Semiologia Artrite/Artralgia
Semiologia Artrite/Artralgia
Semiologia Artrite/Artralgia
ARTRALGIA E ARTRITE
Paulo Louzada-Júnior, Rene Donizete Ribeiro Oliveira, Júlio César Voltarelli, Eduardo
Antônio Donadi, Ivan Fiore de Carvalho
Divisão de Imunologia Clínica, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto-USP
INTRODUÇÃO
A incidência de doenças reumáticas aumenta com a idade, sendo que 60% dos
pacientes com mais de 65 anos apresentam queixas articulares. As doenças
musculoesqueléticas nos pacientes idosos são comumente não diagnosticados pois os
sinais e sintmas são geralmente insidiosos, negligenciados ou mascarados por outras
co-morbidades. Estas dificuldades são agravadas pela diminuição da confiabilidade de
testes laboratoriais nos idosos, que frequentemente indicam valores anormais não
relacionados a presença de doença. Exemplificando, é o aumento da porcentagem de
indivíduos (sem doença reumática autoimune) com fator reumatóide e anticorpos
antinucleares positivos, de acordo com o aumento da faixa etária. Outro exame, cujos
valores se elevam de acordo com o aumento da idade, é a velocidade de
hemossedimentação. Embora a maioria das doenças reumáticas possam comprometer
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Artrite idiopática juvenil < 16+ Espondiloartrites 15-35 Febre reumática 5-15
aguda
Dermatopolimiosite 45-60
Fibromialgia 15-80
Lombalgia
Em relação às doenças reumáticas que envolvem a coluna lombar, a lombalgia
pode ser classificada como inflamatória ou não-inflamatória. De forma geral, a
lombalgia inflamatória piora com o repouso, sendo mais intensa no início da manhã,
melhorando com a movimentação. Ela pode originar dor noturna. A lombalgia não-
inflamatória (degenerativa, traumática, muscular, compressiva – hérnia de disco ou
osteófito comprimindo raiz nervosa) melhora com o repouso e piora com a
movimentação. Pode haver sintomas neurológicos secundários à compressão de
raízes nervosas. A dor em queimação geralmente está associada a este tipo de
comprometimento neurológico.
Rigidez articular
A rigidez é a dificuldade de movimentação das articulações e que nem sempre pode
ser distingüida da própria dor articular. Doenças inflamatórias (como AR, as
espondiloartrites e a polimialgia reumática) apresentam rigidez matinal prolongada,
maior que 1 hora de duração, nas áreas envolvidas. A rigidez alivia com a atividade
articular. Deve-se ressaltar que no paciente com osteoartrose avançada de joelho pode
ocorrer o fenômeno da gelificação, que nada mais é que a dificuldade para reassumir
atividade física que envolva a articulação do joelho, após se sentar.
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Fraqueza Muscular
Fraqueza é definida como perda de força muscular que não se recupera com o
repouso. Deve ser sempre diferenciada de fadiga, que é a perda de força muscular que
se recupera com o repouso. A fraqueza é uma queixa freqüente em pacientes com
sintomas músculo-esqueléticos. Pacientes com fraqueza generalizada devem ser
questionados a respeito de quais atividades não conseguem realizar. Dificuldades em
subir escadas ou em levantar-se após agachar indicam fraqueza da musculatura da
cintura pélvica. Por outro lado, dificuldade em pentear os cabelos, estender roupas no
varal e escovar os dentes indicam fraqueza da cintura escapular. Essas queixas são
observadas em indivíduos que apresentam quadro de miopatia inflamatória
(polimiosite). Se a fraqueza envolve um membro, sem evidência de fraqueza em outro
lugar, o comprometimento de estruturas do sistema nervoso (central ou periférico) deve
ser considerado.
A utilização do termo fraqueza é comum para definir sensação de mal-estar,
adinamia, prostração, indisposição e, até mesmo, para indicar que o paciente não se
sente bem, mas não sabe precisar o porquê. Esse uso inapropriado do termo fraqueza
deve ser sempre checado no exame físico, testando os grupos musculares quanto à
força contra resistência ativa e contra a gravidade (passiva).
A força muscular pode ser graduada da seguinte forma:
Grau Zero: Nenhuma contração muscular.
Grau 1: Contração palpável, com pouco ou nenhum movimento.
Grau 2: Movimentos possíveis, mas nenhum movimento contra a gravidade.
Grau 3: Movimentos contra a gravidade, mas nenhum contra resistência.
Grau 4: Movimentos contra resistência natural.
Grau 5: Movimentos contra resistência forçada.
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Sintomas Constitucionais
Pacientes com febre (especialmente com temperatura axilar superior a 38,5°C)
podem apresentar infecção, neoplasia ou doenças inflamatórias autoimunes, como o
LES ou as vasculites. Em contraste, pacientes com síndromes dolorosas crônicas,
como a fibromialgia, geralmente se queixam de “febre baixa”, mas esta raramente é
persistente e objetivamente determinada. A perda de peso geralmente acompanha
pacientes com febre persistente, sendo que o ganho de peso é a norma em pacientes
com dor crônica ou fibromialgia.
Sono
A história a respeito do sono é importante nos pacientes com dor crônica.
Pacientes com fibromialgia e doenças inflamatórias sistêmicas apresentam um sono
não-restaurador, entrecortado, superficial, e freqüentemente queixam de acordarem
cansados.
