Tromboflebite

TROMBOFLEBITE E MALATTIA TROMBOEMBOLICA
UNIVERSITA CATOLICA
«NOSTRA SIGNIORA DEL BUON CONSIGLIO»
Dipartimento di Chirurgia
Le malattie delle vene comprendono:
-Varici;
-Flebiti superficiali
-Trombosi venose profonde;
-Embolia polmonare;
ANATOMIA CIRCOLO VENOSO

DEGLI ARTI INFERIORI
1. VENE DEL PIEDE
2. CIRCOLO VENOSO PROFONDO
1. CIRCOLO VENOSO SUPERFICALE
2. VENE PERFORANTI
VENE DEL PIEDE
• Arco dorsale superficiale che consente la

• comunicazione tra il circ.sup. della grande
• safena e il circolo della piccola safena.
• Arco cutaneo plantare.
• v v marginalimediali e laterali.
• Sistema venoso profondo sede plantare.
• Anastomosi con le vene tibiali posteriori.
Circolo venoso profondo

• v v . Gemellari—vv . Tibiali o peroneali.
• Vena poplitea.
• Asse femoro-iliaco.
• Vena femorale superficale.
• V cava.
Circolo venoso superficale
• Vena grande safena.

• Vena picola safena.
• Il circolo venoso profondo e il circolo venoso
superficale sono separate da una fascia
aponeurotica ma sono in comunicazione atraverso
vasi perforanti e/ comunicanti.
Vene comunicanti
• Vene com. Sottomalleolari mediali.

• 3 comunicanti di Cockett.
• Faccia mediale di gambaterzo inferior-terzo medio.
• Vena com. di Boyd sotto il ginochio facia mediale.
• v v . com. di Dodd facia mediale di coscia terzo
medio.
• 3-4 comunicanti postero- laterali di gamba
Insufficienza venosa cronica

1.DEFINIZIONE
L’ insufficienza venosa cronica (IVC) e conseguente ad uno
scompenso del funzionamento delle vene periferiche.
Si possono distinguere un i’nsufficienza del Sistema venoso

superficiale, del Sistema venoso profondo, o dei tutti e due.
Le manifestazioni soggetive e obietive dell ‘IVC e rapresentata

dall’ipertensione venosa localizata o diffusa con ripercussioni
emoreologiche sulla macro o microcircolazione l’dema ne
costituisce la manifestazione carateristica, sia sul piano
fisiopatologico che clinic.
VARICE
Alterazione emodinamica che si manifesta con

tortuosità ed allungamento di una vena.
Varic
i
• Vena varicose: vena che si deforma aumentando di
volume per l’efetto combinato di un allungamento
e di una dilatazione dell’ intero vaso o di alcuni
suoi segmenti.
• Varice: Vena morfologicalmente dilatate, allungata
e tortuosa.
• Definizione dell OMS varici: ogni dilatazione
sacculare di segmenti venosi divenuti tortuosi.
• Ectazia.
• Allungamento.
• Flessuosita .
FLEBITI
• Serpiginose a decorso tortuoso .
• Saculari dilatazione circosritta .
• Cilindriche .
• Vena dilatate in toto .
• Varicole sottili ramificazioni .
• Tutte espressioni di insufficienza funzionale del
circolo venoso superficale.
Etiopatogenesi
• Varici primitive essenziali o idiopatiche .
• Varici postflebitiche .
• Varici da fistula atero-venosa .
• Varici angiodisplasiche.
Eziologia
• Alterazioni parietali congenite (colagene-elastina-
fibre muscolari.
• Ereditarita .
• Familiarita .
• Gravidanze ( estrogeni effetto sullo stato di
tensione muscolatura liscia ).
• Prevalenza 50-60 anni .
• Sesso feminili 2/1 .
• Obesita
• Lavoro in ortostatismo.
• Alterazioni osteo-muscolo-tendinee
1. Varici da insufficienza della safena interna
• Insufficenza della valvola safeno-femorale che in
ortostatismo comporta reflusso di sangue del circolo venoso
superficale con dilatazione e allonatanamento delle cuspidi
valvolari sotostanti .
• Vene tributarie della safena interna con distribuzione
antero-mediale .
• Varici da insufficienza della safena esterna .
• Con insufficienza dell’ostio sefeno popliteo .
• Con formazione di varici sulla facia postero-esterna del
polpacio .
• VARICI DA INSUFFICIENZA DI ENTRAMBE LE SAFENE
• Varici da insufficienza isolate alle perforanti spesso varici
secondarie.
QUADRO CLINICO
1. DOLORE
2. EDEMA DECLIVE
3. CRAMPI
4. PRURITO CUTANEO
5. DERMATITE DA STASI
6. IPERPIGMENTAZIONE
7. BRUCIORE
CLINICA
-Senso di pesantezza, di tensione specie in stazione eretta

