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Articolo di ricerca

Confronto in vivo delle soluzioni di fissaggio della rete in

procedure aperte e laparoscopiche per la riparazione
dell'ernia inguinale: Una meta-analisi
Cristiana Giordano *, Elisabetta Rosellini , Maria Grazia Cascone , Francesca Di Puccio
Dipartimento di Ingegneria Civile e Industriale, Università di Pisa, Largo Lucio Lazzarino, 56122, Pisa, Italia

A R T I C O L O I A B S T R A T T O
N F O R M A T I V
O Premessa: Gli interventi di riparazione dell'ernia addominale prevedono la fissazione di una
rete chirurgica alla parete addominale con diversi mezzi, come suture, chiodi e colle.
Parole chiave:
Attualmente, il sistema di fissazione della rete più efficace è ancora dibattuto. Questa revisione
Riparazione dell'ernia
confronta i risultati della fissazione della rete in diverse procedure chirurgiche, aiutando i
addominale Fissazione
della rete Colla a base di chirurghi a identificare la tecnica ottimale.
cianoacrilato Colla di Metodi: È stata condotta una meta-analisi secondo le linee guida PRISMA. Sono stati ricercati
fibrina nei database elettronici gli articoli pubblicati tra gennaio 2003 e gennaio 2023. Sono stati
Tack per inclusi studi controllati randomizzati (RCT) che confrontavano la fissazione della rete con
sutura colle a base di cianoacrilato o fibrina con le tecniche di fissazione classiche (suture, chiodi) in
procedure aperte e laparoscopiche. Risultati: Sono stati identificati 17 RCT; la popolazione
cumulativa dello studio comprendeva 3919 pazienti e un totale di 3976 ernie inguinali. Le colle
a base di cianoacrilato e fibrina sono state utilizzate in 1639 difetti diversi, la sutura e i chiodi in
1912 difetti, la rete autoagganciante in 404 casi e nessuna fissazione della rete in 21 difetti. La
fissazione con colla ha comportato una riduzione del dolore postoperatorio precoce e il dolore
cronico si è verificato meno frequentemente. L'incidenza di ematomi è stata inferiore con la
fissazione a colla rispetto alla fissazione meccanica. Il tasso di recidiva, la formazione di
sieromi, la durata dell'intervento e dell'ospedalizzazione non hanno mostrato differenze
significative; tuttavia, un numero maggiore di persone del gruppo colla è tornato al lavoro
entro 15 e 30 giorni dall'intervento rispetto ai gruppi tacker e sutura nello stesso arco di tempo.
Conclusioni: Il cianoacrilato e la colla di fibrina possono essere efficaci nel ridurre il dolore
precoce e cronico e l'incidenza dell'ematoma senza aumentare il tasso di recidiva, la formazione
di sieroma o i tempi di intervento e di ospedalizzazione.

1. Introduzione

L'ernia addominale è una patologia clinica molto comune che colpisce il 4% della popolazione al di sopra dei 45 anni e l'1,7% a
tutte le età. Si identificano due categorie principali di ernie addominali, quelle primarie e quelle incisionali. Sebbene le ernie
incisionali e ventrali primarie siano spesso classificate insieme, è fondamentale riconoscere che ciascuna di esse ha una patogenesi
unica e fattori di rischio diversi per il paziente. Di conseguenza, spesso sono necessarie strategie terapeutiche diverse per ciascun
tipo di ernia. Le ernie primarie sono classificate in base a

* Autore corrispondente.
Indirizzo e-mail: [email protected] (C. Giordano).

https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2024.e28711
Ricevuto il 18 dicembre 2023; Ricevuto in forma rivista il 22 marzo 2024; Accettato il 22 marzo 2024
Disponibile online il 23 marzo 2024
2405-8440/© 2024 Gli autori. Pubblicato da Elsevier Ltd. Questo è un articolo ad accesso libero con licenza CC BY
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
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posizione e dimensioni, stimate in base al raggio del difetto. Di conseguenza, si distinguono le ernie epigastriche, ombelicali,
spigeliche e lombari che, in base al diametro, vengono suddivise in piccole (<2 cm), medie (2-4 cm) e grandi (>4 cm). Anche le
ernie incisionali sono classificate in base alla posizione e alle dimensioni [1,2]. Per quanto riguarda la localizzazione dell'ernia,
l'addome è diviso in una zona mediale e una laterale e, per queste due regioni, si possono identificare i seguenti tipi di ernia:
sottoxifoidale, epigastrica, ombelicale, infraumbilicale e sovrapubica; per la zona mediale invece per la zona latera si possono
identificare l'ernia sottocostale, il fianco, l'ernia iliaca e quella lombare [2]. Un aspetto importante da valutare è che circa il 75%
delle ernie addominali sono inguinali e si verificano soprattutto negli uomini, a causa della presenza di punti deboli a livello
inguinale [3,4]. Ogni anno nel mondo vengono eseguiti circa venti milioni di interventi di riparazione di ernia inguinale. Questi
numeri evidenziano l'impatto di questo problema e degli esiti delle procedure chirurgiche sul sistema sanitario. La soluzione più
affidabile e sicura per riparare questi difetti è ancora dibattuta. Vengono eseguite diverse tecniche chirurgiche sia aperte (ad
esempio Lichtenstein, Trabucco, Rives-Stoppa), sia laparoscopiche (ad esempio Transabdominal pre-peritoneal - TAPP, totally
extraper- itoneal - TEP, intraperitoneal onlay mesh - IPOM), sia robotiche (ad esempio Robotic-Assisted Transabdominal Preperitoneal
Repair - IPOM).
- r-TAPP, procedura di rilascio dell'addome trasversale - TAR e riparazione protesica dell'ernia ombelicale robotica
transaddominale retromuscolare - TARUP).
La riparazione tradizionale dell'ernia prevede un intervento a cielo aperto (OS) con un'incisione più ampia, che consente
l'accesso diretto all'ernia. Questo approccio è vantaggioso per le ernie complesse o ricorrenti, ma richiede una convalescenza più
lunga ed è associato a un rischio maggiore di complicazioni come le infezioni. Al contrario, la chirurgia laparoscopica (LS) è
minimamente invasiva, utilizza piccole incisioni e può offrire i vantaggi di un dolore ridotto, di un recupero più rapido e di un
minor rischio di complicanze [5]. La chirurgia robotica (RS) combina i vantaggi dei metodi aperti e laparoscopici, offrendo una
migliore visualizzazione e precisione. Tuttavia, il costo elevato dei sistemi robotici e la necessità di una formazione specializzata possono
limitarne la disponibilità e l'utilizzo. Inoltre, sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere appieno gli esiti a lungo termine
della chirurgia laparoscopica e robotica. La scelta tra chirurgia aperta, laparoscopica e robotica per la riparazione dell'ernia
addominale è multifattoriale. Dipende dalle specificità dell'ernia, dallo stato di salute dei pazienti, dalle competenze del chirurgo e
dalle risorse disponibili [6,7].
In tutti gli approcci chirurgici, il tipo più comune di riparazione chirurgica utilizza una rete per chiudere il difetto [8]. La rete
riduce i tassi di recidiva del 2,7% rispetto all'8,2% nella riparazione dell'ernia ventrale e del 50-75% nei casi di riparazione dell'ernia
inguinale, rispetto alla ricostruzione dell'ernia con il metodo senza rete [9,10]. Per la riparazione dell'ernia addominale sono
disponibili diversi tipi di reti: sintetiche, biologiche e ibride. Le reti sintetiche sono realizzate con materiali come polipropilene,
politetrafluoroetilene, poliuretano; sono resistenti e forniscono forza al tessuto danneggiato, favorendo una guarigione più rapida.
Le reti biologiche derivano da tessuti decellularizzati umani, bovini e suini e sono progettate per degradarsi nel tempo, pur
sostenendo il sito di riparazione. Combinando i vantaggi e gli svantaggi distinti dei materiali biologici e sintetici, potrebbe essere
possibile creare un approccio ibrido che massimizzi i benefici di ciascuno, riducendo al minimo i rispettivi svantaggi [11]. Altri
aspetti importanti da considerare sono la porosità, il peso e la struttura monofilamento o multifilamento della protesi. La scelta della
rete può avere un impatto significativo sulla procedura chirurgica. Prima di scegliere una rete per un paziente specifico, il chirurgo
deve considerare varie caratteristiche del paziente (come l'età, la dimensione del difetto, l'obesità, il processo patologico sottostante,
ecc. Oggi le maglie sintetiche, in particolare quelle in polipropilene, sono le più utilizzate.
Garantire la compatibilità meccanica tra le maglie dell'ernia e gli strati della parete addominale è fondamentale per prevenire le
complicanze post-operatorie e le recidive [12]. L'uso di reti richiede generalmente elementi di fissaggio come suture, colle o chiodi,
mentre fanno eccezione le reti autoaggancianti che non richiedono un fissaggio meccanico ma aderiscono ai tessuti. La principale
limitazione delle reti autoaggancianti è legata alle dimensioni del difetto. A causa delle difficoltà nel produrre maglie più larghe di 15 cm con
un'adeguata omogeneità, queste protesi non sono adatte a difetti di grandi dimensioni [13]. Inoltre, dal punto di vista meccanico, la
fissazione della rete dà risultati superiori rispetto alle soluzioni non fissate, in termini di movimento della rete e di resistenza alla
trazione [14]. Tuttavia, anche la fissazione della rete può avere esiti avversi, il principale dei quali è il dolore cronico, che si verifica
in circa il 10-40 % dei pazienti dopo l'intervento [15], probabilmente a causa di lesioni nervose o danni ai tessuti. Ciononostante, le
suture e i chiodi sono considerati il gold standard per il fissaggio delle mesh. Negli ultimi due decenni, i biomateriali adesivi hanno
dimostrato risultati post-operatori simili o addirittura migliori. Tra gli adesivi tissutali, le colle a base di fibrina e cianoacrilato sono
le più utilizzate per il fissaggio della rete negli interventi di riparazione dell'ernia addominale [16]. Va notato, tuttavia, che entrambe
le soluzioni presentano alcune limitazioni. Sono disponibili diverse formulazioni di colla di fibrina, con diverse concentrazioni di
fibrinogeno e trombina; la resistenza alla trazione di questo tipo di colla dipende dalla concentrazione di fibrinogeno, che varia da
40 a 115 mg/ml [17,18]. La forza adesiva delle colle a base di fibrina risulta inferiore rispetto a quella delle colle a base di
cianoacrilato, vale a dire 64,3 N contro 64,3 N.
105,4 N secondo uno studio in vitro [19]. Inoltre, le colle di fibrina sono agenti emostatici piuttosto che adesivi, rispetto alle colle a
base di cianoacrilato, che sono invece classificate come sigillanti, adesivi e agenti emostatici [20]. Il n-butil-cianoacrilato e il n-esil-
cianoacrilato, tuttavia, possono avere un effetto apoptotico, originariamente attribuito al rilascio di calore durante il processo di
polimerizzazione esotermico [16]. Questa limitazione è stata superata da nuove colle chirurgiche composte da N-butil-2-
cianoacrilato (n-BCA) e metacrilossisolfano monomero (MS). Grazie alla catena radicale più lunga, si ottiene una temperatura di
polimerizzazione più bassa, con conseguente minore tossicità e meno reazioni infiammatorie [21]. Quando vengono utilizzate come
dispositivi di fissaggio della rete, sia le colle a base di cianoacrilato che quelle a base di fibrina sembrano ridurre le complicanze
postoperatorie, come il dolore e la formazione di ematomi. Inoltre, possono essere utilizzate in aree molto critiche e sensibili come i
triangoli del dolore e del dolore e l'area del diaframma [22]. Considerando le importanti strutture situate in queste aree, è stato
fortemente raccomandato di evitare la fissazione traumatica della rete in quanto potrebbe causare lesioni vascolari o nervose
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importanti che potrebbero causare dolore cronico [15]. Anche l'area del diaframma presenta requisiti difficili da soddisfare, data la
vicinanza a organi vitali come cuore e polmoni. La fissazione con chiodi e suture può essere fattibile, ma in genere dovrebbe essere
evitata per evitare lesioni polmonari o cardiache o lesioni ai fasci neurovascolari che corrono lungo la superficie inferiore di
ciascuna costola [23]. In alternativa, negli ultimi anni, il n-butil-2-cianoacrilato, il n-esilcianoacrilato e la colla di fibrina sono stati
identificati come adatti per la fissazione della rete nell'ernioplastica addominale e diversi studi randomizzati controllati hanno
confrontato la fissazione della rete con la sutura e gli adesivi tissutali [24]. Questa meta-analisi ha lo scopo di riassumere le
evidenze degli studi attuali sui benefici, i rischi e i limiti dell'attuale fissazione della rete.

