IVAS
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CLASSIFICAÇÃO
Aguda: dor de garganta, febre, disfagia e adenomegalia cervical. Ao exame: hiperemia de amigdalas
com ou sem exsudatos purulentos
Crônica: dor de garganta crônica, halitose, eliminação de caseum, edema periamigdaliano e adenopatia
cervical persistente;
Não é muito comum na criança e sim no adulto.
Hiperplasia amigdaliana: roncos, apneia obstrutiva do sono, disfagia e voz hipernasal. Na presença de
quadro agudo associado, pode evoluir com insuficiência respiratória aguda.
Normalmente, a amidala palatina é correspondente a amidala adenoideana.
Essas crianças se transformam em um verdadeiro respirador bucal, fazem obstrução, ronco
apneia, dificuldade para se alimentar (respira ou mastiga), magras, corcundas (cifose na tentativa
de retificar a via respiratória), hipotonia do lábio inferior, palato ogival elevado, babam muito.
Muitos fazem a amigdalectomia.
MANIFESTAÇÕES
Agudas: dor de garganta, odinofagia, febre, otalgia reflexa, astenia, dores musculares, cefaleias, artralgia
e aumento dos linfonodos.
FARINGOAMIDALITES
Obs.: quando nascemos, não temos amigdalas formadas. Os órgãos linfoides começam a aparecer por volta
do 6º mês, crescem até os 6- 7 anos e depois se mantem estável até os 9 anos. Posteriormente, começa uma
involução.
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
AMIGDALITES VIRAIS
FARINGOAMIGDALITES BACTERIANAS
O ideal é fazer a penicilina benzatina no local onde eu fiz o atendimento e não deixar a mãe fazer
amoxicilina em casa, pois sabemos que o tratamento não vai ser concluído ou não vai ser adequado.
Ao aplicar a benzatina, eu garanto que a criança recebeu o tratamento correto, pois ela terá um efeito de
21 dias (nível sérico baixo, porém prolongado).
Se dermos amoxicilina, não precisa ser associada ao clavulanato (só faço em casos de recorrência de
sinusites ou otite.
Alérgicos a penicilina: cefalexina (cefalosporina de 1ª geração);
Alérgico a penicilina e cefalosporina: macrolídeos;
Clindamicina: tratamento na forma de complicação da infecção da garganta (forma de abcesso
periamigdaliano).
COMPLICAÇÕES SUPURATIVAS
Abcesso periamigdaliano: a teoria mais aceita para explicar sua formação seria a
extensão da infecção localizada na amigdala para estruturas do espaço
periamigdaliano, inicialmente como celulite evoluindo para a formação de abcesso;
Geralmente causado por flora mista composta por germes aeróbios e anaeróbios,
sendo Streptococcos pyogenes o mais comumente isolado.
A infecção se espalha por contiguidade e, habitualmente, tem como característica
ser unilateral.
O paciente começa com antibiótico, mas vai piorando. Ele cursa com rigidez de nuca, não consegue
engolir nem a saliva. Paciente precisa ser internado.
O paciente no curso da amidalite aguda representa alteração no quadro, evoluindo com odinofagia
acentuada e unilateral, piora da disfagia e da halitose, salivação, alteração no timbre da voz e trismo.
Ao exame observa- se edema dos tecidos localizados superiormente e lateralmente a amigdala
envolvida e deslocamento da úvula;
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MONONUCLEOSE INFECCIOSA:
ANGINAS VESICULOSAS
HERPANGINA
MICROBIOLOGIA DA OMA
Os mesmos das últimas duas décadas, mesmo com o uso de vacinas pneumocóccicas, e são similares
para lactentes, crianças e adultos;
Streptococcus pneumoniae (40%);
Haemophilus influenzae não tipável (25%);
Streptococcus do grupo A (2%);
Sthaphylococcus aureus (2%);
Nos casos de miringite bolhosa, isola- se a bactéria em até 97% dos pacientes,
sendo o pneumococco o principal agente isolado
Em crianças escolares: Mycoplasma (tratamento com macrolídeo).