-Irrequietezza degli arti
-Lieve edema alla caviglia
-Iperpigmentazione cutanea alla gamba
-Crampi notturni
-Prurito
-Flebiti superficiali
-Ulcere varicose
VARICI
• ASINTOMATICHE
• SINTOMATICHE
• CON COMPLICAZIONI
FATTORI DI RISCHIO
Familiarità (oltre 50% dei casi)

Popolazioni residenti in Paesi Occidentali
Sesso femminile (2-3 ♀ / 1 ♂)
Eta’
Stazione eretta prolungata
Farmaci Anticoncezionali orali
Gravidanze
Obesità
Stipsi.
VARICI PRIMITIVE
Riconoscono nella genesi una predisposizione

familiare, intesa come meiopragia della parete
venosa, fattori ormonali e fattori meccanici.
Sono presenti nel 10-17% della popolazione adulta:
- 85% originano da incompetenza ostiale della grande
safena, 3% della piccola safena, 12% grande +
piccola safena.
- 60% incompetenza di perforanti.
VARICI SECONDARIE
Sono gli esiti di processi ostruttivi e di devalvulazione

delle vene profonde e delle vene perforanti.
DIAGNOSTICA
- Esame clinico
- Ecocolordoppler
- Flebografia
TERAPIA
-TERAPIA FARMACOLOGICA
-TERAPIA CONTENITIVA
(bende elastiche, calze elastiche)
-TERAPIA SCLEROSANTE
-TERAPIA CHIRURGICA
(Stripping , flebectomia, crossectomia,
CHIVA, laserterapia)
TRATTAMENTO
• ELASTOCOMPRESSIONE
• CONTROLLO PESO
• FARMACI FLEBOTROPI
• TERAPIA CHIRURGICA CON STRIPING IN
PAZ:
1. Sintomatici
2. Con complicanze
3. Varici voluminose
4. Motivazioni estetiche
5. Terapia sclerosante
Terapia Chirurgica
1. Presentazione clinica ed aspeto estetico
2. Sintomatologia dolorosa
3. Pesanteza alle gambe
4. Facile affaticabilita dell’ arto
5. Trombosi venosa superficiale
6. Varicorragia
7. Iperpigmentazione della caviglia
8. Lipodermatosclerosi
9. Atrofia bianca
10. Ulcerazioni
FARMACI
Ne esistono un’infinità: estratti di ippicastano,

flavonoidi, escina, bromelina, diosmina,
antocianosidi del mirtillo, estratti della vite rossa,
estratto della centella asiatica…
Nessuno di essi ha il potere di far guarire dalle
varici, possono però essere utili nell’alleviare la
sintomatologia, specie a complemento di altre
terapie (elastocompressione, scleroterapia,
chirurgia).
ELASTOCOMPRESSIONE
Il ritorno venoso avviene grazie ad un insieme di azioni: l’attività

