DESENVOLVIMENTO DAS HABILIDADES AUDITIVAS

Profa. Dra. Marisa Frasson de Azevedo(1)

(1) Marisa Frasson de Azevedo – Doutora em Distúrbios da Comunicação

Humana pela Universidade Federal de São Paulo, Professora Associado

II do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São

Paulo, São Paulo, Brasil.

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DESENVOLVIMENTO DAS HABILIDADES AUDITIVAS

Profa. Dra. MARISA FRASSON DE AZEVEDO

1- Introdução

A audição é extremamente importante para a aquisição da comunicação

oral A integridade anatômica e funcional do sistema auditivo periférico e central
e a exposição às experiências auditivas constituem um pré-requisito para a
aquisição e desenvolvimento normal da linguagem. Pesquisas têm demonstrado
que tanto a plasticidade quanto a maturação são, em parte, dependente de
estimulação, uma vez que a estimulação e a experiência auditiva ativam e
reforçam vias neurais específicas.(1) A neuro-plasticidade do sistema auditivo
permite que mudanças estruturais e funcionais ocorram em resposta à
estimulação sonora. O cérebro não é uma estrutura rígida: é um órgão plástico
com capacidade de se reorganizar mediante estimulação. Os neurônios do
cérebro amadurecem nos primeiros três anos de vida. No início da vida, as
células do cérebro proliferam-se rapidamente estabelecendo inúmeras conexões
neurais No estágio embrionário há maior produção de neurônios do que o
cérebro necessita. Os neurônios estimulados de forma sistemática serão
reforçados. Durante os primeiros anos de vida os neurônios e conexões que não
são usados são eliminados. As experiências sensoriais ajustam à sintonia fina
do circuito cerebral e determinam quais conexões serão mantidas e quais serão
eliminadas.(2) Experimentos em animais demonstraram que o nervo auditivo, os
núcleos do tronco encefálico e córtex auditivo tem a capacidade de se modificar
com o desenvolvimento e com a interrupção da estimulação sensorial.(3) Há
também evidência experimental que a re-introdução de estimulação sensorial
após privação auditiva produz alterações que podem reverter os efeitos
deletérios apenas nos estágios iniciais de desenvolvimento Tais pesquisas
apóiam a teoria de existência de períodos críticos para a intervenção. Os
primeiros anos de vida, em especial os seis primeiros meses, têm sido
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considerados como o período crítico para o desenvolvimento das habilidades

auditivas. Experiências sonoras e exposição à fala modelam o sistema auditivo
nos primeiros anos de vida. Portanto, a experiência auditiva no período de maior
plasticidade e maturação do Sistema Auditivo Central - primeiros anos de vida -
torna-se imprescindível para garantir o desenvolvimento normal da audição e da
linguagem.
Nos últimos anos houve um crescente interesse em se estudar as
habilidades auditivas de crianças, correlacionando-as às habilidades de
linguagem e do aprendizado. Muitos problemas de linguagem, fala e
aprendizado têm sido atribuídos à dificuldade no processamento dos estímulos
acústicos.
Desta forma, torna-se extremamente importante investigar como o
sistema auditivo periférico e central de uma criança recebe, analisa e organiza
as informações acústicas do ambiente. A criança deve ser capaz de prestar
atenção, detectar, discriminar e localizar sons, além de memorizar e integrar as
experiências auditivas, para atingir o reconhecimento e a compreensão da fala.

2- Desenvolvimento das habilidades auditivas

O desenvolvimento e a maturação auditiva de um lactente com audição

normal seguem uma seqüência padronizada de comportamentos que evoluem
desde o nascimento até os dois anos de idade. A hierarquia das habilidades
auditivas inclui as seguintes etapas:
1- Detecção - perceber a presença e ausência de sons. Tal habilidade ocorre
intra-útero;
2- Discriminação – diferenciar dois sons, ou seja, verificar se os sons são iguais
ou diferentes. Recém-nascidos são capazes de discriminar sons verbais;
3- Localização – identificar de onde o som vem As etapas de localização sonora
se desenvolvem dos 4 aos 24 meses;
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4- Reconhecimento auditivo – quando ocorre associação

significante–significado , ou seja, apontar figura ou partes do corpo nomeadas ,
cumprir ordens, repetir palavras;
5- Compreensão auditiva – entender a fala, responder perguntas, recontar
histórias.