Fenômeno de Raynaud
O diagnóstico do fenômeno de Raynaud é baseado na história clínica. Os
pacientes relatam que, ao se exporem ao frio, seus dedos tornam-se brancos ou
pálidos e bastante dolorosos. Subseqüente à palidez, tornam-se arroxeados e, por fim,
avermelhados. Essas queixas representam as três fases do fenômeno de Raynaud:
vasoconstrição, cianose e hiperemia reativa. A duração do fenômeno de Raynaud é
variável, podendo durar de minutos a horas, especialmente a fase de vasoconstrição. O
fenômeno é mais bem visualizado nas mãos, é bilateral e pode ser simétrico, ou seja,
acometer todos os dedos. Porém, enquanto pode se visualizar a palidez no terceiro
quirodáctilo esquerdo e no segundo quirodáctilo direito, outros dedos podem estar na
fase cianótica ou de hiperemia reativa. Nessa condição, o médico pode realizar o
diagnóstico de obstrução arterial aguda de forma inadequada. Uma outra condição que
pode ocorrer é o paciente estar com o fenômeno de Raynaud, na fase cianótica,
acometendo os dedos das mãos e dos pés, fazendo com que o médico suspeite,
inadequadamente, que a causa da cianose seja de origem respiratória.
O médico pode mimetizar o fenômeno de Raynaud pedindo ao paciente para
segurar, com a mão esquerda, durante 5 minutos, algumas pedras de gelo (que estão
dentro de um saco plástico), e observar o fenômeno de Raynaud na mão contralateral.
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Fatores Moduladores
bacteriana)
MONOARTRITE POLIARTRITE
AIJ: artrite idiopática juvenil; DMTC: doença mista do tecido conjuntivo; PAN:
panarterite nodosa; AR: artrite reumatóide; FRA: febre reumática aguda; LES: lúpus
eritematoso sistêmico.
Monoartrite Aguda
Monoartrite Crônica
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Oligoartrite Aguda
Oligoartrite Crônica
inflamatório e dactilite (“dedos em salsicha”) não costumam ocorrer na AR, assim como
a predileção pelo acometimento dos membros inferiores (>90% dos casos de AR do
adulto acometem as mãos). A artrite tofácea crônica pode, eventualmente, acometer 2
a 4 articulações e se apresentar como oligoartrite.
Poliartrite Aguda
Poliartrite Crônica
das doenças deste grupo é a AR, cujo diagnóstico requer a presença de poliartrite
crônica e pode ser auxiliado por achados radiológicos. A maioria das doenças auto-
imunes sistêmicas, como LES, ES, PM-DM, DMTC e vasculites, manifesta-se por
poliartrite ou poliartralgia crônica. A análise clínica e laboratorial das manifestações
extra-articulares e do perfil de auto-anticorpos geralmente permite o diagnóstico dessas
doenças. Como mencionado anteriormente, as espondiloartropatias geralmente se
apresentam como uma oligo ou poliartrite, predominando nas grandes articulações dos
membros inferiores, às vezes assimétrica, associada a inflamação da articulação sacro-
ilíaca. Finalmente, a artrite gotosa crônica é facilmente diagnosticada pela
demonstração de cristais de urato nos tofos. Na maioria das poliartrites crônicas haverá
tempo suficiente para confirmação do diagnóstico e cuidadoso planejamento
terapêutico. Exceções que requerem intervenção mais rápida são as vasculites ou
outras condições que comprometem gravemente o estado geral do paciente e a
integridade de órgãos vitais.
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Leitura recomendada
3. Carvalho IF, Voltarelli JC. Artrite aguda. Medicina CARL e HCFMRP v. 15, p. 107-
15, 1982. Suplemento.
5. Cohen AS (ed.) Rheumatology & Immunology. New York, Grune & Stratton, 1979.
7. Donadi EA, Petean FC, Voltarelli JC. Abordagem clínica do paciente reumático.
Medicina (Ribeirão Preto) 25: 251-97, 1997.
9. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (Editors).
Rheumatology, 4rd edition, Edinburgh, Mosby, 2008.
10. Huskisson EC, Hart FD (Editors). Joint Disease: all the Arthropathies, 3 rd Edition,
Chicago, Year Book Medical Publishers, 1978.
11. Kfliey WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (ed.) Textbook of rheumatology.
Philadelphia, WB Saunders, 1989.
13. Louzada-Junior, P; Souza, BDB; Toledo, RA; Cicconelli RM. Análise Descritiva
das Características Demográficas e Clínicas de Pacientes com Artrite Reumatóide
no Estado de São Paulo, Brasil (2002-2004) Rev Bras Reumatol 47:84-90, 2007
17. Ruddy S, Harris Jr, ED, Sledge CB (Editors). Kelley's Textbook of Rheumatology,
6th Edition, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001..
18. Voltarelli JC, Petean FC. Emergências reumatológicas. Medicina (Ribeirão Preto)
25: 514-38, 1992.
19. Voltarelli JC, Carvalho IF, Louzada-Junior P, Donadi EA, Arruda LK e Sarti W.
em IMUNOLOGIA CLINICA NA PRÁTICA MÉDICA. São Paulo: Atheneu, 2008, v.1.
p.1800
20. Williams DC. History and physical examination, pp. 36-42. In: Rheumatology
Secrets, 3rd edition. West, S.G., Philadelphia, Hanley & Belfus, Inc., 1997.
21. Imboden J, Hellman DB, Stone JH. Current Rheumatology- Diagnosis and
treatment. New York, Lange Medical Books, 2004.