muscolare, l’apparato valvolare, le vene perforanti,l’attività respiratoria,
l’attività cardiaca…
Una incontinenza delle safene o delle perforanti è causa di inversione
del flusso, di stasi e di turbe del microcircolo.
Le calze elastiche o i bendaggi elastici esercitano una compressione
dall’esterno che bilancia l’ipertensione venosa superficiale.
SCLEROTERAPIA
Consiste nell’iniezione di una sostanza, definita “agente sclerosante”

all’interno di una vena, allo scopo di eliminarla.
Sebbene taluni Autori eseguano trattamenti sclerosanti anche per la cura
dell’insufficienza venosa delle vene safene e di vasi varicosi di grosso
calibro, generalmente la scleroterapia è rivolta ad eliminare inestetismi
quali le teleangectasie e le piccole varicosità reticolari degli arti inferiori.
Gli agenti sclerosanti, seppure chimicamente differenti, inducono
istologicamente la stessa azione: alterando l’integrità dell’endotelio,
creano la formazione all’interno del vaso di un trombo rosso che
successivamente si organizza in tessuto cicatriziale. Questo tessuto
cicatriziale può riempire, più o meno completamente, il lume vasale.
L’organizzazione connettivale definitiva, i cui tempi si possono prolungare
sino a 60-90 giorni dall’iniezione, è seguita quindi dalla fibrosi del vaso
venoso (il vaso non è pertanto più in grado di trasportare il sangue e
quindi di evidenziarsi visivamente). Tutto ciò non danneggia la
circolazione, anzi la migliora eliminando un vaso malato e non più
necessario.
TERAPIA CHIRURGICA DELLE VARICI
CROSSECTOMIA: interruzione della comunicazione fra la vena safena ed il
circolo venoso profondo nella sede di confluenza
STRIPPING: inserimento nella safena di una sonda che viene fatta
progredire sino alla crosse (precedentemente sezionata) e successiva
asportazione della vena legata alla sonda in essa contenuta. Può essere
esteso a tutta la safena (stripping lungo), o limitato ad una sua parte
(stripping parziale).
LASER OBLITERAZIONE: analogamente allo stripping prevede
l’inserimento nella safena di una sonda che, attraverso l’energia termica
sprigionata da una sorgente laser, provoca l’obliterazione della vena, senza
asportarla
VARICECTOMIE: attraverso piccole incisioni cutanne vengono asportate le
collaterali safeniche varicose.
VARICI RECIDIVE
Si considerano recidive le varici che compaiono dopo 2 anni dal

trattamento: evoluzione della malattia varicosa.
VARICI RESIDUE
Si considerano residue le varici che compaiono entro 2 anni dal

trattamento: errore tecnico o insufficiente diagnosi preoperatoria.
COMPLICANZE
• ALTERAZIONI CUTANEE
• VARICORRAGIE
• VARICOTRAMBOFLEBITE
TROMBOFLEBITI
Il termine indica un’affezione a carico del Sistema
venoso supeficiale di natura infiammatoria e
ostruttiva .
Tromboflebiti primitive
Tromboflebiti secondarie
TROMBOFLEBITI
• Tromboflebiti primitive o idiopatiche

• Processo infiamatorio primitive con trombosi
secondaria
• Tromboflebiti superficiali primitive migranti.
• Tromboflebiti superficiali secondarie
Forme Particolari
• Periflebiti
• Flebite settica
• Flebite superficiale subacuta di MONDOR
• Flebite a “Binocolo”
• Flebite a “Filo di Ferro”
Quadro Clinico
• RUDOR
• COLOR
• DOLOR
• TUMOR
• CORDONE DOLENTE ERITEMATOSO

• EDEMA DEI TESSUTI LIMITROFI
TERAPIA
• Farmaci Antinfiamatori
• Bendagio Comprensivo
• Interruzione chirurgica ostio safeno-femorale.
Trombosi Venosa Profonda

