“O paciente refere que está apresentando recursos de enfrentamento

frente à experiência de adoecimento e hospitalização. Bom relacionamento

familiar e rede de apoio. No momento não apresenta demanda para
acompanhamento psicológico.”
Obs: Esta informação orienta a equipe quanto à necessidade ou
não de acompanhamento psicológico, diz que a psicologia já o
avaliou e se o paciente está com boa tolerância à hospitalização e
rede de apoio.
2. “Paciente está mobilizado, choroso e queixoso em razão de situação
De abuso sexual sofrido na infância...”
Obs: esta informação NÃO irá auxiliar a equipe na forma de
cuidado. Expõe o paciente. Só serve para a escuta psicológica. Não
deve ser evoluída.
É PRECISO ATENTAR PARA:
Realizar o Exame Psíquico (funções cognitivas):
Consciência: observar se o paciente está desperto (nível de Cs), se
respondendo às solicitações com coerência do discurso. Se as funções
cognitivas estão preservadas: atenção, concentração, memória,
linguagem, pensamento, humor, volição.
EX1: “No momento da avaliação, o paciente está consciente...”
EX2:“Paciente apresentando rebaixamento do nível de consciência.
Será realizado retorno em outro momento para atendimento.”
Orientação: Observe se o paciente está orientado no tempo e espaço. Em
caso de dúvida, questione “que dia é hoje, mês, ano, se sabe em que local
está e se sabe que está hospitalizado?
Obs: existem situações em que o paciente pode estar parcialmente
orientado. Na dúvida, sempre converse com a equipe.
Humor: se está apresentando humor deprimido, ou eutímico, (sem
alterações de humor significativas). Receptividade e estado emocional geral.
ASPECTOS IMPORTANTES PARA A EVOLUÇÃO
ASPECTOS IMPORTANTES PARA A EVOLUÇÃO
Resumo com informações relevantes para a
construção do registro:
Observe se o paciente possui conhecimento sobre a
doença e sobre o tratamento. Qual o significado que
atribui ao seu adoecimento e hospitalização, quais
possíveis mecanismos de defesa atuantes, rede
de suporte familiar, hospitalizações anteriores,
medos, fantasias, psicopatologias presentes ou não e
quais recursos de enfrentamento.
EXEMPLOS PRÁTICOS DE EVOLUÇÃO PSICOLÓGICA
Situação 1: O psicólogo atendeu o paciente pela primeira vez
através de visita ao leito para verificação de demanda de
atendimento (busca ativa).
#Atendimento Psicológico#
03.03.2020
10h
Realizada visita para atendimento psicológico inicial. No
momento o paciente está consciente e orientado no tempo e no espaço, e
receptivo à abordagem. Demonstra humor estável ao relatar histórico de
adoecimento e hospitalização. Refere sono e apetite preservados. Não há
queixas emocionais significativas. Relata um bom relacionamento familiar
e rede de apoio. Apresenta boa tolerância ao tempo de hospitalização (22
dias). Em avaliação inicial, não foi identificada demanda para
acompanhamento psicológico. O serviço de psicologia foi colocado à
disposição do paciente e de seus familiares, enquanto durar a internação.
Segue para conhecimento da equipe.
Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
EXEMPLOS PRÁTICOS DE EVOLUÇÃO PSICOLÓGICA
Situação 2: O psicólogo atendeu o paciente pela primeira vez
através de visita ao leito para verificação de demanda de
atendimento.
#Atendimento Psicológico#
03.03.2020
10h
Realizada visita para atendimento psicológico inicial. No momento
o paciente está consciente, orientado e pouco receptivo à abordagem. Pouco
comunicativo ao responder somente ao que lhe foi solicitado. Demonstra
humor deprimido ao relatar histórico de adoecimento e hospitalização.
Refere insônia e associa esta dificuldade às preocupações com a saúde e ao
ambiente hospitalar. Inapetência. Chora ao mencionar a ausência da
família. Feita escuta inicial para avaliação e acolhimento. O serviço social
será acionado para que a família seja contactada. O paciente permanecerá
em acompanhamento psicológico para suporte das queixas trazidas.
Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
Situação 3: O psicólogo foi solicitado pela equipe de saúde para
atender o paciente em questão:
#Atendimento Psicológico#
03.03.2020
10h
Realizado atendimento psicológico por solicitação da equipe de
saúde, que referiu que o paciente “pode estar deprimido” (SIC). Feita escuta
inicial para avaliação. No momento o paciente está consciente, orientado e
receptivo. Chora ao falar do tempo prolongado de hospitalização e por estar
sem previsão de alta. Dificuldade para adaptar-se ao ambiente hospitalar.
Sono e apetite preservados. Contudo afirma não sentir tristeza constante,
alegando que não está deprimido. Não houve no decorrer de sua vida,
histórico de psicopatologias. Feita escuta em que as possibilidades de um
melhor enfrentamento foram discutidas. O paciente permanecerá em
acompanhamento para suporte de suas questões, pois apresenta momentos de
tristeza, alternados com uma postura mais positiva frente às situações.
Segue para conhecimento da equipe.
Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
#Atendimento Psicológico#
03.03.2020
10h
Realizado atendimento psicológico. No momento, o paciente
demonstra sonolência e impossibilidade de responder satisfatoriamente
ao lhe foi solicitado. Diante do quadro, foi feita escuta com a familiar
presente, Sra. Maria (genitora). A mesma forneceu informações acerca
do quadro clínico do paciente demonstrando estar ciente das
informações prestadas pela equipe. Refere que nos momentos em que o
paciente está desperto, segundo a sua percepção: “está bem
emocionalmente e lida bem com o curso do tratamento” (SIC). Será
realizado retorno para avaliação do paciente. Segue para conhecimento
da equipe.
Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
