Ciência: & Saúde Coletiva
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TEMAS LIVRES
Performance of primary health care in São Paulo state, Brazil,
during the period 2010-2019
Abstract This article presents the results of an Resumo O artigo apresenta uma análise do
analysis of the performance of primary heal- desempenho da APS no estado de São Paulo na
th care in São Paulo state over the last decade última década, em contexto de crise econômica e
against a backdrop of financial crisis and he- retração dos investimentos em saúde. Utilizaram-
alth funding cuts. We conducted a time series -se indicadores de desempenho, determinantes em
analysis (2010-2019) of performance indicators saúde e sistema de saúde, em série temporal (2010
across the following dimensions based on an a 2019), a partir de matriz conceitual adaptada.
adapted conceptual framework: health service Foram calculadas variações percentuais anuais
performance, health system, and determinants (VPA) de cada indicador em modelo log-linear.
of health. Annual percentage change was cal- Os indicadores de desempenho apresentaram,
culated for each indicator using a log-linear no geral, evolução favorável; no entanto, ocorreu
model. Performance across the indicators was piora em indicadores relacionados à qualidade do
generally positive; however, there was a decline cuidado (sífilis congênita, partos cesáreos e rastre-
in performance across indicators of quality of amento de câncer de colo uterino). Verificou-se,
care (congenital syphilis, cesarean section rate ainda, um potencial aumento das demandas ao
and cervical cancer screening). The findings also SUS (envelhecimento da população e redução da
1
Secretaria de Estado da show a potential rise in demand for public ser- cobertura da saúde suplementar) e aumento das
Saúde de São Paulo. Av.
Doutor Arnaldo 351, 5º
vices (due to population aging and a reduction despesas em saúde em contexto de redução do
andar. 01246-901 São Paulo in the percentage of the population with private PIB per capita.
SP Brasil. health insurance) and increase in health expen- Palavras-chave Atenção primária à saúde, Indi-
[email protected]
2
Departamento de
diture against a backdrop of falling GDP per cadores básicos de saúde, Estudos de séries tem-
Medicina Preventiva, capita. porais, Brasil
Universidade Federal de São Key words Primary health care, Primary care
Paulo. São Paulo SP Brasil.
3
Programa de Pós-
indicators, Time series studies, Brazil
Graduação em Saúde
Coletiva, Universidade
Federal de São Paulo. São
Paulo SP Brasil.
4
Departamento de Saúde
Coletiva, Faculdade de
Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo. São
Paulo SP Brasil.
Cien Saude Colet 2024; 29:e04112023
2
Sala A et al.
Quadro 1. Indicadores utilizados e respectivos numeradores, denominadores, método de cálculo e fonte de dados.
Dimensão e Fontes de
Indicador Numerador Denominador Método de cálculo
subdimensão dados
Proporção de cesarianas Número Número de partos Número de partos SINASC5
entre os partos de partos totais cesarianas * 100 /
cesarianas Número de partos totais
Proporção de cesarianas Número Número de partos Número de partos SIH3
entre os partos no SUS de partos SUS cesarianas * 100 /
cesarianas Número de partos SUS
Porcentagem de Número de Nascidos vivos Número de nascidos SINASC5
nascidos-vivos cujas nascidos vivos vivos cujas mães fizeram
mães fizeram sete e mais cujas mães sete e mais consultas
consultas de pré-natal fizeram sete e de pré-natal * 100 /
mais consultas Nascidos vivos
de pré-natal
Razão de exames Número População Número de exames SIA7
Adequação
citopatológicos cérvico- de exames feminina de 24 a citopatológicos cérvico-
vaginais na faixa etária de citopatológicos 64 anos de idade vaginais na faixa etária
25 a 64 anos cérvico- de 25 a 64 anos /
vaginais na (População feminina de
faixa etária de 24 a 64 anos de idade / 3)
25 a 64 anos
Razão de exames Número de População Número de exames SIA7
de mamografia de exames de feminina de 50 a de mamografia de
rastreamento realizados mamografia de 69 anos de idade rastreamento realizados
em mulheres de 50 a rastreamento em mulheres de 50 a
69 anos e população da realizados em 69 anos / (População
mesma faixa mulheres de 50 feminina de 50 a 69 anos
a 69 anos de idade / 2)
2. Determinantes de saúde
Proporção de idosos no Número de População total Número de pessoas com SEADE2
total da população pessoas com menos de 60 anos de
menos de 60 idade * 100 / População
anos de idade total
PIB municipal per capita Produto População total Produto interno bruto IBGE8
Socioeconômica interno bruto em reais X 1.000.000/
e demográfica em reais População total
Percentual de população Número População total Número de pessoas ANS9/SEADE2
beneficiária de saúde de pessoas beneficiária da saúde
suplementar beneficiária suplementar * 100 /
da saúde População total
suplementar
3. Sistema de saúde
Despesa total em saúde Despesa total População total Despesa total em Saúde / SIOPS10
per capita em Saúde População total
Percentual de recursos Despesa total Receita de Despesa total em Saúde SIOPS10
Financiamento
orçamentários em saúde em Saúde impostos e / Receita de impostos
transferências e transferências
constitucionais constitucionais
1. Informação e Gestão da Atenção Básica - e-Gestor AB (https://egestorab.saude.gov.br/); 2. Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados
(https://www.seade.gov.br/); 3. Sistema de Informações Hospitalares (http://sihd.datasus.gov.br/principal/index.php); 4. Sistema de Informações
sobre Mortalidade (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=060701); 5. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (http://
www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=060702); 6. Sistema de Informação de Agravos de Notificação (https://portalsinan.saude.gov.