(TVP)
TVP
Si definisce TVP l’ostruzione, per coagulazione
intravasale del sangue, di uno o più tratti dell’asse
venoso profondo.
Fattori predisponenti (Triade di Wirchow): lesione

endoteliale, stasi venosa, ipercoagulabilità ematica.
I fattori di rischio per uno stato

protrombotico sono dovuti alla stasi del
circolo ed alla ipercoagulabilitàlegata sia a
fattori congeniti che acquisiti.
La tromboflebite è un processo di ostruzione del circolo venoso
superficiale accompagnato da flogosi; le vene interessate possono
essere la SAFENA o i suoi rami (in tal caso il processo è
autolimitantesi per obliterazione flogistica del vaso e non ricliiede
terapia anticoagulante) o le VENE MUSCOLARI o PROFONDE DEL
POLPACCIO.
I segni clinici in quest'ultimo caso sono un lieve rialzo termico
resistente alla terapia antibiotica; i segni soggettivi (crampi, tensione,
dolori sordi evocati dall' immobilità) compaiono nel 60% dei casi.
Segni obiettivi tipici sono: il dolore alla compressione dei tronchi
venosi profondi, alla dorsiflessione del piede (segno di Homans) ed
alla palpazione della cresta tibiale e della pianta del piede (segno di
Rosenthal). Nel 40% dei casi un'embolia polmonare è il primo
sintomo di una tromboflebite delle vene del polpaccio, punto di
origine pi× frequente delle trombosi venose profonde postoperatone.
Nella trombosi venosa profonda (TVP) i trombi originano nei

seni venosi dei muscoli surali da dove possono estendersi nelle
vene profonde maggiori (tibiale posteriore e vene peronee). Da
queste il 20% circa si propaga nei di stretti poplitei, femorali e
iliaci. I segni clinici di una TVP sono aspecifici e possono essere
assenti pur in presenza di una trombosi estesa. Le modificazioni
di colore dell'arto sono infrequenti ed aspecifiche, essendo legate
in fase acuta ad uno spasmo arterioso (pallore) od a difettoso
ritorno venoso da sindrome ostruttiva delle vene iliofemorali
(cianosi). L'ostruzione venosa iliofemorale acuta ischemizzante
(Phlegmasia cerulea dolens) è legata all'ostruzione del circolo
superficiale e profondo; l'edema è ditale grado da compromettere
la circolazione arteriosa. Il quadro descritto richiede una
immediata trombectomia chirurgica.
La pletismografia (nelle sue varianti ad

impedenza per la diagnosi di trombosi acute e
fleboreografica per le ostruzioni prossimali al
ginocchio), la velocimetria doppler e
l'eco(color)doppler consentono di rilevare la
presenza di trombi dell'albero venoso al di sopra
del ginocchio; il valore predittivo negativo può
raggiungere il 100%, mentre quello positivo non
raggiunge il 60%.
Il test di captazione con il fibrinogeno marcato con I125

(che si incorpora nei trombi in formazione) ha un'alta
specificità (95-100%) per le localizzazioni alla sura ed al
poplite, mentre non è in grado di diagnosticare trombi
iliofemorali (artefatti da masse muscolari e tracciante in
vescica). Traumi, flogosi (flebiti), emorragie e ferite
operatorie producono falsi positivi; la metodica non
èinoltre utilizzabile per la diagnosi di trombi di vecchia
formazione. La flebografia isotopica con Tc99 è specifica
al 95% per trombosi iliofemorali, mentre è poco utile per
piccoli trombi isolati distali o non occludenti.
La flebografia è l'esame invasivo più sensibile