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tecniche di riparazione dell'ernia addominale, in diverse procedure chirurgiche. L'uso di chiodi, adesivi tissutali e sutura come
metodi di fissaggio della rete è stato confrontato in termini di dolore precoce e cronico, recidiva dell'ernia, formazione di sieroma ed
ematoma, ospedalizzazione e tempo operativo [25]. L'efficacia dei sistemi di fissazione invasivi e non invasivi viene valutata nelle
procedure di riparazione dell'ernia inguinale. Negli RCT che utilizzano protesi sintetiche viene condotta una doppia analisi per
distinguere i dati relativi alla chirurgia aperta o laparoscopica, in modo da ridurre la possibilità di variabilità causata dalle procedure
chirurgiche.

2. Materiali e metodi

2.1. Strategia di ricerca

È stata eseguita una meta-analisi secondo le linee guida PRISMA utilizzando le seguenti banche dati: Scopus, Web of Science,
PubMed e Cochrane. L'ultimo aggiornamento della ricerca risale al 20 gennaio 2023. Sono state utilizzate le parole chiave "riparazione dell'ernia
addominale", "fissazione della rete", "colla a base di cianoacrilato", "colla di fibrina", "sutura", "tack", combinate con i connettori booleani
"AND" e "OR". La ricerca è stata limitata a titoli, parole chiave e abstract di articoli pubblicati tra il 2003 e il 2023, in lingua inglese
e collegati alla chirurgia addominale e agli studi clinici. [Esempio di algoritmi di ricerca o termini chiave per Scopus: (TITLE-ABS-
KEY(Abdominal hernia repair AND mesh fixation AND glue AND suture OR tack) AND PUBYEAR >2003 AND PUBYEAR <2023 AND
(LIMIT-TO (DOCTYPE, "ar")) E (LIMIT-TO (SUB-AREA, "MEDI")) AND (LIMIT-TO (LANGUAGE, "English"))]. Tutti i titoli sono stati
inizialmente valutati, sono stati estratti gli abstract rilevanti e sono stati esclusi i duplicati. Gli studi con informazioni incomplete, che
non fornivano dati nu- merici ed esiti post-operatori, sono stati esclusi dall'analisi. Gli studi selezionati includono valutazioni di
pazienti adulti sottoposti a interventi di riparazione dell'ernia addominale, in particolare inguinale. Il diagramma di flusso PRISMA
che riassume il processo di selezione degli studi è riportato nella Fig. 1.

Fig. 1. Diagramma di flusso del PRISMA 2020 per le nuove revisioni sistematiche che includevano solo ricerche in banche dati. Alla fine del processo
di screening sono stati considerati 17 studi clinici randomizzati (RCT).
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2.2. Estrazione dei dati

La ricerca iniziale ha prodotto 425 articoli; dopo la rimozione di 79 duplicati, 19 articoli non in inglese e 35 articoli pubblicati
prima del 2003, 292 risultati sono stati valutati per l'ammissibilità. Tutti i 292 titoli sono stati inizialmente esaminati e sono stati
estratti 148 abstract rilevanti relativi alla chirurgia addominale e a studi clinici randomizzati su pazienti adulti. Questi articoli
potenzialmente rilevanti sono stati valutati, ma non tutti presentavano dati rilevanti e comparabili, per cui alla fine solo 17 sono stati
selezionati e inclusi nella meta-analisi seguente. Gli articoli che sembravano potenzialmente rilevanti sono stati recuperati e
analizzati dai revisori e i dati principali sono stati estratti da ciascun articolo. Sono stati recuperati i seguenti dati: primo autore,
anno di pubblicazione, periodo di studio, numero di pazienti e loro età, rapporto maschi/femmine, numero e tipo di ernia, tipo di
tecniche chirurgiche e di fissazione, tipo di rete utilizzata e tempo di follow-up. In particolare, gli esiti delle procedure chirurgiche
sono stati classificati in tre categorie: esiti primari, secondari e aggiuntivi.
Gli esiti primari di interesse sono:

a) Dolore precoce; viene valutato con la scala analogica visiva (VAS) e con questionari utili a comprendere il disagio del paziente dopo la
procedura chirurgica [26]. La presenza di dolore precoce richiede l'uso di analgesici ed è anche associata a una degenza
ospedaliera più lunga che può avere implicazioni socio-economiche [27].
b) Dolore cronico; il dolore diventa cronico quando persiste per tre mesi dopo l'intervento con un indice VAS superiore o uguale a
4 cm ed è il principale fattore di scarsa soddisfazione del paziente dopo la riparazione dell'ernia addominale [28].
c) Recidiva dell'ernia al termine del periodo di follow-up. La presenza di una recidiva richiede un secondo intervento, con
conseguente disagio del paziente e costi sanitari.

