Aborl-Ccf: III Fórum Brasileiro de Otoneurologia
Aborl-Ccf: III Fórum Brasileiro de Otoneurologia
Aborl-Ccf: III Fórum Brasileiro de Otoneurologia
de Otoneurologia
Exames otoneurológicos parte II: evidências
científicas dos exames complementares e
definições das síndromes vestibulares
Órgão Oficial
III Fórum Brasileiro de
Otoneurologia
SUMÁRIO
1. Introdução..........................................................................6
Márcio C. Salmito e
Roberto Beck
2. Objetivos...........................................................................7
Márcio C. Salmito
3. Método .............................................................................8
Ligia O. G. Morganti
4
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Testes de Equilíbrio................................................................. 57
19. Posturografia estática.......................................................... 57
Mário Edvin Greters
20. Posturografia dinâmica computadorizada................................... 59
Mário Edvin Greters
21. Posturografia com realidade virtual ......................................... 63
Anna Paula Batista de Ávila Pires
22. Posturografia de marcha ...................................................... 65
César Bertoldo
5
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
1. Introdução
Márcio C. Salmito e
Roberto Beck
6
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
2. Objetivos
Márcio C. Salmito
7
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
3. Método
Ligia O. G. Morganti
8
Descrição do tratamento
Baseado no nível de evidência e grau de recomendação, a ABORL fará, por suas palavras, uma
frase de recomendação, como se fosse um resumo. Em arquivo de PDF, segue exemplo de tópico
escrito, para servir de modelo.
9
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Nível de Evidência: B
10
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ADULTO CRIANÇA
Média Tonal Denominação Média Tonal Denominação
0-25 dB Normal 0-15 dB Audição normal
26-40 dB Leve 16-25 dB Perda auditiva discreta
41-55 dB Moderada 26-30 dB Perda auditiva de grau leve
56-70 dB Moderadamente severa 31-50 dB Perda auditiva moderada
71-90 dB Severa 51-70 dB Perda auditiva severa
>90 dB Profunda >71 dB Perda auditiva profunda
Baseada na média dos tons puros.
São utilizados símbolos padronizados para os testes tonais aéreos e de condução óssea, vistos na tabela abaixo:4
11
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Tabela 2.
Tipo de configuração Características
Melhora igual ou maior do que 5 dB por oitava em direção às frequências
Configuração ascendente
altas
Limiares alternando melhora ou piora de 5 dB por oitava em todas as fre-
Configuração horizontal
quências
Configuração descendente
Piora entre 5 e 10 dB por oitava em direção às frequências altas
leve
Configuração descendente
Piora entre 15 e 20 dB por oitava em direção às frequências altas
acentuada
Curva horizontal ou descendente leve com piora ≥ 25 dB por oitava em di-
Configuração em rampa
reção às frequências altas
Limiares das frequências extremas melhores do que as frequências médias
Configuração em U
com diferença ≥ 20 dB
Limiares das frequências extremas piores do que as frequências médias com
Configuração em U invertido
diferença ≥ 20 dB
Curva horizontal com descendência acentuada em uma frequência isolada,
Configuração em entalhe
com recuperação na frequência imediatamente subsequente
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Nível de Evidência: C
Grau de Recomendação:
Possíveis resultados:
Não existem parametrizações clássicas de limiares audiométricos para
altas frequências pela grande variação inter-sujeito.2,7,11-13 Isso acontece
pelas seguintes questões: tipo dos aparelhos de audiômetros utilizados, tipo
13
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
dos fones utilizados, idade do sujeito (piora progressiva Measures for Detecting Hidden Hearing Loss and/
das altas frequências a depender das condições clínicas or Cochlear Synaptopathy: A Systematic Review.
de cada indivíduo), tipo do conduto do indivíduo, de Semin Hear. 2018;39:172-209.
gênero do paciente, entre outros.2,10,11,13,14 5. Ganesan P, Schmiedge J, Manchaiah V, Swapna S,
No entanto, há alta reprodutibilidade usando Dhandayutham S, Kothandaraman PP. Ototoxicity:
aparelhos idênticos no mesmo indivíduo (avaliação A Challenge in Diagnosis and Treatment. J Audiol
intra-sujeito).10,12,13 Otol. 2018;22:59-68.
No caso do monitoramento, os critérios mais 6. Crundwell G, Gomersall P, Baguley DM. Ototoxicity
utilizados e validados para a determinação da (cochleotoxicity) classifications: A review. Int J
mudança do limiar ototóxico foram publicados pela Audiol. 2016;55:65-74.
ASHA (1994).15 Uma mudança significativa dos limiares 7. Crundwell G, Gomersall P, Baguley DM. Ototoxicity
para caracterizar a ototoxicidade deve atender a um (cochleotoxicity) classifications: A review. Int J
dos três critérios a seguir: Audiol. 2016;55:65-74.
1. redução de ≥ 20 dB qualquer frequência de teste, 8. Vielsmeier V, Lehner A, Strutz J, Steffens
2. ≥ 10 dB de diminuição em quaisquer duas T, Kreuzer PM, Schecklmann M, et al. The
frequências adjacentes, ou Relevance of the High Frequency Audiometry
3. perda de resposta em três frequências consecutivas, in Tinnitus Patients with Normal Hearing in
que antes do tratamento haviam sido obtidas. As Conventional Pure-Tone Audiometry. Biomed Res
alterações são sempre calculadas em relação às Int. 2015;2015:302515.
medidas iniciais e devem ser confirmadas por testes 9. Kim DK, Park SN, Kim HM, Son HR, Kim NG, Park
repetidos, geralmente dentro de 24 horas.10,15 KH, et al. Prevalence and significance of high-
Não existe parametrização validada para monito frequency hearing loss in subjectively normal-
rização por audiometrias de altas frequências das lesões hearing patients with tinnitus. Ann Otol Rhinol
induzidas por níveis de pressão sonora elevada.2,16 Laryngol. 2011;120:523-8.
No caso de zumbidos unilaterais com a audiometria 10. Guedes APS. Audiometria de altas freqüências em
convencional normal (<25 dB), a associação entre indivíduos com audição normal entre 250 e 8.000
lateralidade do zumbido e assimetria da audiometria de Hz com e sem queixa de zumbido [Dissertação
alta frequência sugere um potencial papel causal para de mestrado]. São Paulo: Faculdade de
a perda auditiva de alta frequência na etiopatogenia Medicina, Universidade de São Paulo; 2005. DOI:
do zumbido.8 10.11606/D.5.2005.tde-13102005-160813. [acesso
2018 out 10]. Disponível em: https://www.teses.
Referências
usp.br/teses/disponiveis/5/5160/tde-13102005-
1. Kumar P, Upadhyay P, Kumar A, Kumar S, Singh 160813/publico/anapaulasouzaguedes.pdf
GB. Extended high frequency audiometry in users 11. Monteiro de Castro Silva I, Feitosa MA. High-
of personal listening devices. Am J Otolaryngol. frequency audiometry in young and older adults
2017;38:163-7. when conventional audiometry is normal. Braz J
2. Antonioli CA, Momensohn-Santos TM, Benaglia TA. Otorhinolaryngol. 2006;72:665-72.
High-frequency Audiometry Hearing on Monitoring 12. Laukli E, Mair IW. High-frequency audiometry.
of Individuals Exposed to Occupational Noise: A Normative studies and preliminary experiences.
Systematic Review. Int Arch Otorhinolaryngol. Scand Audiol. 1985;14:151-8.
2016;20:281-9. 13. Ahmed HO, Dennis JH, Badran O, Ismail M, Ballal
3. Rodríguez Valiente A, Roldán Fidalgo A, Villarreal SG, Ashoor A, Jerwood D. High-frequency (10-18
IM, García Berrocal JR. Extended high-frequency kHz) hearing thresholds: reliability, and effects of
audiometry (9,000-20,000 Hz). Usefulness in age and occupational noise exposure. Occup Med
audiological diagnosis. Acta Otorrinolaringol Esp. (Lond). 2001;51:245-58.
2016;67(1):40-4. 14. Sakamoto M, Sugasawa M, Kaga K, Kamio T.
4. Barbee CM, James JA, Park JH, Smith EM, Johnson Average thresholds in the 8 to 20 kHz range in
CE, Clifton S, et al. Effectiveness of Auditory young adults. Scand Audiol. 1998;27:169-72.
14
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
15. American Speech-Language-Hearing Association hearing conservation and hearing loss prevention
(ASHA). Guidelines for the audiologic management programs. 2004 [Technical Report]. [acesso 2018
of individuals receiving cochleotoxic drug therapy. Out 10]. Disponível em: https://www.asha.org/
Rockville: ASHA; 1994 p. 11-9. policy/tr2004-00153/
16. American Speech-Language-Hearing Association
(ASHA). The audiologist’s role in occupational
15
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Nível de Evidência: B
Parâmetros avaliados:
Possíveis resultados:
1. Curva A: É encontrada em orelhas normais (o pico ocorrerá a uma
pressão zero e a mobilidade do conjunto tímpano-ossicular será
normal).
2. Curva As: Ocorre quando o sistema tímpano-ossicular está rígido.
3. Curva Ad: Ocorre quando o sistema tímpano-ossicular está com
mobilidade elevada.
4. Curva B: Ocorre quando a complacência está muito reduzida ou sem
variação (curva achatada e sem pico).
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7. Otoemissões acústicas
Rodrigo Cesar Silva
Nível de Evidência: C
Parâmetros avaliados:
· OEAT
A presença depende de alguns critérios:
- Estabilidade do estímulo maior ou igual a 70%;
- Reprodutibilidade das respostas acima de 50 a 70%;
- Relação sinal-ruído maior que 3 ou 6 dB.4,5,7
· OEAPD
- Amplitude de resposta acima de -10 dBNPS;
- Relação sinal-ruído acima de 6 dB.1,5,7
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Nível de Evidência: D*
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Teste de localização sonora em cinco direções e localização, ordenação temporal, resolução temporal,
Limiar Diferencial de Mascaramento (MLD): figura-fundo auditiva, e fechamento auditivo.