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Em aproximadamente 20- 30% dos casos não há patógeno bacteriano identificado e presumivelmente
são de etiologia viral
É necessário ressaltar que a OMA pode ainda ser causada por vírus, entre eles o vírus sincicial
respiratório, adenovírus, influenza A ou B;
Portanto, nem sempre uma demora na resposta terapêutica corresponderá a uma falha do antibiótico,
pois em vários casos poderá tratar-se de uma OMA de etiologia viral.
FREQUENCIA
CLASSIFICAÇÃO
OMA: é uma infecção aguda no ouvido médio com início rápido dos sintomas;
OMR: 3 episódios de OMA em 6 meses ou 4 episódios em 1 ano.
OTITE MÉDIA SECRETÓRIA: é uma infecção do ouvido médio em que há uma coleção líquida no seu
espaço e a membrana timpânica está intacta.
Tímpano retraído, com protusão do cabo do martelo, coloração azulada ou amarelada, mobilidade
diminuída, diminuição da acuidade auditiva (os ossículos que transmitem a vibração estão dentro
de um líquido e, por isso, a transmissão para a cóclea não ocorre perfeitamente);
Pode ser decorrente de alergia ou após o tratamento de uma infecção bacteriana com resíduo de
otite secretora.
Tratamento: pode ser perfurar a membrana e colocar o carretel para
drenagem.
EFUSÃO OU SECREÇÃO DO OUVIDO MÉDIO: é o líquido resultante é eliminado
por ser por uma OMA ou OMA secretória
Pode ser serosa, mucoide ou purulenta.
ANATOMIA
FATORES DE RISCO
Infecção viral e bacteriana;
Fatores anatômicos (fenda palatina, disfunção da trompa);
Imaturidades e deficiências imunológicas (crianças que vão para creche muito cedo);
Alergias (ambientais, alimentares);
Fatores ambientais (creche, pais que fumam e moradia);
Estação do ano;
Hipertrofia e infecções da adenoide;
Refluxo gastroesofágico (ex.: leite na trompa favorece a contaminação);
Chupeta.
OTOSCOPIA
Tímpano normal.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Irritabilidade; Otalgia;
Cefaleia; Sintomas de IVAS;
Anorexia; Otorréia (saída da secreção);
Vômitos; Febre (menor parte das vezes): não esperar
Diarreia; a febre para utilizar o antibiótico.
Eczema ou otite externa: indicado uso de corticoide por 5 a 7 dias, além da limpeza do local;
Otomicose: indicado o uso de antimicóticos por 10 a 14 dias, além da limpeza do local;
Cerúmen: indicado o uso de gotas cerumunolíticas a base de tetranolamina ou hidroxiquinoleína por 5
dias da remoção;
Há mais de uma metanálise concluindo que:
O tratamento com antibióticos reduz a dor nos primeiros dias;
Os antibióticos não reduzem o risco de OM secretória após o episódio de OMA;
As crianças de todas as idades com OMA e perfuração do tímpano beneficiam- se muito do uso de
antibióticos;
As crianças com menos de 2 anos de idade com OMA bilateral também se beneficiam com o uso
dos antibióticos;
Não está claro se os antibióticos reduzem ou aumentam o risco de recidivas tardias.
TRATAMENTO
Preciso classificar em OMA ou OM secretória;
Os antibióticos estão indicados na OMA;
A OMA deve ser tratada por um período de 10 a 21 dias;
Em lactentes (menores de 2 anos), nunca se usa antibiótico menos de 14 dias;
Pode ocorrer secreção persistente no OM após o tratamento, não havendo necessidade de repetir;
A profilaxia com antibiótico deve ser evitada para evitar bactérias resistentes. Somente em situações
muito especiais;
Amoxacilina é a droga de escolha da OMA (não da OM recorrente- pode estar lidando com bactérias
resistentes. Nesse caso o tratamento seria amoxacilina+ clavulanato ou cefalosporina de 2ª geração);
80 mg/ kg/ dia de 8 em 8 horas ou 12 em 12 horas.