A habilidade de detectar sons está presente desde a vida intra-uterina. A

partir da 20ª semana de idade gestacional mudanças nos batimentos cardíacos
do feto foram registradas mediante estimulação sonora realizada próxima a
barriga da mãe.(2,4,5,6) Estímulos sonoros produzidos externamente atingem a
cavidade uterina com atenuação de 20 a 40 dB,maior nas frequências altas,
devido a oposição oferecida pelo líquido amniótico.(6,7) Desta forma, as
informações acústicas contidas nas frequências baixas (vogais e aspectos
supra-segmentais da fala) poderiam ser detectadas intra-útero.
A habilidade de detectar sons depende da integridade do sistema auditivo
periférico (cóclea e nervo acústico). Em crianças com deficiência auditiva
congênita tal habilidade pode ser desenvolvida após colocação de prótese
auditiva ou implante coclear A detecção é a base para o desenvolvimento das
demais habilidades.
A habilidade de discriminar sons está presente no recém-nascido que é
capaz de diferenciar a voz de sua mãe dentre outras vozes de mulheres
preferindo-a.(8)
Northern & Downs, (2002)(2) comentam a existência de uma predisposição
biológica para percepção de várias dimensões acústicas da fala. Desde o 5º mês
de gestação, a detecção dos parâmetros acústicos básicos (freqüência,
intensidade, duração) já estaria sendo realizada, o que permitiria a discriminação
da voz da mãe, já ao nascimento. De fato Querleu & Crespin(6) demonstraram,
introduzindo microfone na cavidade intra-uterina, que, 64% dos fonemas da fala
externa da mãe e 57% dos fonemas da voz do pai poderiam ser discriminados
intra-útero.
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Pesquisas têm demonstrado que o neonato é capaz de discriminar traços

supra-segmentais(9) e segmentais da fala.(10) Eisenberg(1970)11 demonstrou que
neonatos, mesmo com alteração de Sistema Nervoso Central, podiam
discriminar sons de diferentes intensidades, frequência e duração.
Eimas et al(1979)12 observaram que crianças de um mês de idade
distinguiam entre /p/ e /b/ combinados com a vogal /a/. Esta diferenciação seria
possível pela diferença do VOT (Voice onset time). Estudos têm demonstrado
que tal discriminação ocorre independentemente da exposição à língua.(13) Esta
predisposição para discriminar os sons de qualquer língua não persiste para
sempre, decrescendo com o aumento da idade e experiência linguística. (14,15)
Bebês são capazes de discriminar alguns contrastes na fala mais
facilmente do que outros dependendo da sua experiência no meio.(16) A partir de
um mês de vida já se pode constatar a capacidade do bebê discriminar sons a
partir de suas experiências auditivas em um ambiente que se utiliza de uma
determinada língua. No entanto, alguns traços acústicos, como por exemplo o
traço de sonoridade são discriminados por bebês de diferentes comunidades
lingüísticas, parecendo que este tipo de discriminação é mais fácil e não
depende tanto da experiência.
Pesquisas têm demonstrado que crianças de três dias de vida são
capazes de discriminar uma história que lhes foi lida repetidamente pela mãe
nos últimos meses de gestação.(17,18) Embora possa ser demonstrado que os
bebês têm habilidade de discriminar sons muito cedo na vida, como um mês de
idade, o mesmo não pode ser feito quanto ao uso lingüístico desta informação
auditiva.
De Casper & Fifer (1980)(8) demonstraram, em experimento realizado
correlacionando registro de mudanças de sucção e presença de voz materna,
que, o recém nascido, ainda no berçário, no qual tem pouco contato com a mãe,
já discrimina e prefere a voz materna. De fato, os sons verbais, principalmente
aqueles com padrões de entonação exagerados, eliciam melhores respostas em
neonatos.(2,15,19,20,21)
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Interessante notar que, quando um adulto conversa com um bebê,