• A
valia a habilidade de localização da fonte Geralmente, um teste é feito para cada habilidade,
sonora e diferença de fase entre as orelhas, no entanto, essa escolha pode mudar de acordo com a
respectivamente. (Mecanismo fisiológico necessidade de cada paciente.
envolvido - interação binaural).
Parâmetros avaliados:2,3,6,7
Testes da avaliação do Processamento Temporal: • Lateralidade de orelha;
• Resolução Temporal: Avaliam a habilidade • Respostas dentro do padrão de normalidade da
de detectar mudanças rápidas e bruscas no literatura para cada faixa etária levando em
estímulo sonoro e em discriminar o menor conta a neuromaturação das vias auditivas.
intervalo de tempo entre dois estímulos
acústicos. Teste de detecção de intervalo de Possíveis resultados e principais hipótese
silêncio com sons monotonais (RGDT) e Teste diagnósticas:9-13
de detecção de intervalo de silêncio com ruído 1) Sem alteração para a idade
branco (GIN). 2) Atraso na maturação das vias auditivas:
• Ordenação Temporal: Avaliam a habilidade • Quando há alteração em uma ou mais habilidade
de discriminação de sequencias sonoras. Teste testada na Avaliação Comportamental do
de Padrão de Frequência sonora (TPF) de três Processamento auditivo em crianças menores
ou quatro sons com tom puro (Musiek) ou com que 9 anos de idade.
flauta (Auditec) e Teste de Padrão de Duração 3) Transtorno do Processamento Auditivo:
sonora (TPD) de três ou quatro sons com tom • Quando há alteração em uma ou mais habilidade
puro (Musiek) ou com Flauta (Auditec). testada na avaliação comportamental do
processamento auditivo em crianças acima de
Testes monoaurais de baixa redundância: 9 anos de idade e em adultos.
• Avaliam habilidades de fechamento auditivo
e figura-fundo para sons verbais. Teste de Crianças com diagnóstico de Transtorno do
identificação de sentence sintética com Processamento Auditivo devem ser submetidas a uma
mensagem competitiva (PSI e SSI), Teste de avaliação multidisciplinar devido à grande sobreposição
Fala com Ruído e Teste de Fala Comprimida. de comorbidades.9-12
21
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
disorder and auditory/language interventions: an Fey et al. (2011). Lang Speech Hear Serv Sch.
evidence-based systematic review. Lang Speech 2012;43:381-6.
Hear Serv Sch. 2011;42:246-64. 10. Moore DR, Sieswerda SL, Grainger MM, Bowling A,
6. de Wit E, Visser-Bochane MI, Steenbergen Smith N, Perdew A, et al. Referral and Diagnosis
B, van Dijk P, van der Schans CP, Luinge MR. of Developmental Auditory Processing Disorder in
Characteristics of Auditory Processing Disorders: A a Large, United States Hospital-Based Audiology
Systematic Review. Lang Hear Res. 2016;59:384- Service. J Am Acad Audiol. 2018;29:364-77.
413. 11. de Wit E, van Dijk P, Hanekamp S, Visser-Bochane
7. Moncrieff D. Response to de Wit et al., 2016, MI, Steenbergen B, van der Schans CP, et al. Same
“Characteristics of Auditory Processing Disorders: or Different: The Overlap Between Children With
A Systematic Review”. J Speech Lang Hear Res. Auditory Processing Disorders and Children With
2017;60:1448-50. Other Developmental Disorders: A Systematic
8. Fey ME, Kamhi AG, Richard GJ. Auditory training Review. Ear Hear. 2018;39:1-19.
for children with auditory processing disorder 12. Sharma M, Purdy SC, Kelly AS. Comorbidity of
and language impairment: a response to Bellis, auditory processing, language, and reading
Chermak, Weihing, and Musiek Lang Speech Hear disorders. J Speech Lang Hear Res. 2009;52:706-
Serv Sch. 2012;43:387-92. 22.
9. Bellis TJ, Chermak GD, Weihing J, Musiek FE. 13. Brouns K, Refaie AE, Pryce H. Auditory Training
Efficacy of auditory interventions for central and Adult Rehabilitation: A Critical Review of
auditory processing disorder: a response to Evidence. Glob J Health Sci. 2011;1:49-63.
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III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Indicações:
• Diagnóstico topográfico de lesões auditivas;
• Pesquisa objetiva dos limiares auditivos de pacientes que por alguma
razão não podem ou não conseguem fazer uma audiometria tonal
liminar;
• Checagem dos limiares psicoacústicos em otologia ocupacional e
surdez psicogênica;
• Diagnóstico diferencial de doenças otológicas;
• Monitoramento do coma e avaliação de morte encefálica.
Nível de Evidência: A
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As orelhas são estimuladas separadamente por meio Uma série de cinco ondas pode ser registradas
de fones de ouvido supra-auriculares ou de inserção durante os primeiros 12ms após estimulação sonora
utilizando estímulos cliques. normalmente entre 80 e 90 dB. Estas ondas são
Para o diagnóstico neuroaudiológico, os cliques rotuladas sequencialmente com algarismos romanos
devem ser apresentados com polaridade alternada, de I a V e parecem representar tratos sucessivos e/
sendo armazenadas as respostas aos cliques de ou sinapses das vias auditivas.1,2 Destas cinco ondas,
rarefação e compressão em memórias separadas três são mais comumente identificadas: as ondas I, III
(caso o equipamento permita) de forma a ser possível e V (Figura 2). Com as latências absolutas destas três
a sua recuperação sempre que se quiser visualizar o ondas são calculados os intervalos interpicos I-III, I-V
microfonismo coclear ou avaliar onde se encontra a e III-V.
onda V em casos mais difíceis de determinar na resposta A velocidade de apresentação dos estímulos pode
composta pelos dois estímulos. A polaridade única, de variar entre faixas etárias. Quanto mais jovem o
rarefação ou compressão, deve ser reservada a estudos paciente, mais rápida pode ser a taxa de repetição
de limiar ou quando se quer analisar o microfonismo dos cliques. Sugere-se que em adultos jovens sejam
coclear em equipamentos que não registram as utilizadas taxas de repetição de 21,1 ou 27,7 cliques
respostas simultaneamente com a alternada.1,2 por segundo, de polaridade alternada num total
Os eletrodos de superfície captam os potenciais de 1000 a 2000 estímulos para cada traçado. Para
elétricos produzidos pelo estímulo sonoro durante adultos mais velhos e idosos, pode se iniciar o exame
o trajeto das vias auditivas até o tronco encefálico com 21,1 cliques por segundo. Caso a morfologia dos
e estes potenciais são contabilizados por meio de traçados não seja adequada, podem ser utilizadas
um computador que faz a mediação das respostas, taxas de repetição menores como 11,3 cliques por
formando um gráfico no qual se distinguem picos que segundo, o que facilita a sincronização das respostas
representam sítios geradores do sinal elétrico evocado e, consequentemente, uma formação de ondas com
(Figura 1). melhor aspecto morfológico, porém, isto torna o
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III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
exame mais demorado. Pelo menos dois traçados clínica são a de rarefação e a alternada. A primeira
devem ser adquiridos para se mostrar a replicabilidade evoca uma onda V com uma amplitude um pouco maior,
dos mesmos e com isso se marcar adequadamente as facilitando sua identificação em alguns casos. O clique
ondas.2 alternado sendo a mediação de um clique rarefeito e
Os filtros retiram da análise dos potenciais as outro condensado diminui a interferência elétrica e
atividades elétricas acima e abaixo de determinados cancela o microfonismo coclear.2
limites de frequência, medidas em Hz. A frequência
aqui nada tem a ver com o som estimulante e sim com Parâmetros avaliados:
as características próprias das atividades elétricas - Morfologia do traçado: normalmente as três ondas
amplificadas. O filtro passa alto pode ser de 30 até principais (I, III e V) devem estar presentes, com
100 Hz e o filtro passa baixo de 1000 até 3000 Hz. O a onda I tendo uma amplitude igual ou menor que
importante é ter conhecimento de que estes valores a onda V.
devem ser escolhidos, quando o equipamento permite, - Latências absolutas e intervalos interpicos:
por ocasião da determinação do protocolo a ser utilizado respectivamente, o tempo para o aparecimento
na prática diária, ou seja, eles são estabelecidos nos de cada onda, e o tempo entre duas ondas.
primeiros exames e mantidos sempre nos mesmos - Diferença interaural: deve ser menor do que
valores. Mudança nos filtros causam alterações na 0,3 ms.
morfologia e na latência das ondas.
Os estímulos cliques podem utilizados com três tipos Possíveis resultados:
de polaridade: a rarefação (negativa), condensação
(positiva) ou a alternada, que consiste na somação das • Normal: Boa morfologia, latências esperadas (a
duas anteriores e é a mais fisiológica. Cada uma tem maioria dos equipamentos evoca a onda I, em
vantagens e desvantagens. As mais utilizadas na prática resposta ao clique alternado de 80 dBNA, com
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III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
latência média de 1,50ms. Após o aparecimento imperativa (Figura 4). A presença de uma pequena
da onda I, as ondas subsequentes vão ocorrer com amplitude da onda V com uma onda I de amplitude
um tempo médio de 1 ms entre as mesmas) e boa normal pode ser indicativo de uma disfunção entre
replicabilidade (Figuras 1 e 2). a porção distal do nervo auditivo e o mesencéfalo.1
• Alterações condutivas: poderá ocorrer atraso • Espectro de neuropatia auditiva (dessincronia):
na latência da onda I, que acarretará atraso nas um caso especial de alteração neural no PEATE é a
ondas III e V (atraso em monobloco), contudo, os neuropatia auditiva. Estes pacientes apresentam
intervalos I-III, I-V e III-V permanecem dentro da queixas de muita dificuldade em entender em
normalidade (Figura 3). locais ruidosos, audiometria tonal liminar variável
• Alterações sensoriais (cocleares) ou neurais desde a normalidade até rebaixamento auditivo
(retrococleares): Nas alterações sensorioneurais, profundo, função de células ciliares externas
o PEATE pode se apresentar de algumas formas: normais na maioria das vezes, confirmada
morfologia pobre, atraso ou ausência de onda I pela presença de emissões otoacústicas ou do
(perdas em rampa), latência da onda V pode estar microfonismo coclear, associado a alterações
normal ou até um pouco precoce (recrutamento importantes no potencial evocado, que se
eletrofisiológico). Em perdas profundas, as ondas encontra com uma morfologia muito alterada ou,
podem estar ausentes em decorrência dos baixos o que é mais comum, ausente (Figura 5). Inicia-
níveis de estimulação que não conseguem evocar se o exame com cliques alternados e depois
os potenciais. Nestes casos, ou quando há atraso utilizam-se cliques rarefeitos e condensados, de
maior do que 0,3ms na latência absoluta da onda modo a se evidenciar o microfonismo coclear que
V de um lado comparando-se com a do outro costuma ser intenso e com latência aumentada.
