Ficha de Avaliação Diagnóstica

Página 1de23
Modelo II

Ano de referência: ___________

a) AVALIAÇÃO SOCIOFAMILIAR:

1. Dados de Identificação do Cliente

Nome:

Idade atual: Anos

Nacionalidade:

2. Caracterização Individual e do Agregado Familiar do Cliente

2.1.Caraterização familiar:

2.2.Caraterização Habitacional

2.3.Situação Económica
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 2de23
Modelo II

3. Atividades da Vida Diária

Tipo Gostos e Interesses

Alimentação

Higiene

Compras no exterior

Relações interpessoais

Outro:

4. Representações do Cliente

O que ainda não realizou e gostava de realizar? Qual o seu sonho?

Quais são as suas necessidades?

O que espera da instituição? Como acha que os serviços oferecidos podem contribuir para a satisfação das
suas necessidades?

O que espera dos colaboradores?

5. Escalas Complementares de Diagnóstico

Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 3de23
Modelo II

Instrumento para a funcionalidade ou disfuncionalidade da família:

APGAR (Virgínia Apgar, 1953)
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 4de23
Modelo II

O instrumento permite avaliar o grau de satisfação de cada membro da família, quanto à Adaptação;
Participação; Crescimento; Afeição; e Resolução.

1. Estou satisfeito com a atenção que recebo da minha família quando algo me está incomodando?
Quase sempre às vezes raramente

2. Estou satisfeito com a maneira com que a minha família discute as questões de interesse comum e
compartilha comigo a resolução dos problemas?
Quase sempre às vezes raramente

3. Minha família aceita meus desejos de iniciar novas atividades ou de realizar mudanças no meu estilo de
vida?
Quase sempre às vezes raramente

4. Estou satisfeito com a maneira com que a minha família expressa afeição e reage em relação aos meus
sentimentos de raiva, tristeza e amor?
Quase sempre às vezes raramente

5. Estou satisfeito com a maneira com que eu e minha família passamos o tempo juntos?
Quase sempre às vezes raramente

Cada questão permite três tipos de resposta: “ quase sempre”, “às vezes” e “raramente”, sendo as cotações
de 2,1 e 0 pontos, respetivamente.
A forma de pontuação para a ferramenta APGAR considera:
 7 a 10 pontos- altamente funcional
 4 a 6 pontos – moderadamente funcional
 0 a 3 pontos- severamente disfuncional

[Escala de Recursos Sociais (OARS) – DukeUniversityCenter, 1978]

 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 5de23
Modelo II

1. Qual o seu estado civil?

Casado(a) Solteiro(a) Viúvo(a) Separado(a) N/R

2. Quem vive consigo?

Ninguém Esposo(a) Filho(a) Netos Pais

Irmãos Outros familiares Amigo(a) Empregada Outros(as)

Especificar

3. No último ano, com que frequência saiu de casa para visitar a sua família ou amigos nos fins-de-semana
ou férias, para ir às compras ou participar numa excursão?

De uma ou três vezes no Menos de uma vez por Só em festas definidas

Uma ou duas vezes na mês mês (aniversários, Natal)
semana

Nunca N/R
Durante as férias

4. Quantas pessoas conhece o suficiente e tem confiança para visitá-las em sua casa?

5 ou mais 3a4 1a2 Ninguém N/R

5. Com que frequência falou a semana passada ao telefone, seja com familiares, amigos ou outros?
(fazer esta pergunta mesmo que o utente não tenha telefone)?

1 ou mais vezes por 2 a 6 vezes 1 vez Nenhuma vez N/R

dia

6. Na última semana, quantas vezes passou algum tempo com alguém que não vive com o utente, os
visitou, vieram vê-lo, passearam juntos, tomaram café, foram a um espetáculo ou realizaram qualquer outra
atividade?
1 ou mais vezes por 2 vezes 1 vez Nenhuma vez N/R
dia

7. Existe alguém em quem tenha confiança?

Sim Não N/R

8. Com que frequência se sente sozinho?

Muitas vezes Às vezes Quase nunca N/R

9. Vê os seus familiares e amigos com a frequência que deseja ou, pelo contrário, sente-se triste com o
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 6de23
Modelo II

pouco convívio?