frequentemente utiliza uma fala denominada “maternal” caracterizada por
freqüência fundamental alta, lentidão e entonação exagerada.(15,20,22) Mães,
mesmo de diferentes nacionalidades, usam este tipo de fala com seus bebês de
até seis meses de idade.(20,22)
Portanto o recém nascido já é capaz de discriminar sons verbais, vozes,
padrões de entonação e até mesmo sons musicais.(15,23)
Kagan (1972)(24) e Kearsley (1973)(25) sugerem que mudanças no padrão
acústico do estímulo provocam diferentes respostas no neonato: estímulos
acústicos inesperados e que atingem rapidamente um elevado nível de pressão
sonora provocam respostas de defesa (reflexo cócleo-palpebral, sobressalto e
aumento da freqüência cardíaca) enquanto que os mesmos estímulos acústicos
atingindo mais lentamente sua intensidade máxima provocam respostas de
interesse (abrir os olhos, olhar ao redor e diminuição da freqüência cardíaca).
Além disto, o estado do neonato pré-estimulação, os parâmetros
acústicos do estímulo (duração e frequência) e o nível de ruído ambiental
durante a avaliação, interferem na resposta comportamental.(2,16,26,27,28,29,30,31,32,33,34)
Nos primeiros meses de vida as crianças respondem melhor para
estímulos acústicos de espectro amplo, de longa duração (> 20seg) e elevado
nível de pressão sonora (> 70dB) com latência aumentada de resposta. Com o
decorrer do desenvolvimento passam a responder progressivamente para
estímulos acústicos de menor duração (2seg) e a níveis de pressão sonora cada
vez menores, com latência menor de resposta.(2,)
A aplicação de um estímulo sonoro é capaz de eliciar respostas
comportamentais, as quais, consideradas em sua maior ou menor complexidade
podem permitir inferência sobre a participação de funções mais simples ou
complexas envolvidas no processamento dos estímulos acústicos. As respostas
mais elementares controladas pelo SNC são as reflexas, que dependem da
inter-relação da via de entrada, via auditiva e de saída, via motora final, a qual
permite a exteriorização do comportamento.
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As respostas reflexas, em condições não patológicas permanecem

constantes na evolução do indivíduo. Por exemplo, o Reflexo Cócleo-Palpebral -
contração do músculo orbicular do olho observada por movimentação palpebral -
pode ser eliciado por estímulo acústico de elevado nível de pressão sonora em
indivíduos com acuidade normal, independentemente da idade.
A presença de RCP intra-útero foi documentada por meio de
Ultrassonografia em fetos normais a partir da 24/25 semana de idade
gestacional.(35)
A ocorrência de RCP em crianças ouvintes varia de 90 a 100%.(33,34,36,37,38)
As respostas mais aprimoradas são as dos movimentos automáticos,
tantos inatos quanto os adquiridos no transcorrer da vida. Estes
comportamentos automáticos são regulados por estruturas do SNC localizadas
no Tronco Encefálico, Estruturas Sub-corticais e Córtex Cerebral.
Os automatismos inatos tendem a se modificar com o processo de
maturação do SNC. Podem desaparecer completamente, ressurgindo em
condições patológicas, ou se modificar paulatinamente com o aprimoramento da
função Estas modificações ocorrem em épocas pré-determinadas segundo um
programa biológico.
A reação de Sobressalto (Startle) - reação corporal global que pode
aparecer como um estremecimento corporal com movimentações súbita de
membros,tem sido observada somente nos primeiros meses de
vida.(2,26,27,30,33,39,40,41,42,43) Tal reação pode ser considerada como um comportamento
automático inato, que aparece nos primeiros meses de vida e é inibido com o
processo de maturação do Sistema Nervoso Central.
A Reação de Sobressalto ocorre para estímulos acústicos de elevado
nível de pressão sonora (> 90 dBNPS) em aproximadamente 50% dos neonatos
normais com decréscimo da resposta nos meses subsequentes até o completo
desaparecimento aos 3 meses.(33)
A habituação da Reação de Sobressalto a estímulos repetidos também
tem sido estudada em neonatos.(44)
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O fenômeno da habituação corresponde a diminuição ou extinção da

resposta de Sobressalto diante de estímulos repetidos. Tal fenômeno deve estar
presente em neonatos normais, sendo sua ausência sugestiva de lesão ou
imaturidade do SNC.(2,45) Crianças nascidas a termo frequentemente apresentam
habituação da Reação de Sobressalto no segundo estímulo, enquanto que
crianças pré-termo podem apresentar habituação no segundo ou terceiro
estímulo. Crianças com alterações centrais apresentam habituação somente no
quarto estímulo ou ausência de habituação a estímulos repetidos.(44,46)
O Sistema Reticular tem sido considerado como responsável pela
habituação a estímulos repetidos.(45)
Pesquisas têm demonstrado que o recém-nascido normal apresenta
resposta de orientação ao som, voltando a cabeça lentamente em direção a
fonte sonora, desde que, em condições ideais de teste: estado de alerta, posição
facilitadora e estímulo acústico de longa duração. (47,48,49,50,51,52,53,54,55)
Tal resposta também pode ser considerada como um automatismo inato
que se modifica com a maturação do SNC. A resposta de orientação ao som tem
sido observada em 50 a 100% dos neonatos nos primeiros dias de vida,
(resposta subcortical), com decréscimo da sua ocorrência aos dois meses e
reaparecimento com uma resposta mais elaborada, de localização aos quatro
meses.(52)
De fato, vários experimentos desenvolvidos por Field el al., (1980), sobre
a resposta de localização sonora em crianças de uma semana até 16 semanas
parecem indicar que o padrão de orientação ao som neonatal não é mantido
neste período.(52,53)
A habilidade de localização sonora ocorre a partir de quatro meses de
idade.(2,30,33,41,47,56,57) e evolui com o aumento da idade da criança, seguindo a
seguinte sequência: Localização no eixo horizontal (lateral direita/esquerda, para
baixo e para cima). A forma de localização lateral evolui da maneira indireta (olhar
primeiro para o lado e depois para baixo ou para cima) para a direta (olhar diretamente
para a fonte).Localização no eixo longitudinal (acima da cabeça). Localização no eixo
transversal (sons situados à frente e atrás da cabeça).
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Duas pistas acústicas interferem na habilidade de localizar sons, Uma