lado, não se pode excluir um comprometimento Finalmente, obstrui-se com uma pinça o tubo de
retrococlear e uma avalição por imagem é silicone que sai do estimulador e o microfonismo
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III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Paula Lourençato
Indicações:
• Topodiagnóstico da perda auditiva
• Pesquisa de limiar eletrofisiológico
• Confirmação de ausência de respostas em casos de perda auditiva
severo-profunda
• Atraso e distúrbios na aquisição da fala e linguagem
• Transtorno do Espectro Autista (TEA)
• Doença do espectro da neuropatia auditiva (dissincronia da via auditiva)
• Surdez psicogênica
Nível de Evidência: A
Como avalia:1-8
A técnica é a mesma que se utiliza no adulto. Eletrodos são colocados na cabeça
da criança para captação de potenciais elétricos que surgem em decorrência
dos estímulos auditivos provocados por fones de ouvido. Devido à imaturidade
etária, é mais frequente a necessidade de uso de sedação/anestesia, porém,
frequentemente, o sono natural (ou induzido com restrição de sono na véspera
do exame) é suficiente para manter a criança no repouso necessário.
Parâmetros avaliados:1-8
• Morfologia do traçado: normalmente as três ondas principais (I, III e
V) devem estar presentes, com a onda I tendo uma amplitude igual ou
menor que a onda V.
• Latências absolutas e intervalos interpicos: respectivamente, o
tempo para o aparecimento de cada onda, e o tempo entre duas ondas.
• Diferença interaural: deve ser menor do que 0,3 ms.
Possíveis resultados:5-7,9-11
Uso da curva de latência/intensidade: até os 2 anos de vida, as latências
e intervalos interpicos podem ser mais elevados. Em prematuros analisar
conforme a idade gestacional.
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Presença de respostas?
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Tabela 1.
Limiar mínimo
35 35 30 25 20 30
eletrofisiológico obtido
Ajuste em dB para
-15 -10 -5 -0 +5 -5
determinar o limiar auditivo
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Nível de Evidência: X*
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eletroencefalográfico nas frequências adjacentes. A RAEE é método COMPLEMENTAR e não deve ser
A verificação do nível de significância da relação utilizado como único método de avaliação auditiva.
sinal-ruído é realizada pela aplicação do teste F com
intervalo de confiança de 95%. A resposta é considerada Referências
presente quando o valor F é significante em um nível
1. Beck RM, Ramos BF, Grasel SS, Ramos HF, Moraes
de p < 0,05 em 7 ou mais varreduras consecutivas. As
MF, Almeida ER, et al. Comparative study between
respostas são consideradas ausentes quando a relação
pure tone audiometry and auditory steady-state
sinal-ruído não alcança significância (p < 0,05) após o
responses in normal hearing subjects. Braz J
número máximo de varreduras.
Otorhinolaryngol. 2014;80:35-40.
Para o chirp, a detecção das respostas se dá por
2. D’Haenens W, Vinck BM, De Vel E, Maes L,
Transformada Rápida de Fourier e Teste de Raleigh
Bockstael A, Keppler H, et al. Auditory steady-
modificado (baseado em amplitude e coerência de
state responses in normal hearing adults: a test-
fase das respostas). Podem ser utilizados 2 níveis de
retest reliability study. Int J Audiol. 2008;47:489-
significância - p < 0,01 = nível de acurácia; p < 0,05 =
98. doi: 10.1080/14992020802116136
velocidade de aquisição.
3. Duarte JL, Alvarenga KF, Garcia TM, Costa Filho
OAC. Lins OG. A resposta auditiva de estado
Parâmetros avaliados: Os resultados são apresentados
estável na avaliação auditiva: aplicação clínica.
na forma de um audiograma eletrofisiológico, o que
Pró-Fono. 2008;20:105-10.
permite ao médico assistente avaliar a configuração
4. Herdman AT, Stapells DK. Auditory steady-state
da perda auditiva.
response thresholds of adults with sensorineural
hearing impairments. Int J Audiol. 2003;42:237-48.
Possíveis resultados:
5. Mühler R, Hoth S. Objective diagnostic methods in
• Limiares normais
pediatric audiology. HNO. 2014;62:702-17.
• Limiares alterados 6. Mühler R, Mentzel K, Verhey J. Fast hearing-
threshold estimation using multiple auditory
Limitações técnicas do exame: steady-state responses with narrow-band
- RAEE deve ser utilizada e interpretada com chirps and adaptive stimulus patterns.
cautela: ScientificWorldJournal. 2012;2012:192178.
• Ausência de onda V replicável no PEATE 7. Ramos HF, Grasel SS, Beck RM, Takahashi-Ramos
• R
uído de fundo residual elevado (depende do MT, Ramos BF, de Almeida ER, et al. Evaluation of
EEG, estado de relaxamento do paciente) residual hearing in cochlear implants candidates
using auditory steady-state response. Acta
- Quando a RAEE NÃO é recomendada: Otolaryngol. 2015;135:246-53.
• Doenças do espectro da Neuropatia Auditiva
• U
so de Chirp em altas intensidades (falta de
referências na literatura)
• Ausência de condições adequadas de relaxamento
36
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
13. Eletrococleografia
Signe S. Grasel e
Roberto Beck
Indicação:
Doença de Ménière
• Diagnóstico
• Evolução
• Pré-gentamicina intratimpânica/cirurgia
• Corticoide intratimpânico
Doenças de espectro da neuropatia/dessincronia auditiva
• Localização do sítio da lesão
Cocleopatias
Pré-implante coclear (casos selecionados)
Ausência de onda I no PEATE
O que avalia:1-5
A eletrococleografia (ECoG) é uma forma de pesquisa eletrofisiológica que
avalia o receptor periférico da audição, permitindo a observação de eventos
sensoriais (microfonismo coclear – MC, potencial de somação – PS) e neural
(potencial de ação global do nervo coclear - PA).
As respostas obtidas são exclusivamente monoaurais, sendo que a orelha
testada não sofre influências do lado oposto e a resposta neural não sofre
influência das múltiplas sinapses do sistema nervoso auditivo central.
Nível de Evidência: B
Como avalia:1-5
37
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
conduto auditivo externo. Após 10 minutos, procede- microscópio, que deve ser desligado da tomada antes
se à remoção do anestésico e instila-se soro fisiológico de iniciar o teste.
morno no conduto, com a finalidade de aumentar a
condutibilidade elétrica. Antes de iniciar o exame, Parâmetros avaliados:1-5
remove-se todo o líquido do conduto auditivo externo, O microfonismo coclear (MC) é um potencial
seca-se o mesmo com algodão, porta-algodão ou ponta sensorial, gerado predominantemente pelas células
de aspirador otológico, e se introduz o eletrodo de ciliadas externas (CCE). Suas características físicas
contato que vai se apoiar sobre a membrana timpânica. são semelhantes às do som do estímulo, sua latência
Quando se usa o eletrodo transtimpânico, introduz- é curta -- por volta de 0,4 ms -- e seu limiar pode ser
se o eletrodo tipo agulha no conduto auditivo externo, detectado em torno de 60 a 80 dBNA.
após assepsia do mesmo, transfixando a membrana O potencial de somação (PS), gerado principalmente
timpânica, no quadrante posteroinferior. Este eletrodo
pelas CCI, também de geração endococlear, não é
é então fixado sobre o promontório próximo à janela
observado habitualmente com amplitude significativa
redonda, sendo mantido pelo fone de inserção.
no traçado eletrococleográfico de orelhas normais,
Quando se usa o eletrodo de conduto “tiptrode”,
podendo estar presente em alguns tipos de lesões
também é necessária uma limpeza cuidadosa e completa
cocleares, como na hidropisia endolinfática.
da pele do conduto auditivo externo. Procede-se então à
O potencial de ação do nervo coclear (PA) apresenta
colocação do eletrodo, direcionando-o paralelamente ao
uma onda negativa, com variação proporcional à
conduto. Quanto mais próximo à membrana do tímpano,
intensidade do estímulo acústico, mas independente
melhor será a qualidade da resposta. Apesar de disponível
da fase e duração do estímulo. Ele é formado pela
nos equipamentos, a ABORL-CCF não recomenda esse
tipo de eletrodo devido à qualidade baixa das respostas soma algébrica dos múltiplos potenciais individuais dos
em termos de amplitude e morfologia. neurônios do nervo coclear, e é consensual que a forma
Além do eletrodo positivo, ou ativo (timpânico, dos componentes do PA depende do sincronismo dos
extra ou transtimpânico), coloca-se o eletrodo negativo disparos das fibras nervosas.
(referência) no lóbulo da orelha a ser testada e ainda A eletrococleografia pode ser considerada exame
um eletrodo terra, que, por conveniência, pode ser padrão-ouro para avaliação de pacientes com suspeita
fixado no lóbulo da orelha contralateral. Quando se de hidropisia endolinfática, seja para auxiliar no
trabalha com equipamento com dois canais, o eletrodo diagnóstico ou para seguimento da evolução da doença
terra costuma estar na fronte. e terapia.
Os três eletrodos (positivo, negativo e terra) são a
seguir conectados ao pré-amplificador, sendo feito o Possíveis resultados e principais hipóteses
teste da impedância dos eletrodos, que é considerada diagnósticas:1,6-12
satisfatória quando inferior a 5 kOhms.
