmente in laparoscopia, tirando sul peritoneo nell’orifizio così creato che va a trovare, al davanti del coccige, il
parietale con una pinza come si fa per scollare il peritoneo parietale piano di scollamento presacrale del tempo addominale. L’orifizio
nel trattamento dell’ernia inguinale eseguita per via viene ingrandito su tutti i lati sino alle fibre posteriori dei muscoli
transperitoneale. Un dito, infilato nello scollamento eseguito per elevatori. L’aiuto tira l’ano affondato verso sinistra, mettendo in
l’orifizio della stomia, scende il più in basso possibile al davanti tensione l’elevatore dell’ano destro. L’indice sinistro del chirurgo
della fascia. Si individua la zona ove appare l’estremità del dito al introdotto nello scollamento presacrale tende le fibre muscolari rosse
disotto del peritoneo sollevato e si completa il percorso con gli dell’elevatore sinistro che viene sezionato su pinze o col bisturi
strumenti endoscopici chiedendo all’aiuto di tenere ben chiusa la elettrico da dietro verso l’avanti o raso della parete pelvica (Fig. 48).
cute in modo da evitare la desufflazione del penumoperitoneo. La stessa manovra viene eseguita sul lato destro per sezionare
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Figura 46 Tempo perineale dell’amputazione addominoperineale del retto. Chiu-

sura dell’ano ed incisione perianale circolare a circa 2 cm dall’ano stesso. Figura 48 Tempo perineale dell’amputazioine addominoperineale del retto. Se-
zione del rafe anococcigeo a livello della punta del coccige e poi liberazione delle fibre
posteriori dei muscoli elevatori. L’indice della mano sinistra del chirurgo viene inserito
Figura 47 Tempo pe- nello scollamento presacrale e mette in tensione le fibre dell’elevatore sinistro che ven-
rineale dell’amputazione gono sezionate da dietro in avanti. La stessa manovra si fa a destra.
addominoperineale del
retto. Sezione del grasso
delle fosse ischiorettali sino
alla faccia profonda dei
muscoli elevatori.
l’elevatore destro. L’apertura del perineo è allora sufficientemente

ampia affinché l’operatore possa, servendosi di una pinza lunga,
recuperare il pezzo operatorio afferrato a livello della linea delle
agrafe sull’estremità del colon. Il pezzo operatorio viene quindi
guidato verso la pinza dall’operatore addominale. Il pezzo è a
questo punto mantenuto solo dalle sue aderenze perineali anteriori Figura 49 Tempo perineale dell’amputazione addominoperineale del retto. Este-
(Fig. 49). riorizzazione del pezzo operatorio mediante ribaltamento dell’estremità del colon. Il chi-
Il tempo della liberazione anteriore è delicato, perché una dissezione rurgo, con una pinza lunga, afferra l’estremità del colon a livello della linea di sutura
troppo a ridosso del retto rischia di comportare una breccia rettale delle agrafe. Tirando progressivamente la pinza, il chirurgo ribalta il pezzo operatorio e
con contaminazione perineale, mentre una dissezioine toppo ampia lo esteriorizza a livello della ferita perineale. Il pezzo rimane ancorato solo alle sue ade-
renze anteriori.
una lesione ureterale (Fig. 50). L’ano affondato vene tirato indietro,
mettendo in tensione le fibre anteriori dei muscoli elevatori.
Nell’uomo, il rafe anobulbare viene sezionato sulla linea mediana a clivaggio. La dissezione viene proseguita sulla faccia posteriore della
raso del bulbo (Fig. 51). Esiste una depressione tra i due margini prostata sino a raggiungere il piano di scollamento prerettale del
delle fibre anteriori degli elevatori che rappresenta il buon piano di tempo addominale. Nella donna, il rafe anobulbare viene sezionato
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Figura 52 Tempo pe-

rineale dell’amputazioine
addominoperineale del
retto. Fine della dissezione
anteriore nell’uomo. La se-
zione laterale delle fibre an-
teriori dei muscoli elevatori
libera il pezzo operatorio.
Figura 50 Tempo perineale dell’amputazione addominoperineale del retto. Piano

della dissezione anteriore nell’uomo, tra uretra, prostata e retto.
Emostasi soddisfacente ed assenza di contaminazione settica

