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ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

❖ OBJETIVOS:

o Diagnos(car e tratar doenças próprias da gestação ou nela

intercorrentes;

o Evitar o uso de medicações prejudiciais ao concepto;

o Prepara-la para o parto e cuidados com o RN;

o PREVENCAO = ORIENTAÇÃO

❖ EXAMES LABORATORIAIS DE GRAVIDEZ:

o βHCG urinário;

▪ Tao bom quanto o sanguíneo, porém só dá se é posi(vo ou

nega(vo (não mensura valor)

▪ Pode ser que esse dá nega(vo e o BHCG sanguíneo dá posi(vo,

simplesmente porque a urina não está

concentrada.

o βHCG sanguíneo:

▪ Hormônio beta coriônico é o mais u(lizado, e dá-se para

usar para avaliar a idade gestacional mediante

o valor dado no exame, porém não é muito confiável.

▪ Faz-se diagnós(co de gravidez

❖ βHCG FORA DA GESTAÇAO: *diminuído em aborto e gravidez ectópica

o Câncer de mama;

o Carcinoma broncogênico;

o Coriocarcinoma;

o Mola hida(forme;

o Mieloma múl(plo;

o Tumores de ovário;

o Câncer de pâncreas;

o Câncer de tesaculo;

❖ SINAIS:

o - Cloasma: hiperpigmentação da face

o - Linha nigra: aumento da concentração de melanina na linha alba

o - Tubérculos de Montgomery: projeções secundárias de glândulas

mamárias acessórias e sebáceas hipertrofiadas

o - Rede de Halter: aumento da vascularização venosa nas mamas

o - Sinal de Hunter: aumento da pigmentação dos mamilos

 o - Sinal de Halban: lanugem no couro cabeludo

o - Sinal de Hartman: sangramento 7 a 8 dias após fecundação devido à

implantação do blastocisto

o - Sinal de Hegar: útero de consistência elás(ca

o - Sinal de Osiander: pulso da artéria vaginal ao toque

o - Sinal de Hozapfer: peritônio rugoso

o - Sinal de Piskacek: útero aumentado no lado onde houve implantação

do embrião

o - Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo

útero gravídico

o - Sinal de Goodel: amolecimento do colo uterino (consistência

semelhante a labial)

o - Sinal de Jacquemier: coloração violácea da mucosa vulvar, do

vesabulo e do meato urinário

o - Sinal de Kluge:tonalidade violácea da mucosa vaginal

o - Sinal de Puzus: rechaço fetal intrauterino

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❖ SINTOMAS DE PRESUNÇÃO DE GRAVIDEZ:

 o Atraso menstrual (até 2 ciclos) e ou amenorreia (mais de 2 ciclos)

o Náuseas e vômitos (βHCG a(va centro do vômito);

▪ Êmese excessiva:

• Avaliar peso e hidratação materna

• Inves(gar: gestação gemelar, doença trofoblás(ca

gestacional e mola hida(forme

o Mastalgia (aumento de estrógeno e progesterona);

o Poliúria (aumento da taxa de filtração glomerular);

o Sonolência (corpo lúteo produz progesterona que faz vasodilatação

sistêmica, inclusive cerebral);

o Obs(pação intes(nal (progesterona promove relaxamento da musculatura

lisa no intes(no);

o Edema (geralmente no final da gestação);

o Dor pélvica e ciatalgia (congestão pélvica promove dor pélvica)

❖ SINAIS DE CERTEZA DE GRAVIDEZ:

o BcF (ouvir o coração do beber)

▪ Estetoscopio de Pinard – apar(r de 17 semanas

▪ Sonar – apar(r de 10/12 semanas

 o Normal: 120 – 160 bpm.

❖ CALCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO:

o Regra de Naegele – através da DUM, soma-se 7 aos dias e subtrai-se 3

(ou 2) ao mês.

▪ (Subtrai-se 2 ao mês caso ao somar-se 7 aos dias, tenha

virado um mês)

▪ Ou soma 9 aos meses, quando na DUM for janeiro, fevereiro,

março.

❖ CALCULO DA IDADE GESTACIONAL:

o Pela DUM

▪ Somar dias desde a DUM até a data atual e dividir por 7

▪ (**Ano bissexto: dividir o número do ano por 4, se der

numero inteiro, é bissexto, ou seja, fevereiro terá

29 dias!!!)

o Pela ultrassonografia:

▪ Pedir, principalmente no 1º trimestre (é o melhor para se

ver isso)

• Até 10-12 semanas a medida do feto é a mesma

(porém, tem que ser transvaginal)

• Tem erro de 7 dias, apenas.

▪ Na rede do SUS, só tem no 2º e 3º trimestre, pois não tem

transvaginal.
 • No 2º trimestre, as patologias começam agir, ou
seja, não é muito preciso.

• No 3º trimestre é pior ainda. É bom para ver

quan(dade de liquido, etc..

▪ Ex: paciente não sabe a DUM, porem fez USG dia 05/05/19 e
deu que estava de 11 semanas.