Critérios para Avaliação de Hidropisia Endolinfática
Observa-se no monitor o sinal de entrada do
computador o que nos permite avaliar se são satisfatórias Relação da amplitude SP/AP
as condições elétricas para a realização do exame. Área do potencial composto (SP+AP)
Não se pode esquecer de eliminar fontes elétricas Relação das áreas SP/AP
que possam interferir na realização do exame, como o Diferença da latência do AP aos clicks rarefeitos e
condensados
38
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
39
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Mariana L. Fávero
Nota: Não deve ser usado como dado único na avaliação e na promoção de
nenhum diagnóstico envolvendo quadros de alteração perceptual auditiva
e/ou alterações de desenvolvimento de linguagem oral e/ou escrita.
O que avalia:1-5
Nível de Evidência: D*
Como avalia:1-5
O entendimento da fala envolve processamentos como análise auditiva,
extração de características automáticas dos núcleos do tronco encefálico, o
que leva à classificação de fonemas e palavras. O exame é realizado por meio
de resposta eletrofisiológica a esse estímulo, com montagem semelhante
ao PEATE clique, colocação de eletrodos em mastoides e fronte e uso de
fones de inserção. O estímulo fornecido é um som complexo (sílaba /da/). A
sílaba /da/ é composta por 5 formantes. Contém um estímulo sonoro inicial
de ruído plosivo, correspondente a consoante (estímulo transiente), um
período de transição entre a consoante e a vogal e a vogal propriamente
40
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
dita (estímulo sustentado) com uma frequência com que a resposta mimetiza o estímulo ou o grau de
fundamental que cresce linearmente conforme o início degradação com ruído (correlação estímulo – resposta
da fala. O primeiro formante (F1) cresce linearmente, e resposta no silêncio e no ruído). As amplitudes
enquanto o segundo e terceiro formantes (F2 e F3) promovem informações sobre a robustez com que o
decaem durante a duração do estímulo. O quarto e núcleo coclear responde no tronco e o tamanho do
quinto formantes (F4, F5) permanecem constantes componente espectral da resposta (avaliação dos
durante o estímulo. Os valores das frequências dos harmônicos). Os valores de estímulo e parâmetros de
formantes variam de acordo com o protocolo do avaliação seguem o protocolo da empresa Bio MARK.
aparelho utilizado para realização do potencial.
O resultado do estímulo pode ser dividido em porção Possíveis resultados:1,4-7
transiente, componentes de resposta onset (início do Nas doenças de atraso de linguagem, as alterações
estímulo) e a frequência seguida de resposta (FFR). mais comuns encontradas são aumento nas latências de
As respostas onset são processos transientes, similares ondas, isoladamente ou em bloco, além de atenuação
ao clique, com precisão de décimos de milissegundos. das amplitudes das ondas dos harmônicos no ruído
Representam primariamente a resposta a eventos comparado com silêncio e variação tanto de latência
discretos no estímulo, como seu início, e as modulações quanto de amplitude (slope) do complexo VA (onset).
sucessivas causadas pela vibração das pregas vocais.
Referências
Os componentes da resposta sustentada permanecem
durante a reprodução de um estímulo periódico, e 1. Rocha-Muniz CN, Befi-Lopes DM, Schochat E.
refletem a integridade geral da resposta em relação ao
Sensitivity, specificity and efficiency of speech-
mesmo. A escolha pelo estímulo /da/se deve por ser
uma silaba de consoante plosiva, presente em diversas evoked ABR. Hear Res. 2014;317:15-22.
línguas, com boa informação fonética e vulnerável a 2. Rocha-Muniz CN, Befi-Lopes DM, Schochat E.
ruído. O gráfico resultante pode apresentar 7 ondas: Investigation of auditory processing disorder
onset (complexo VA), transição (C), FFR (D, E, F), e and language impairment using the speech-
offset (O). evoked auditory brainstem response. Hear Res.
2012;294:143-52.
3. Rocha-Muniz CN, Filippini R, Neves-Lobo IF, Rabelo
CM, Morais AA, Murphy CFB, et al. O Potencial
Evocado Auditivo com estímulo de fala pode ser
uma ferramenta útil na prática clínica? CoDAS
2016;28:77-80.
4. Burkard RF, Don M, Eggermont JJ. Auditory
Evoked Potencials: Basic Principles and Clinical
Application. Baltimore: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007.
5. Nunes CR, Fillipini R, Moreira RR, Neves IF,
Schochat E. Potencial evocado de tronco
encefálico com estímulo de fala. Pró-Fono R Atual
Cient. 2010;22:479-84.
6. Russo N, Nicol T, Trommer B, Zecker S, Kraus N.
Brainstem transcription of speech is disrupted in
children with autism spectrum disorders. Dev Sci.
2009;12:557-67.
Parâmetros avaliados:1-5
7. Filippini R, Befi-Lopes DM, Schochat E. Efficacy
São avaliadas as latências (timing), amplitudes e
of auditory training using the auditory brainstem
periodicidade das ondas obtidas (principalmente onset
response to complex sounds: auditory processing
e offset). A avaliação temporal fornece informações
disorder and specific language impairment. Folia
sobre a acurácia da resposta neural ao estímulo (latência
Phoniatr Logop. 2012;64:217-26.
dos picos, intervalos interpicos, slope VA) e a fidelidade
41
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
15. P300
Pedro Cóser
Indicação:
1) Avaliação do Processamento Auditivo Central:
• em idosos candidatos ao uso de próteses auditivas;
• em indivíduos com dificuldade na compreensão da fala sem que o
seu audiograma a justifique;
• em crianças com dificuldade de aprendizagem.
2) Avaliação de capacidade cognitiva (discriminação de características
do som, processamento auditivo temporal, atenção e memória) em
supostos portadores de encefalopatias degenerativas e de algumas
condições psiquiátricas.
Nível de Evidência: D
42
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
43
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
O primeiro traço resulta de 60 estímulos raros 4. Cóser MJ, Cóser PL, Pedroso FS, Rigon R, Cioqueta
(2000 Hz) apresentados binauralmente a 80 dB BNA E. P300 auditory evoked potential latency in
de intensidade. O segundo resulta de 240 estímulos elderly. Braz J Otorhinolaryngol. 2010;76:287-
frequentes (1000 Hz). O terceiro é a subtração dos dois 93.
traços tornado bem evidente o P300 com 500 ms de 5. Farias LS, Toniolo IF, Cóser PL. P300: avaliação
latência. eletrofisiológica da audição em crianças sem e
com repetência escolar. Rev Bras Otorrinolaringol.
Referências 2004;70:194-9.
6. Visioli-Melo JF, Rotta NT. Avaliação pelo P300
1. Hall JW III. e-Handbook of Auditory Evoked
de crianças com e sem epilepsia e rendimento
Responses. New York: Pearson; 2015.
escolar. Arq Neuro-Psiquiatr. 2000;58:476-84.
2. Didoné DD, Garcia MV, Oppitz SJ, Silva TF, Santos
7. Reis AC, Frizzo AC, Isaac Mde L, Garcia CF,
SN, Bruno RS, et al. Auditory evoked potential
Funayama CA, Iório MC. P300 in individuals with
P300 in adults: reference values. Einstein (Sao
sensorineural hearing loss. Braz J Otorhinolaryngol.
Paulo). 2016;14:208-12.
2015;81:126-32.
3. Franco GM. O potencial evocado cognitivo em
adultos normais. Arq Neuro-Psiquiatr. 2001;59:198-
200.
44
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Indicação:
Localização e preservação da função neural (segmento distal), no
intraoperatório, dos nervos facial e vago (laríngeo recorrente).
O que avalia: O segmento distal dos nervos facial e vago (laríngeo recorrente).
Padrão ouro para localização (segmento distal) dos nervos facial e vago
(laríngeo recorrente) no intraoperatório.
Como avalia:
Monitorização Neurofisiológica Intraoperatória (localização neural) de
nervo vago (laríngeo recorrente)
Para a monitorização neurofisiológica intraoperatória (localização
neural) de nervo vago/laríngeo recorrente (segmento distal), eletrodos de
superfície são posicionados na cânula de intubação, captando respostas
dos músculos tireoaritenóideos. São utilizados os testes neurofisiológicos
de eletromiografia livre e estimulada.5-7 Para confirmar a localização, um
estímulo elétrico pode ser aplicado diretamente no nervo estudado.5-7
Parâmetros avaliados:
Presença de potencial após um estímulo (localização). A amplitude e a
latência desse potencial também podem ser analisadas.5,6
45
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
46
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Indicação:
Localização e preservação da função neural (segmentos proximal e distal),
no intraoperatório, dos nervos facial e vago (laríngeo recorrente).
Como avalia:
47
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
48
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
O surgimento de descargas neurotônicas do tipo 3. Sinclair CF, Téllez MJ, Ulkatan S. Noninvasive, tube-
“A-train” durante a eletromiografia livre também based, continuous vagal nerve monitoring using
sugere lesão neural.5,20 the laryngeal adductor reflex: Feasibility study of
No potencial evocado motor, a deterioração de 134 nerves at risk. Head Neck. 2018;40:2498-506.
50% e 35% da amplitude basal é sinal de alerta.18 O doi: 10.1002/hed.25377
desaparecimento total do potencial, assim como a 4. Macdonald DB, Skinner S, Shils J, Yingling
perda de sua complexidade, sugerem lesão neural.18,19 C; American Society of Neurophysiological
O aumento da latência, assim como a diminuição Monitoring. Intraoperative motor evoked potential
da amplitude ou a instabilidade da onda-F no monitoring - a position statement by the American
intraoperatório, são preditivos de algum grau de Society of Neurophysiological Monitoring. Clin
paralisia.6-8 A perda da onda-F correlaciona-se a lesão Neurophysiol. 2013;124:2291-316. doi: 10.1016/j.
neural.6-8 clinph.2013.07.025.
Em relação ao reflexo de piscamento, a perda das 5. Hendriks T, Kunst HPM, Huppelschoten M, Doorduin
respostas R1, R2 e R2 contralateral é considerada J, Ter Laan M. TcMEP threshold change is superior
patológica, assim como o aumento das latências de to A-train detection when predicting facial nerve
R1 (>15 ms), R2 (>50 ms) e R2 contralateral (>55 ms). outcome in CPA tumour surgery. Acta Neurochir
Diferença de latência entre os lados, R1 (>3 ms), R2 e (Wien). 2020;162:1197-203. doi: 10.1007/s00701-
R2 contralateral (10 ms) também é sinal de alteração 020-04275-z
neural.12 6. Wedekind C, Klug N. F-wave recordings from nasal
muscle for intraoperative monitoring of facial
Considerações Finais nerve function. Zentralbl Neurochir. 1996;57:184-
9.