br/); 7. Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (http://sia.datasus.gov.br/versao/versao.php); 8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(https://www.ibge.gov.br/); 9. Agência Nacional de Saúde (https://www.gov.br/ans/pt-br); 10. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos
em Saúde (https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/siops).
Fonte: Autores.
5
Tabela 1. Taxas anuais dos indicadores de APS de acordo com as dimensões e subdimensões para os anos de 2010 a 2019.
Ano
Dimensão SD Indicador
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Desempenho Acesso Cobertura da APS 51,03 51,72 53,74 54,81 57,88 58,75 60,56 59,94 60,30 60,33
dos serviços Cobertura populacional estimada pelas equipes de 35,26 35,45 35,91 35,67 35,27 35,32 35,43 34,11 34,15 34,46
saúde bucal
Efetividade Taxa de internação por asma em menores de 10 190,17 173,08 160,67 171,61 138,30 166,36 139,29 139,36 160,01 129,49
anos
Taxa de internação por AVC em pessoas de 30 a 62,65 62,22 58,21 56,42 56,04 55,44 56,40 55,29 56,95 55,89
59 anos de idade
Taxa de internação por IRA em crianças menores 244,77 233,96 224,30 215,53 197,92 186,65 195,65 193,89 193,41 186,45
de 5 anos de idade
Taxa de mortalidade infantil 11,86 11,58 11,52 11,53 11,45 10,80 11,08 10,90 10,76 11,05
Taxa de mortalidade neonatal 8,13 7,90 7,91 7,86 7,87 7,57 7,66 7,66 7,44 7,77
Taxa de mortalidade pós-neonatal 3,73 3,68 3,61 3,67 3,58 3,22 3,42 3,23 3,33 3,28
Proporção de RN filhos de mães adolescentes (< 14,77 14,77 14,85 14,94 14,55 13,82 13,18 12,10 11,20 10,43
20 anos)
Proporção de RN com baixo peso ao nascer 9,12 9,30 9,28 9,30 9,13 9,10 9,12 9,15 9,17 9,37
Taxa de sífilis congênita 1,90 2,40 3,10 3,90 4,80 5,40 6,10 6,70 6,60 6,00
Taxa de detecção de sífilis em gestante 3,60 5,30 6,30 8,20 10,20 11,20 14,00 17,50 20,50 18,90
Porcentual de internações por condições sensíveis 16,82 16,58 16,37 15,93 15,72 15,66 15,40 15,28 14,99 14,74
à APS
Adequação Proporção de cesarianas entre todos os partos 58,68 59,97 60,89 61,88 61,41 59,32 59,00 59,16 58,57 58,82
Proporção de cesarianas entre os partos no SUS 40,35 41,15 42,65 43,51 43,50 42,78 43,31 43,89 43,72 44,69
Porcentagem de nascidos-vivos cujas mães 77,75 77,89 75,57 75,78 76,07 76,93 78,12 79,65 79,72 80,20
fizeram sete e/ou mais consultas de pré-natal
Razão de exames citopatológicos cérvico-vaginais 0,53 0,52 0,51 0,49 0,46 0,43 0,45 0,42 0,43 0,38
na faixa etária de 25 a 64 anos
Razão de mamografia de rastreamento em 0,26 0,30 0,30 0,31 0,32 0,30 0,31 0,31 0,30 0,31
mulheres de 50 a 69 anos
Determinantes Socio Proporção de idosos no total da população 11,57 11,88 12,20 12,52 12,85 13,19 13,60 14,01 14,43 14,86
de saúde econômica e PIB Per capita 51318,08 52869,29 53549,59 55020,73 55965,72 54061,51 50952,22 49944,48 48206,62
demográfica Percentual de população beneficiária de saúde 42,16 42,34 42,92 43,78 43,85 42,22 40,19 39,26 38,99 38,61
suplementar
Sistema de Financiamento Despesa total em saúde per capita 751,86 801,64 852,36 919,36 971,80 938,21 931,34 911,99 931,50 960,92
saúde Percentual de recursos orçamentários em saúde 21,24 21,48 22,26 23,01 23,91 24,42 25,86 25,44 24,12 23,54
Fonte: Informação e Gestão da Atenção Básica (e-Gestor AB); Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); Sistema de Informações Hospitalares (SIH); Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos (SINASC); Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN); Sistema de Informação Ambulatorial (SIA); Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE);
Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS); Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); e Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
7
Tabela 2. Variação percentual anual (APC) dos indicadores selecionados de APS e variação percentual anual média (AAPC)
para os indicadores que apresentaram ponto de inflexão (joinpoint) na curva de tendência, e respectivos intervalos de confiança
para 95% (IC 95%).
Dimensão Subdimensão Indicadores Período APC IC 95% AAPC IC 95%
Socio Proporção de idosos no total da 2010 - 2015 2,7 2,6 - 2,7 2,8
econômica e população
demográfica 2015 - 2019 3,0 3,0 – 3,0
Determinantes PIB per capita (reais) 2010 - 2014 2,1 0,9 - 3,3 -0,9 -1,5 - -0,3
de saúde 2014 - 2018 -3,8 -4,9 - -2,7
Percentual de população 2010 - 2013 1,6 -1,3 - 4,6 -1,1 -1,9 - -0,2
beneficiária de saúde suplementar
2013 - 2019 -2,3 -3,3 - -1,4
Financiamento Despesa total em saúde per capita 2010 - 2014 6,0 4,1 - 7,9 2,3 1,5 - 3,2
2014 - 2019 -0,5 -1,8 - 0,8
Sistema de
Percentual de recursos 2010 - 2016 3,5 2,9 - 4,0 1,4 0,9 - 1,9
Saúde
orçamentários em saúde
2016 - 2019 -2,7 -4,3 - -1,1
Fonte: Autores.
Fonte: Autores.
nos últimos anos, entre eles os constrangimentos de saúde bucal apresentou tendência de decrésci-
financeiros que impactaram as ações em saúde, a mo no período. Em estudo com dados nacionais
reorientação da PNAB e a redução de médicos na de cobertura populacional de equipes de saúde
APS, em especial após 201810,21. O indicador de bucal, observou-se elevação de 2008 a 2015, com
cobertura populacional estimada pelas equipes discreta redução em 2016 e estabilização poste-
10
Sala A et al.
rior; ao se analisar o total de repasse financeiro foram insatisfatórios, indicando falhas na quali-
em saúde bucal, os autores observaram que ocor- dade dos serviços na APS.
reu tendência crescente até 2010, e a partir de Em relação aos indicadores de adequação, o
então, estabilidade22. Em análise acerca do incre- percentual de nascidos vivos cujas mães fizeram
mento de cobertura de saúde bucal nas diferentes sete ou mais consultas de pré-natal oscilou entre
macrorregiões brasileiras, foi observado, entre 75% e 80%, com um discreto aumento de 2013 a
2001 e 2013, que a região Sudeste apresentou a 2019, apesar de esse resultado não ser estatica-
menor expansão de cobertura23. mente significativo para todo o período. Em es-
Com exceção do indicador relacionado à in- tudo de âmbito nacional com usuárias da APS,
fecção por sífilis congênita, os demais indicadores nos anos de 2012 e 2013, 89% delas referiram ter
de efetividade mostraram variações percentuais se submetido a seis ou mais consultas durante a
anuais favoráveis, sobretudo aqueles relaciona- gestação, mas um percentual menor teve acesso
dos às internações – asma, AVC e IRA, com as à realização de todos os exames preconizados
maiores reduções. Essas condições de internação, (69%), a todas as orientações (60%) e a todos os
que integram a Lista Brasileira de Internações procedimentos de exame físico (24%), expondo
por Condições Sensíveis à Atenção Primária24, a questão da qualidade do pré-natal33. Em revi-
se reduzem com uma melhor assistência na APS. são de artigos acerca da assistência pré-natal no
O percentual de internações por condições sen- Brasil, foi apontado o aumento da cobertura da
síveis à APS apresentou redução em todo o pe- atenção pré-natal ao longo do período de 2005
ríodo. O aumento de cobertura da APS e da ESF a 2015, mas com variabilidade na qualidade da
podem estar implicados nessa redução; estudos assistência, envolvendo não só o número de con-
de desenho ecológico mostraram a associação sultas, mas a realização dos exames de rotina, as
entre o aumento de cobertura da ESF e a redução orientações em saúde e os procedimentos técni-
de internações e mortalidade por causas sensíveis cos básicos34.