Gli esiti secondari sono:

d) Seroma
e) Ematoma

Altri importanti risultati valutati in questa meta-analisi sono:

f) La durata dell'intervento
g) La degenza in ospedale
h) La valutazione del ritorno alla normale attività dei pazienti.

I dati sono stati analizzati per valutare le differenze tra i metodi di fissaggio della rete nelle procedure di riparazione dell'ernia
inguinale. L'analisi statistica è stata differenziata in base all'approccio chirurgico utilizzato tra tecniche aperte e laparoscopiche. Per
evitare che i diversi materiali della rete influenzassero l'analisi, sono stati valutati solo gli studi in cui sono state utilizzate reti in polipropilene.
Poiché i dati sull'efficacia comparativa e sugli eventi avversi sono stati riportati in modo eterogeneo negli studi, non abbiamo
standardizzato i risultati numerici.

2.3. Analisi statistica

L'analisi statistica è stata condotta utilizzando il software statistico MedCalc e i dati sono stati confrontati utilizzando l'Odd Ratio (OR). Per
ogni valore analizzato è stato riportato l'intervallo di confidenza (IC) al 95%. Gli studi privi di dati numerici utili non sono stati
inclusi nell'analisi statistica. Per una rappresentazione grafica dei risultati, abbiamo utilizzato i diagrammi di Foresta; ogni risultato
è rappresentato su un grafico da un punto quadrato, con estensioni orizzontali della linea che rappresentano gli IC del 95%. Le
diverse dimensioni dei quadrati sono indicatori del diverso peso dello studio nelle statistiche complessive. La forma a diamante
rappresenta l'effetto complessivo e la sua larghezza rappresenta gli IC al 95%. La linea verticale del grafico che interseca 1 è la linea di
non effetto. Se le linee orizzontali attraversano la linea di non effetto, nessuno dei metodi di fissazione della rete è stato considerato
significativo. L'eterogeneità è stata valutata utilizzando la statistica I2 . Il bias di pubblicazione è stato valutato visivamente
valutando la simmetria dei funnel plot (materiale supplementare); inoltre, è stato applicato il test di Egger.

3. Risultati

3.1. Panoramica degli studi selezionati

La ricerca iniziale ha analizzato articoli degli ultimi due decenni, ma gli articoli selezionati sono stati pubblicati tra il 2006 e il
2022. La popolazione cumulativa dello studio comprende 3919 pazienti sottoposti a riparazione chirurgica dell'ernia e, valutando i
difetti unilaterali e bilaterali, si contano 3976 ernie riparate. Il numero di partecipanti ai diversi studi varia da 24 a 625 e sono tutti
adulti di età compresa tra 18 e 85 anni. Dieci lavori su 17 hanno preso in considerazione sia pazienti maschi che femmine con una
prevalenza di uomini [21,25,29-35], altri sei hanno considerato solo pazienti maschi [36-41] e in un lavoro non è stato riportato il
sesso dei pazienti [42]. Undici dei lavori analizzati hanno confrontato diversi metodi di fissaggio della mesh nella riparazione
dell'ernia a cielo aperto [21,30,34-40,42,43], cinque hanno valutato procedure laparoscopiche [25,29, 31,32,41] e un RCT ha
analizzato sia procedure a cielo aperto che laparoscopiche [33]. I mezzi di fissaggio della rete inclusi in questi studi sono colla
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cianoacrilica, colla di fibrina, suture, chiodi e reti autoaggancianti. Le colle a base di cianoacrilato e di fibrina sono state utilizzate in
1639 difetti diversi, in particolare 867 maglie sono state fissate con colla a base di cianoacrilato e 772 con colla di fibrina; suture e
chiodini sono stati utilizzati in 1912 difetti, in particolare 1210 maglie sono state fissate con sutura e 702 con chiodini. Sono state utilizzate
anche 404 maglie autoaderenti e

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il metodo di fissaggio senza rete è stato utilizzato solo in 21 difetti [29,30]. Tutti gli articoli selezionati hanno esaminato l'uso di
protesi sintetiche nelle procedure di riparazione dell'ernia inguinale. Il riepilogo delle caratteristiche degli studi è riportato nella
Tabella 1.

3.2. Esiti primari

3.2.1. Dolore precoce

Il dolore precoce e cronico sono elementi di interesse per valutare gli effetti delle diverse tecniche di fissazione della rete. Tutti i
lavori scelti hanno analizzato questi aspetti, ma in particolare 3 hanno riportato dati relativi al dolore precoce nell'OS [31,34,35] e 4
relativi al dolore precoce nel LS [31,43, 44,46], 8 studi hanno riportato dati relativi al dolore cronico nell'OS [21,31-33,35-37,45] e
5 hanno riportato dati sul dolore cronico nel LS [25,31,39, 43,46]. Ai pazienti è stato chiesto di registrare i punteggi del dolore 12 o
24 ore dopo la procedura chirurgica utilizzando l'indice VAS. La stessa procedura è stata ripetuta dopo 7, 15, 30 e massimo 60
giorni. In questo modo è possibile ottenere dati sulla percezione del dolore precoce, come si può osservare nella Fig. 2. Valutando i
dati di diversi studi clinici in diversi momenti dopo l'intervento e in diversi approcci chirurgici, abbiamo osservato i diagrammi di
Foresta con gli OR ottenuti analizzando i valori medi dei punteggi VAS. Moreno-Egea et al. hanno confrontato la colla con la sutura e i chiodi
per quanto riguarda la OS e la LS; per questo motivo, questo studio compare nelle tabelle delle Fig. 2A e B [31]. L'analisi statistica
dei dati relativi alla OS ha dato il seguente risultato: OR 0,594, 95 % CI da 0,25 a 1,39 (modello a effetti casuali) con un valore p di
0,23. Non è stata riscontrata eterogeneità tra gli studi (Q = 0,63, df = 5, p = 0,99, I2 = 0 %). Il risultato mostra una minore
percezione del dolore nei pazienti del gruppo colla, ma non in modo statisticamente significativo. Per la LS sono stati ottenuti i
seguenti risultati: OR 0,489, 95 % CI da 0,29 a 0,99 (modello a effetti casuali) con un valore p di 0,046*. Non è stata riscontrata
eterogeneità tra gli studi (Q = 2,19, df = 9, p = 0,99, I2 = 0 %). I risultati in questo caso mostrano una differenza statisticamente
significativa tra i dati a favore del gruppo della colla. L'uso dell'adesivo tissutale come metodo di fissazione della rete, in questo caso,
determina un dolore precoce significativamente inferiore rispetto ai metodi invasivi, evidenziando i vantaggi di una procedura non
traumatica.