• Devido à interferência direta e absoluta de
7. Wedekind C, Klug N. Nasal muscle F-wave for
relaxantes musculares, o teste de avaliação
peri- and intraoperative diagnosis of facial
de bloqueio muscular (TOF) deve sempre ser
nerve function. Electromyogr Clin Neurophysiol.
utilizado durante a monitorização neurofisiológica
1998;38:481-90.
intraoperatória.21-24
8. Wedekind C, Klug N. Recording nasal muscle F
• O uso restrito de relaxantes musculares pelo
waves and electromyographic activity of the
anestesista torna a monitorização do nível de
facial muscles: a comparison of two methods
consciência do paciente (plano anestésico),
used for intraoperative monitoring of facial nerve
realizada através da eletroencefalografia,
function. J Neurosurg. 2001;95:974-8.
necessária.21-25
9. Hsieh HS, Wu CM, Zhuo MY, Yang CH, Hwang CF.
• Por se tratar de uma monitorização neurofisiológica
Intraoperative facial nerve monitoring during
intraoperatória multimodal, na qual múltiplos
cochlear implant surgery: an observational study.
parâmetros devem ser analisados em tempo real,
Medicine (Baltimore). 2015;94:e456.
um otorrinolaringologista com experiência na
10. Pensak ML, Willging JP, Keith RW. Intraoperative
área deve realizá-la.
facial nerve monitoring in chronic ear surgery:
Referências a resident training experience. Am J Otol.
1994;15:108-10.
1. Bai B, Chen W. Protective Effects of Intraoperative 11. 11- Wang T, Kim HY, Wu CW, Rausei S, Sun H,
Nerve Monitoring (IONM) for Recurrent Laryngeal Pergolizzi FP, et al. Analyzing cost-effectiveness
Nerve Injury in Thyroidectomy: Meta-analysis. Sci of neural-monitoring in recurrent laryngeal nerve
Rep. 2018;8:7761. recovery course in thyroid surgery. Int J Surg.
2. Sinclair CF, Téllez MJ, Tapia OR, Ulkatan S. 2017;48:180-8.
Contralateral R1 and R2 components of the 12. Fard AJ, Dalvandi M, Mohammadi A. The use of
laryngeal adductor reflex in humans under general bilateral blink reflexes in intraoperative monitoring
anesthesia. Laryngoscope. 2017;127:E443-E448. of facial-trigeminal nerves in cerebello-pontine
doi: 10.1002/lary.26744 angle operations. J Inj Violence Res. 2012;4:35.
49
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
13. Salomone R, Ferreira RJ, Bento RF. Indicações schwannoma surgery predict postoperative
e técnicas da monitoração neurofisiológica facial nerve function. Acta Neurochir (Wien).
intraoperatória para o otorrinolaringologista. 2011;153:1169-79. doi: 10.1007/s00701-011-0995-
Programa Atualização Otorrinolaringol. 2012;6:59- 4
78. 20. Romstöck J, Strauss C, Fahlbusch R. Continuous
14. Nuwer MR. Intraoperative Monitoring of Neural electromyography monitoring of motor cranial
Function. In: Handbook of Clinical Neurophysiology. nerves during cerebellopontine angle surgery.
Volume 8. Amsterdam, Boston: Elsevier; 2008. J Neurosurg. 2000;93:586-93. doi: 10.3171/
15. Deletis V, Fernandez-Conejero I, Ulkatan S, jns.2000.93.4.0586
Costantino P. Methodology for intraoperatively 21. Nunes RR, Bersot CD, Garritano JG. Intraoperative
eliciting motor evoked potentials in the vocal muscles neurophysiological monitoring in neuroanesthesia.
by electrical stimulation of the corticobulbar Curr Opin Anaesthesiol. 2018;31:532-8. doi:
tract. Clin Neurophysiol. 2009;120:336-41. doi: 10.1097/ACO.0000000000000645
10.1016/j.clinph.2008.11.013 22. Wing-hay HY, Chun-kwong EC. Introduction to
16. Ichino T, Tanaka S, Tanaka R, Tanaka N, Ishida T Intraoperative Neurophysiological Monitoring
, Sugiyama Y, et al. Transcranial motor-evoked for Anaesthetists. Disponível em: https://
potentials of laryngeal muscles for intraoperative resources.wfsahq.org/atotw/introduction-to-
neuromonitoring of the vagus nerve during thyroid intraoperative-neurophysiological-monitoring-for-
surgery. J Anesth. 2019;33:221-9. doi: 10.1007/ anaesthetists/
s00540-018-2601-x 23. Jahangiri FR, Blaylock J, Qadir N, Ramsey JA.
17. Salomone R, Bueno de Camargo A. Monitorização Multimodality Intraoperative Neurophysiological
intraoperatória de nervo facial. In: Bento RF, Monitoring (IONM) During Shoulder Surgeries.
Salomone R, Fonseca ACO, Faria JCM, Martins Neurodiagn J. 2020;60:96-112. doi:
RS, Goffi-Gomez MVS. Tratado de Paralisia Facial 10.1080/21646821.2020.1743952
Periférica. São Paulo: Editora Thieme Revinter; 24. Gavrancic B, Lolis A, Beric A. Train-of-four test
2018. p. 263-6. in intraoperative neurophysiologic monitoring:
18. Dong CC, Macdonald DB, Akagami R, Westerberg differences between hand and foot train-of-four.
B, Alkhani A, Kanaan I, et al. Intraoperative J Clin Neurophysiol. 2014;31:575-9. doi: 10.1097/
facial motor evoked potential monitoring with WNP.0000000000000111
transcranial electrical stimulation during skull 25. Nunes RR, Chaves IM, de Alencar JC, Franco
base surgery. Clin Neurophysiol. 2005;116(3):588- SB, de Oliveira YG, de Menezes DG. Bispectral
96. doi: 10.1016/j.clinph.2004.09.013 index and other processed parameters of
19. Acioly MA, Gharabaghi A, Liebsch M, Carvalho CH, electroencephalogram: an update. Rev Bras
Aguiar PH, Tatagiba M. Quantitative parameters Anestesiol. 2012;62:105-17. doi: 10.1016/S0034-
of facial motor evoked potential during vestibular 7094(12)70109-5
50
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Indicação:
Localização e preservação da função neural, no intraoperatório, de todos
os nervos cranianos (segmentos proximais e distais), tronco encefálico e
partes correspondentes do encéfalo.
Recomendação da ABORL-CCF:
Como avalia:
Monitorização Neurofisiológica Intraoperatória do nervo Vago (Laringeo
Recorrente)
51
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53
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54
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
10. Macdonald DB, Skinner S, Shils J, Yingling 20. Nuwer MR. Intraoperative Monitoring of Neural
C, American Society of Neurophysiological Function. In: Handbook of Clinical Neurophysiology.
Monitoring. Intraoperative motor evoked potential Volume 8. Amsterdam, Boston: Elsevier; 2008.
monitoring - a position statement by the American 21. Deletis V, Fernandez-Conejero I, Ulkatan S,
Society of Neurophysiological Monitoring. Clin Costantino P. Methodology for Intraoperatively
Neurophysiol. 2013;124:2291-316. doi: 10.1016/j. Eliciting Motor Evoked Potentials in the Vocal Muscles
clinph.2013.07.025 by Electrical Stimulation of the Corticobulbar
11. Hendriks T, Kunst HPM, Huppelschoten M, Doorduin Tract. Clin Neurophysiol. 2009;120(2):336-41.
J, Ter Laan M. TcMEP threshold change is superior doi: 10.1016/j.clinph.2008.11.013
to A-train detection when predicting facial nerve 22. Ichino T, Tanaka S, Tanaka R, Tanaka N, Ishida T
outcome in CPA tumour surgery. Acta Neurochir , Sugiyama Y, Kawamata M. Transcranial motor-
(Wien). 2020;162:1197-1203. doi: 10.1007/ evoked potentials of laryngeal muscles for
s00701-020-04275-z intraoperative neuromonitoring of the vagus nerve
12. Wedekind C, Klug N. F-wave recordings from nasal during thyroid surgery. J Anesth. 2019;33:221-9.
muscle for intraoperative monitoring of facial doi: 10.1007/s00540-018-2601-x
nerve function. Zentralbl Neurochir. 1996;57:184- 23. Salomone R, Bueno de Camargo A. Monitorização
9. intraoperatória de nervo facial. In: Bento RF,
13. Wedekind C, Klug N. Nasal muscle F-wave for Salomone R, Fonseca ACO, Faria JCM, Martins
peri- and intraoperative diagnosis of facial RS, Goffi-Gomez MVS. Tratado de Paralisia Facial
nerve function. Electromyogr Clin Neurophysiol. Periférica. São Paulo: Editora Thieme Revinter;
1998;38:481-90. 2018. p. 263-6.
14. Wedekind C, Klug N. Recording nasal muscle F 24. Dong CCJ, Macdonald DB, Akagami R, Westerberg
waves and electromyographic activity of the B, Alkhani A, Kanaan I, Hassounah M. Intraoperative
facial muscles: a comparison of two methods Facial Motor Evoked Potential Monitoring With
used for intraoperative monitoring of facial nerve Transcranial Electrical Stimulation During Skull
function. J Neurosurg. 2001;95:974-8. Base Surgery. Clin Neurophysiol. 2005;116:588-96.