Situação 4: O paciente estava dormindo no leito. Não acordar.
#Atendimento Psicológico#
03.03.2020
10h
Realizado atendimento psicológico. No momento, o paciente está
consciente e parcialmente orientado no tempo e espaço, em estado confusional.
Apresenta agitação psicomotora e irritabilidade ao responder às perguntas.
Observa-se a presença de delírios místicos de conteúdo religioso,
acompanhado de alucinações visuais e auditivas relatadas pelo paciente. A
familiar presente Sra. Vera, irmã do paciente, relata que o mesmo realiza
acompanhamento psiquiátrico sistemático e que em razão da recente
hospitalização, está sem tomar a medicação de rotina (antipsicótico). Feita
escuta com orientações para que a familiar informe ao médico responsável. O
paciente permanecerá em atendimento. A equipe foi informada também
através de devolutiva verbal, sobre a necessidade de avaliação especializada
para prescrição adequada.
Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
Situação 5: O paciente está sem prescrição adequada. Necessita
de avaliação.
#Atendimento Psicológico#
03.03.2020
10h
Realizado atendimento psicológico por solicitação médica. O
profissional médico responsável informou, que o paciente recusa-se a realizar
procedimento cirúrgico de amputação do pé esquerdo. No momento do
atendimento, o paciente estava consciente, orientado e receptivo. Encontra-se
mobilizado e choroso com a notícia recente da necessidade de realização do
procedimento. Encontra-se reativo em processo de luto, apresentando a
negação da necessidade do procedimento de amputação, como mecanismo de
defesa. Refere o desejo de reunião com o médico para sanar dúvidas sobre os
riscos da cirurgia. Feita escuta inicial em que foram discutidas as
possibilidades de enfrentamento e elaboração da recente notícia. Ao final do
atendimento, o paciente referiu estar mais “calmo” (SIC). Feita devolutiva
para o médico. O paciente permanecerá em acompanhamento para suporte à
etapa pré e pós cirúrgica.
Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
Situação 6: O paciente recusa procedimento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
- Este material objetivou constituir-se em fonte de consulta e
discussão sobre a evolução psicológica em prontuário;
- Os exemplos que foram utilizados neste material são fruto de
experiências na prática hospitalar.
- Cada profissional deverá desenvolver a sua forma própria de
evolução;
- Faça leituras sobre o assunto. Revisão bibliográfica sobre o tema.
Treino.
- Mantenha o rigor e a seriedade preconizado pelo nosso Código de
Ética Profissional da Psicóloga e do Psicólogo.
VAMOS TREINAR A SUA EVOLUÇÃO?
Caso clínico 1
Maria Gomes Santana, sexo feminino,56 anos.
Queixa no atendimento que está internada há muitos dias sem saber
quando ocorrerá sua cirurgia, que está internada há três meses (no
prontuário a data da internação indica somente duas semanas). Que não
aguenta mais a comida do hospital. Fala que veio de outro hospital onde
viu muitas pessoas morrerem e que tem medo de morrer no hospital
também. Estava com a filha que olha para a mãe e chora dizendo não
aguentar mais estar no hospital e vê-la assim estranha, que ela ficou
louca desde que chegou no hospital e que só piora, os médicos não
estão fazendo nada para ajudar nem lhe dizem nada.
VAMOS TREINAR A SUA EVOLUÇÃO?
Caso clínico 2
Patrícia Antunes Rodrigues, mulher, 36 anos
Paciente refere no atendimento que está em tratamento para HIV
há dois meses, que toma medicação psiquiátrica prescrita para
depressão e que não lembra o nome nem trouxe para o hospital a
referida medicação, diz também que usa crack e maconha desde seus
16 anos. Paciente chorou durante todo o atendimento queixando que
briga constantemente com seu marido. Paciente diz que toma a
medicação antirretroviral só às vezes porque não acredita mesmo que
está com hiv e Deus não faria isto com ela, pois ela sempre foi uma
boa filha, esposa e mãe.
CASO CLÍNICO 3
Dulce Carolina Castro, 24 anos
Paciente agitada e chorando durante todo o atendimento, diz que
não consegue se acalmar desde que lhe disseram que deveria fazer o
exame de ultrassonografia transvaginal, pois a perspectiva de fazer este
exame lhe remete a um episódio de violência sexual vivido por ela
recentemente e desconhecido por sua família.
VAMOS TREINAR A SUA EVOLUÇÃO?
VAMOS TREINAR A SUA EVOLUÇÃO?
CASO CLINICO 4
Diogo Dantas Antunes,16 anos.
Paciente é simpático e cordial ao atendimento psicológico, fica
andando no corredor fora da enfermaria durante todo o atendimento.
Refere estar muito feliz com a alta programada para hoje à tarde, que
se sentiu bem cuidado no hospital, mas quer muito ir embora hoje,
pergunta se a médica já chegou várias vezes durante o atendimento.
Relata ser hoje o aniversário de morte de seu pai e que quer muito ir ao
cemitério, chora quando fala do pai, dizendo que nunca se deram bem,
mas que a morte dele ainda é motivo de sofrimento, principalmente em
datas como hoje.
VAMOS TREINAR A SUA EVOLUÇÃO?
CASO CLÍNICO 5
Paulo Santos Domingues, 33 anos
Paciente dormindo no leito. Filha do paciente chorou durante todo o
atendimento. Diz que nunca imaginou que ele estaria com câncer, mas
o pai sempre foi muito calado e não dizia o que sentia. Não quer contar
ao pai a gravidade do diagnóstico e nem que ninguém conte, tem medo
de que ele não aceite o tratamento. Diz que não aguenta mais que
falem que o pai está muito grave e vai morrer no hospital, que entende
isso, mas prefere pensar que ele vai ficar bem de novo e voltar pra
casa. Diz que o pai é a única pessoa que a trata bem na família e que
não sabe como vai viver sem ele.