Vejo-os tantas vezes quanto desejo Sinto-me triste com a pouca N/R
frequência

10. Existe alguém que lhe prestaria ajuda se estivesse doente ou ficasse gravemente incapacitado, quer
fosse filho, familiar, etc.?

Sim Não N/R

Se respondeu SIM, passar às questões 10.a) e 10.b)

10. a) Essealguém cuidaria de si todo o tempo de que necessita, só durante certo tempo ou de forma
ocasional (fazer comida, acompanhá-lo ao médico)?

Cuidava de mim todo o tempo necessário Cuidava de mim durante um período de tempo (até
6 meses)
Ajudava-me de vez em quando de forma ocasional N/R

10. b) Quem é a pessoa que acredita que o ajudaria?

Nome: ____________________________________________________________________________

Parentesco: ________________________________________________________________________

Tipo de relação: _____________________________________________________________________

 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 7de23
Modelo II

ESCALA DE RECURSOS SOCIAIS

Interpretação de Resultados

Avaliar os recursos atuais da pessoa idosa segundo a escala de 6 pontos que se segue.

Rodear com um circulo o número que melhor descreve as circunstâncias atuais do caso que se avalia.

1. Recursos Sociais Excelentes

Relações sociais muito satisfatórias e amplas. Pelo menos uma pessoas cuidaria do idoso
indefinidamente.

2.Bons Recursos Sociais

Relações sociais satisfatórias, adequadas e uma pessoa que cuidaria do idoso indefinidamente.

Ou relações sociais satisfatórias e adequadas, e só com ajuda a curto prazo.

3.Recursos Sociais Levemente Deteriorados

Relações sociais insatisfatórias, escassas e uma pessoa cuidaria do idoso indefinidamente.

Ou relações sociais satisfatórias e adequadas, e só com ajuda a curto prazo.

4.Recursos Sociais Moderadamente Deteriorados

6. Parecer Técnico (Resumo da Avaliação)

NECESSIDADES:

EXPETATIVAS:

POTENCIALIDADES:

Data: _________________ Assinatura do técnico: _____________________

b) AVALIAÇÃO NA ANIMAÇÃO:
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 8de23
Modelo II

1. Identificação do Cliente
Nome do Cliente: Resposta Social:

Data de Nascimento:

Grau de Escolaridade:

Atividade(s) profissional(ais) exercida(s):

Locais onde viveu:

Foi membro de alguma associação cultural e/ou desportiva?

Sim Não

Se sim, Especifique: __________________________________________________________

Gosta de conviver e/ou participar em atividades de grupo?

Sim Não

Se sim, Especifique: __________________________________________________________

Gosta de realizar atividades no exterior?

Sim Não

Se sim, Especifique: __________________________________________________________

2. Avaliação das necessidades, Expetativas, Interesses e Hábitos

Lúdico-sociais

(por ex. passeios,

convívios, festas)

Culturais e Artísticas

(por ex. cinema, expressão

dramática, musical e
plástica, bordados,
culinária)

Intelectuais/formativas

(por ex. leitura de notícias,

contos, jogos, )

Espirituais e/ou religiosas

 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 9de23
Modelo II

(qual a religião e hábitos,

Terço, missas, confissões,
etc.)

Desportivas

(por ex. ginástica,

caminhadas)

Outros(as)

3. Parecer Técnico (Resumo da Avaliação)

Data: _________________ Assinatura do técnico: _____________________

c) AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA Não se Aplica □

 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 10de23
Modelo II

1. Identificação do Cliente

Nome: _______________________________________ Data de Nascimento: ____/____/____

Escolaridade: ________________ Ocupação Profissional Anterior:

_______________________
2. Observações da História de Vida

3. Observação do Estado Mental

Orientação Temporal/Espaço

Verbalização
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 11de23
Modelo II

Memória

Humor/Comportamento

4. Escalas Complementares de Diagnóstico

4.1 Avaliação do Estado Mental
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 12de23
Modelo II

Data______/______/______

4.2. Avaliação do estado de humor do cliente (aplicar em caso de suspeita de alteração)

Escala de Depressão Geriátrica (de Sheikh e Yesavege, 1986 - Versão curta)  

 Considera-se globalmente satisfeito com sua vida?