15. Hsieh HS, Wu CM, Zhuo MY, Yang CH, Hwang CF. doi: 10.1016/j.clinph.2004.09.013
Intraoperative facial nerve monitoring during 25. Acioly MA, Gharabaghi, Liebsch M, Carvalho CH,
cochlear implant surgery: an observational study. Aguiar PH, Tatagiba M. Quantitative parameters
Medicine (Baltimore). 2015;94:e456. of facial motor evoked potential during vestibular
16. Pensak ML, Willging JP, Keith RW. Intraoperative schwannoma surgery predict postoperative
facial nerve monitoring in chronic ear surgery: facial nerve function. Acta Neurochir (Wien).
a resident training experience. Am J Otol. 2011;153:1169-79. doi: 10.1007/s00701-011-0995-4
1994;15:108-10. 26. Romstöck J, Strauss C, Fahlbusch R. Continuous
17. Wang T, Kim HY, Wu CW, Rausei S, Sun H, Pergolizzi electromyography monitoring of motor cranial
FP, et al. Analyzing cost-effectiveness of neural- nerves during cerebellopontine angle surgery.
monitoring in recurrent laryngeal nerve recovery J Neurosurg. 2000;93:586-93. doi: 10.3171/
course in thyroid surgery. Int J Surg. 2017;48:180- jns.2000.93.4.0586
8. 27. Salomone R. Monitorização intraoperatória
18. Fard AJ, Dalvandi M, Mohammadi A. The use of em cirurgias de implante auditivo de tronco
bilateral blink reflexes in intraoperative monitoring cerebral. In: Bento RF, Lima Júnior LR, Tsuji RK,
of facial-trigeminal nerves in cerebello-pontine Goffi-Gomez MV, Lima DV, Brito R, et al., eds.
angle operations. J Inj Violence Res. 2012;4:35. Tratado de implante coclear e próteses auditivas
19. Salomone R, Ferreira RJ, Bento RF. Indicações implantáveis. Rio de Janeiro: Thieme; 2014. p.
e técnicas da monitoração neurofisiológica 383-4.
intraoperatória para o otorrinolaringologista. 28. Freye E. Cerebral monitoring in the operating
Programa Atualização Otorrinolaringol. 2012;6:59- room and intensive care unit. Dordrecht: Kluwer
78. Academic Publishers; 1990.
55
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
29. Deletis V, Urriza J, Ulkatan S, Fernandez-Conejero 34. Nunes RR, Bersot CD, Garritano JG. Intraoperative
I, Lesser J, Misita D. The feasibility of recording neurophysiological monitoring in neuroanesthesia.
blink reflexes under general anesthesia. Muscle Curr Opin Anaesthesiol. 2018;31:532-8. doi:
Nerve. 2009;39:642-6. doi: 10.1002/mus.21257 10.1097/ACO.0000000000000645
30. Simioni V, Capone JG, Sette E, Granieri E, Farneti 35. Wing-hay HY, Chun-kwong EC. Introduction to
M, Cavallo MA, et al. Intraoperative monitoring Intraoperative Neurophysiological Monitoring
of sensory part of the trigeminal nerve using for Anaesthetists. Disponível em: https://
blink reflex during microvascular decompression resources.wfsahq.org/atotw/introduction-to-
for trigeminal neuralgia. Acta Neurochir (Wien). intraoperative-neurophysiological-monitoring-for-
2018;160:165-9. doi: 10.1007/s00701-017-3405-8 anaesthetists/
31. Malcharek MJ, Landgraf J, Hennig G, Sorge 36. Jahangiri FR, Blaylock J, Qadir N, Ramsey JA.
O, Aschermann J, Sablotzki A. Recordings of Multimodality Intraoperative Neurophysiological
long-latency trigeminal somatosensory-evoked Monitoring (IONM) During Shoulder Surgeries.
potentials in patients under general anaesthesia. Neurodiagn J. 2020;60:96-112. doi:
Clin Neurophysiol. 2011;122:1048-54. doi: 10.1080/21646821.2020.1743952
10.1016/j.clinph.2010.08.017 37. Gavrancic B, Lolis A, Beric A. Train-of-four test
32. Minahan RE, Mandir AS. Neurophysiologic in intraoperative neurophysiologic monitoring:
Intraoperative Monitoring of Trigeminal and Facial differences between hand and foot train-of-four.
Nerves. J Clin Neurophysiol. 2011;28:551-65. doi: J Clin Neurophysiol. 2014;31:575-9. doi: 10.1097/
10.1097/WNP.0b013e318241de1a7 WNP.0000000000000111
33. Singh H, Vogel RW, Lober RM, Doan AT, Matsumoto 38. Nunes RR, Chaves IM, de Alencar JC, Franco
CI, Kenning TJ, Evans JJ. Intraoperative SB, de Oliveira YG, de Menezes DG. Bispectral
Neurophysiological Monitoring for Endoscopic index and other processed parameters of
Endonasal Approaches to the Skull Base: A Technical electroencephalogram: an update. Rev Bras
Guide. Scientifica (Cairo). 2016;2016:1751245. Anestesiol. 2012;62:105-17. doi: 10.1016/S0034-
doi: 10.1155/2016/1751245 7094(12)70109-5
56
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Testes de Equilíbrio
Nível de Evidência: C
Possíveis resultados:
O limite de estabilidade pode estar diminuído, enquanto a amplitude e a
frequência das oscilações podem estar aumentadas em idosos com tendência
à queda, vestibulopatas, pacientes com alterações proprioceptivas e
neuromusculares.
A literatura pesquisada indica a utilização do método para avaliação
do risco de quedas em idosos1-7 e de alterações do equilíbrio corporal nas
vestibulopatias periféricas8-10 e centrais11 e outras doenças.12,13
A utilização da realidade virtual, oferecida por alguns equipamentos,
proporciona um estímulo visual competitivo e parece aumentar a
sensibilidade do exame.8,11
Referências
1. Baloh RW, Spain S, Socotch TM, Jacobson KM, Bell T. Posturography and
balance problems in older people. J Am Geriatr Soc. 1995;43:638-44.
2. Baloh RW, Jacobson KM, Enrietto JA, Corona S, Honrubia V. Balance
disorders in older persons: quantification with posturography.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;119:89-92.
3. Cohen H, Heaton LG, Congdon SL, Jenkins HA. Changes in sensory
organization test scores with age. Age Ageing. 1996;25:39-44.
4. Piirtola M, Era P. Force platform measurements as predictors of falls
57
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
among older people - a review. Gerontology. 9. Di Fabio RP. Sensitivity and specificity of platform
2006;52:1-16. posturography for identifying patients with
5. Baloh RW, Corona S, Jacobson KM, Enrietto JA, vestibular dysfunction. Phys Ther. 1995;75:290-305.
Bell T. A prospective study of posturography 10. Furman JM. Role of posturography in the
in normal older people. J Am Geriatr Soc. management of vestibular patients. Otolaryngol
1998;46:438-43. Head Neck Surg. 1995;112:8-15.
6. Buatois S, Gueguen R, Gauchard GC, Benetos A, 11. Suárez H, Musé P, Suárez A, Arocena M. Assessment
Perrin PP. Posturography and risk of recurrent falls of the risk of fall, related to visual stimulation,
in healthy non-institutionalized persons aged over in patients with central vestibular disorders. Acta
65. Gerontology. 2006;52:345-52. Otolaryngol. 2001;121:220-4.
7. Ortuño-Cortés MA, Martín-Sanz E, Barona-de 12. Richardson JK, Ashton-Miller JA. Peripheral
Guzmán R. Static posturography versus clinical neuropathy: an often-overlooked cause of falls in
tests in elderly people with vestibular pathology. the elderly. Postgrad Med. 1996;99:161-72.
Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59:334-40. 13. Ickenstein GW, Ambach H, Klöditz A, Koch
8. Cusin FS, Ganança MM, Ganança FF, Ganança H, Isenmann S, Reichmann H, et al. Static
CF, Caovilla HH. Balance Rehabilitation Unit Posturography in aging and Parkinson’s disease.
(BRU) posturography in Menière’s disease. Braz J Front Aging Neurosci. 2012;4:20. DOI: 10.3389/
Otorhinolaryngol. 2010;76:611-7. fnagi.2012.00020
58
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Nível de Evidência: C
A PDC não deve ser considerada como um teste para diagnosticar uma
afecção específica, mas como um meio de detectar alterações do equilíbrio
corporal e avaliar funcionalmente distúrbios sensoriais e do SNC. Estas
informações podem ser utilizadas para definir riscos ambientais ou restrições
de atividade para os pacientes, para orientar terapias de reabilitação e para
monitorar a recuperação funcional.1
É um teste específico do equilíbrio em que se avalia o sistema visual,
proprioceptivo e vestibular. Consiste em medir as oscilações do centro de
gravidade de um indivíduo quando ele permanece em posição ortostática
sobre uma plataforma com sensores que se acoplam a um computador
através de uma interface.2
59
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
1) Teste de Organização sensorial (TOS) quanto o indivíduo utiliza a visão para manutenção do
2) Teste do controle motor (motor control test) equilíbrio, mesmo quando as informações visuais são
3) Teste de adaptação (adaptation test) conflitantes.