intraoperatoria della ferita perineale
L’affondamento immediato del perineo su drenaggio è il metodo di
scelta. Questa attitudine viene confortata dai risultati di diversi studi
prospettici. [38, 66, 80] Il drenaggio in aspirazione, tipo drenaggio sec.
Redon, è più efficace del drenaggio a caduta con tubo in silicone o
lamina ondulata. Uno studio prospettico randomizzato ha mostrato
come la percentuale di perinei guariti entro 1 mese era
significativamente maggiore dopo drenaggio in aspirazione che a
caduta (75% versus 61%). [20]
Si può pertanto racomandare di chiudere il perineo in due piani a
punti staccati. Un piano chiude il tessuto adiposo sottocutaneo in
filo a lento riassorbimento ed un altro chiude la cute. Non è possibile
riavvicinare i muscoli elevatori dell’ano quando sono stati sezionati
a raso della parete pelvica. Il drenaggio in aspirazione comporta due
tubi multiperforati; nella nostra pratica due tubi di redon 16 French,
che si fanno fuoriuscire attraverso incisioni parietali laterali sui due
versanti della ferita perineale (Fig. 53). I drenaggi vengono messi in
aspirazione e lasciati per almeno 7 giorni, dato che è stato
dimostrato come il riempimento della cavità pelvica residua è
completo tra la settima e la decima giornata post-operatoria. [20] I
drenaggi vengono mobilizzati a partire dal settimo giorno post-
Figura 51 Tempo perineale dell’amputazione addomino-perineale del retto. Dis-
sezione anteriore nell’uomo. Il rafe anobulbare viene inciso sulla linea mediana; la dis- operatorio e sfilati progressivamente sino alla comparsa dei fori
sezione viene poi proseguita sulla faccia posteriore della prostata sino a ritrovare il laterali alla cute.
piano di scollamento del tempo addominale. Sono stati proposti altri metodi per ridurre il tasso di complicazioni
locali (ematoma, ascesso, cavità persistente) dopo chiusura
sulla linea mediana a contatto della parete posteriore della vagina. immediata del perineo: il riempimento della cavità pelvica col
La dissezione viene qui proseguita sino a ritrovare il piano di grande epiploon peduncolizzato (vedi sopra), il posizionamento in
dissezione addominale. Non resta che sezionare lateralmente le fibre
perineo di antibiotico (gentamicina), l’irrigazione attraverso i
anteriori dei muscoli elevatori per liberare completamente il pezzo
drenaggi in aspirazione. Questi ultimi due metodi non possono
operatorio (Fig. 52). Una volta asportato il pezzo, l’emostasi potrà
essere raccomandati nella pratica corrente, perché non sono stati
essere completata sulle pareti pelviche con la coagulazione e punti
valicati da studi randomizzati.
atraumatici.
¶ Trattamento della ferita perineale Emostasi non soddisfacente e/o contaminazione settica
intraoperatoria della ferita perineale
La scelta se affondare subito o meno il perineo, dipende dalla
risposta a due domande: L’attitudine classicamente raccomandata era di non chiudere il
perineo e di lasciare un drenaggio capillare con una sacca di
– l’emostasi è soddisfacente o meno (persistenza di un’emorragia in Miculicz nella quale di sono stipati diversi zaffi (Fig. 54). Gli zaffi
cavità pelvica nonostante la coagulazione, le legature, il vengono progressivamente mobilizzati e rimossi uno ad uno;
tamponamento temporaneo)? l’ultimo viene asportato al massimo in ottava giornata
– vi è stata o meno una contaminazione settica intra-operatoria della postoperatoria e la sacca stessa asportata in anestesia generale, causa
ferita perineale, solitamente da apertura accidentale del retto? il dolore, massimo entro la decima giornata postoperatoria.
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VARIANTI TECNICHE
¶ Intervento di Hartmann
Consiste nel realizzare una resezione colorettale senza ripristino

della continuità intestinale. L’estremità del colon a monte viene
portata alla parete, a stomia terminale in fossa iliaca sinistra,
solitamente con un percorso diretto, mentre il moncone rettale
distale, affondato e repertato da un punto in materiale non
riassorbibile, viene abbandonato nella pelvi. L’intervento sec.
Hartmann può essere eseguito nel coro di un’exeresi palliativa. Può
anche essere eseguito a scopo curativo: in caso di tumore complicato
da perforazione/occlusione, in pazienti anziani, per evitare la ferita
perineale o in caso di incontinenza anale pre-operatoria che non
permette di prevedere un’anastomosi coloanale. Questo intervento
lascia la possibilità teorica di ripristinare successivamente la
continuità intestinale, ma ciò riguarda in definitiva solo il 10% dei
malati [ 4 9 ] dato che una Hartmann viene di solito eseguita
prevedendo già che non si reinterverrà più sul paziente, per le sue
condizioni generali, la sua età o per il carattere palliativo
dell’intervento stesso.
Figura 53 Tempo perineale dell’amputazioine addominoperineale del retto. Chiu-
sura del perineo in due piani a punti staccati e su doppio drenaggio sec. Redon da
¶ Metodi di ricostruzione ano-perineale
16 French.
Un certo numero di procedimenti è stato descritto per ricostruire la