 Tem abandonado muitas das suas atividades e interesses?
 Tem a sensação de que sua vida está vazia?
 Aborrece-se com frequência?
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 13de23
Modelo II

 Considera que está habitualmente de bom humor?

 Sente-se com medo que algo de mau possa-lhe acontecer?
 Sente-se feliz na maior parte do tempo?
 Sente-se frequentemente sem ajuda, desamparado?
 Prefere ficar em casa ao invés de sair e fazer alguma coisa?
 Considera a sua memória pior do que a das outras pessoas?
 Gosta de viver nos dias de hoje?
 Atualmente sente-se sem valor?
 Sente-se cheio de energia?
 Julga-se sem esperança em relação à sua situação atual?
 Acha que a maioria das pessoas vive melhor em relação a si?

Interpretação: Contar 1 ponto para cada resposta negativa ou depressiva

De 0 a 5 pontos: exame normal
De 5 a 10 pontos: indícios de quadro depressivo leve
Acima de 11 pontos: provável depressão severa

5. Parecer Técnico (Resumo da Avaliação)

Data: _________________ Assinatura do técnico: _____________________

d) AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM Não se Aplica □

1. Dados Gerais
Nome: ____________________________________________________________________________
Nome Preferido: _________________________Resposta Social______________________________
Profissão: _________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Nº utente: __________________________
Antecedentes Clínicos: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 14de23
Modelo II

2. Familiar de Referência Não se Aplica □

Nome: ___________________________________________________________________________

Parentesco: _______________________________________________________________________

Telefone: _________________________________________________________________________

Observações: ______________________________________________________________________

3. Respiração
Frequência respiratória ____ c/min Sat.O2:_____ %

Sem alterações □ Com alterações □ (Dispneia □ Ortopneia □ Tosse não produtiva □ Tosse Produtiva □
Consistência: Espessas □ Fluidas □ Espumosas □ Conteúdo: Hemáticas □ Mucosas □
Mucopurulentas □ Purulentas □ Quantidade: Escassa □ Moderada □ Abundante □)

Máscara de Venturi □ _____ l/min; Cânula nasal □ _____ l/min Não se Aplica □

Hábitos Tabágicos □ Não se Aplica □

Observações:______________________________________________________________________

4. Circulação
TA: _____/_____ mmHg Pulso ______ bpm

Sem alterações □ Com Alterações □ (Varizes □ Edemas □ Outros □___________________)

Coloração da pele/mucosas/extremidades: Sem Alterações □ Com alterações □

Observações: ______________________________________________________________________
5.

5. Controlo da Temperatura Corporal

Temperatura (Axilar □ Rectal □ Oral □ Timpânica □ Frontal por IV □ ) ______ºC

Observações: ______________________________________________________________________

6. Controlo do Peso Corporal

Peso: ________ Kg Altura: ______ cm

IMC: ________ Abaixo do peso normal □ Peso Normal □ Excesso de Peso □ Obesidade grau I □
Obesidade grau II □ Obesidade grau III □

Observações: ______________________________________________________________________
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 15de23
Modelo II

7. Autocuidado: Beber e Comer

Alimentação:
Oral □
Entérica □ (Gastrostomia □ Jejunostomia □ SNG □)
(Tipo de sonda ______ nº___ Data Colocação ___/___/___)
Sem Alterações □ Com alterações □ (Disfagia □ Dificuldade na mastigação □)
Dieta Habitual: _______________________________________________ Nº Refeições: ____/dia
Restrições alimentares: _________________________________________________Não se Aplica □
Hábitos alcoólicos □ Tipo: _________________ Quantidade: ___________________Não se Aplica □
Observações: _____________________________________________________________________

8. Autocuidado: Higiene e Conforto

Higiene Corporal: Cuidada □ Descuidada □
Higiene Oral: Cuidada □ Descuidada □
Tegumento Cutâneo: Pele seca □ Pele íntegra □
Observações:_____________________________________________________________________