pista é a diferença de intensidade, ou seja, o nível de intensidade que atinge o
sistema auditivo , ou seja, a orelha que estiver num plano espacial mais próximo
da fonte sonora receberá o som levemente mais intenso. As diferenças de
intensidade são mais importantes para sinais de frequência sonora alta.
Frequências sonoras altas podem diferir de cerca de 20 dB entre as duas
orelhas.(16) A outra pista acústica é a diferença de tempo, isto é, o som alcançará
uma das orelhas mais cedo do que alcançará a outra orelha, e assim um som
contínuo alcançará uma orelha fora da fase em que alcançará a outra. A
diferença de fase será maior para sons de freqüência baixa. Esta diferença de
fase entre a chegada do som nas duas orelhas poderá ser da ordem de 700
s.(16) Desta forma, a localização de sons será pior para freqüências sonoras em
torno de 1500 Hertz quando não haverá evidências da pista temporal nem da
pista de nível de intensidade.(16)
Movimentos de cabeça auxiliam a minimizar essas ambiguidades do sinal
acústico que aumentam conforme a frequência sonora aumenta. A habilidade de
localizar sons envolve o Sistema Auditivo Central: Tronco Encefálico (Complexo
Olivar Superior e Colículo Inferior) e Cortex (Lobo Temporal).(59)
Bassetto (1994)(60), avaliando 45 crianças ouvintes, nascidas a termo e
sem intercorrências aos 12, 18 e 24 meses, também observou uma evolução
das respostas de localização sonora com o aumento da idade: predomínio da
resposta de localização direita para baixo e indireta para cima nas crianças de
12 meses (60%) e predomínio da resposta de localização direita para baixo e
para cima aos 18 meses (60%) e 24 meses (80%).
Aos 24 meses a criança é capaz de localizar sons acima da cabeça e a
partir de três anos de idade já é capaz de identificar quatro ou cinco direções: à
frente ( 10º azimuth) e atrás (cerca de 170 a 190º) e acima da sua cabeça,
além da lateral.(61,62)
A habilidade de reconhecimento auditivo surge no final do 1º ano de
vida.(2,21,29,33,42,43,57,60)
 10

Tal reconhecimento parece evoluir, dos níveis mais simples pra os mais
complexos: as crianças de 8 a 10 meses inibem suas atividades ao reconhecer a
palavra “não”.(21) Entre 9 e 13 meses são capazes de reconhecer comandos
verbais simples, tais como dá tchau! joga beijo! bate palma!(33,43) Além disto, a
partir de 12 meses pode-se também verificar se a criança reconhece o próprio
nome. Na prática clínica tal reconhecimento ocorre entre 15 e 18 meses de
idade.
Dos 18 meses aos 2 anos a habilidade de reconhecimento auditivo evolui
para a compreensão de histórias e habilidade de responder à perguntas
relacionadas a um evento ou história.

3- Avaliação das habilidades auditivas: respostas comportamentais a

estímulos sonoros

A avaliação das respostas a estímulos sonoros pode ser incluída no

monitoramento das habilidades auditivas nos primeiros anos de vida realizado
em Unidades Básicas de Saúde, em programas de saúde da família, em
consultórios de pediatras e em acompanhamento de crianças de risco ou
nascidas pré-termo.
A observação das respostas comportamentais a estímulos acústicos parte
do princípio de que um estímulo sonoro produz uma mudança detectável de
comportamento na criança.(2,33,34,43)

Classificação das respostas segundo Azevedo (1995,2005).(33,43)

As respostas podem ser classificadas em :