4) Limites de estabilidade (limits of stability) O terceiro alia as estratégias utilizadas para a
manutenção do equilíbrio, se de tornozelo ou de quadril,
Possíveis resultados: e o quarto gráfico informa sobre o deslocamento do
O teste de organização sensorial (TOS) (Sensory centro de gravidade durante a realização do exame.
organization test) avalia a capacidade do indivíduo Apresenta também tabelas numéricas e dados não
em processar adequadamente as repostas dos sistemas tratados que devem ser interpretados em conjunto
sensoriais (visão, propriocepção e vestibular) para para a interpretação correta dos resultados.
a manutenção do equilíbrio corporal. Nesse teste O teste de controle motor avalia as respostas dadas
são utilizadas seis condições em que se suprime ou pelo indivíduo para restabelecer o equilíbrio após um
se diminui a informação de determinado sistema deslocamento translacional súbito e inesperado da
sensorial. Os testes são realizados com o indivíduo em base de apoio. Avalia a assimetria de distribuição do
pé sobre uma plataforma, cada condição é testada por peso, a latência das respostas motoras, a amplitude
três vezes, cada uma com duração de 20 segundos, do deslocamento tanto para as movimentações da
perfazendo o total de 1 minuto para cada uma. plataforma no sentido anterior como no posterior. Os
a) Condição 1: olhos abertos sobre plataforma fixa resultados são fornecidos em gráficos e comparados
e campo visual fixo. Esta condição permite a com os dados de normalidade do software do
informação de todos os sistemas sensoriais, sendo equipamento.
a mais importante a somatossensorial. O teste de adaptação avalia respostas automáticas
b) Condição 2: olhos fechados, plataforma fixa. Esta para manutenção do equilíbrio a deslocamentos
condição anula a visão e avalia principalmente o rotacionais da superfície de apoio e também a
sistema somatossensorial. capacidade e aprendizado para responder a essas
c) Condição 3: olhos abertos, plataforma fixa, alterações apresentadas de forma repetida. Os
campo visual móvel. Avalia também o sistema
parâmetros analisados são a força exercida sobre a
somatossensorial.
plataforma e o deslocamento do centro de gravidade.
d) Condição 4: olhos abertos, campo visual fixo
A cada apresentação do estímulo em um indivíduo
e plataforma instável. Esta condição reduz
normal, as respostas devem ser mais efetivas.
as informações somatossensoriais e avalia
O teste de limites de estabilidade avalia a capacidade
principalmente a visão.
do indivíduo, voluntariamente, deslocar seu corpo em
e) Condição 5: olhos fechados, plataforma instável.
diversas direções, para frente, para trás, lateral direita,
Anula a aferência visual, reduz a informação
lateral esquerda e posições intermediárias sem perder
somatossensorial e avalia o sistema vestibular.
o equilíbrio. Os valores normais do deslocamento são:
f) Condição 6: olhos abertos, plataforma instável,
posterior 4,5°; anterior e laterais de 8°. Os resultados
campo visual móvel. Interfere nas informações
são apresentados em gráficos que mostram o tempo
visuais e reduz as aferências somatossensoriais,
de reação, a velocidade do movimento, o controle
avaliando o sistema vestibular.
direcional, a distância atingida e a distância mantida
Os resultados do TOS são apresentados em cinco até o final de cada avaliação.
gráficos. No primeiro constam os resultados de cada Vários estudos avaliando diversas doenças, com
condição e o índice final de equilíbrio (composite casuísticas pequenas, geralmente não randomizados
score) comparados, em forma de porcentagem, com e na sua maioria retrospectivos, têm demonstrado
resultados de um grupo de indivíduos normais pareados a utilidade do método, como registro das condições
por idade e altura. pré e pós-tratamento, na comparação de grupos e no
O segundo gráfico é o de análise sensorial que seguimento de pacientes,3-14 sugerindo que a PDC pode
representa a importância de cada sistema para a ser benéfica para a escolha do tratamento adequado
manutenção do equilíbrio corporal e fornece, ainda, para os pacientes com alterações do equilíbrio
uma análise da preferência visual, que avalia o corporal.
60
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Trabalhos avaliando pacientes com doença de 9. Fife TD, Tusa RJ, Furman JM, Zee DS, Frohman E,
Parkinson15 e esclerose múltipla16 concluíram que a PDC Baloh RW, et al. Assessment: vestibular testing
auxilia na avaliação funcional do equilíbrio corporal, techniques in adults and children: report of
na diferenciação da limitação individual, na decisão do the Therapeutics and Technology Assessment
tratamento e no prognóstico dos pacientes. Subcommittee of the American Academy of
APDC também foi utilizada para avaliação de Neurology. Neurology. 2000;55:1431-41.
pacientes com tontura perceptual postural persistente 10. Sataloff RT, Hawkshaw MJ, Mandel H, Zwislewski
(TPPP), indicando que os portadores desta doença AB, Armour J, Mandel S. Abnormal computerized
apresentam um maior número de alterações ao exame, dynamic posturography findings in dizzy patients
porém sem um padrão característico.17,18 with normal ENG results. Ear Nose Throat J.
O uso da PDC em crianças é possível, porém 2005;84:212-4.
encontramos na literatura poucos trabalhos recentes, 11. Soto A, Labella T, Santos S, Río MD, Lirola A,
com casuísticas pequenas.19,20 Cabanas E, et al. The usefulness of computerized
Conclusão: A posturografia dinâmica dynamic posturography for the study of
computadorizada é um instrumento útil para a equilibrium in patients with Meniere’s disease:
avaliação do equilíbrio corporal. correlation with clinical and audiologic data. Hear
Res. 2004;196:26-32.
Referências
12. Mbongo F, Patko T, Vidal PP, Vibert N, Tran Ba Huy
1. Mirka A, Black FO Clinical application of dynamic P, de Waele C. Postural control in patients with
posturography for evaluating sensory integration unilateral vestibular lesions is more impaired
and vestibular dysfunction. Neurol Clin. in the roll than in the pitch plane: a static and
1990;8:351-9. dynamic posturography study. Audiol Neurootol.
2. Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. 2005;10:291-302.
Consenso sobre vertigem. Rev Br ORL 2000;66:19- 13. Bittar RS, Santos MD, Mezzalira R. Glucose
38. metabolism disorders and vestibular
3. Whitney SL, Marchetti GF, Schade AI. he relationship manifestations: evaluation through computerized
between falls history and computerized dynamic dynamic posturography. Braz J Otorhinolaryngol.
posturography in persons with balance and 2016;82:372-6.
vestibular disorders. Arch Phys Med Rehabil. 14. Brugnera C, Bittar RS, Greters ME, Basta D.
2006;87:402-7. Effects of vibrotactile vestibular substitution on
4. Di Fabio RP. Meta-analysis of the sensitivity vestibular rehabilitation - preliminary study. Braz
and specificity of platform posturography. Arch J Otorhinolaryngol. 2015;81:616-21.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122:150-6. 15. Ahmed MM, Mosalem DM, Alfeeli AK, Baqer AB,
5. Di Fabio RP. Sensitivity and specificity of platform Soliman DY. Relationship between Gait Parameters
posturography for identifying patients with and Postural Stability in Early and Late Parkinson’s
vestibular dysfunction. Phys Ther. 1995;75:290-305. Disease and Visual Feedback-Based Balance
6. Ebersbach G, Gunkel M. Posturography reflects Training Effects. Open Access Maced J Med Sci.
clinical imbalance in Parkinson’s disease. Mov 2017;5:207-14.
Disord. 2011;26:241-6. 16. Hebert JR, Manago MM. Reliability and Validity of
7. Mockford KA, Mazari FA, Jordan AR, Vanicek N, the Computerized Dynamic Posturography Sensory
Chetter IC, Coughlin PA. Computerized dynamic Organization Test in People with Multiple Sclerosis.
posturography in the objective assessment of Int J MS Care. 2017;19:151-7.
balance in patients with intermittent claudication. 17. Morisod B, Mermod M, Maire R. Posturographic
Ann Vasc Surg. 2011;25:182-90. pattern of patients with chronic subjective
8. Palm HG, Lang P, Strobel J, Riesner HJ, Friemert dizziness before and after vestibular rehabilitation.
B. Computerized dynamic posturography: the J Vestib Res. 2018;27:305-11.
influence of platform stability on postural control. 18. Söhsten E, Bittar RS, Staab JP. Posturographic
Am J Phys Med Rehabil. 2014;93:49-55. profile of patients with persistent postural-
61
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
perceptual dizziness on the sensory organization 20. Smoot Reinert S, Jackson K, Bigelow K. Using
test. J Vestib Res. 2016;26:319-26. Posturography to Examine the Immediate Effects
19. Medeiros IRT, Bittar RSM, Pedalini MEB, Lorenzi of Vestibular Therapy for Children with Autism
MC, Kii MA, Formigoni LG. Avaliação do tratamento Spectrum Disorders: A Feasibility Study. Phys
dos distúrbios vestibulares na criança através Occup Ther Pediatr. 2015;35:365-80.
da posturografia dinâmica computadorizada:
resultados preliminares. J Pediatr (Rio J).
2003;79:337-42.
62
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Nível de Evidência: C
Como avalia:
Analisa as informações visuais, proprioceptivas e vestibulares, sua interação
central e as respostas motoras dos membros inferiores e do corpo, por meio
de uma plataforma com sensores, para captar os movimentos corporais em
diferentes situações.1-4
Parâmetros avaliados:
1- Limite de estabilidade (LOS): deslocamento máximo sem queda.
O paciente é instruído a realizar deslocamentos corporais
anteroposteriores e laterais por meio de estratégia de tornozelo, sem
63
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
movimentar os pés ou utilizar estratégias de 2. Black FO, Owen MD. Clinical status of
tronco. computadorized dynamics posturography in
2- Velocidade de oscilação média: distância total neurotology. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
percorrida dividida pelo tempo gasto. Surg. 2001;9:314-8.
3- Área de elipse de confiança 95%: área de 3. Horack FB, Shupert C. Função do sistema
distribuição de 95% das amostras do centro vestibular no controle postural. In: Herdman SJ.
de pressão. O centro de pressão é o ponto de Eds. Reabilitação vestibular. 2nd ed. Barueri:
aplicação da resultante das forças verticais Manole; 2002. p. 25-51.
agindo sobre a superfície de suporte (plataforma 4. Black FO. What can posturography tell us about
de força). vestibular function? Ann N Y Sci 2001;940:446-64.
5. Montero EFS, Zanchet DJ. Realidade virtual e a
Possíveis resultados: medicina. Acta Cir Bras. 2003;18:489-90.
a) Queda: área de elipse de confiança de 95% 6. Di Girolamo S, Picciotti P, Sergi B, Di Nardo W,
ultrapassa o limite de estabilidade. Paludetti G, Ottaviani F. Vestibulo-ocular reflex
b) Redução do limite de estabilidade: pacientes modification after virtual environment exposure.
com disfunção vestibular periférica e central. Acta Otolaryngol. 2001;121:211-5.