3.2.2. Dolore cronico

Il dolore cronico è una condizione che si verifica quando il dolore persiste per più di tre mesi con un indice VAS maggiore o
uguale a 4. Questo è uno degli aspetti più significativi da valutare in relazione alle procedure di riparazione dell'ernia addominale. La
Fig. 3 mostra il risultato del dolore cronico e il numero di pazienti con questo problema tre o più mesi dopo l'intervento chirurgico
(aperto: Fig. 3A, laparoscopico: Fig. 3B). Per l'approccio aperto, sei RCT hanno confrontato la colla a base di cianoacrilato con la
sutura [21,31-33,35,45] e tre hanno confrontato la colla di fibrina con la sutura [21,36,37]. Testini et al. hanno confrontato la sutura
con entrambe le colle a base di fibrina e cianoacrilato; per questo motivo, questo studio compare due volte nella tabella della Fig.
3A [21].
In chirurgia laparoscopica due RCT hanno confrontato la colla a base di cianoacrilato con i chiodini [25,31], mentre tre hanno
valutato le differenze tra la colla di fibrina e i chiodini [39,43,46]. Moreno-Egea et al. hanno considerato i dati ottenuti da OS e LS,
per questo motivo, questo studio appare nelle tabelle di Fig. 3A e B. Come evidenziato in Fig. 3 in molti casi c'è una differenza significativa
tra l'uso di sistemi invasivi e non invasivi.
Analizzando il set di dati raccolti sulla OS, risulta che nel gruppo sutura/tacks 58 dei 721 pazienti soffrono di dolore cronico,
invece solo 19 dei 729 pazienti del gruppo colla hanno lo stesso disagio (8,04% vs 2,61%). La differenza tra i due gruppi è
statisticamente significativa a favore delle colle: OR 0,206, 95% CI da 0,11 a 0,39 (modello a effetti casuali) con un valore p
<0,001* (eterogeneità Q = 4,29, df = 8, p = 0,83, I2 = 0,0 %). Anche nel LS, esiste una differenza statisticamente significativa tra
sistemi di fissazione penetrativi e non penetrativi. Nel gruppo sutura/attacco 52 pazienti su 676 soffrono di dolore cronico, invece di
8 su 370 nel gruppo colla (7,69% vs 2,13%). La differenza tra i due gruppi è statisticamente significativa: OR 0,186, 95% CI da
0,09 a 0,39 (modello a effetti casuali) con un p-value
<0,001* (eterogeneità Q = 1,87, df = 4, p = 0,76, I2 = 0,0 %). I metodi di fissazione atraumatica della rete riducono
significativamente l'incidenza del dolore cronico, che è invece un problema rilevante legato ai sistemi penetrativi come la sutura o i
chiodi.

3.2.3. Recidiva dell'ernia

L'analisi dei dati relativi alla recidiva dell'ernia è riassunta nella Fig. 4. Nella maggior parte degli RCT, il tempo per la valutazione della
recidiva non è stato riportato chiaramente; quando è stato riportato, l'incidenza della recidiva è stata valutata dopo un periodo di
follow-up di 12 mesi o più. L'incidenza della recidiva di ernia è stata valutata analizzando diversi tipi di tecniche di fissaggio della rete. Tra gli
studi sulla OS, 4 studi hanno confrontato la colla a base di cianoacrilato con la sutura [29,31,32,45] e 2 la colla di fibrina con la sutura
[36,37]. Nella LS un RCT ha confrontato la colla a base di cianoacrilato con i chiodi [31] e due studi hanno valutato il diverso
impatto della colla di fibrina e dei chiodi [39,43]. Moreno-Egea et al. hanno preso in considerazione dati ottenuti da procedure
aperte e laparoscopiche; per questo motivo, questo studio compare nelle tabelle di Fig. 4A e B. Il Forest plot di Fig. 4A confronta
tutti i dati di sei studi relativi alla OS; non è stata riscontrata alcuna eterogeneità tra gli studi (Q = 0,44, df = 3, p = 0,69, I2 = 0 %).
La recidiva si è verificata in 10 pazienti su 757 del gruppo della soluzione non invasiva, contro 18 su 736 di quello invasivo (1,32% vs
2,44%). I dati sono leggermente a favore delle colle chirurgiche, ma non in m o d o statisticamente significativo: O 0,544, 95% CI
da 0,25 a 1,18 (modello a effetti casuali) con un valore di p = 0,123. Il Forest plot in Fig. 4B confronta invece tutti i dati di tre studi
sulla LS; in questo caso la recidiva si è verificata in 2 su 286 pazienti del gruppo con soluzione non invasiva, contro 8 su 589 di quello invasivo
(0,7% vs 1,36%). I dati sono leggermente a favore delle colle chirurgiche ma, anche nella chirurgia laparoscopica, non in m o d o statisticamente
7
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significativo: OR 0,513, 95% CI da 0,09 a 1,71 (modello a effetti casuali) con un valore p = 0,215 (eterogeneità Q = 0,002, df = 1, p
= 0,96, I2 = 0,0 %).

8
 C. Giordano et al.
Tabella 1
Caratteristiche dello studio dei 17 lavori inclusi.
Primo autore Periodo di studio Numero di Età, M:F Numero e tipo di Tipo di tecnica chirurgica Tipo di rete Follow up
Pubblicazio
anno pazienti anni rapporto ernia inguinale durata
ne Aprire o Tecnica di fissaggio
(range)
Laparoscopico

Yassin [34] 2022 NR 24 20-60 24:0 Totale: 24 primarie Aperto Colla cianoacrilica (12), suture Polipropilene 6 mesi
Diretto (5) (12)
Indiretto (19)
Zaidan [35] 2022 Maggio 2016-Marzo 60 21-55 60:0 Tot: 60 Aperto Colla cianoacrilica (30), suture Polipropilene 6 mesi
2017 Primario unilaterale -Lichtenstein (30)
(60)
Azevedo [44] 2022 Novembre 63 18-75 61:2 Tot: 63 Laparoscopico. N-butile 2 cianoacrilato e peso massimo 24 mesi
2016-Novembre Primario unilaterale TAPP colla metacrilossisolfanica (21), polipropilene
2019 (63) adesivi (21), non fissazione (21)
Matikainen 2020 Gennaio 625 >18 605:20 Tot: 634 primaria Aperto colla cianoacrilica (216), auto leggero 60 mesi
[45] 2012-dicembre unilaterale e -Lichtenstein rete di presa (202) o polipropilene
2013 bilaterale (610) polipropilene 3-0 non riassorbibile
ricorrente (24) suture (216)
6

Matikainen 2018 Gennaio 625 >18 585:40 Tot: 625 Aperto Colla cianoacrilica (216), non polipropilene 24 mesi
[29] 2012-dicembre Primario (597) suture assorbibili (207) auto rete autoagganciante
2013 Ricorrenti (28) rete di presa (202)
Chandra [46] 2016 Ottobre 101 18-60 73:27 Tot: 101 Unilaterale: Laparoscopico. Tacker (50) NR 3 mesi
2012-Novembre Diretto (69) indiretto TEP Colla di fibrina (50)
2014 (24)
Pantaloon (8)
Damiano [40] 2014 Gennaio 468 >18 NR Tot: 468 Aperto Sutura in polipropilene (252), NR 12 mesi
Fibrina
2004-febbraio 2010 Primario unilaterale -Lichtenstein colla (216)
(468)
Moreno-Egea 2014 Gennaio 208 >18 71:31 Totale: 208 Aprire... Suture Prolene (52), Leggero 12 mesi
[31] 2008-gennaio 2011 Primario(208) Lichtenstein Colla cianoacrilica polipropilene
(102) 102), titanio rivestito
TEP (106) Tackers (54)
Mikhail [32] 2012 Settembre 198 20-85 169:29 Tot: 198 Aperto N-butile 2 cianoacrilato e NR 12 mesi
2009-maggio 2011 Primaria (198) colla metacrilossisolfanica (101),
suture (98)
Brügger [25] 2012 NR 80 19-82 79:1 Tot: 80 Laparoscopico. chiodini a spirale (40), N-butile 2 Leggero Media di

Heliyon 10 (2024) e28711

Primaria (80) TAPP cianoacrilato e metacrilossi rete multifilamento 38 mesi
solfurano (40)
Campanelli 2012 Gennaio 2006-Aprile 319 18-80 319:0 Tot: 319 Aperto Colla di fibrina (159), Pesi massimi 12 mesi
[36] 2007 Primario (319) -Lichtenstein Sutura tradizionale (160) polipropilene
(continua alla pagina successiva)
 Tabella 1 (continua)

C. Giordano et al.
Primo autore Periodo di studio Numero di Età, M:F Numero e tipo di Tipo di tecnica chirurgica Tipo di rete Follow up
Pubblicazio
anno pazienti anni rapporto ernia inguinale durata
ne Aprire o Tecnica di fissaggio
(range)
Laparoscopico

Shen [33] 2012 Gennaio 2010-Aprile 110 40-78 92:18 Tot: 110 Aperto colla di n-butil-2-cianoacrilato Leggero 15 mesi
(55),
2010 Primario unilaterale -Lichtenstein sutura (55) polipropilene
(110) diretto (14),
indiretto (96)
So¨zen [37] 2012 Gennaio 2009-Luglio 116 20-75 116:0 Tot: 116 Aperto Colla di fibrina (62), polipropilene 12 mesi
2009 Primario diretto (46) -Lichtenstein Sutura in polipropilene (54)
indiretto(64)
combinato(6)
Dąbrowiecki 2012 Luglio 41 >21 41:0 Tot: 41 Aperto N-butile 2 cianoacrilato e Rete in polipropilene 12 mesi
[38] 2008-novembre Primario (41) -Lichtenstein colla metacrilica-ossisolfanica (20),
2010 Sutura in polipropilene 2-0 (21)
Testini [21] 2010 Gennaio 156 17-85 144:12 Tot: 167 Aperto Sutura (53), colla di fibrina (49) e rete in polipropilene 12 mesi
N-
2003-dicembre Primario diretto(76) butil-2-cianoacrilato (54) e la spina
2007 Indiretto (71)
Combinare (9)
Olmi [43] 2007 Settembre 600 <80 588:12 Tot: 803 Laparoscopico - Sistema meccanico (450), fibrina Polipropilene 1 mese
2001-Settembre Primaria (707) TAPP colla (150)
2004. Recidiva (96)
Schwab [39] 2006 2002-2004 125 20-80 125:0 Tot: 173 Laparoscopico. Punti metallici (87), colla di NR Media di
fibrina (86)
Primaria (173) TEP 23.7
7

NR = non riportato. mesi

Heliyon 10 (2024) e28711

C. Giordano et al. Heliyon 10 (2024) e28711

Fig. 2. Dati riassuntivi e diagrammi di foresta che confrontano il punteggio VAS in diversi momenti dopo la fissazione con colla rispetto alla fissazione con
sutura o tack della rete nelle procedure di riparazione dell'ernia inguinale. Nella colonna Tempo, h sta per ore e d sta per giorni. La colonna Mean
include i valori medi dei punteggi VAS, mentre la colonna SD include i valori della deviazione standard dei punteggi. I rapporti dispari sono riportati
con intervalli di confidenza del 95%. A Dati ottenuti da chirurgia aperta (OS). B Dati ottenuti dalla chirurgia laparoscopica (LS).

Fig. 3. Dati riassuntivi e forest plot che confrontano il dolore cronico dopo la fissazione con colla rispetto alla fissazione con sutura o tack della rete
nelle procedure di riparazione dell'ernia inguinale. L'evento rappresenta il numero di pazienti con dolore cronico dopo tre o più mesi sul totale dei
pazienti coinvolti nello studio. I rapporti dispari sono riportati con intervalli di confidenza del 95%. A Dati ottenuti dalla chirurgia aperta (OS). B Dati
8
C. Giordano et al. Heliyon 10 (2024) e28711

ottenuti dalla chirurgia laparoscopica (LS).

9
C. Giordano et al. Heliyon 10 (2024) e28711

Fig. 4. Dati riassuntivi e forest plot che confrontano il tasso di recidiva dell'ernia dopo la fissazione con colla rispetto alla fissazione con sutura o tack
della rete nelle procedure di riparazione dell'ernia inguinale. L'evento rappresenta il numero di pazienti con recidiva dell'ernia dopo dodici o più mesi
sul totale dei pazienti coinvolti nello studio. I rapporti dispari sono riportati con intervalli di confidenza del 95%. A Dati ottenuti da chirurgia aperta
(OS). B Dati ottenuti dalla chirurgia laparoscopica (LS).

3.3. Esiti secondari

3.3.1. Seroma
Otto studi sono stati sottoposti a meta-analisi per la formazione di sieroma in chirurgia aperta. Quattro RCT hanno valutato la
formazione di sieroma con sutura e colla a base di cianoacrilato [21,32,34,35], quattro studi hanno confrontato l'uso di sutura e colla
di fibrina [21,36,37,40]. Testini et al. hanno confrontato la sutura sia con la colla di fibrina che con quella a base di cianoacrilato;
per questo motivo, questo studio è riportato due volte nella tabella della Fig. 5A [21]. Per l'approccio laparoscopico sono stati
analizzati tre studi, due sulla colla di fibrina e sui chiodi [43,46] e uno sul confronto tra colla a base di cianoacrilato e chiodi [25].
La Fig. 5 mostra i diagrammi di Foresta relativi alla formazione di sieroma con la fissazione della rete con colla, sutura o chiodini
negli interventi di riparazione dell'ernia inguinale. Dalla Fig. 5A (chirurgia aperta) si ottengono i seguenti risultati: OR 0,81, 95% CI
da 0,51 a 1,27 (modello a effetti casuali) con valore p 0,359, (eterogeneità Q = 0,75, df = 4, p = 0,94, I2 = 0,0 %). Per le procedure
laparoscopiche i risultati sono: OR 0,516, 95% CI da 0,09 a 2,66 (modello a effetti casuali) con valore p 0,429, (eterogeneità Q =
4,19, df = 2, p = 0,12, I2 = 0,0%). In entrambe le procedure chirurgiche, i dati sono solo leggermente a favore delle colle
chirurgiche, ma non appare alcuna differenza statisticamente significativa tra l'uso di sistemi di fissazione invasivi e non invasivi.

3.3.2. Ematoma
L'incidenza dell'ematoma dopo l'intervento di ernia inguinale è stata valutata in tre diversi studi per la OS e in quattro studi per
la LS. Nel primo caso, tutti e tre gli RCT hanno valutato le differenze tra colla a base di cianoacrilato e sutura [31-33];
nell'approccio laparoscopico, invece, uno studio ha analizzato la colla a base di cianoacrilato e i chiodini [31], gli altri hanno
valutato la colla di fibrina e i chiodini [39,43,46]. Moreno-Egea et al. hanno preso in considerazione i dati ottenuti da OS e LS; per questo
motivo, questo studio compare nelle tabelle della Fig. 6A e B. Analizzando tutti i dati della Fig. 6A, solo il 2,88% dei pazienti nel gruppo
colla ha avuto formazione di ematoma, a differenza del 10,68% nel gruppo sutura/tack. Analizzando il Forest plot ottenuto dalla
valutazione degli OR, si può notare una differenza statisticamente significativa tra i gruppi con tutti i dati a favore della colla e con i
seguenti risultati: OR 0,208, 95% CI da 0,1 a 0,64, p-value 0,004* (modello a effetti casuali; eterogeneità Q = 0,57, df = 2, p =
0,75, I2 = 0 %). Nelle procedure laparoscopiche, lo 0,3% dei pazienti nel gruppo colla ha avuto formazione di ematoma, a
differenza del 3,13% nel gruppo sutura/tacks e, dalla tabella della Fig. 6B, si ottengono i seguenti risultati: OR 0,172, 95% CI da
0,04 a 0,67, p-value 0,011* (modello a effetti casuali; eterogeneità Q = 0,32, df = 5, p = 0,99, I2 = 0 %).

10
C. Giordano et al. Heliyon 10 (2024) e28711

Fig. 5. Dati riassuntivi e forest plot che confrontano la formazione di sieroma dopo la fissazione con colla rispetto alla fissazione con sutura o tack
della rete durante le procedure di riparazione dell'ernia inguinale. L'evento rappresenta il numero di pazienti con formazione di sieroma dopo
l'intervento sul totale dei pazienti coinvolti nello studio. I rapporti dispari sono riportati con intervalli di confidenza del 95%. A Dati ottenuti dalla
chirurgia aperta (OS). B Dati ottenuti dalla chirurgia laparoscopica (LS).

Fig. 6. Dati riassuntivi e forest plot che confrontano la formazione di ematomi dopo la fissazione con colla rispetto alla fissazione con sutura o tack
della mesh durante le procedure di riparazione dell'ernia inguinale. L'evento rappresenta il numero di pazienti con formazione di ematoma dopo
l'intervento sul totale dei pazienti coinvolti nello studio. I rapporti dispari sono riportati con intervalli di confidenza del 95%. A Dati ottenuti dalla
chirurgia aperta (OS). B Dati ottenuti dalla chirurgia laparoscopica (LS).

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Fig. 7. Dati riassuntivi e forest plot che confrontano il tempo necessario per la procedura chirurgica in minuti dopo la fissazione con colla rispetto alla
fissazione con sutura o tack della rete durante la riparazione dell'ernia inguinale. La colonna Mean include i valori medi del tempo richiesto per
l'intervento chirurgico, mentre la colonna SD include la deviazione standard di questi valori. I rapporti dispari sono riportati con intervalli di
confidenza del 95%. A Dati ottenuti con chirurgia aperta (OS). B Dati ottenuti con chirurgia laparoscopica (LS).