• Respostas reflexas e/ou automáticas inatas:
Reflexo cocleopalpebral (RCP): contração do músculo orbicular do olho que
pode ser observada por meio da movimentação palpebral.
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Reação de sobressalto (Startle): reação corporal global que pode aparecer

como Reação de Moro (completo ou incompleto) ou como um estremecimento
corporal com movimentação súbita de membros.
• Atenção ao som (A) – Respostas indicativas de atenção ao som, tais
como parada de atividade ou de sucção, abrir a rima palpebral ou movimentos
faciais como o franzir da testa ou o elevar das sobrancelhas.
• Procura da fonte sonora (PF) ou Localização Incompleta – Considerada
quando a criança busca a direção da fonte sonora, olhando ao redor, sem
entretanto localizá-la corretamente.
• Localização lateral (LL) – Quando a criança volta a cabeça ou o olhar
imediatamente na direção da fonte sonora.
• Localização de sons para baixo (LB) – Quando a criança localiza a fonte
sonora situada 20 cm abaixo do pavilhão auricular no plano lateral.
• Localização de sons para cima (LC) – Quando a criança localiza a fonte
sonora situada 20 cm acima do pavilhão auricular no plano lateral.
• Localização da fonte sonora situada abaixo e acima do pavilhão
auricular – Pode ser indireta (quando a criança olha primeiramente para o lado
e depois para a fonte) ou direta (quando a criança olha diretamente para a
fonte).

3.1. Observação do comportamento auditivo de Recém-nascido a 3

meses

• Procedimento
A criança, em estado de sono leve, é colocada deitada, livre de cobertas
para facilitar a observação das respostas corporais ou na posição facilitadora, no
colo da mãe com apoio de cabeça .
Os estímulos sonoros de 70 a 80 dB NPS (guizo e sino) são acionados
em ordem crescente de intensidade, no plano lateral à direita e à esquerda, com
10 a 20 s de duração, à distância de 20 cm do pavilhão auricular. Espera-se
observar respostas de atenção, como franzir a testa, arregalar os olhos, abrir os
 12

olhos Quando a criança estiver em alerta, verificar a ocorrência de resposta de

orientação ao som, acionando o estímulo por 20 s, estando a criança na posição
facilitadora (com apoio de cabeça). A resposta de orientação ao som aparece
em 50% a 70% dos neonatos, sendo que há decréscimo de resposta com o
aumento da idade.(52,53,54,55)
Os estímulos sonoros de 90 a 100 dB NPS (black-black e agogô) devem
ser acionados da mesma forma, com 2 s de duração. Espera-se observar
resposta reflexa (reflexo cocleo-palpebral) e automática inata (reação de
sobressalto).(34)
Nas crianças de até 3 meses, a pesquisa do fenômeno de habituação
também é realizada conforme descrito por Sacaloski et al (1993.). 44Pesquisa-se
também a habituação a estímulos repetidos. Espera-se que a reação de
sobressalto diminua ou desapareça na segunda apresentação realizada com
curto espaço de tempo.(34,44,46)
A criança de até 3 meses também costuma apresentar reações à voz
materna como acalmar-se, franzir a testa , arregalar olhos ou resposta de
orientação. A fala com padrões exagerados de entoação e freqüência
fundamental alta propicia melhores respostas.

3.2. Observação do comportamento auditivo de crianças de 3 a 6

meses

• Procedimento
Criança em alerta, recostada ou sentada no colo da mãe, com brinquedo
pouco atrativo à frente para distrair sua atenção.
Estímulos sonoros de 60 a 70 dB NPS são acionados em ordem
crescente de intensidade, no plano lateral, à direita e à esquerda, com 2 s de
duração, à distância de 20 cm do pavilhão auricular. Espera-se observar, nas
crianças de 3 meses, respostas de atenção, nas crianças de 4 meses,
respostas de procura da fonte ou localização incompleta e aos 5 meses
localização lateral direita e esquerda.
 13

Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estímulos de 100 dB NPS

(agogô), que deve estar presente.
Observa-se e registra-se a reação da criança diante da fala materna, que
normalmente é rica em entonação, emitida lateralmente, à direita e à esquerda
do pavilhão auricular da criança, sem fornecer pistas visuais As crianças de 3 a
6 meses apresentam respostas de procura da fonte e localização da voz da mãe
ou do pai.