e specifico, nonostante richieda tempo ed
esperienza specifica; rappresenta l'indagine di
prima scelta nelle condizioni in cui le
metodiche non invasive possono fallire
(emorragia, intervento recente, trauma,
fenomeni flogistici).
La terapia medica della malattia tromboembolica si basa sulla rimozione
degli stimoli trombogenici (flogosi, stasi) e sull' antagonismo della
coagulazione:
- TROMBOLITICI (streptokinasi, 250.000 U di attacco e 100.000 U/h di
mantenimento; urokinasi, 3500 U di attacco e 2500 UIKgIh di
mantenimento), sono indicati se i trombi non risalgono a più di 7 giorni; la
durata della terapia, monitorizzata con il tempo di trombina (prolungato),
dosaggio del fibrinogeno (diminuito) e dosaggio del D-dimero (aumentato),
varia da 72 ore a 7 giorni. La lisi è completa nel 50-70% dei casi; alla fine del
trattamento è prudente istituire una terapia eparinica associata e sostituita
dopo 5 giorni da un anticoagulante orale. I rischi emorragici sono simili per
frequenza e gravitàsia col trattamento trombolitico che con quello eparinico.
Controindicazioni alla terapia trombolitica sono il periodo postoperatorio
antecedente alla 7a giornata, le lesioni peptiche in atto, le neoplasie
sanguinanti, le epatopatie e le trombocitopenie.
- EPARINA (ev, alla dose di 100-150 UIKg/die sino

all'incremento del PTT di 2-3 volte), impedisce
l'estensione e la formazione di nuovi trombi, ma è
totalmente inefficace sul processo di lisi; è indicata in
caso di impossibilitàdi impiego dei trombolitici. In caso
di emorragia indotta da eparina è indicato il plasma
fresco congelato (20 mlIkg/die); la protamina è
sconsigliata per il rischio di fenomeni di rebound.
ANTICOAGULANTI ORALI: sono indicati nel
mantenimento della terapia in sostituzione dell'eparina;
vanno associati a quest'ultima per almeno 5 giorni per
raggiungere i livelli terapeutici; la massima attività
anticoagulante si ha dopo 72 ore.
Quando la terapia anticoagulante è controindicata
o non dà sufficienti garanzie si ricorre alla terapia
chirurgica. La LEGATURA DELLA VENA
TROMBIZZATA è indicata nel grave rischio
emorragico e nella trombosi settica; negli altri casi,
quando possibile, è indicata la TROMBECTOMIA.
I FILTRI CAVALI sono indicati nel
tromboembolismo polmonare ricorrente; i trombi
settici non rappresentano una controindicazione in
quanto è stata dimostrata la possibilitàdi
sterilizzare il filtro con adeguata terapia antibiotica

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«NOSTRA SIGNIORA DEL BUON CONSIGLIO»

ANATOMIA CIRCOLO VENOSO

2. CIRCOLO VENOSO PROFONDO

1. CIRCOLO VENOSO SUPERFICALE

VENE DEL PIEDE

• Arco dorsale superficiale che consente la

Circolo venoso profondo

Circolo venoso superficale

• Vena grande safena.

• Vene com. Sottomalleolari mediali.

Insufficienza venosa cronica

Si possono distinguere un i’nsufficienza del Sistema venoso

Le manifestazioni soggetive e obietive dell ‘IVC e rapresentata

Alterazione emodinamica che si manifesta con

-Senso di pesantezza, di tensione specie in stazione eretta

Familiarità (oltre 50% dei casi)

Riconoscono nella genesi una predisposizione

Sono gli esiti di processi ostruttivi e di devalvulazione

Ne esistono un’infinità: estratti di ippicastano,

Il ritorno venoso avviene grazie ad un insieme di azioni: l’attività

Consiste nell’iniezione di una sostanza, definita “agente sclerosante”

Si considerano recidive le varici che compaiono dopo 2 anni dal

Si considerano residue le varici che compaiono entro 2 anni dal

• Tromboflebiti primitive o idiopatiche

• CORDONE DOLENTE ERITEMATOSO

Trombosi Venosa Profonda

Fattori predisponenti (Triade di Wirchow): lesione

I fattori di rischio per uno stato

Nella trombosi venosa profonda (TVP) i trombi originano nei

La pletismografia (nelle sue varianti ad

Il test di captazione con il fibrinogeno marcato con I125

La flebografia è l'esame invasivo più sensibile

- EPARINA (ev, alla dose di 100-150 UIKg/die sino

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