9. Mobilidade
Sem alterações □ Com Alterações □ (Acamado □ Cadeira Rodas □ Andarilho □ Bengala □ Outros □)

Paresias □ - MSE □ MSD □ MIE □ MID □ Não se Aplica □

Plegias □ - MSE □ MSD □ MIE □ MID □ Não se Aplica □

Observações: ______________________________________________________________________

10. Autocuidado: Comportamento Sono – Repouso

11. alterações □ Com Alterações □ (Dificuldade em adormecer □ Insónia □ Sono intermitente □
Sem
12.
Ansiedade □)
Observações:
13. ______________________________________________________________________

11. Eliminação

Intestinal:

Uso de Fralda □ Outros □ :______________________________________________ Não se Aplica □

Sem Alterações □ Com alterações □ (Incontinência □ Diarreia □ Obstipação □)

Colonostomia □ Ileostomia □ Não se Aplica □

Observações: _______________________________________________________________________

Vesical:

Uso de Fralda □ Outros □: _______________________________________________ Não se Aplica □

Sem Alterações □ Com alterações □ (Incontinência □ Retenção □)

Ficha de Avaliação Diagnóstica

Página 16de23
Modelo II

12. Aprendizagem

Vontade de aprender: Presente □ Diminuída □ Ausente □ Recusa □ Não se Aplica □

Conhecimento sobre a doença: Suficiente □ Insuficiente □

Aprendizagem Cognitiva: Presente □ Diminuída □ Ausente □

Prestador de Cuidados: Não se Aplica □

Vontade de aprender: Presente □ Diminuída □ Ausente □ Recusa □

Conhecimento sobre a doença: Suficiente □ Insuficiente □

Aprendizagem Cognitiva: Presente □ Diminuída □ Ausente □

Observações: _______________________________________________________________________

13. Crença
Crença Religiosa: ____________________________________________________ Não se Aplica □

Crença Cultural: ______________________________________________________ Não se Aplica □

Observações: _______________________________________________________________________

14. Comunicação, Sensação e Interação Social

Escala de Glasgow (Teasdale e Jennet, 1974)

Resposta verbal
Nenhuma 1
Incompreensíveis 2
Inapropriada 3
Confusa 4
Orientada 5
Abertura dos olhos
Nenhuma 1
Resposta à dor 2
Resposta à fala 3
Espontânea 4
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 17de23
Modelo II

15. Integridade Cutânea

Sem alterações □ Com alterações □

 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 18de23
Modelo II

Legenda
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

16. Avaliação Risco de Úlcera Pressão

Escala de Avaliação de Risco de Norton (Ferreira et al., 2007).

Condição Total
Estado Mental Atividade Mobilidade Incontinência
Física Pontos

Boa 4 Alerta 4 Deambula 4 Total 4 Nenhuma 4

Anda com Ligeirament

Razoável 3 Apático 3 3 3 Ocasionalmente 3
ajuda e
Limitado à Muito Usualmente/
Pobre 2 Confuso 2 2 2 2
cadeira Limitada Urina
Inconscient
Muito má 1 1 Acamado 1 Imóvel 1 Ambas 1
e
Resultado: 16-20 Baixo Risco / 11 a 15 – Médio Risco / ≤ 10 Alto Risco

Parecer Técnico (Resumo da Avaliação)

Data: _________________ Assinatura do técnico: _____________________

e) AVALIAÇÃO NA FISIOTERAPIA
Nome: ____________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Nº utente: __________________________
Antecedentes Clínicos: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 19de23
Modelo II

Escala de Katz (Katz et al, 1963)