O humor pode ser modulado:

1. Eutimia: é o humor considerado normal, de acordo com o

que se espera. O paciente nessa situação tem o humor
eutímico.
2. Hipotimia: é o humor modulado para baixo, triste ou
deprimido. O paciente encontra-se hipotímico. 
3. Hipertimia: é o humor modulado para cima,
patologicamente alegre, efusivo e eufórico. O paciente
mostra-se hipertímico. 

Atividades Terapeuticas

O processo de restabelecimento da saúde de um paciente não depende apenas

dos tratamentos médicos. O ideal é mesclar a intervenção clínica com
atividades terapêuticas que possam complementar o tratamento.
Nesse sentido, escolher um hospital que disponibilize diariamente práticas
recreacionais e lúdicas que favoreçam a recuperação física e o bem-estar
mental dos pacientes é fundamental. Além de desenvolver o ser humano em
sua totalidade, essas atividades têm alto poder reparador e curativo.

Prestar atendimento humanizado ao usuário/familiar ao paciente DRC admitido no programa

de hemodiálise do Hospital Regional Público do Caetés, com o objetivo de acolher as
demandas que são significativas ao usuário no tempo de internação; considerar as
especificidades de cada pessoa no processo de adoecimento e realizar ações que
promovam o resgate da subjetividade e possibilitem o fortalecimento do vínculo entre
paciente/familiar e equipe multiprofissional para melhor adesão ao tratamento.

HUMOR DISFÓRIDO - Estado de ânimo desagradável.

HUMOR EUTÍMICO - Faixa normal de humor, implicando ausência de

deprimido ou exaltado.

HUMOR EXPANSIVO - Expressão dos sentimentos sem restrição.

HUMOR IRRITÁVEL - Facilmente provocado até a raiva.

HUMOR EXALTADO - Ar de confiança e alegria, mais animado.

HUMOR LÁBIL - Oscilação entre período de euforia e depressão.

EUFORIA - Intensa relação de grandeza.

ÊXTASE - Sentimento de intenso arrebatamento.

EMOÇÃO - Movimento, agitação do organismo. É o estado em que

organismo sai do seu equilíbrio. A manifestação emocional é um distúrbio
da atividade glandular e muscular. Emoção é uma interferência no
equilíbrio do indivíduo.

ANSIEDADE - Sentimento de apreensão provocado pela antecipação de um

perigo.

ANSIEDADE LIVREMENTE - Medo não focalizado e difuso, sem relação a

FLUTUANTE - qualquer idéia.

MEDO - Ansiedade provocada por um perigo realista e conscientemente

reconhecido.

AGITAÇÃO - Ansiedade associada com grave inquietação motora.

TENSÃO - Aumentado desagradável da atividade motora ou psicológica.

PÂNICO - Ataque intenso, agudo, episódico de ansiedade, associado com

sentimentos sufocantes de medo.