3.3. Observação do comportamento auditivo de crianças de 6 a 9 meses

• Procedimento
Criança em alerta, sentada no colo da mãe com brinquedo pouco atrativo
distraindo-a.
Estímulos sonoros de 50 a 60 dB NPS (guizo único) são acionados em
ordem crescente de intensidade, no plano lateral, à direita e à esquerda, e 20 cm
abaixo e acima do pavilhão auricular. Espera-se observar respostas de
localização (direita e esquerda) e localização indireta para baixo e para cima.
Pesquisa do reflexo cócleo-palpebral com estímulo sonoro de 100 dB
NPS (agogô), que deve estar presente.
Entre 6 e 9 meses a criança localiza tanto a voz da mãe quanto a do
examinador a direita e a esquerda .
A pesquisa do nível de detecção de voz em cabina acústica é
recomendada a partir de 6 meses. A criança é colocada sentada no colo da mãe
entre dois alto-falantes posicionados a 50 cm de seu pavilhão auricular. O
estímulo sonoro utilizado é o nome da criança emitido pelo examinador por meio
de alto-falante, com técnica de apresentação ascendente, do silêncio para o
som. A primeira resposta de localização, virar de cabeça em direção ao estímulo
verbal, é considerada como nível da detecção da voz. Estudo realizado em
crianças normais demonstrou que crianças de 6 a 13 meses apresentam níveis
de detecção da voz de 30 a 35 dB NA.(63)
 14

3.4. Observação do comportamento auditivo de crianças de 9 a 24

meses

Procedimento:
Criança em alerta, sentada no colo da mãe com brinquedo pouco atrativo em
sua frente.
Estímulos sonoros de 40 a 50 dB NPS (guizo único com aumento da
distância) são acionados em ordem crescente de intensidade, no plano lateral, à
direita e à esquerda, abaixo e acima do pavilhão auricular. Espera-se observar
respostas de localização à direita e à esquerda, direta para baixo (a partir de 10
meses) e indireta para cima. A partir dos 12 meses, pode-se encontrar a
localização direta para cima.
A habilidade de localização sonora também pode ser avaliada após 2 a 3
anos de idade solicitando-se à criança que indique o local de uma fonte sonora
situada à direita (90º à direita); à esquerda (90º à esquerda); à frente ( 10º
azimuth) e atrás (cerca de 170 a 190º) e acima da sua cabeça (PEREIRA, 1993).
Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estímulo sonoro de 100 dB NPS
(agogô), o qual deve estar presente.
A pesquisa do reconhecimento de comandos verbais pode ser realizada a
partir de 9 meses de idade, conforme sugerido por Azevedo et al (1995).(33) Tal
reconhecimento parece evoluir dos níveis mais simples para os mais complexos:
as crianças de 8 a 10 meses inibem suas ativida-des ao reconhecer a palavra
“não”.(21) Entre 9 e 13 meses as crianças são capazes de reconhecer comandos
verbais simples, tais como: “dá tchau!”, “joga beijo!”, “bate palma!”.(33,43)
O procedimento de avaliação para pesquisa do reconhecimento de
comandos verbais consiste na verificação da ocorrência do reconhecimento e da
classificação do nível de comandos verbais reconhecido. Para tanto, a
classificação de comandos verbais descrita por Azevedo et al (1995),(33) pode ser
utilizada (Tabela 1).
Além disto, a partir de 12 meses pode-se também verificar se a criança
consegue reconhecer seu próprio nome. Na prática clínica tal reconhecimento
 15

ocorre entre 12 e 18 meses. BASSETTO (1994),(60) observou que 93,3% das

crianças de 12 meses de idade reconhecem comandos verbais simples e todas
as crianças de 18 e de 24 meses eram capazes de reconhecer ordens.
De fato, a partir de 13 meses, crianças normais reconhecem partes do
corpo e vocabulário familiar.(33,43,60) De 18 meses a 24 meses a criança já é capaz
de apontar para figuras ou objetos conhecidos nomeados tais como au-au,
carro, bola ...
Crianças a partir de 18 meses já são capazes de reconhecer objetos e
aos 24 meses reconhecem figuras. Aos 36 meses compreendem histórias.
Pinheiro et al. (2004),(64) estudando 90 crianças nascidas pré-termo,
observaram que se a criança não reconhece ordens ao final do primeiro ano de
vida, terá 63,7 vezes mais chance de apresentar exame neurológico alterado
aos 3 anos e atraso de linguagem.
Luiz e Azevedo (2010),(65) acompanhando 54 crianças do nascimento até
4 anos de idade, observaram que o reconhecimento de ordens aos 12 meses
pode ser considerado como preditivo para o desenvolvimento da linguagem As
crianças que não reconhecem ordens entre 12 e 18 meses tem 12,5 vezes mais
chance de apresentar entre 4 e 6 anos atraso de linguagem.
O resumo das respostas esperadas para cada faixa etária é apresentado
na Tabela 2.