A – Banho
1 - Independente (necessita de ajuda apenas para lavar uma parte do corpo, p.ex.costas ou extremidades)
0 - Dependente (necessita de ajuda para lavar mais que uma parte do corpo; necessita de ajuda para entrar
e sair da banheira; não se lava sozinho)
B – Vestir
1 - Independente (escolhe a roupa adequada, veste-a e aperta-a; exclui atar os sapatos)
0 - Dependente (precisa de ajuda para se vestir;não é capaz de se vestir)
C – Utilização da Sanita
1 - Independente (não necessita de ajuda para entrar e sair do wc; usa a sanita, limpa-se e veste-se
adequadamente; pode usar urinol pela noite)
0 - Dependente (usa urinol ou arrastadeira ou necessita de ajuda para aceder e utilizar a sanita)
D – Transferência (cama / cadeirão)
1 - Independente (não necessita de ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira nem para entrar ou
sair da cama; pode usar ajudas técnicas, p.ex. bengala)
0 - Dependente (necessita de alguma ajuda para se deitar ou levantar da cama/cadeira; está acamado)
E - Continência (vesical / fecal)
1 - Independente (controlo completo da micção e defecação)
0 - Dependente (incontinência total ou parcial vesical e/ou fecal; utilização de emas, algália, urinol ou
arrastadeira)
F – Alimentação
1 - Independente ( leva a comida do prato à boca sem ajuda; exclui cortar a carne)
0 - Dependente (necessita de ajuda para comer; não come em absoluto ou necessita de nutrição entérica /
parentérica)

Pontuação: ______
Dependência total 0
Dependência grave 1-2
Dependência moderada 3-4
Dependência ligeira 5
Independente 6
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 20de23
Modelo II

Escala de Lawton & Brody (Lawton & Brody, 1969)

A - Utilização do Telefone
1 Utiliza o telefone por iniciativa própria
1 É capaz de marcar bem alguns números familiares
1 É capaz de pedir para telefonar, mas não é capaz de marcar
0 Não é capaz de usar o telefone
B – Fazer compras
1 Realiza todas as compras necessárias independentemente
0 Realiza independentemente pequenas compras
0 Necessita de ir acompanhado para fazer qualquer compra
0 É totalmente incapaz de comprar
C – Preparação das Refeições (apenas mulheres)
1 Organiza, prepara e serve as refeições sozinho e adequadamente
0 Prepara adequadamente as refeições se se fornecem os alimentos
0 Prepara, aquece e serve as refeições, mas não segue uma dieta adequada
0 Necessita que lhe preparem e sirvam as refeições
D – Tarefas Domésticas (apenas mulheres)
1 Mantém a casa sozinho ou com ajuda ocasional (trabalhos pesados)
1 Realiza tarefas ligeiras, como lavar pratos ou fazer a cama
1 Realiza tarefas ligeiras, mas não pode manter um nível adequado de limpeza
0 Necessita de ajuda em todas as tarefas domésticas
0 Não participa em nenhuma tarefa doméstica
E – Lavagem da roupa (apenas mulheres)
1 Lava sozinho toda a sua roupa
1 Lava sozinho pequenas peças de roupa
0 A lavagem da roupa tem de ser feita por terceiros
F – Utilização de meios de transporte
1 Viaja sozinho em transporte público ou conduz o seu próprio carro
1 É capaz de apanhar um táxi, mas não usa outro transporte
1 Viaja em transportes públicos quando vai acompanhado
0 Só utiliza o táxi ou o automóvel com ajuda de terceiros Pontuação:
0 Não viaja Mulher Homem
G – Responsabilidade sobra a medicação 0-1 Dependência total 0
1 É capaz de tomar a medicação à hora e dose correctas 2-3 Dependência grave 1
0 Toma a medicação se a dose é preparada previamente 4-5 Dependência moderada 2-3
6-7 Dependência ligeira 4
0 Não é capaz de administrar a sua medicação
8 Independente 5
H – Responsabilidade de assuntos financeiros
1 Encarrega-se de assuntos financeiros sozinho
1 Realiza as compras diárias, mas necessita de ajuda em grandes compras e no banco
0 Incapaz de manusear o dinheiro
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 21de23
Modelo II

Índice de Tinetti (Petiz, 2002)

Equilíbrio estático cadeira:

0 – inclina – se ou desliza na cadeira
1 – inclina-se ligeiramente ou aumenta a distância
1. EQUILÍBRIO SENTADO das nádegas ao encosto da cadeira
2 – estável, seguro
0 – incapaz sem ajuda ou perde o equilíbrio
1 – capaz, mas utiliza os braços para ajudar ou faz
2. LEVANTAR –SE excessiva flexão do tronco ou não consegue à 1ª
tentativa
2 – capaz na 1ª tentativa sem usar os braços
0 – instável (cambaleante, move os pés, marcadas
oscilações do tronco, tenta agarrar algo para
suportar- se)
3. EQUILIBRIO IMEDIATO (primeiros 5 segundos) 1 – estável, mas utiliza auxiliar de marcha para
suportar-se
2 – estável sem qualquer tipo de ajudas