Uno studio prospettico randomizzato delle Associazioni di Ricerca regione perineale dopo AAP. [2] Tutti i procedimenti comportano la
in Chirurgia ha però dimostrato che era possibile chiudere il perineo confezione di una colostomia perineale e di un neosfintere anale a
su drenaggio a caduta inserendo due tubi in silicone o due lamine partire dalla muscolatura liscia del colon o con un lembo di muscolo
ondulate fuoriuscenti sui due versanti della ferita perineale. Questo striato. L’impiego di uno sfintere anale artificiale in questa situazione
studio ha mostrato che la percentuale di ferite perineali guarite in è in corso di valutazione. La ricostruzione ano-perineale può essere
meno di 1 mese era significativamente più elevata (30% versus 0%) un’alternativa alla colostomia in fossa iliaca sinistra in pazienti
e l’intervallo di guarigione perineale completa significativamente più selezionati, ma deve essere riservata a centri specialistici ed eseguita
breve (47 giorni versus 69 giorni) dopo chiusura primitiva del nell’ambito di studi clinici, a prescindere dal procedimento
perineo che non chiusura e drenaggio capillare di Mikulicz. [16] In impiegato.
caso di complicazioni perineale, il perineo può essere riaperto e la
ferita perineale, che è più piccola che dopo non-chiusura e drenaggio
di Micuilcz, guarisce generalmente più rapidamente. In queste Colostomia perineale continente
condizioni, la chiusura elettiva del perineo in caso di emostasi
incompleta e/o di contaminazione settica intraoperatoria, permette Questa tecnica è stata inizialmente descritta da Schmidt. [72] Consiste
di ottenere in un certo numero di casi una più rapida guarigione e nell’impiegare un anello di 10-15 cm di mucosa del colon, fatta di
non ritarda l’esecuzione di un eventuale trattamento adiuvante fibre muscolari lisce, prelevata sul pezzo di exeresi. La mucosa viene
(radioterapia e/o chemioterpia). Una soluzione intermedia è quella asportata e quindi la sieromuscolare viene distesa e disposta a
di chiudere parzialmente il perineo, come raccomandato dalla manicotto attorno alla porzione terminale del colon. Questo
Società francese di chirurgia digestiva. [57] manicotto sieromuscolare funziona come neosfintere grazie a delle
Figura 54 Tempo peri-

neale dell’amputazioine addo-
minoperineale del retto. Chiu-
sura parziale del perineo (in
caso di emostasi non soddisfa-
cente e/o di contaminazione
settica intraoperatoria della fe-
rita perineale) e posiziona-
mento di una sacca di Mikulicz
nella quale vengono zaffate una
o più garze.
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proprietà contrattili e di rilassamento. [23] Questo tipo di colostomia Nella donna