• 11 x 7 = 77 dias. 77 + 26 dias do mês de maio +

30 dias do mês de junho + 31 dias do mês de

julho + 07 dias do mês de agosto (hoje

é dia 07 de agosto) = 171 dias dividido por 7 = 24

semanas com sobra de 3 dias, ou seja, está com

24 semanas e 3 dias de idade gestacional.

o Pela altura uterina

▪ Até 20-22 semanas é quase certeza que a altura uterina

seja equivalente a idade gestacional. Após isso,

terá interferência com as doenças.

▪ 20-32 semanas há correlação entre AU e IG, com crescimento

de 1cm/semana. A par(r de 32 semanas,

cresce 0,5 cm/semana.

▪ AU>IG: polidrâmio, macrossomia, molés(a trofoblás(ca

gestacional, DM gestacional.

▪ AU<IG: oligoâmnio, restrição de crescimento intrauterino,

tabagismo, óbito fetal.

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❖ ANAMNESE:
 o IdenSficação:

▪ Idade (cautela com adolescentes e primigestas idosas

[acima de 38 anos], devido a problemas

patológicos [pré-eclampsias] e psicológicos)

• Acima de 35 anos já diminui bastante a

fer(lidade da mulher.

▪ Etnia (negras tem mais chance de ter hipertensão e

distócia. Orientais tem mais chance de ter parto

normal)

▪ Profissão (quem trabalha em pé por muito tempo tem chance

maior de ter bolsa rota prematura)

▪ Estado civil

▪ Nível socioeconômico

o QD + HMA:

▪ HMA iniciado com G...P...A... + DUM + idade gestacional +

DPP

o Antecedentes pessoais:

▪ Cirurgias pélvicas (miomectomia – não pode ter parto

normal, pode ter rutura uterina)

▪ Tabagismo (leva a restrição de crescimento do bebe, pré-

eclampsia)
 ▪ Alcoolismo (proibido na gravidez)

▪ Se usa medicamentos (principalmente an(depressivos)

▪ Se possui doenças

o Antecedentes familiares:

▪ DM, má formações familiares (Sd. de Down, p.ex),

gemelaridade.

o Antecedentes obstétricos:

▪ Se já deve filhos (GxPyAz)

▪ Qual foi o (po de parto

• Se (ver duas cesáreas, é obrigatório ter cesárea

(não pode se tentar parto vaginal espontâneo)

• Se (ver uma cesárea, mas não fez um ano, é

obrigatório ter cesárea.

o Após 2 anos que pode-se tentar parto

vaginal espontâneo.

❖ EXAME FÍSICO:

o Sinais vitais (FC, FR, PA)

• (2º trimestre dá hipotensão)

 ▪ Exame cardio-pulmonar

o Peso:

▪ Peso pré-gestacional (PPG)

▪ Peso atual

▪ Ganho de peso desde a úl(ma consulta

▪ Ganho total durante a gestação

• IMC < 18,5 – entre 12 e 18kg

• IMC 18,5-25 – entre 10 e 12kg

• IMC > 25 – entre 6 e 10kg

• IMC > 30 – até 7 kg

▪ No 1º trimestre aumenta cerca de 1k (quase todo na mãe);

▪ No 2º trimestre aumenta cerca de 400g por semana (60% na

mãe);

▪ No 3º trimestre aumenta cerca de 300g por semana (60% no

feto).

» Avaliar a necessidade de acompanhamento nutricional

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o Ectoscopia

▪ Mucosas, cloasma (usar filtro solar – o estrógeno faz com

que os melanocitos hipertrofie)

▪ Lanugem que aparece na raiz do couro cabeludo (Sinal de

Halban)

▪ Varizes, edema

o Exame das mamas

▪ Formação do complexo aréola-papilar

▪ Areola primaria e secundária (sinal de Hunter)

▪ Rede de Haller (vasos sanguíneos aparentes, principalmente

em brancas), tubérculos de Montgomery

▪ Colostro (a apar(r da 16ª semana) – pode sair leite antes

sim, é normal.

o Exame do abdome:

▪ Ectoscopia: Linha nigra (hiperpigmentação da linha alba)

▪ Medida da altura uterina

• Medir da sínfise púbica até o fundo uterino, com a

paciente em decúbito dorsal.
 o 12 semanas – na sínfise púbica

o 20 semanas – na cicatriz umbilical)

▪ Manobras de Leopold-Zweifel (avaliação da estáSca fetal):

• 1ª manobra – delimitação do fundo uterino

(situação);

• 2ª manobra – determinação do dorso fetal

(posição);

• 3ª manobra – mobilidade da apresentação;

• 4ª manobra – grau de insinuação da apresentação.

o Exame ginecológico:

▪ Especular:

• - Coleta de colpocitologia oncó(ca (se úl(ma

coleta foi há mais de 1 ano);

• Preferir realizar após o primeiro trimestre, pelo

risco de abortamento e paciente culpar a coleta

• - Avaliação da anatomia dos órgãos genitais;

• - Avaliação da secreção vaginal;

• - Diagnós(co de amniorrexe.