3.4. Risultati aggiuntivi

3.4.1. Tempo di intervento

Un altro aspetto importante da considerare è il tempo necessario per l'intervento chirurgico. I dati estratti dagli studi sulla
chirurgia aperta e laparoscopica sono stati analizzati per valutare se l'uso di adesivi o di sistemi tradizionali di fissaggio della rete
influisse sul tempo necessario per la procedura chirurgica. Degli 8 studi sulla OS, 5 hanno analizzato la differenza tra colla a base di
cianoacrilato e sutura [31,33-35,45], mentre gli altri 3 si sono concentrati su colla di fibrina e sutura [36,37,40]. Dei tre studi sulla
LS, due hanno confrontato chiodi e colla di fibrina [43,46] e uno ha confrontato chiodi e colla cianoacrilica [31]. Moreno-Egea et al.
hanno preso in considerazione dati ottenuti da procedure aperte e laparoscopiche; per questo motivo, questo studio compare nelle
tabelle di Fig. 7A e B. Dagli studi analizzati non è emersa alcuna differenza tra sistemi di fissazione invasivi e non invasivi, né è
stata riscontrata alcuna differenza nel tempo richiesto per la procedura chirurgica tra i due gruppi. I risultati dell'analisi statistica
sono: OR 0,846, 95% CI 0,30-2,37, p-value 0,75, (modello a effetti casuali) in OS e OR 1,13, 95% CI 0,30-2,37, p-value 0,90,
(modello a effetti casuali) in LS.

3.4.2. Tempo di ospedalizzazione

Sette studi hanno valutato il tempo di ospedalizzazione dopo la riparazione dell'ernia addominale in OS e, in particolare, sei RCT
hanno confrontato sutura e colla a base di cianoacrilato [21,32-35,38] e Testini et al. hanno analizzato sutura vs. colla di fibrina e
anche sutura vs. colla a base di cianoacrilato [21]. Invece nella LS due RCT hanno valutato le differenze tra colla di fibrina e chiodi
[43,46] e solo uno ha confrontato la colla a base di cianoacrilato con i chiodi [25]. I diagrammi di Foresta in Fig. 8 confrontano i
dati; l'analisi statistica mostra che non ci sono differenze statisticamente significative sul tempo di ospedalizzazione tra la colla e le
tecniche invasive di fissazione della rete in OS (Fig. 8A) e LS (Fig. 8B). I dati relativi al tempo di ospedalizzazione in OS hanno dato
i seguenti risultati: OR 0,88, 95% CI da 0,37 a 2,14, p-value 0,78 (modello a effetti casuali). Non è stata riscontrata eterogeneità tra gli studi
(Q = 0,14, df = 6, p = 0,99, I2 = 0 %). Per la LS i risultati sono: OR 1,1, 95% CI da 0,41 a 2,95, p-value 0,86 (modello a effetti casuali).
Non è stata riscontrata eterogeneità tra gli studi (Q = 0,48, df = 2, p = 0,79, I2 = 0 %).

3.5. Ritorno al lavoro

Un altro aspetto indagato è la capacità dei pazienti di tornare alle loro normali attività a 15, 30, 60 e 90 giorni dall'intervento.
Un'enfasi particolare è stata posta sulla valutazione del numero di pazienti che sono tornate o meno al lavoro e che sono state quindi
in grado di condurre una vita normale. Chandra et al. hanno valutato quante persone non sono state in grado di tornare al lavoro a
causa del dolore o del disagio dopo le procedure laparoscopiche.
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C. Giordano et al. Heliyon 10 (2024) e28711

Fig. 8. Dati riassuntivi e forest plot che confrontano il tempo di ospedalizzazione in ore dopo la fissazione con colla rispetto alla fissazione con
sutura o tack della rete durante le procedure di riparazione dell'ernia addominale. La colonna Mean include i valori medi del tempo di
ospedalizzazione, mentre la colonna SD include la deviazione standard di questi valori. I rapporti dispari sono riportati con intervalli di
confidenza del 95%. A Dati ottenuti con chirurgia aperta (OS). B Dati ottenuti con chirurgia laparoscopica (LS).

Fig. 9. Dati riassuntivi e forest plot che confrontano il numero di pazienti incapaci di tornare al lavoro dopo la fissazione con colla rispetto alla
fissazione con sutura o tack della rete durante le procedure di riparazione dell'ernia addominale. Nella colonna Tempo, d sta per giorni e m per
mesi. Evento rappresenta il numero di pazienti che non sono stati in grado di tornare al lavoro dopo l'intervento chirurgico sul totale dei pazienti
coinvolti nello studio. I rapporti dispari sono riportati con intervalli di confidenza del 95%.

e i risultati dello studio sono riportati nella Fig. 9 [46]. L'RCT selezionato ha valutato l'uso di chiodi e colla di fibrina come sistema
di fissaggio della rete. I dati mostrano una maggiore difficoltà di ritorno alla vita normale nei pazienti trattati con i chiodi anziché
con la colla. 15 giorni dopo l'intervento, 16 pazienti su un totale di 50 trattati con colla non erano in grado di tornare a una vita
normale, ma nel gruppo sutura il numero era significativamente più alto, ben 27 pazienti su 50 non erano in grado di tornare al
lavoro e di conseguenza a una vita normale (32% vs 54%, p = 0,026*). Dopo 30 giorni, le differenze tra i due gruppi sono
aumentate. Solo 5 pazienti del gruppo colla non erano in grado di tornare al lavoro, mentre 18 pazienti del gruppo sutura non erano
in grado di tornare a una vita normale (10% vs 36%, p = 0,002*). Due mesi dopo l'intervento, c'erano ancora 5 persone che non
tornavano al lavoro nel gruppo colla e 9 nel gruppo sutura (10% vs 18%, p = 0,249). Dopo tre mesi, si sono ridotti rispettivamente a
1 e 3 (2% vs 6%, p = 0,307).
Il confronto complessivo dei dati indica che esiste una differenza statisticamente significativa tra i gruppi con dati che
favoriscono quello della colla (OR 0,347, 95% CI da 0,2 a 0,6, p-value <0,001*, modello a effetti casuali). Non è stata riscontrata
eterogeneità tra gli studi (Q = 1,554, df = 3, p = 0,669, I2 = 0 %).
Questo risultato è stato analizzato anche negli RCT sulla OS, ma non sono stati ottenuti dati numerici sufficienti e comparabili
per condurre un'analisi statistica. So¨zen et al. [37] hanno confrontato la durata dell'incapacità lavorativa tra pazienti trattati con
colla di fibrina e pazienti trattati con sutura. I dati ottenuti da questo studio rivelano una differenza statisticamente significativa tra i
due gruppi; in media, i pazienti trattati con colla chirurgica non sono stati in grado di tornare al lavoro per 5 giorni rispetto agli 8
giorni dei pazienti trattati con sutura (valore p < 0,001*). Lo stesso studio mostra anche il diverso tempo di guarigione completa,
12
C. Giordano et al. Heliyon 10 (2024) e28711

8,13 ± 7,88 giorni in media per il gruppo della colla.

13
C. Giordano et al. Heliyon 10 (2024) e28711

contro 12,08 ± 8,59 per il gruppo sutura. Testini et al. hanno valutato anche il tempo medio di ritorno al lavoro per tre diversi gruppi
e hanno ottenuto: 20,4 giorni nel gruppo sutura, 20,3 giorni nel gruppo colla di fibrina, 19,8 d nel gruppo N-butil-2-cianoacrilato con
un valore p di 0,6 [21].

