A Artigo Original

Monitoramento da Terapia Nutricional Enteral em UTI

Monitoramento da Terapia Nutricional Enteral em

Unidade de Terapia Intensiva: Adequação calórico-
proteica e sobrevida
Monitoring of Enteral Nutrition Therapy in Intensive Care Unit: energy and protein adequacy and
survival

RESUMO
Cíntia Valente Gonçalves1
Lúcia Rota Borges2 Objetivos: Avaliar o estado nutricional, a adequação da terapia nutricional enteral, os fatores
Silvana Paiva Orlandi2 que interferem na sua administração e a sobrevida de pacientes críticos. Método: Estudo obser-
Renata Torres Abib Bertacco2 vacional prospectivo, com pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital
Universitário. Foram incluídos pacientes com idade superior a 18 anos que receberam nutrição
enteral por período superior a 72 horas.O estado nutricional foi avaliado pela Avaliação Subjetiva
Global e a terapia nutricional enteral foi considerada adequada quando superior a 70% (valor
prescrito/administrado quanto a calorias e proteínas). A sobrevida após seis meses da alta foi
analisada pelo teste de Mann Whitney. Resultados: Foram avaliados 32 pacientes, com idade
média de 56,4±17,4 anos, sendo 59,4% homens. Na admissão, 75% dos pacientes apresen-
tavam algum grau de desnutrição. A adequação foi de 72,3% para valor calórico e 70,2% para
proteínas. A principal causa de interrupção da nutrição enteral foi pausa para procedimentos
e exames (81,3%). Pacientes bem nutridos no momento da internação apresentaram sobrevida
significativamente maior que pacientes com algum grau de desnutrição após seis meses (p=0,03).
Conclusão: A maior parte dos pacientes apresentou desnutrição na admissão e a meta calórica-
proteica proposta foi alcançada pela maioria. A sobrevida em seis meses dos pacientes bem
Unitermos: nutridos foi significativamente maior do que os demais.
Nutrição Enteral. Necessidades Nutricionais. Unida-
des de Terapia Intensiva. Estado Nutricional. Análi-
ABSTRACT
sede Sobrevida.
Objectives: To evaluate the nutritional status, the adequacy of enteral nutritional therapy,
Keywords: the factors that influence enteral nutrition management and the survival analysis of critically
Enteral Nutrition. Nutritional Requirements. Intensive ill patients. Methods: A prospective, observational study conducted with patients admitted to
Care Units. Nutritional Status. Survival Analysis. the intensive care unit of a university hospital. Patients above 18 years under exclusive enteral
nutrition therapy for at least 72 hours were included. Nutritional status was evaluated by the
Endereço para correspondência: Subjective Global Assessment and enteral nutritional therapy was considered adequate up to
Cíntia Valente Gonçalves 70% of the prescribed (energy and protein). Survival after six months of discharge was analyzed
Rua Visconde de Paranaguá, 102 – Rio Grande, RS, by Mann Whitney test. Results: 32 patients were included; the mean of age was 56.4±17.4
Brasil – CEP: 96200-190. years and 59.4% were man.On admission, 75% of patients had some degree of malnutrition.
E-mail: [email protected]
The adequacy was 72.3% for calories and 70.2% for proteins. The main cause of interruption
Submissão: of enteral nutrition was breaks procedures and tests (81.3%). Well-nourished patients at admis-
17 de setembro de 2017 sion had a significantly longer survival than patients with some degree of malnutrition after six
months (p=0.03). Conclusion: Most of the patients presented malnutrition at admission and
Aceito para publicação: the proposed caloric-protein target was reached by the majority. The survival rate at six months
14 de novembro de 2017 of well-nourished patients was higher than others.

1. Nutricionista do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Correa Júnior (FURG), Rio Grande; RS, Brasil; Mestre
em Nutrição e Alimentos, Programa de Pós-graduação em Nutrição e Alimentos da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas, RS, Brasil.
2. Doutorado – Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Professora-Adjunta da Faculdade de Nutrição, UFPel, Pelotas, RS, Brasil.

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INTRODUÇÃO juntamente com a nutrição enteral. Os pacientes foram

A desnutrição é comum no paciente admitido em unidade acompanhados desde a internação até a alta, óbito ou
descontinuação da TNE.
de terapia intensiva (UTI)1 e possui impacto intenso, asso-
ciando-se significativamente com um maior risco de compli- A avaliação do estado nutricional foi realizada por meio
cações como infecções e úlceras de pressão, prolongado da Avaliação Subjetiva Global (ASG)10 até 24 horas após
tempo de ventilação mecânica, maior tempo de permanência a internação e reaplicada semanalmente para identificar
hospitalar e maior risco de morte2. possíveis mudanças no quadro nutricional. O peso foi aferido
em balança digital marca Tanita Solar Scale®, modelo 1631,
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) tem contribuído
e a altura em antropômetro portátil marca Sanny®, modelo
para a adequada oferta de nutrientes para o paciente
ES2020. Para aqueles pacientes que não tiveram condições
grave e deve ser a primeira alternativa a ser considerada
de serem medidos, estas variáveis foram estimadas por meio
na impossibilidade do uso da via oral. A nutrição enteral
de equações de Chumlea et al.11. Pacientes que apresentaram
favorece a manutenção saudável da mucosa intestinal,
edema ou ascite tiveram seu peso corrigido12.
promove a redução do risco de infecções e a diminuição
do tempo de internação. A TNE deve ser instituída nas As necessidades energéticas e proteicas foram calculadas
primeiras 24 a 48 horas, especialmente em pacientes com conforme a doença e o estado nutricional do paciente, de
diagnóstico de desnutrição e/ou catabolismo intenso e acordo com as recomendações para pacientes críticos3. Os
quando não houver previsão de ingestão adequada entre dados referentes à evolução clínica, interrupção da nutrição
três a cinco dias3. enteral e volume de dieta infundido foram obtidos diaria-
mente do prontuário médico e da planilha de anotações da
Entretanto, durante a internação do paciente na UTI,
equipe de enfermagem, padronizadas neste hospital.
vários fatores podem interferir negativamente e comprometer
a adequada oferta da TNE, podendo-se citar o jejum para A adequação da nutrição enteral energético-proteica
exames e pausa para procedimentos, presença de intercor- e do volume de dieta administrado foi calculada compa-
rências gastrointestinais, como vômitos, diarreias, distensão rando as médias prescritas com as médias adminis-
abdominal, entre outras4-6. tradas, sendo categorizado em adequado (≥ 70%) e não
adequado (≤ 70%)13,14.
Mesmo após a alta da UTI, os pacientes possuem maior
risco de morte, principalmente nos primeiros meses subse- Foram quantificados os motivos que levaram a inter-
quentes, com tendência a diminuir com o passar do tempo, rupção da TNE, sendo estes fatores categorizados em cinco
sendo a falha orgânica um importante determinante dos grupos: intolerância do trato gastrointestinal (diarreia,
vômitos, distensão abdominal e constipação), exames e
resultados7,8. A desnutrição mostrou-se também um fator
procedimentos (traqueostomia, exames diagnósticos, rotinas
de risco para a mortalidade em longo prazo9, aumentando
de enfermagem e fisioterapia), erros na administração da
ainda mais a necessidade de atenção e cuidados especiais
dieta (evolução incorreta da dieta e falha na entrega da
para esses pacientes.
dieta), problemas relacionados à sonda nasoentérica (SNE)
Devido à importância do cuidado nutricional destinado e piora clínica (hipotensão, taquicardia, início de vasopressor
ao paciente crítico, o presente trabalho teve por objetivo e hemorragias).
avaliar o estado nutricional em pacientes admitidos na UTI,
O tempo de sobrevida foi definido como o período entre
monitorar a TNE, identificar as causas de interrupção da dieta
a data da alta da UTI e a ocorrência de óbito no período
enteral e verificar a sobrevida após seis meses de alta da UTI.
de seis meses. Foi testada a associação da sobrevida dos
pacientes com o estado nutricional, adequação calórica e
MÉTODO adequação proteica da TNE.
Estudo observacional, prospectivo, realizado com Os dados foram analisados no programa STATA® versão
pacientes internados na UTI geral do Hospital Universi- 11.0 (StataCorp, Texas, USA). As comparações entre as
tário da Universidade Federal de Rio Grande, RS, Brasil, médias foram realizadas por meio do teste t-Student pareado
durante o período de maio a novembro de 2014. Foram ou teste de Wilcoxon ou Mann-Whitney para dados não
incluídos pacientes de ambos os sexos, com idade supe- paramétricos. Para todos os testes, considerou-se 5% como
rior a 18 anos, que estavam em TNE exclusiva por um nível de significância.
período superior a 72 horas e que aceitaram participar O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
da pesquisa ou que seus familiares autorizaram sua parti- da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
cipação mediante assinatura em Termo de Consentimento Pelotas sob o protocolo 611056 e pelo Comitê de Ética e
Livre e Esclarecido. Foram excluídos do estudo gestantes Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande (FURG),
e aqueles que receberam nutrição oral ou parenteral sob o protocolo 653554.
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RESULTADOS Quanto ao estado nutricional no momento da admissão

Foram avaliados 32 pacientes, com idade média de na UTI, segundo a ASG, 62,5% (n=20) estavam mode-
56,4±17,4 anos, sendo 59,4% do sexo masculino. A média radamente desnutridos ou com suspeita de desnutrição e
de permanência na UTI foi de 23,0±11,4 dias. Quanto 12,5% (n=4) estavam gravemente desnutridos. Ao final da
ao diagnóstico dos pacientes no momento da admissão internação, houve um relevante aumento na prevalência de
na UTI, os mais prevalentes foram doenças respiratórias pacientes gravemente desnutridos (40,6%) (Tabela 1).
(31,3%) e síndrome da imunodeficiência adquirida (31,3%). Em relação à adequação da oferta calórica e proteica
A incidência de mortalidade durante a internação foi de da TNE (Tabela 1), destaca-se que, do total de pacientes, 21
37,5% (Tabela 1). (65,6%) atingiram percentuais iguais ou superiores a 70%
das calorias prescritas, enquanto que para a oferta proteica
19 (59,4%) pacientes atingiram os valores recomendados. O
percentual médio de adequação calórica foi de 72,3±16,3%
Tabela 1 – Características dos pacientes em Terapia Nutricional Enteral
da UTI do Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Correa Júnior. Rio Grande, e o de adequação proteica foi de 70,2±24,3%. A média de
RS, 2014 (n=32). adequação de volume de dieta infundido foi de 72,6±16,4%
Variáveis N % em relação ao prescrito.
Sexo O tempo médio para início da TNE foi de 81,7±71,5
Masculino 19 59,4 horas e a mediana de permanência com a TNE foi de 20,5
Feminino 13 40,6 dias. Somente metade dos pacientes iniciou a TNE em até
Raça
48 horas após a admissão, atendendo às recomendações3.
Branca 26 81,3 A Tabela 2 apresenta a comparação entre as médias
de calorias, proteínas e volume prescritas e administradas
Não branca 6 18,7
entre os pacientes internados. Observou-se que a média de
Diagnóstico
calorias prescritas para os pacientes foi de 1430,5±230,3
Doenças respiratórias 10 31,3
kcal/dia. Em relação à proteína, a média prescrita foi de
SIDA* 10 31,3 59,2±13,5 g/dia. Conforme os resultados apresentados
Diabetes mellitus 2 6,3 na tabela, houve uma diferença significativa entre os valores
Insuficiência cardíaca 2 6,3 prescritos e os administrados entre os pacientes internados.
Sepse 2 6,3 Durante o período de permanência dos pacientes na
Cirrose 2 6,3 UTI, foram identificadas 213 interrupções da TNE, com uma
Outros** 4 12,5 mediana de cinco interrupções por paciente. Dentre estas,
Desfecho clínico na UTI 81,3% dos pacientes tiveram a dieta suspensa devido a
Alta 20 62,5
pausas para procedimentos e exames, 56,3% devido à piora
clínica, 53,1% devido a intolerâncias do trato gastrointestinal,
Óbito 12 37,5
50,0% devido a erros na administração da dieta e 31,3%
ASG*** inicial
devido a problemas com a sonda nasoentérica.
Bem nutrido 8 25,0
Entre os pacientes que obtiveram alta da UTI, um paciente
Moderadamente desnutrido 20 62,5
(5%) foi perdido do acompanhamento do estudo, portanto,
suspeita de desnutrição
entre os 19 pacientes avaliados, constatou-se mortalidade
Gravemente desnutrido 4 12,5
ASG final
Bem nutrido 3 9,4
Tabela 2 – Características dos pacientes em Terapia Nutricional Enteral
Moderadamente desnutrido 16 50,0 da UTI do Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Correa Júnior. Rio Grande,
suspeita de desnutrição RS, 2014 (n=32).
Gravemente desnutrido 13 40,6 Média DP *Valor de p
Adequação da TNE**** Calorias prescritas (kcal) 1430,5 230,3 p< 0,001
Adequação calórica 21 65,6 Calorias administradas (kcal) 1042,5 309,5
Inadequação calórica 11 34,4 Proteínas prescritas (g) 59,2 13,5 p< 0,001
Adequação proteica 19 59,4 Proteínas administradas (g) 43,1 14,9
Inadequação proteica 13 40,6 Volume prescrito (mL) 1043,1 146,9 p< 0,001
*SIDA=Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; **Outros=Câncer, Acidente Vascular Encefá-
lico, Miastenia Gravis, Fratura de fêmur; ***ASG=Avaliação subjetiva global; **** TNE=Terapia Volume administrado (mL) 766,7 224,9
Nutricional Enteral. *Teste de Wilcoxon

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Figura 1 - Sobrevida em seis meses em relação ao estado nutricional no momento da internação na UTI (a; p=0,03) adequação calórica (b; p=0,82), adequação proteica
(c; p=0,40): Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Correa Júnior. Rio Grande - RS, 2014 (n=19).*Teste de Mann Whitney.

de 45% nos seis meses posteriores à alta da UTI. A Figura 1 comprometimento do estado nutricional no momento da
mostra a sobrevida após seis meses em relação ao estado admissão, o qual piorou ainda mais entre os pacientes
nutricional (Figura 1a), à adequação calórica (Figura 1b) e desnutridos e suspeitos de desnutrição no decorrer da
à adequação proteica (Figura 1c) dos pacientes internados internação.
na UTI. No que concerne ao início da TNE, apenas 50% dos
O estado nutricional dos pacientes no momento da pacientes iniciaram a TNE antes de completar 48 horas
internação teve impacto importante sobre a sobrevida após de jejum. A demora na instalação da TNE entre os demais
seis meses da alta hospitalar, uma vez que os pacientes bem pacientes ocorreu principalmente devido ao uso de altas
nutridos (ASG A) tiveram uma mediana de sobrevida de 180 doses de drogas vasopressoras (83,3%) e à presença de
dias, que foi significativamente maior (p=0,03) do que a dos sonda nasogástrica aberta em frasco (16,6%). Cartolano et
pacientes com algum grau de desnutrição, cuja mediana al.16 realizaram um estudo no Brasil sobre indicadores de
foi de 38 dias. A sobrevida dos pacientes que apresen- qualidade em TNE e encontraram tempo médio de início
tavam adequação calórica (mediana = 49 dias) não diferiu para nutrição enteral entre 25,3 e 28,6 horas em 2005 e
significativamente dos que não tiveram adequação calórica 2008, respectivamente, estando de acordo com o proposto
(mediana = 55 dias). Da mesma forma, a sobrevida dos pelas diretrizes internacionais em terapia intensiva17.
pacientes que apresentavam adequação proteica (mediana A TNE iniciada precocemente associa-se a menor inci-
= 34 dias) não diferiu significativamente dos que não tiveram dência de úlcera de estresse e de lesão trófica intestinal,
adequação proteica (mediana = 52 dias). Não foi observada menor produção de citocinas inflamatórias e menor morbi-
associação entre adequação calórica (p=0,82) e proteica dade infecciosa, além de uma tendência à diminuição da
(p=0,40) com a sobrevida após seis meses nesses pacientes. mortalidade 3. Entretanto, Huang et al.18, em estudo realizado
em Taiwan, que objetivou determinar a gravidade da doença
e início da nutrição enteral, não encontraram diferenças entre
DISCUSSÃO
os resultados de alimentação precoce ou tardia em pacientes
Este trabalho avaliou o estado nutricional, a adequação menos severos, porém entre os pacientes mais graves, a
da oferta energética e proteica, os fatores que influenciam alimentação precoce melhorou os níveis de albumina sérica
na administração da TNE, e a sobrevida dos pacientes após e pré-albumina, porém ocorreram mais complicações rela-
a alta da UTI do Hospital Universitário da FURG, em Rio cionadas à nutrição enteral e maior tempo de UTI.
Grande/RS, Brasil. Em relação à TNE, ocorreu diferença significativa entre
Em relação ao estado nutricional ao longo da inter- os valores energéticos e proteicos prescritos e administrados,
nação, houve diminuição do percentual de pacientes consi- porém as médias encontradas de adequação calórica e
derados bem nutridos na admissão (25%) em relação ao proteica foram consideradas adequadas perante o prescrito.
fim da internação (9,4%). Em contrapartida, o percentual Heyland et al.19,em um estudo canadense que relacionou a
de pacientes gravemente desnutridos aumentou de 12,5% TNE com a ocorrência de infecções na UTI, encontraram
para 40,6% no fim da internação. Resultados semelhantes médias de adequação energética de 48,9% e proteica de
foram encontrados em estudo na Coreia do Sul realizado 45,1% e alta prevalência de infecções e mortalidade. Do
por Kim & Choi-Kwon15, que avaliou alterações no estado mesmo modo, Franzosi et al.20, avaliando pacientes em TNE
nutricional de pacientes recebendo nutrição enteral na UTI em uma UTI no Brasil, encontraram valores de adequação
e demonstrou que, entre os avaliados, 75% apresentaram energética de 84% e proteica de 72,5%, não havendo
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diferença entre adequação energética e proteica em relação de intolerância alimentar em 35% dos pacientes e esta foi
ao tempo de internação, tempo de ventilação mecânica e associada com pior adequação, repercutindo em maiores
mortalidade. Esses dados demonstram a grande variação índices de mortalidade.
existente entre as médias de adequação de energia e prote- A mortalidade após a alta da UTI foi substancial, prin-
ínas em estudos recentes. cipalmente nos primeiros meses posteriores, corroborando
Alguns estudos demonstram que pacientes internados com dados de estudos recentes7,8. Brinkman et al.7 conclu-
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em UTI comumente não atingem suas necessidades íram em seu estudo que a mortalidade hospitalar subestima
energéticas e proteicas5,19,21,22 e que o hipermetabolismo a verdadeira mortalidade dos pacientes de UTI, pois muitas
contribui para o déficit nutricional15. Neste estudo, a difi- mortes ocorrem nos meses seguintes e que a maioria dos
culdade no alcance dos valores energéticos e proteicos foi pacientes ainda tem risco aumentado de morte, mesmo nos
evidente, juntamente com as intercorrências relacionadas anos subsequentes.
à interrupção da TNE. Tripathy et al.9 encontraram aproximadamente 46% de
Entretanto, o alcance da totalidade do volume da mortalidade após 12 meses de alta da UTI em seu estudo
nutrição enteral prescrita é questionado por alguns autores. com pacientes idosos. Wei et al.25, em estudo que avaliou
Oliveira et al.13 sugerem que protocolos de nutrição enteral a associação da adequação nutricional e sobrevida em
com valores de adequação entre prescrito e administrado pacientes que necessitaram de ventilação mecânica prolon-
superiores a 70% parecem não interferirem na mortalidade gada, concluíram que o tempo de sobrevida é menor nos
e que, devido à grande ocorrência de interrupções da dieta pacientes com inadequação energética e que, quanto maior a
em razão de intolerâncias gastrointestinais e jejum para adequação, maior é o tempo de sobrevivência e recuperação
exames e procedimentos, a obrigatoriedade no alcance de física nos primeiros três meses, mas não em seis meses após
valores próximos a 100% do prescrito pode ser contestada. a alta da UTI.
Arabi et al.23, em estudo que examinava o efeito da hipoali- Entre as limitações do estudo, pode-se destacar que por se
mentação permissiva (entre 60% e 70% dos requerimentos tratar de um hospital de médio porte e uma UTI com apenas
calóricos) em terapia insulínica em pacientes de UTI na seis leitos, o número de pacientes avaliados e o tempo de
Arábia Saudita, concluíram que esta hipoalimentação pode sobrevida em seis meses pode não ter sido suficiente para
estar associada com menor mortalidade em comparação encontrar associações significativas entre adequação da TNE
à meta nutricional (entre 90% e 100% dos requerimentos e a sobrevida. Talvez a continuidade no acompanhamento
calóricos). dos pacientes mostrasse a ação da adequação da TNE em
As principais causas identificadas que interferiram nega- longo prazo. Além disso, a adequação energética e proteica
tivamente na oferta da TNE foram pausas para exames e foi influenciada, pois houve ausência de algumas opções que
procedimentos, piora clínica dos pacientes, intolerâncias faziam parte do protocolo de administração da TNE.
do trato gastrointestinal, erros na administração da TNE e A adequação entre a prescrição e o volume de fato admi-
problemas com a SNE. Esses fatores comprovam que, mesmo nistrado ao paciente deve ser verificada constantemente, a fim
a instituição tendo protocolos padronizados de administração de melhorar a assistência nutricional do paciente internado,
da TNE, ocorreu erros que interferiram na oferta adequada principalmente o paciente em estado crítico, o qual necessita
de calorias e proteínas. de mais atenção e controle mais rígido no cumprimento de
O estudo brasileiro realizado por Martins et al.4, que protocolos existentes. Para isso, ressalta-se a necessidade
investigou fatores que reduzem a oferta de nutrição enteral de treinamento constante da equipe de assistência, para
ao paciente também identificou como as principais causas minimizar erros e aumentar a qualidade do atendimento.
da suspensão da dieta problemas de logística operacional Em síntese, o estudo mostrou que a maioria dos pacientes
do serviço de nutrição (em 99,4% dos pacientes), estase atingiu a adequação calórica e proteica e a principal causa
gástrica (em 34% dos pacientes), perda acidental da sonda de interrupção da TNE foi pausa para exames e procedi-
(em 34% dos pacientes) e procedimentos médicos (em 25,9% mentos. A mortalidade atingiu quase a metade dos pacientes
dos pacientes). nos seis meses posteriores à alta da UTI e foi influenciada pelo
Já Ribas et al.6, também em estudo brasileiro, encon- estado nutricional no início da internação, demonstrando
traram como principais intercorrências da administração que pacientes considerados bem nutridos em sua admissão
da TNE a recusa do paciente em receber a dieta (33,6%), na UTI cursam com maior tempo de sobrevida, porém esta
problemas logísticos (19,3%) e pausas para exames e não foi relacionada com a adequação da terapia nutricional
procedimentos (18,5%). Em contrapartida, uma pesquisa enteral durante o período de internação. Mais estudos são
canadense conduzida por Gungabissoon et al.24, que estu- necessários para avaliar a adequação energética e proteica
daram 167 unidades de terapia intensiva, mostrou incidência frente aos desfechos existentes.
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Local de realização do trabalho: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

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