▪ Toque:

• - 1ª consulta (avaliar cometência do colo/volume

uterino);

• - Avaliação de trabalho de parto prematuro;

• - Após 38 semanas (modificações prévias ao parto).

❖ EXAMES COMPLEMENTARES

o Ro$na de primeira consulta:

▪ Hemograma

▪ Tipagem sanguínea

▪ Glicemia de jejum

▪ Hep B e C

▪ Urina I

▪ Urocultura

▪ HIV

▪ VDRL

▪ Toxoplasmose IgM/IgG

▪ Rubeola IgM/ IgG, citomegalovírus, mononucleose ? – não

solicita mais
 ▪ Colpocitologia oncó(ca

▪ Ultrassonografia

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o 1º retorno:

▪ Coombs indireto – se for Rh nega(vo

• Repe(r mensalmente após 28ª semana

▪ Ferre(na – se anemia ferropriva ou eosinofilia importante

▪ Perfil glicêmico se confirmado diagnós(co de diabetes

gestacional

• Diabetes gestacional se > 85 ou se história

familiar posi(va

• Todos os hormônios da placenta (estrogênio,

progesterona, hormônio gonadotrófico corionco)

são hormônios diabetogênicos, fazendo com que a

insulina não consiga por a glicose da mãe

para dentro das suas células, sobrando mais

glicose no sangue da mãe, que passam por

transporte passivo pela placenta para o bebe.

o O patológico é quando a glicemia de

jejum for maior que 85, ou (ver histórico familiar

ou fetos macrossômicos – necessário

pesquisar.

▪ Com 24-27 semanas de

idade gestacional esses hormônios diabetogênicos
 começam ser produzidos, sendo
necessário solicitar a curva glicêmica, TTGO.

• Agora:

o Dosa-se
glicemia de jejum, e em 120 minutos.

o O de 120
minutos:

▪
< 140 = normal

▪
140-180 = diabetes gestacional

▪
> 180 = diabetes melitus

▪ Repe(r toxoplasmose a cada 3 meses em pacientes suscepaveis

(em IgM e IgG nega(vos, em IgM – e

IgG + em pacientes com HIV ou lúpus, em IgM e IgG posi(vos)

• Problema é pegar na gravidez

o Tratamento: Rovamicina

▪ Se IgM + e IgG + e Avidez ao

an(corpo menor que 40

• Teste de avidez <

40 = toxoplasmose foi adquirida recentemente

• Teste de avidez >

60 = toxoplasmose foi adquirida há muito tempo.
 o Entre 24-28 semanas:

▪ TOTG 75g.

o Ro$na do 3º trimestre (28-30 semanas):

▪ Hemograma;

▪ Urocultura;

▪ VDRL;

▪ An(-HIV;

▪ HBsAG;

▪ Toxoplasmose – em pacientes suscepaveis;

▪ Coombs indireto – se fator Rh nega(vo;

▪ Streptococcus B hemolí(co (34 semanas).

❖ ULTRASSONOGRAFIA

o 1º trimestre:

▪ Transvaginal

▪ Medida do CCN

▪ Entre 10-14 semanas medir transluscência nucal (até 2mm)

 ▪ Avaliação de osso nasal

o 2º trimestre (23 a 24 semanas): morfológico (mede rim, coração,

válvulas, etc)

o 3º trimestre (28 a 32 semanas): (perfil bioÖsico fetal)

avaliação de crescimento fetal, maturidade placentária,

Índice de Líquido Amnió(co e Doppler.

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❖ SUPLEMENTAÇÃO:

o Ácido fólico – 0,4 a 5mg/dia

▪ Iniciar antes da gestação ou o quanto antes

▪ Manter até 12ª semana

o Ferro – 30 a 60mg/dia

▪ Iniciar na 12ª semana

▪ Manter até o final da gestação

o Cálcio – 1,0 a 1,3g/dia = 3 copos de leite/dia.

❖ VACINAÇÃO:

o An(tetânica (16, 24 e 32 semanas):

 ▪ - 3 doses há menos de 5 anos – não vacinar;

▪ - 3 doses entre 5 e 10 anos – dose de reforço;

▪ - 3 doses há mais de 10 anos – 3 doses;

▪ - Vacinação previa incompleta – completar esquema;

o DTPa:

▪ A par(r da 20ª semana

o Permi(das: influenza ina(vada, H1N1, hepa(te B

o Raiva e febre amarela permi(das em caso de risco

o Contraindicadas: sarampo, caxumba, rubéola, BCG, varicela.

❖ ACOMPANHAMENTO:

o Gestação de baixo risco:

▪ < 32 semanas – mensal;

▪ 32 a 36 semanas – quinzenal;

▪ > 36 semanas – semanal.

o Gestação de alto risco:

 ▪ Acompanhamento individualizado.

▪ Orientar sobre sinais de alerta (sangramento, perda de

líquido e mudança na movimentação fetal).

o Orientar sobre sinais de alerta

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