Formulario de Triagem Oftalmologica PDF
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INFORMAÇÕES DO PACIENTE
*Nome: Idade:
Endereço:
ANTECEDENTES PESSOAIS
( )Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Outros:
Medicamentos em uso:
*INFORMAÇÕES DE TRIAGEM
Quando baixa visão Outros:
( )OD _______ ( )OE _________
OD
OE
*FO:
__________________________________________________________
*HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
*MÉDICO/CARIMBO
Conduta:
*Preenchimento Obrigatório
OBSERVAÇÃO: