SANGRAMENTO UTERINO

ANORMAL
GINECOLOGIA

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

O sangramento uterino anormal é uma queixa muito comum na fase reprodutiva das
mulheres, sendo relatado em 70% dos casos durante a perimenopausa e pós menopausa, e
em 20% dos casos na adolescência. É importante observar a frequência, duração, volume e
regularidade do sangramento, além de excluir possíveis causas como problemas no colo
uterino, trato genital inferior e gravidez.

SUA AGUDO
O sangramento uterino anormal agudo afeta 49,2% dos pacientes de forma concomitante,
sendo que 53% apresentaram quadros prévios que necessitaram de tratamento. Além disso,
35% dos casos manifestaram anemia, sendo que 13,7% apresentaram anemia severa. Essa
condição tem um impacto significativo na qualidade de vida, afetando 2/3 das mulheres com
SUA CRÔNICO
O sangramento uterino anormal crônico é caracterizado por sinais e sintomas persistentes
por mais de 6 meses, porém sem a necessidade de intervenção imediata.

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REPERCUSSÕES AO LONGO DA VIDA

Sangramento Uterino Anormal (SUA) é a denominação utilizada atualmente para nomear as
alterações da menstruação decorrentes de aumento no volume, na duração ou na frequência.
Tem grande importância pela sua frequência e por afetar negativamente aspectos físicos,
emocionais, sexuais e profissionais, piorando a qualidade de vida das mulheres

CONCEITOS EM DESUSO
MENORRAGIA
➢ Sangramento uterino excessivo (80 ml/ciclo) ou prolongado (7 dias).
METRORRAGIA
➢ Sangramento uterino em intervalos irregulares.
MENOMETRORRAGIA
➢ Sangramento prolongado ocorrendo em intervalos irregulares.
OLIGOMENORREIA
➢ Sangramento uterino em intervalo superior a 35 dias.
POLIMENORREIA
➢ Sangramento uterino em intervalo inferior a 24 dias.
SANGRAMENTO DE ESCAPE, INTERMENSTRUAL OU SPOTTING
➢ Sangramento uterino de pequeno volume precedente ao ciclo menstrual regular.
AMENORREIA
➢ Ausência de sangramento vaginal por 3 ciclos regulares ou 6 meses em ciclos
irregulares.
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL (SUD)

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➢ Sangramento uterino não relacionado a causas anatómicas ou sistēmicas, sondo

diagnóstico de exclusão. Sua causa principal é a anovulação.

NOVA CLASSIFICAÇÃO – SUA

Em 2011, a FIGO introduziu uma nova classificação chamada PALM COEIN. Essa
classificação divide os distúrbios do sangramento uterino em duas categorias principais:
anormalidades estruturais do útero e sem relação com anormalidades estruturais do útero.
IDADE REPRODUTIVA E AUSÊNCIA DE GESTAÇÃO

PALM (CAUSAS ANATÔMICAS)

P – PÓLIPOS
Os pólipos são estruturas epiteliais (estroma e glândulas) benignas localizadas na
cavidade endometrial e colo do útero (endocervicais), podendo levar a sintomas como
sangramento intermenstrual.

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A – ADENOMIOSE
Já a adenomiose envolve glândulas endometriais e estroma no miométrio, podendo se
apresentar de forma difusa ou como adenomiomas. O diagnóstico pode ser feito por critérios
de ultrassom, sendo o aumento do volume de sangramento menstrual um dos sinais
indicativos.

L – LEIOMIOMA
O leiomioma é um tumor sólido, fibromuscular, benigno, que pode ser submucoso ou
intramural e causar distorção da cavidade endometrial.

MALIGNIDADE E HIPERPLASIA
É mais comum durante a perimenopausa, mas raro durante a menacme. Quando
associado a fatores de risco como obesidade, diabetes, hipertensão arterial e exposição
estrogênica, pode aumentar o risco de malignidade e hiperplasia, sendo importante estar
atento a possíveis complicações como o câncer de endométrio.

COIEN (CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS)

C – COAGULOPATIA
A coagulopatia pode afetar adolescentes com a síndrome de Von Willebrand e outras
doenças como as hemofilias, doenças plaquetárias, púrpuras, hepatopatias e leucemia.
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D – DISFUNÇÃO OVULATÓRIA
A disfunção ovulatória pode ocorrer em diferentes momentos da vida da mulher, desde a
menarca até a menopausa. Endocrinopatias como a síndrome dos ovários policísticos,
tireoidiopatias, hiperprolactinemia, anorexia, obesidade, estresse e excesso de atividade
física podem desencadear esse problema. Ciclos menstruais com intervalos longos e aumento
de volume e quantidade de sangramento são sintomas comuns. A SOP, que afeta de 5 a 10%
das mulheres em idade fértil, pode ser uma das causas dessa disfunção.

COEIN (NÃO ANATÔMICAS)

E – ENDOMÉTRIO
As alterações metabólicas de vias moleculares como as prostaglandinas e o
plasminogênio estão associadas a esse subtipo, que é primariamente endometrial. Costuma
ocorrer em ciclos com intervalos normais e regulares, com aumento de volume e quantidade,
podendo também estar relacionado à DIP.
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I – IATROGÊNICA
As causas iatrogênicas podem estar relacionadas ao uso de medicações, procedimentos
médicos e também à utilização de DIU.
NÃO CLASSIFICADO

SUSPEITA DIAGNÓSTICA – FAIXAS ETÁRIAS

ADOLESCÊNCIA
➢ Na adolescência, a principal causa de ciclos anovulatórios é a imaturidade do eixo
hipotálamo-hipófise, sendo importante investigar distúrbios da coagulação, como
a doença de von Willebrand.
MENACME
➢ Durante a menacme, a principal causa de ciclos anovulatórios é a síndrome dos
ovários policísticos (SOP), e o sangramento perimenopausa está relacionado a
alterações estrogênicas, que marcam a primeira fase do climatério.
MENOPAUSA
➢ Na menopausa, é a principal causa de atrofia endometrial que deve ser investigada,
assim como TODOS OS SANGRAMENTOS PÓS-MENOPAUSA.

INVESTIGAÇÃO
ANAMNESE
➢ PALM-COEIN
➢ Padrão menstrual
➢ HPP / HGO / Doenças sistêmicas e uso de fármacos

EXAME FÍSICO
Durante o exame físico, deve ser realizado o exame especular e toque vaginal bimanual.
Além disso, é necessário se atentar a outros sinais como bócio e outros nódulos da tireoide,
galactorreia, acantose nigricans, petéquias e equimoses

EXAMES LABORATORIAIS
➢ Hemograma
➢ Beta HCG
➢ Outros de acordo com a suspeita diagnóstica

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EXAMES DE IMAGEM
Os exames, quando associados à anamnese, exame físico e exames laboratoriais,
baseados no PALM-COEIN, fornecem informações completas e precisas para o diagnóstico e
tratamento adequados. A ultrassonografia é essencial para a avaliação endometrial e
estrutural, incluindo a detecção de pólipos, miomas e tumorações. Além disso, a
histerossonografia aumenta a sensibilidade na avaliação do endométrio. Para uma avaliação
mais precisa, a biópsia endometrial é considerada o PADRÃO-OURO, sendo ainda mais eficaz
quando combinada com histeroscopia. A cureteragem uterina é tanto um método diagnóstico
quanto terapêutico, enquanto a histeroscopia é o melhor exame para avaliar a cavidade
uterina, sendo também um método diagnóstico e terapêutico.

TRATAMENTO
O tratamento para o sangramento uterino anormal é conservador na maioria dos casos,
sendo comprovado que a utilização de hormônios possui maior eficácia.
AINES
➢ Ação na vasculatura endometrial – inibem prostaglandinas – vasoconstrição
➢ Inibidores de COX-1 e COX-2 – mais utilizado ácido mefenâmico / naproxeno /
ibuprofeno
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ANTIFIBRINOLÍTICO
➢ Inibem ativadores de plasminogêneo
➢ Ácido tranexâmico
PROGESTERONA E PROSTÁGENOS
➢ Fase lútea – coordena ciclos anovulatórios
➢ Noretisterona 5mg 3x ao dia – 5° ao 26° dia do ciclo
➢ Acetato de medroxiprogesterona – trimestral – bom controle após uso prolongado
ANTICONCEPCIONAL ORAL
➢ Levam a atrofia endometrial
➢ Avaliar sempre critérios de elegibilidade
ESTROGÊNIOS
➢ Para sangramentos moderados: estrogênios conjugados 1,25mg ou estradiol
2mg, 4/4 horas por 24 horas, e após 1x ao dia por 7 dias
➢ Após uso de estrogênio terapia progestagênica e sangramento por deprivação
DIU COM LEVONORGESTREL
➢ Doses mínimas diárias de levonogestrel – suprime crescimento endometrial
ANTIESTROGÊNICOS
➢ Danazol – atuação no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano – suprime ovulação –
atrofia endometrial
➢ Efeitos adversos androgênicos
ANTIPROGESTÁGENO
➢ Gestrinona (“chip de beleza”) – efeitos androgênicos
AGONISTA DE GNRH
➢ Goserelina – inibição das gonodatrofinas – hipogonadismo
➢ Menopausa medicamentos
➢ SUD grave – sem prole constituída
➢ Após supressão gonadal iniciar TRH

TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABLAÇÃO ENDOMETRIAL
➢ Supressão da camada basal endometrial
➢ Laser, radiofrequência, energia elétrica ou térmica
➢ Não histeroscópica – técnicas pouco utilizadas – requer biópsia endometrial prévia
CURETERAGEM UTERINA
➢ Redução temporária do sangramento
➢ Tende a aumentar o sangramento nos ciclos subsequentes
➢ Não é curativa
POLIPECTOMIA
MIOMECTOMIA
HISTERECTOMIA
➢ 50% anátomos patológicos por cx – úteros normais

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➢ Maior morbidade e mortalidade

➢ Solução definitiva – melhora da qualidade de vida

RESUMO
O sangramento uterino anormal é um problema de saúde feminino frequente sendo
classificado pela FIGO como PALM - COEIN. O diagnóstico geralmente requer uma anamnese
cuidadosa e exame físico, com exames complementares muitas vezes necessários. O
tratamento agudo envolve resgate volêmico para manter a estabilidade hemodinâmica. Para o
tratamento da SUA crônico, é essencial investigar a causa. O tratamento medicamentoso
frequentemente controla os sinais e sintomas da SUA, mas o tratamento cirúrgico deve ser
considerado com cuidado.

OPÇÕES E EFICÁCIA MEDICAMENTOSA NO TRATAMENTO DA

SUA

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CASO CLÍNICO
S.M.R, 47 anos, procura pronto atendimento ginecológico por sangramento menstrual exacerbado
há 3 dias. Refere que há 1 ano vem apresentando alteração do seu ciclo, com 2 menstruações por
mês, fluxo moderado, de duração 5 dias. Relata apresentar mal estar, cefaleia e tonturas durante
os dias de sangramento. Associado a alteração de sangramento vem apresentando episódios de
insônia, e sente-se mais aérea, com percepção de perda de memória
MAC: Laqueadura tubária bilateral há 10 anos
G4Pn2PC2A0 / Acompanhamento ginecológico anual sem alterações
Prática AP 3x na semana
Considera sua alimentação saudável
IMC 22,6
Nega comorbidades
Nega uso de medicações
Nega tabagismo e etilismo
Nega hx familiar de Ca / Dça CV

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