3.5. Análise da qualidade da resposta: sinais sugestivos de alteração do

processamento auditivo central

Na observação das respostas comportamentais a estímulos sonoros deve-

se também verificar a ocorrência de sinais sugestivos de alteração do
processamento auditivo central, conforme proposto por Azevedo et al. (1995).(33)

• Respostas exacerbadas – quando ocorre desproporção entre a magnitude

da resposta e o nível de pressão sonora do estímulo acústico. Presença de
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reflexo cócleo-palpebral ou reação de sobressalto para sons inferiores a 90

dB NPS;
• Dificuldade de localização sonora com acuidade auditiva normal (emissões
otoacústicas presentes);
• Ausência de habituação do sobressalto a estímulos repetidos;
• Aumento da latência de resposta, na ausência de comprometimento do
sistema tímpano-ossicular;
• Ausência de reflexo cócleo-palpebral com acuidade auditiva normal (
emissões otoacústicas presentes).
• Ausência de reflexo acústico com curva ti,panométrica tipo A na
imitanciometria;
• Inconsistência de respostas a tons puros, com melhores respostas para
sons de espectro amplo; melhores respostas para ruídos de banda larga
(White Noise) ou de banda estreita (Narrow Band);
• Necessidade de aumentar a duração do estímulo acústico para eliciar
resposta.

Trabalhos realizados demonstraram existir correlação positiva entre a

presença destes sinais e resultados anormais à avaliação neurológica e um
predomínio destes sinais em crianças com asfixia e hemorragia ventricular ao
nascimento.(67)
Pinheiro et al (2004)(64) correlacionaram a presença de sinais centrais no
primeiro ano de vida com o resultado da avaliação neurológica aos 3 anos em
90 crianças nascidas pré-termo acompanhadas no programa de intervenção
precoce da UNIFESP. Os resultados demonstraram que, se a criança apresentar
reação exacerbada ao nascimento, terá 7,21 vezes mais chance de ter exame
neurológico alterado aos 3 anos. Se tiver ausência de Reflexo Cócleo-palpebral,
apresentará 7,8 vezes mais chance de ter exame neurológico alterado aos 3
anos. A latência aumentada de resposta no primeiro ano de vida corresponde a
5,2 vezes mais chance de apresentar exame neurológico alterado aos 3 anos. A
inconsistência de resposta para tons puros também estabele-ce mais risco (4,7
 17

vezes mais chance) de ter alteração neurológica aos 3 anos. Desta forma, a
presença destes sinais corresponde a um maior risco de alteração neurológica.
Luiz e Azevedo (2010),(65) acompanhando 54 crianças nascidas pré-termo
até 4 anos de idade, observaram que as crianças que não apresentam RCP nos
primeiros meses de vida com presença de emissões otoacústicas tem 4,52
vezes mais chance de apresentar atraso de linguagem entre 4 e 6 anos Além
disso as autoras observaram que as crianças que não localizam som de forma
adequada entre 6 e 9 meses tem 1,69 vezes mais chance de apresentar
alteração de linguagem entre 4 e 6 anos de idade.

4- Estudo do desenvolvimento auditivo

A avaliação audiológica realizada periodicamente durante o primeiro ano

de vida permite verificar a evolução das habilidades de resposta a estímulos
acústicos com o aumento da idade, que reflete o processo de maturação do
Sistema Nervoso Central.
Desta forma, avaliações audiológicas periódicas possibilitam caracterizar
o desenvolvimento auditivo de cada criança, classificando-o em:
Normal – Quando as respostas obtidas em todas as avaliações realizadas
encontram-se dentro do padrão de normalidade. Freqüentemente encontrado
em crianças ouvintes normais nascidas a termo e sem intercorrências.(33,43)
Atraso de desenvolvimento – Quando as respostas obtidas nas avaliações
encontram-se abaixo do padrão de normalidade, alcançando-o, porém, no último
trimestre do primeiro ano. Freqüentemente encontrado em crianças ouvintes
nascidas pré-termo que necessitaram de cuidados intensivos neonatais.(33,43) Este
atraso pode estar relacionado ao processo de maturação do sistema nervoso
central e/ou a alterações transitórias do sistema nervoso central decorrentes das
intercorrências clínicas neonatais.
 18

Distúrbio do desenvolvimento – Quando as respostas obtidas em todas as

avaliações se mantêm sempre abaixo do padrão de normalidade.
Freqüentemente encontrado em crianças ouvintes com alteração do
processamento auditivo central.(33,43)
Pinheiro e cols. (2004)(64) observaram uma correlação entre o
desenvolvimento auditivo no primeiro ano de vida e o diagnóstico neurológico
aos 3 anos de idade: 91% das crianças com desenvolvimento auditivo normal
apresentavam, aos 3 anos, exame neurológico normal. Das crianças com
distúrbio do desenvolvimento auditivo, 78% apresentavam exame neurológico
alterado aos 3 anos de idade.
O monitoramento das habilidades auditivas durante os primeiros anos de
vida deve ser realizado nas Unidades Básicas de Saúde, nos Programas da
Saúde da Família, nos Programas de acompanhamento dos neonatos pré-termo
e/ou de risco com os objetivos de garantir o desenvolvimento normal e identificar
as crianças de risco possibilitando intervenção precoce com aconselhamento
familiar e/ou terapia fonoaudiológica.

5. Aconselhamento familiar

O aconselhamento familiar durante o acompanhamento do

desenvolvimento auditivo das crianças permite estruturar um ambiente acústico
e de estimulação auditiva e de linguagem favorável. Os familiares devem ser
aconselhados em relação a:
- aumentar a relação sinal-ruído, ou seja, falar mais alto (nível de intensidade
aumentado)
- reduzir os ruídos ambientais em situações de comunicação mãe-filho e
familiares – criança. (desligar a televisão, rádio ..)
- introduzir gradativamente os ruídos de fundo, dos monótonos e constantes (tais
como ventilador, ar condicionado) para os de conversação (pessoas falando
como ruído de fundo) em atividades rotineiras de comunicação
 19

- falar com a criança usando frases curtas, devagar, com pausas nítidas e
entonação rica em contexto significativo
- falar de frente para a criança sobre aquilo para o qual a criança está olhando
(ex; a criança está brincando com um carro, falar sobre o carro)
- evitar uso de fala infantilizada (ex: te tetê ? para quer mamadeira ?)
- quando a criança solicitar repetição ou demonstrar não ter entendido repetir a
mesma frase dita para reforçar a memória imediata
- quando a criança solicitar repetição pedir retorno. O que você entendeu?
-contar histórias curtas ou cantar músicas de forma monótica e discótica: no
primeiro dia tampando uma orelha, no dia seguinte tampando outra orelha e no
terceiro dia sem tampar as orelhas, mantendo a mesma história, música ou
poesia
- realizar brincadeiras que envolvam rima (ex; pão rima com mão ), memória
auditiva ( lá vai um barco carregado de banana, maçã...) e seqüências sonoras
(ex: dramatizar banho do bebê e pedir para lavar a mão o pé e a barriga da
boneca)
- iniciação musical em caso de interesse da criança
- re-estruturar frases complexas dividindo-as em formas mais curtas (ex: vá
buscar a blusa vermelha na terceira gaveta do armário Dizer: mamãe quer a
blusa A blusa vermelha Está lá em cima. No armário. Vai buscar)
- lembrar que o momento de conversar com a criança deve ser agradável,
envolvendo afetividade e prazer.

6- Conclusão

Todas as crianças devem ser monitoradas em relação ao

desenvolvimento das habilidades auditivas e de comunicação nos primeiros
anos de vida (JCIH,2007).(67) Tal acompanhamento pode ser realizado nas
Unidades Básicas de Saúde, no Programa de Saúde da Família, em consultórios
pediátricos, em Programas de acompanhamento de neonatos pré-termo e/ou de
risco preferencialmente por equipe multidisciplinar.
 20

O monitoramento do desenvolvimento da audição com aconselhamento familiar

periódico e sistemático interfere de forma favorável no ambiente além de permitir
a identificação precoce dos atrasos e distúrbios auditivos propiciando
intervenção imediata.

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Tabela 1 – Apresentação das solicitações verbais em relação à faixa etária

Níveis de solicitação Exemplos de ordens verbais Faixa etária (meses)

I Dá tchau!
Joga beijo! 9 – 12
Bate palma!

II Cadê a chupeta?
Cadê a mamãe? 12 – 15
Cadê o sapato?

III Cadê o cabelo?

Cadê a mão? 15 – 18
Cadê o pé?
 26

Tabela 2 – Níveis de referência das respostas auditivas de crianças

normais (Azevedo, 1993)

Padrão de Nível mínimo de Padrão de Ocorrência do

Faixa etária resposta resposta na ARV resposta a reflexo palpebral
(meses) esperado a sons (tons puros estímulos verbais (100 dBNPS)
instrumentais dBNA
0–3 Sobressalto Acalma-se com
Atenção - a voz da mãe +
3 -6 Atenção Procura ou
Procura da fonte localiza a voz da
Localização 60 – 80 mãe +
Lateral (D/E)
6–9 Localização Localiza a voz
lateral (D/E) da mãe e a do
Localização examinador
indireta para
baixo e indireta 40 – 60 +
para cima

9 – 13 Localização Reconhece
lateral (D/E) comandos
Localização verbais
direta para baixo 20 – 40 Nível I +
e para cima
13 – 18 Localização Reconhece
lateral (D/E) comandos
Localização verbais Níveis
direta para baixo 20 II/III +
e para cima
27