à APS25-28. As ações de rastreamento de câncer de colo
A tendência do indicador referente à sífi- uterino e de mama são estratégias importantes
lis congênita, com variação anual de 25% entre de prevenção para a redução da mortalidade
2010 e 2015, é preocupante, indicando falha na por essas duas causas. Os respectivos indicado-
atenção às gestantes29. O aumento expressivo na res considerados na análise apontaram para uma
detecção de sífilis em gestantes, que aponta um baixa cobertura das ações de rastreamento, com
adequado processo de identificação dos casos en- tendência de piora em relação ao câncer de colo,
tre as gestantes, não se traduziu em tratamento e de estagnação em relação ao de mama. No en-
satisfatório, seja na prescrição e aplicação do tra- tanto, estudos revelaram a redução da mortali-
tamento correto nas Unidades Básicas de Saúde dade por câncer de mama e de colo nas capitais
(UBS), seja por uma eventual e persistente falha dos estados da região Sudeste do país, sobretudo
na qualidade assistencial de pré-natal, em que em decorrência do diagnóstico e do tratamento
permanecem sem assistência integral um con- precoce. Essa tendência de redução ocorreu de
junto de gestantes expostas à infecção pela sífilis. forma mais expressiva para o câncer cervical35,36.
Em estudo que analisou a evolução da média da Ao se analisar o rastreamento de câncer cervical
taxa de sífilis congênita no Brasil, observou-se e de mama no Brasil, por meio de dados da Vi-
elevação no período de 2010 a 2015, e correla- gilância de Doenças Crônicas por Inquérito Te-
ção com a elevação da taxa de sífilis em gestantes, lefônico (VIGITEL) no período de 2007 a 2017,
apontado para uma baixa qualidade do cuidado observou-se tendência crescente de cobertura de
prestado às gestantes com sífilis30. rastreamento para câncer de mama e de estabi-
Os indicadores de adequação mostraram lidade para a cobertura de citologia oncótica no
pouco progresso, e até mesmo retrocesso. As al- país. O ESP apresentou cobertura superior a 90%
tas taxas de partos cesáreos no SUS e nos partos de rastreamento para câncer cervical e 80% para
fora do sistema público revelam um modelo de câncer de mama em 201837. Note-se que a me-
assistência que privilegia os interesses dos profis- todologia do VIGITEL consiste em entrevistas
sionais e das parturientes, resultando em inter- telefônicas por amostra, restritas às capitais de
venções no parto que não são, necessariamente, cada uma das unidades da federação. A divergên-
decorrentes de situações de risco obstétrico31. cia com os valores dos indicadores deste estudo
Mesmo com os esforços decorrentes das propo- pode ser, em parte, decorrente da metodologia de
sições da Rede Cegonha32 na qualificação da as- cálculo, que considera apenas os procedimentos
sistência ao parto no SUS, os resultados obtidos de rastreamento realizados no âmbito do SUS; o
11
Colaboradores Referências
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revisão crítica do conteúdo intelectual; aprova- ção primária à saúde/Atenção básica. In: Ibañez N,
ção final da versão a ser publicada. RVB Pinheiro Elias PEM, Seixas PHD, organizadores. Política e
Junior: redação e revisão crítica do conteúdo in- gestão pública em saúde. São Paulo: Editora Hucitec;
2011. p. 332-353.
telectual; aprovação final da versão a ser publi-
3. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 648, de
cada; N Carneiro Junior: concepção do projeto 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de
do trabalho; aquisição, análise e interpretação Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão de
de dados; redação e revisão crítica do conteúdo diretrizes e normas para a organização da Atenção
intelectual; aprovação final da versão a ser publi- Básica, para o Programa Saúde da Família (PSF) e o
Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
cada. Todos os autores manifestam concordância
Diário Oficial da União 2006; 29 mar.
em assumir responsabilidade por todos os as- 4. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.488,
pectos do trabalho, assegurando que as pergun- de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional
tas relacionadas com precisão ou integridade de de Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão
qualquer parte do estudo sejam apropriadamente de diretrizes e normas para a organização da Atenção
Básica, para a Estratégia de Saúde da Família (ESF) e o
investigadas e resolvidas.
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Diário Oficial da União 2011; 22 out.
5. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Con-
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