Amoxacilina + clavulanato: 50 mg/ kg/ dia, 8 em 8 horas;
Cefuroxima (Zinnat), 30 mg/ kg/ dia, 12 em 12 horas;
Cefprozil (Cefzil), 30 mg/ kg/ dia, 12 em 12 horas.
Os macrolídeos são a primeira escolha quando há alergias a penicilinas e cefalosporinas de 2ª geração;
Pega bem o pneumococco, mas falha no haemophilus.
Reavaliar o tratamento depois de 5 dias;
A melhora deve acontecer após 48 a 72 horas;
Se houver piora deveremos pensar em agente produtor de betalactamase e trocar a medicação;
A amoxacilina com ácido clavulânico é uma opção de mudança além das cefalosporinas;
As cefalosporinas de 1ª geração não estão indicadas (está indicado nos casos de otite externa).
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As cefalosporinas de 2ª geração como a cefuroxima (Zinnat), cefprozil (Cefzil) são eficazes contra
Moraxella, pneumococco e haemophilus influenzae.
Não existe diferencia de espectro entre as cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração, ficando estas como
2ªopção.
Rinossinusites na infância
DEFINIÇÃO:
Prolongamento por mais de 10 dias das manifestações de uma rinofaringite aguda ou uma piora da
involução dos primeiros 5 dias.
A rinossinusite aguda é um processo inflamatório da mucosa rinossinusal de início súbito, em até 4
semanas;
Pode ocorrer 1 ou mais vezes em um determinado período de tempo, mas sempre com remissão
completa dos sinais e sintomas entre os episódios.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO
RSA ou resfriado comum: uma condição usualmente autolimitada, em que a duração dos sintomas é
menos que 10 dias;
RSA pós viral: definida quando há piora dos sintomas após 5 dias de doença ou quadro os sintomas
persistem por mais de 10 dias de doença (mais comum);
Quando há piora dos sintomas por volta do 5º dia, ou persistência por mais de 10 dias (e menos
de 12 semanas), pode- se tratar de uma rinossinusite pós viral;
Pequena porcentagem das RSA pós virais evoluem para um quadro bacteriano, em torno de 0,5 a
2%
RSA bacteriana: uma pequena porcentagem dos pacientes com RSA pós viral pode evoluir com RSAB.
Pelo menos 3 sintomas sugerem RSA bacteriana:
Secreção nasal (predominância unilateral), e secreção purulenta na rinofaringe;
Dor intensa local (predominância unilateral);
Febre > 38ºC;
Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou PCR elevadas;
Dupla piora: reagudização ou deterioração após a fase inicial de sintomas leves.
SINAIS E SINTOMAS
A avaliação subjetiva dos pacientes com RSA e seu diagnóstico são baseados na presença de 2 ou mais
dos seguintes sintomas cardinais:
Obstrução/ congestão nasal;
Secreção nasal/ rinorreia anterior ou posterior (mais frequentemente), mas não obrigatoriamente
purulenta;
Dor/ pressão facial/ cefaleia;
Distúrbio do olfato;
Tosse.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Nos níveis de atenção primária a saúde e para fins epidemiológicos, a
RSA pode ser diagnosticada com base apenas nos sintomas, sem
exame otorrinolaringológico detalhado e/ ou exames de imagem;
Nesses casos, a distinção entre os tipos de RSA é realizada,
principalmente, por meio de anamnese e do exame físico, realizados
por médicos generalistas e especialistas, otorrinolaringologistas ou
não.
Complicação
pós sinusite:
celulite orbitária.
A criança deve
ficar internada.
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TRATAMENTO
Sinusite muito intensa, preciso associar corticoide para abrir os óstios e fazer a drenagem.
Usualmente nós utilizamos a prednisolona 1 mg/ kg/ dia, durante 5 dias;
Se o paciente tem rinossinusite associada a um quadro de laringite: dexametasona.