Pacientes com disfunção central apresentam 7. Gazzola JM, Doná F, Ganança MM, Suarez H,
maior redução do limite de estabilidade em Ganança FF, Caovilla HH. Virtual reality in the
relação ao paciente com disfunção vestibular assessment and rehabilitation of vestibular
periférica. disorders. Acta ORL. 2009;27:22-7.
c) Aumento da área de elipse de confiança de 95%: 8. Baloh RW, Kerber KA. Laboratory examination of
pacientes com disfunção vestibular periférica the vestibular system. In: Clinical neurophysiology
e central. Pacientes com disfunção central of the vestibular system. 4Th ed. New York: Oxford
apresentam maior aumento da área de elipse de University; 2011. p. 208-9.
confiança de 95% em relação ao paciente com 9. Hain TC. Moving platform posturography testing.
disfunção vestibular periférica. Computerized dynamic posturography (CDP).
d) Aumento da velocidade de oscilação média: Chicago: Chicago Dizziness and Hearing; 2001.
pacientes com disfunção vestibular periférica Disponível em: https://www.dizziness-and-
e central. Pacientes com disfunção central balance.com/testing/posturography.html
apresentam maior aumento da velocidade de 10. Fife TD, Tusa RJ, Furman JM, Zee DS, Frohman E,
oscilação média em relação ao paciente com Baloh RW, et al. Assessment: vestibular testing
disfunção vestibular periférica. techniques in adults and children: report of
the Therapeutics and Technology Assessment
Referências Subcommittee of the American Academy of
1. Bittar RSM. Como a posturografia dinâmica Neurology. Neurology. 2000;55:1431-41.
computadorizada pode nos ajudar nos casos de
tontura? Int Arch Otorhinolaryngol. 2007;11:330-3.
64
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Nível de Evidência: C
Referências
1. Ernst A. Perspectives in vestibular diagnostics and therapy. GMS Curr Top
Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2011;10:Doc05.
2. Rossi-Izquierdo M, Basta D, Rubio-Rodríguez JP, Santos-Pérez S, Ernst
A, Sesar-Ignacio Á, et al. Is posturography able to identify fallers in
patients with Parkinson’s disease? Gait Posture. 2014;40:53-7.
3. Louza J, Klappert CL, Gürkov R, Krause E, Müller J, Hempel JM, et
al. Cochlear Implant and the risk of falls: a long-term evaluation.
Laryngorhinootologie. 2018;97:S218.
4. Louza J, Klappert CL, Ledderose G, Gürkov R, Krause E. Cochlear Implant
Surgery and the Risk of Falls in an Adult Population. Otol Neurotol.
2018;39:e74-9.
5. Schwesig R, Hollstein L, Plontke SK, Delank KS, Fieseler G, Rahne T.
Comparison of intraobserver single-task reliabilities of the Interactive
Balance System (IBS) and Vertiguard in asymptomatic subjects.
Somatosens Mot Res. 2017;34:9-14.
6. Brugnera C, Bittar RSM, Greters ME, Basta D. Effects of vibrotactile
vestibular substitution on vestibular rehabilitation - preliminary study.
Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:616-21.
7. Basta D, Rossi-Izquierdo M, Soto-Varela A, Ernst A. Mobile
posturography: posturographic analysis of daily-life mobility. Otol
Neurotol. 2013;34:288-97.
65
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Pontos-chave da anamnese
Sintomas associados:
• Auditivos: se presentes sugerem vestibulopatia central.
• Neurológicos: afasta (mas não exclui) etiologia periférica.
• Disautonômicos: náusea, sudorese, mal-estar intenso sugerem
doenças periféricas.
66
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
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III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Pontos-chave de Anamnese:1-3
Sintomas associados:
• Auditivos: zumbido, plenitude e hipoacusia sugerem labirintopatias,
como doença de Ménière.
• Neurológicos: Afastam etiologias puramente periféricas, mas podem
indicar comorbidades. Cefaleia pode sugerir migrânea vestibular (MV),
mas frequentemente ocorre associada a vestibulopatias periféricas.
Fotofobia, fonofobia, piora com exercícios físicos, auras visuais,
sugerem MV.
• Disautonômicos: náusea, sudorese, mal-estar intenso sugerem doenças
periféricas, mas são frequentes na MV.
Doença de Ménière:
Indícios de hipofunção do labirinto acometido, como nistagmo horizontal
respeitando a Lei de Alexander, teste do impulso cefálico alterado quando
se vira a cabeça para o lado acometido, teste de Unterberger-Fukuda com
desvio para o lado doente, entre outras diversas estratégias.5,6
Vale lembrar que, dependendo da fase da doença, o exame físico pode ser
normal ou pode, até mesmo, mostrar uma hiperfunção.
Migrânea vestibular:
Durante o episódio, o exame pode ser bem semelhante a uma síndrome
vestibular periférica ou pode se apresentar como uma síndrome vestibular
central, com ataxia e nistagmo vertical, rotatório ou horizontal e, até
mesmo, nistagmo posicional central.7
68
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Uma hipofunção vestibular à prova calórica com 1. Bisdorf AR, Staab JP, Newman-Toker DE. Overview
vHIT normal é um indício de Ménière. O VEMP pode of the International Classification of Vestibular
ser o exame mais precocemente alterado no Ménière Disorders. Neurol Clin. 2015;33:541-50.
e também indica precocemente acometimento 2. Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J,
contralateral. Na migrânea vestibular é esperado que Seemungal B, Carey J, et al. Vestibular migraine:
a função vestibular seja normal,12 mas, tipicamente, diagnostic criteria. J Vestib Res. 2012;22:167-72.
o nível de desconforto com a realização dos testes 3. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, Goebel
costuma ser aumentado.12 JA, Magnusson M, Mandalà M, et al.; Classification
Committee of the Barany Society; Japan Society
Avaliação do nistagmo e motricidade ocular: for Equilibrium Research; European Academy of
- Video ou eletro-oculografia/nistagmografia: Otology and Neurotology (EAONO); Equilibrium
geralmente os achados são normais fora dos Committee of the American Academy of
episódios, tanto na doença de Ménière quanto Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-
na MV. Durante os episódios, podem aparecer HNS); Korean Balance Society. Diagnostic
sinais de hipofunção vestibular, com nistagmo criteria for Menière´s disease. J Vestib Res.
espontâneo e semiespontâneo (gaze nystagmus). 2015;25:1-7.
Mais raramente, podem ser encontrados sinais 4. Zuma e Maia CZ, Albernaz PLM, Carmona S.
de hiperfunção vestibular na doença de Ménière. Otoneurologia Atual.1ª ed. Rio de Janeiro:
Alterações de movimentos oculares podem sugerir Revinter; 2014.
distúrbios não vestibulares, como alterações na 5. Bance M, Mai M, Tomlinson D, Rutka J. The changing
motricidade da musculatura extrínseca dos olhos direction of nystagmus in acute Menière´s disease:
ou alterações centrais.4 pathophysiological implications. Laryngoscope.
1991;101:197-201.
Exames laboratoriais: 6. Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and
Devem ser solicitados quando se busca alguma Dizziness: Common Complaints. London: Springer;
relação com uma doença sistêmica para os sintomas.4 2004.
Particularmente, a hiperinsulinemia, pré-diabetes 7. von Brevern M, Zeise D, Neuhauser H, Clarke AH,
e diabetes parecem ter relação com vestibulopatias Lempert T. Acute migrainous vertigo: clinical and
episódicas. oculographic findings. Brain. 2005;128:365-74.
69
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
8. Bronstein A, Lempert T. Tonturas: diagnóstico e 12. Salmito MC, Ganança FF. Video head impulse test
tratamento: uma abordagem prática. 1ª ed. Rio in vestibular migraine. Braz J Otorhinolaryngol.
de Janeiro: Revinter; 2010. 2020:S1808-8694:30023-9. doi: 10.1016/j.
9. Costa SS, Cantos JS, Piltcher OB, Lubianca Neto bjorl.2019.12.009
Jl. Neurinomas do acústico. J Bras Neurocir. 13. Nakashima T, Naganawa S, Sugiura M, Teranishi
1992;3:22-9. M, Sone M, Hayashi H, et al. Visualization of
10. Rauch SD, Zhou G, Kujawa SG, Guinan JJ, Herrmann endolymphatic hydrops in patients with Meniére´s
BS. Vestibular evoked myogenic potentials show disease. Laryngoscope. 2007;117:415-20.
altered tunning in patients with Menière disease. 14.World Health Organization, International
Otol Neurootol. 2004;25:333-8. Classification of Diseases. Beta draft version. 11th
11. McGarvie LA, Curthoys IS, MacDougall HG, ed [Acesso 2017 Ago]. Disponível em: http://apps.
Halmagyi GM. What does the head impulse test who.int/classifications/icd11/browse
versus caloric dissociation reveal about vestibular
dysfunction in Ménière’s disease? Ann N Y Acad
Sci. 2015;1343:58-62.
70
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Lívia Noleto e
Márcio C. Salmito
Pontos-chave da anamnese
Sintomas associados:
• Disautonômicos: náusea, sudorese, mal-estar em intensidades
variáveis. Pode haver instabilidade entre os episódios.
Manobras diagnósticas:
• Canais verticais: Manobra de Dix-Hallpike ou manobra de deitar de
lado (Side-lying maneuvre) ou Semont diagnóstica.
• Canais laterais: Manobra de girar a cabeça (Supine Roll test).
• Obs: o que define o diagnóstico é a característica do nistagmo, não
a manobra que o desencadeia.
71
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
72
III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
Pontos-chave na anamnese
Características do sintoma vestibular:
• Sintomas típicos: Dependem da etiologia - instabilidade e tontura são
muito comuns na TPPP e vestibulopatias uni e bilaterais. Oscilopsia
costuma estar presente em vestibulopatias bilaterais.
• Duração: Contínua, todos ou quase todos os dias, todo ou quase
todo o dia, por meses, podendo haver oscilação na intensidade dos
sintomas.
Sintomas associados:
• Neurológicos:2,3 Alterações de marcha, alterações da coordenação
e sinais de envolvimento de outro par craniano podem indicar
vestibulopatia crônica central.
• Auditivos:3 Costumam estar ausentes na TPPP e vestibulopatias uni
e bilaterais. Quando presentes, podem indicar se a doença envolve
uma ou ambas as orelhas.
Questões psíquicas:
Alguns traços de personalidade ou transtornos psiquiátricos podem sugerir
vestibulopatias funcionais.
Fatores de piora:
Ausência de informações visuais (escuridão) costuma piorar muito os
sintomas de portadores de vestibulopatias bilaterais. Movimentos cefálicos
bruscos e a deambulação intensificam os sintomas de diversas vestibulopatias
crônicas. Melhora dos sintomas em casa e piora fora de casa sugerem TPPP.
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III Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2021
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