0 – instável
1 – estável mas alargando a base de sustentação
(calcanhares afastados  10 cm) ou recorrendo a
4. EQUILIBRIO EM PÉ COM OS PÉS PARALELOS auxiliar de marcha para apoio
2 – pés próximos e sem ajudas

0 – começa a cair
5. PEQUENOS DESIQUILIBRIOS NA MESMA 1 – vacilante, agarra-se, mas estabiliza
POSIÇÃO (sujeito de pé com os pés 2 – estável
próximos, o observador empurra-o levemente com
a palma da mão, 3 vezes ao nível do esterno)

0 – instável
6. FECHAR OS OLHOS NA MESMA POSIÇÃO 1 – estável

0 – instável (agarra – se, vacila)

7. VOLTA DE 360 ( 2 vezes) 1 – estável, mas dá passos descontínuos
2 – estável e passos contínuos
0 –não consegue ou tenta segurar-se a qualquer
8. APOIO UNIPODAL (aguenta pelo menos 5 objecto
segundos de forma estável) 1 – aguenta 5 segundos de forma estável
0 – pouco seguro ou cai na cadeira ou calcula mal a
distância
9. SENTAR-SE 1 – usa os braços ou movimento não harmonioso
2 – seguro, movimento harmonioso
Pontuação: / 16
 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 22de23
Modelo II

Equilíbrio Dinâmico – Marcha

Instruções: O sujeito faz um percurso de 3m, na sua passada normal e volta com passos mais rápidos
até à cadeira. Deverá utilizar os seus auxiliares de marcha habituais.

10. INÍCIO DA MARCHA (imediatamente após o 0 – hesitação ou múltiplas tentativas para iniciar
sinal de partida) 1 – sem hesitação

0 – não ultrapassa à frente do pé em apoio

11. LARGURA DO PASSO (pé direito)
1 – ultrapassa o pé esquerdo em apoio
0 – o pé direito não perde completamente o contacto
12. ALTURA DO PASSO (pé direito) com o solo
1 – o pé direito eleva-se completamente do solo
13. LARGURA DO PASSO (pé esquerdo) 0 – não ultrapassa à frente do pé em apoio
1 – ultrapassa o pé direito em apoio
0 – o pé esquerdo não perde totalmente o contacto
14. ALTURA DO PASSO (pé esquerdo)
com o solo
1 – o pé esquerdo eleva-se totalmente do solo
0 – comprimento do passo aparentemente assimétrico
15. SIMETRIA DO PASSO
1 – comprimento do passo aparentemente simétrico

16. CONTINUIDADE DO PASSO 0 – pára ou dá passos descontínuos

1 – passos contínuos
0 – desvia-se da linha marcada
17. PERCURSO DE 3m (previamente marcado) 1 – desvia-se ligeiramente ou utiliza auxiliar de marcha
2 – sem desvios e sem ajudas

0 – nítida oscilação ou utiliza auxiliar de marcha

1 – sem oscilação mas com flexão dos joelhos ou coluna
ou afasta os braços do tronco enquanto caminha
18. ESTABILIDADE DO TRONCO
2 – sem oscilação, sem flexão, não utiliza os braços, nem
auxiliares de marcha

19. BASE DE SUSTENTAÇÃO DURANTE A 0 – calcanhares muito afastados

MARCHA 1 – calcanhares próximos, quase se tocam
Pontuação: / 12

Pontuação total Score Risco de queda

≤18 Elevado
19-23 Moderado
≥24 Baixo

5. Parecer Técnico (Resumo da Avaliação)

Data: _________________ Assinatura do técnico: _____________________

 Ficha de Avaliação Diagnóstica
Página 23de23
Modelo II

RESUMO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

DATA: ____/____/

Avaliação:

No que toca à avaliação sociofamiliar

Referente ao nível da saúde

Quanto à animação sociocultural…..

Assinatura da equipa técnica:

Nome: ______________________ categoria profissional

Validação/tomada de conhecimento:
Utente: _____________________________ data: ____/____/____