4. Discussione

Questa meta-analisi ha confrontato le diverse tecniche di fissazione della rete utilizzate nelle procedure di riparazione dell'ernia
inguinale, in base a diversi parametri, come la recidiva e la comparsa di dolore precoce e cronico nel periodo postoperatorio (come
esiti primari) e la durata dell'intervento chirurgico, il tempo di ospedalizzazione del paziente, la formazione di sieroma ed ematoma
e la capacità dei pazienti di tornare al lavoro (come esiti secondari). Secondo le linee guida internazionali per la gestione dell'ernia
inguinale, la riparazione dell'ernia con rete è il trattamento standard per l'ernia sintomatica dell'adulto [4]. Esistono diverse tecniche
di fissazione della rete, tra cui sutura, colle di fibrina, colle a base di cianoacrilato, chiodi assorbibili o metallici, reti
autoaggancianti, oltre a tecniche di non fissazione, e alcuni esiti postoperatori dipendono da questi diversi approcci. La presente
analisi ha confrontato le tecniche di fissazione della rete invasive (suture/tacks) e non invasive (a base di colla), in termini di esiti
primari e secondari, con una distinzione tra la procedura chirurgica adottata. Alla luce dei risultati di questa meta-analisi e delle
caratteristiche degli articoli inclusi, l'uso di colle a base di cianoacrilato o di fibrina riduce il dolore precoce e riduce significativamente
quello cronico. I nostri risultati mostrano una riduzione del dolore post-operatorio con l'uso di colle chirurgiche, tuttavia si può notare che,
nella chirurgia aperta, non c'è una differenza statisticamente significativa tra le colle e le suture/tack. I dati sono invece
statisticamente significativi nella chirurgia laparoscopica, dove l'uso di un dispositivo di fissazione invasivo o non invasivo sembra
avere un impatto maggiore sulla percezione del dolore post-operatorio (Fig. 2). Lo stesso risultato è stato ottenuto in altre meta-
analisi. Colvin et al. [41] hanno valutato il dolore acuto precoce, ma solo nella riparazione dell'ernia inguinale aperta, e hanno
dimostrato che il punteggio medio VAS postoperatorio variava tra gli studi da 2 a 5 cm. Utilizzando un modello a effetti casuali, la gravità del
dolore precoce è risultata ridotta con la fissazione con colla (MD = -7,92, 95 % CI da -13,17 a -2,66, Z = 2,95, p = 0,003). Habib
Bedwani et al. [42] hanno valutato lo stesso aspetto solo nella riparazione dell'ernia inguinale per via laparoscopica e hanno ottenuto
che i punteggi VAS al giorno 1 erano più bassi per la fissazione con colla (differenza media -0,55 cm (95% CI -1,27-0,17); p =
0,13), ma con un'eterogeneità significativa (I2 = 96%).
Il dolore cronico è un altro risultato importante che ha un impatto significativo sulla qualità di vita dei pazienti. Confrontando i
dati, un
È evidente una differenza statisticamente significativa tra i sistemi di fissazione invasiva e non invasiva della rete. Risulta che, in
chirurgia aperta, solo 19 dei 729 pazienti del gruppo colla soffrono di dolore cronico, invece nel gruppo sutura/tacks 58 dei 721
pazienti hanno lo stesso disagio (2,6% vs 8,04%). Anche nella chirurgia laparoscopica i dati sono a favore del gruppo colla, solo 8
dei 370 pazienti del gruppo colla soffrono di dolore cronico, a differenza del gruppo sutura/chiodi dove 52 dei 676 pazienti hanno lo
stesso disagio (2,16% vs 7,70%). Questo aspetto è strettamente correlato ai risultati ottenuti per il dolore precoce; un minor dolore
precoce riduce il rischio di sviluppare dolore cronico. Questo risultato è stato valutato in diverse revisioni; ad esempio, Antoniou et
al. [47] hanno valutato l'incidenza del dolore cronico, ma solo nelle procedure laparoscopiche di riparazione dell'ernia inguinale.
Hanno ottenuto che il dolore cronico è stato riportato nel 6,2% e nell'11,8% dei pazienti nei gruppi di fissazione con colla o me-
canica, rispettivamente (OR 0,46, 95% CI 0,22-0,93), senza eterogeneità tra gli studi (I2 = 0%), dimostrando un risultato migliore
con la colla. Phoa et al. [15] hanno ottenuto che l'incidenza del dolore cronico era del 9,29% dopo la fissazione con colla e
dell'8,62% dopo la fissazione con suture, senza alcuna differenza significativa tra il gruppo sutura e il gruppo colla (OR 1,10, 95%
CI 0,73, 1,65; p
= 0.65). L'incidenza del dolore cronico dipende dalla tecnica di fissazione della rete, ma sembra essere multifattoriale, con altre
variabili importanti come il tipo di rete e la sua dimensione dei pori, nonché la procedura dell'intervento.
Il tasso di recidiva riguarda circa il 14% dei pazienti sottoposti a riparazione protesica ed è causato principalmente da
spostamento, scivolamento o rottura della rete [48]. Per questo motivo, è importante capire come garantire il successo della
fissazione della mesh e valutare le differenze tra le varie tecniche. È tuttavia difficile valutare l'impatto della tecnica di fissazione
della rete sull'incidenza delle recidive. L'insorgenza di recidive compare di solito anni dopo l'intervento, mentre la maggior parte
degli RCT valuta periodi di follow-up di 12 o 24 mesi, che non sono sufficienti per ottenere dati significativi su questo problema.
Analizzando i dati di diversi RCT, abbiamo ottenuto risultati leggermente a favore delle colle chirurgiche, ma non in modo
statisticamente significativo. Alabi et al. [3], in una panoramica di revisioni sistematiche pubblicate nel 2022, hanno valutato lo
stesso aspetto e non sono state osservate differenze significative tra le diverse tecniche di fissazione. Nel complesso, la maggior
parte delle revisioni non ha evidenziato differenze significative nei tassi di recidiva tra i diversi metodi di fissazione della rete, ma è
importante considerare che questi studi hanno valutato l'incidenza della recidiva dopo un breve periodo di follow-up di 6-12 mesi,
pertanto i risultati ottenuti devono essere considerati inadeguati per trarre conclusioni definitive sull'efficacia comparativa della
colla e della fissazione meccanica [47,49]. Nella nostra meta-analisi, solo due RCT hanno valutato un periodo di follow-up
superiore a 24 mesi, pertanto le conclusioni su questo aspetto devono essere considerate con i loro limiti. L'analisi ha dato i seguenti
risultati, la recidiva si è verificata in 10 dei 757 pazienti del gruppo colla per OS, invece nel gruppo sutura/tacks 18 dei 736 pazienti
hanno avuto problemi di recidiva (1,32% vs 2,45%). I dati relativi alla LS mostrano che la recidiva si è verificata in 2 dei 286
pazienti del gruppo colla, invece nel gruppo sutura/tacks 8 dei 589 pazienti hanno problemi di recidiva (0,7% vs 1,36%). I dati sono
leggermente a favore delle colle chirurgiche, ma non in modo statisticamente significativo. Il fatto che la colla abbia lo stesso
impatto dei mezzi penetranti sull'insorgenza di recidive è un risultato interessante. Infatti, permette di superare l'idea che solo i
mezzi invasivi possano fornire una fissazione stabile in grado di prevenire lo spostamento o il distacco della rete, eventi che
possono indurre la recidiva.
14
C. Giordano et al. Heliyon 10 (2024) e28711

Come esiti secondari sono stati valutati anche i casi di sieroma ed ematoma in relazione ai diversi metodi di fissazione della
protesi. La formazione di sieroma in OS è comparsa nel 5,57% dei pazienti del gruppo colla contro il 6,7% dei pazienti del gruppo
suture o chiodi, senza una differenza statisticamente significativa tra i gruppi; in LS la formazione di sieroma è comparsa nel 3,37%
nel gruppo colla e nel gruppo suture/chiodi la percentuale era dell'8,3. Lo stesso risultato è stato ottenuto nella meta-analisi condotta
da Antoniou et al. (OR 0,85, 95% CI 0,35-2,06) [47] e da Colvin et al. (RR 0,91, 95% CI 0,58-1,43; Z = 0,41, p = 0,68) [41]. La
formazione di ematomi è invece influenzata dai sistemi di fissaggio della rete. Le suture e i chiodi penetrano nei tessuti anche fino a
7 mm, provocando lacerazioni e danni ai vasi. Un