richiede l’irrigazione del colon quotidiana od ogni due giorni.
L’isterectomia e la colpectomia parziale possono rendersi necessarie
Ricostruzione dello sfintere anale mediante graciloplastica in caso di estensione neoplastica alla cupola vaginale o ai parametri.
dinamica Non è eccezionale eseguire una colpectomia posteriore limitata con
riparazione immediata. L’exeresi più ampia della vagina al disopra
Questa tecnica è derivata da quella del trattamento dell’incontinenza dell’uretere viene proposta solo più raramente. Durante il tempo
anale con graciloplastica dinamica elettrostimolata. Essa è stata addominale si realizza: legatura e sezione dei peduncoli utero-
impiegata in alcuni pazienti con risultati funzionali ed oncologici ovarici e dei legamenti rotondi; incisione del peritoneo vescico-
soddisfacenti. [2, 24, 68, 70] uterino; scollamento vescico-vaginale il più basso possibile; legatura
e sezione dell’arteria uterina previa individuazione degli ureteri. I
¶ Exeresi allargate successivi tempi addominali corrispondono alla dissezione del retto
Quando un tumore infiltra gli organi circostanti, può essere pelvico posteriormente e lateralmente. Nel tempo perineale,
necessario allargare l’amputazione del retto all’utero ed alla vagina l’incisione cutanea circoscrive l’ano e la vagina nella sua porzione
nella donna ed alla vescica ed alla prostata nell’uomo. [46] sovra-uretrale. In avanti, lo scollamento del setto retto-vaginale
permette si raggiungere la dissezione eseguita dall’alto. La
Nell’uomo dissezione laterale e posteriore è quella del tempo perineale
dell’AAP. Se si tratta di un’anastomosi coloanale è necessario
In caso di infiltrazione anteriore, è corretto, in un paziente
interporre un lembo, se possibile omentale, in caso contrario
consenziente, rimuovere le vescicole seminali, con legatura dei dotti
deferenti, oppure più in basso, asportare una porzione della muscolare, tra la sutura vaginale e l’anastomosi per evitare una
prostata. Questo tempo viene eseguito per via alta per le vescicole fistola tra i due visceri, complicazione molto invalidante.
seminali e per via perineale nel caso della prostata, col bisturi In laparoscopia, quando il tumore infiltra gli organi vicini, salvo
elettrico, dopo aver sezionato i due margini interni dei fasci anteriori forse l’utero o una colpectomia minima nella donna, la prudenza
degli elevatori dell’ano. In modo del tutto eccezionale, si può anche consiglia di convertire in laparotomia, non fosse che per evitare di
proporre una pelvectomia totale. [46] entrare nel piano del tumore.
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Chirurgia Del Cancro Del Retto Con Accesso Laparotomico e Laparoscopico

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I – 40-630

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – I – 40-630 (2004)

Chirurgia del cancro del retto

Indicazioni terapeutiche punto della letteratura, in particolare dello studio prospettico

Figura 1 A. Sezione frontale del retto, tumore della metà

Figura 2 A. Cancro del retto che coinvolge il canale

Figura 5 Legatura dei vasi mesenterici inferiori. L’arteria mesenterica inferiore

Figura 3 Mobilizzazione dell’angolo sinistro del colon. Il peritoneo della doccia

Figura 6 Legatura dei vasi mesenterici inferiori. L’arteria e la vena mesenterica

esposizione della porzione alta del mesoretto, facilitando

una garza bagnata con antisettico, viene lasciata in doccia parieto-

Figura 10 Scollamento anteriore del retto pelvico nell’uomo. Quando la disse-

con colorante. È comunque possibile, dopo aver tolto il retto ed

Figura 16 Anastomosi colorettale bassa meccanica sec. Knight-Griffen. Il manico

Figura 17 Anastomosi colorettale bassa meccanica sec. Knight-Griffen. La chiu-

Figura 19 Confezione della colostomia di protezione. Una bacchetta sostituisce la

posteriormente al mesocolon. Questa peritoneizzazione può

Stomie di protezione. Drenaggio

messo in Trendelemburg con rotazione verso destra. Il grande

¶ Tecnica con accesso laparotomico

Legature dei vasi mesenterici inferiori

¶ Tecnica con accesso laparoscopico

RESEZIONE DEL RETTO CON ANASTOMOSI

Figura 28 Anastomosi coloanale con coloplastica trasversale.

Figura 29 Anastomosi coloanale. Confezione del serba-

dilatazione; esso ha però l’inconveniente di essere costoso e

Figura 31 Anastomosi coloanale manuale. Posizionamento del divaricatore che

iniziata già la dissezione al disopra degli elevatori lungo le fasce

L’incisione è verticale dal margine anale sino alla porzione inferiore

eseguire un’amputazione. Il malato deve essere stato informato di

Figura 38 Anastomosi coloanale per via trans-sfinterica (sec. Lazorthes). Sezione

Figura 39 Anastomosi coloanale per via trans-sfinterica (sec. Lazorthes). Libera-

¶ Liberazione del colon sinistro e legature vascolari

¶ Confezione della colostomia extra-peritoneale

Figura 43 Amputazione addominoperineale del retto;

Figura 44 Amputazione addomino-perineale del retto;

Figura 45 Amputazione addominoperineale del retto; confezione del percorso

Figura 46 Tempo perineale dell’amputazione addominoperineale del retto. Chiu-

l’elevatore destro. L’apertura del perineo è allora sufficientemente

Figura 52 Tempo pe-

Figura 50 Tempo perineale dell’amputazione addominoperineale del retto. Piano

Emostasi soddisfacente ed assenza di contaminazione settica

Consiste nel realizzare una resezione colorettale senza ripristino

Un certo numero di procedimenti è stato descritto per ricostruire la

Figura 54 Tempo peri-

proprietà contrattili e di rilassamento. [23] Questo tipo di colostomia Nella donna

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