15
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vaso leso può causare emorragie e la possibile formazione di ematomi. Al contrario, le colle a base di cianoacrilato o di fibrina sono
dispositivi medici non invasivi e il loro uso non è associato a danni ai vasi. La nostra meta-analisi ha valutato questo aspetto e i dati
hanno confermato che l'uso delle colle ha un impatto significativamente minore sull'insorgenza di ematomi e sanguinamenti, solo il 2,88% dei
pazienti nel gruppo colla ha avuto formazione di ematomi rispetto al 10,7% nel gruppo sutura/tack in OS (Fig. 6A), anche in LS c'è
una differenza statisticamente significativa tra i gruppi colla e sutura/tack (0,3% vs 3,18%). Diversi studi in letteratura dimostrano
che i danni ai vasi e agli organi possono verificarsi non solo durante la fissazione della rete, ma anche in seguito. Ad esempio,
quando una graffa si stacca, seguita da una rottura fasciale, può penetrare più in profondità nel tessuto e causare difetti fasciali e
lacerazioni d'organo che possono provocare emorragie [50].
I tempi di intervento e di ospedalizzazione sono altri risultati interessanti, aspetti legati non solo ai metodi di fissaggio della rete
ma anche alla procedura chirurgica (aperta o laparoscopica), all'abilità e all'esperienza del chirurgo e alle caratteristiche del difetto
erniario (dimensione, posizione). Per questi motivi, non è facile confrontare e analizzare i dati relativi ai tempi operativi e post
operatori. Nel nostro lavoro abbiamo identificato dati comparabili e abbiamo ottenuto i diagrammi a foresta (Fig. 7 per il tempo di
intervento: 7A chirurgia aperta, 7B chirurgia laparoscopica; Fig. 8 per il tempo di ospedalizzazione: 8A chirurgia aperta, 8B chirurgia
laparoscopica) che non mostrano differenze tra sistemi di fissazione della rete invasivi e non invasivi.
Un parametro utile per descrivere il benessere del paziente dopo l'intervento chirurgico è il numero di pazienti in grado di
tornare alle normali occupazioni in un determinato momento dopo l'intervento. Nel gruppo della colla, il ritorno al lavoro precoce
dei pazienti è stato più frequente, forse perché il dolore era minore e quindi le limitazioni alla normale capacità lavorativa erano
minori. Il ritorno al lavoro a 30 giorni nel gruppo sutura/attacco è stato solo del 64% contro il 90% del gruppo colla (p = 0,002*).
Tre mesi dopo l'intervento di chirurgia addominale, solo una persona nel gruppo colla non era in grado di tornare al lavoro, mentre
nel gruppo sutura/tack 3. Il confronto complessivo dei dati indica una differenza statisticamente significativa tra i gruppi, con dati a
favore della colla (Fig. 9).
Nel complesso, la presente meta-analisi ha esaminato gli aspetti di interesse per i chirurghi impegnati nella riparazione dei difetti
erniari addominali. È inoltre interessante valutare le differenze di costo tra i sistemi di fissazione non invasivi e invasivi; gli esperti
clinici stimano il costo dei dispositivi di fissaggio, completi di chiodi, a circa 206 sterline (range 160-241 sterline), mentre una
scatola di 12 suture costa circa 23 sterline e 92 sterline. La colla di fibrina è stimata costare tra 150 e 300 per procedura, invece una scatola di
10 colle di cianoacrilato ha un costo totale di ~900 GBP [51]. Nella nostra meta-analisi non è stato condotto uno studio statistico per
valutare il rapporto costo-efficacia, ma in diversi studi è stato confrontato l'impatto dei diversi sistemi di fissazione sui costi sanitari.
Techapongsatorn et al. [52] hanno effettuato una valutazione economica di diversi sistemi di fissazione della rete nella riparazione
dell'ernia per via aperta e laparoscopica. La ricerca ha valutato i dati specifici del paziente sui costi del trattamento dell'ernia,
considerando sia la prospettiva ospedaliera che quella sociale. I costi ospedalieri comprendevano il costo della camera, i costi
operativi, anestetici, di laboratorio, medici e di imaging. I costi sociali comprendevano i costi diretti non medici (trasporto, pasti
extra) e i costi indiretti (perdita di produttività del paziente e degli assistenti, calcolata in base ai giorni persi moltiplicati per i
salari). Dall'analisi è emerso che, nella chirurgia laparoscopica, la riparazione dell'ernia inguinale con l'uso di una rete
autoagganciante ha il costo totale più elevato, seguita dalla riparazione dell'ernia inguinale laparoscopica con l'uso di chiodi e un
risultato migliore è stato ottenuto con la fissazione con colla. L'intervento a cielo aperto ha un impatto minore sui costi e la
riparazione dell'ernia inguinale a cielo aperto con colla rappresenta l'alternativa meno costosa [52]. Anche Panda et al. [53] hanno
effettuato un confronto dei costi tra colla di fibrina e chiodini, ma solo nelle procedure laparoscopiche. Nello studio successivo, sono stati
confrontati i costi relativi al tempo di intervento chirurgico (600 GBP di colla, 700 GBP di chiodi), al tempo di ospedalizzazione (400
GBP/giorno di colla, 440 GBP/giorno di chiodi), all'insorgenza di sieromi (3,60 GBP di colla vs 8,64 GBP di chiodi) e
all'insorgenza di nevralgie (0 GBP di colla, 19,44 GBP di chiodi) per una singola procedura chirurgica. Nell'analisi dei costi sono
stati considerati aspetti importanti come le complicanze associate al dolore cronico e, naturalmente, i costi dei materiali utilizzati
per fissare la protesi. Complessivamente, la scelta della colla per la fissazione al posto dei chiodi si traduce in un risparmio diretto sui costi di
249 GBP per caso. La letteratura dimostra che l'uso di adesivi tissutali, anche da un punto di vista economico, potrebbe essere
considerato una valida alternativa all'uso di sistemi di fissazione penetrativi tradizionali. Recenti studi stanno valutando la relazione
tra l'insorgenza del dolore cronico e i costi sanitari e, i sistemi di fissazione protesica che comportano un minor dolore, come le
colle chirurgiche, possono favorire una riduzione dei costi per la sanità e anche per i pazienti. Nel nostro lavoro non è stato possibile
effettuare uno studio statistico sul rapporto costo-efficacia delle varie tecniche di fissazione della rete, né sull'impatto delle diverse
maglie e sulla qualità di vita dei pazienti, poiché il numero di studi esistenti al momento, relativamente a questi aspetti, è
insufficiente per effettuare una meta-analisi significativa. Altri problemi incontrati nella conduzione di questa meta-analisi hanno
riguardato la definizione e la valutazione del dolore cronico, che ha presentato vari gradi di differenze tra gli studi.

5. Conclusione

L'ernia addominale, e in particolare l'ernia inguinale, è una manifestazione patologica molto comune e la soluzione più affidabile
e sicura per riparare questo difetto è ancora dibattuta. L'uso di un adesivo tissutale come dispositivo di fissaggio della rete può
rappresentare una valida alternativa all'uso di metodi di fissaggio invasivi, come la sutura o i chiodi. I risultati di questa meta-analisi
mostrano che le colle sintetiche o biologiche riducono il dolore precoce e, in modo significativo, quello cronico, senza modificare il tasso
di recidiva.
L'incidenza della formazione di sieroma non è influenzata dalla tecnica di fissaggio della rete, mentre l'incidenza dell'ematoma è
significativamente più bassa nel gruppo di fissaggio della rete con colla, non invasivo. La durata dell'intervento chirurgico e il
tempo di ospedalizzazione sono simili per i pazienti trattati con colla e sutura/tacks, mentre la capacità dei pazienti di tornare al
lavoro è significativamente migliore in quelli trattati con la colla. In conclusione, la riparazione dell'ernia inguinale mediante
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fissazione della rete con colla a base di cianoacrilato o colla di fibrina può essere utilizzata come alternativa semplice, non invasiva,
efficace e sicura alla fissazione standard con sutura o chiodi. Gli adesivi tissutali sembrano in grado di migliorare la riabilitazione
post-operatoria dei pazienti e di garantire un più rapido ritorno alla vita normale.

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Dichiarazioni di etica umana e di consenso alla partecipazione

Non applicabile.

Dichiarazione di
finanziamento

Gli autori non hanno ricevuto supporto da alcuna organizzazione per il lavoro presentato.

Dichiarazione di disponibilità dei dati

Gli autori dichiarano che nessun dato associato al nostro studio è stato depositato in un archivio pubblico. Dati inclusi
nell'articolo/materiale di supporto/riferimenti nell'articolo. Tutti i dati che supportano i risultati di questo studio sono disponibili su
richiesta presso l'autore corrispondente.

Dichiarazione di contributo alla paternità CRediT

Cristiana Giordano: Scrittura - revisione ed editing, Scrittura - bozza originale, Indagine, Analisi formale, Cura dei dati. Elisabetta
Rosellini: Scrittura - revisione ed editing, Supervisione, Analisi formale, Cura dei dati, Concettualizzazione. Maria Grazia
Cascone: Scrittura - revisione ed editing, Supervisione, Analisi formale, Cura dei dati, C o n c e t t u a l i z z a z i o n e . Francesca Di Puccio:
Scrittura - revisione ed editing, Supervisione, Analisi formale, Cura dei dati, Concettualizzazione.

Dichiarazione di interesse concorrente

Gli autori dichiarano di non avere interessi finanziari concorrenti o relazioni personali che possano influenzare il lavoro riportato
in questo articolo.

Appendice A. Dati supplementari

I dati supplementari a questo articolo sono disponibili online su https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2024.e28711.

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