Cruzamento de Patologias Na Síndrome de Tourette: Faculdade de Medicina Da Universidade de Coimbra
Cruzamento de Patologias Na Síndrome de Tourette: Faculdade de Medicina Da Universidade de Coimbra
Cruzamento de Patologias Na Síndrome de Tourette: Faculdade de Medicina Da Universidade de Coimbra
CRUZAMENTO DE PATOLOGIAS NA
SÍNDROME DE TOURETTE
ARTIGO DE REVISÃO
Setembro de 2011
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
Email: [email protected]
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Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
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Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
“A Marquesa de Dampierre na idade de 7 anos foi acometida por movimentos convulsivos das mãos e dos braços…
Depois de cada espasmo, os movimentos das mãos tornavam-se mais regulares e melhor controlados até que um
movimento convulsivo interrompesse o seu trabalho. Ela sofria de uma superexcitação e vergonha, e os movimentos
tornaram-se mais e mais frequentes, sendo ela alvo de reprimendas e punições. Entretanto, logo tornou-se claro que esses
movimentos eram involuntários. Os movimentos envolviam os ombros, o pescoço, e a face, e resultavam em contorções e
caretas extraordinárias. Com a progressão da doença, os espasmos passaram a envolver a voz e a fala, a jovem dama
apresentava estranhos gritos e dizia palavras que não faziam sentido.”
“Estamos, através da forma exterior, a atingir aquilo que é vivenciado interiormente por aquele que observamos. (…)
Exterior e interior são coerentes, estão envolvidos nas mesmas vivências, (…) estão fundidos num só.”
J. L. Pio Abreu
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AGRADECIMENTOS
reconhecimento pelo estímulo, pela confiança manifestada desde o primeiro momento, pelo
apoio e pela disponibilidade em todos os momentos da elaboração deste trabalho, pela partilha
de saber, pelos sábios conselhos e pela amizade com que sempre me distinguiu.
À minha Co-Orientadora, Dra. Cristina Januário, pelo incentivo na abordagem deste tema,
importantes sugestões.
Aos meus pais, por serem o meu exemplo pessoal e profissional, pelas sempre importantes e
Ao João, pela partilha de ideias, imprescindível, pela aprendizagem em conjunto, por todo o
carinho.
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RESUMO
na presença de múltiplos tiques motores e um ou mais tiques sonoros, tipicamente com início
na infância, e com uma duração de pelo menos um ano. Enquadra-se nos distúrbios de
perturbação obsessivo-compulsiva são as mais comuns. É uma síndrome rara, embora menos
do que até à data considerado, atendendo ao seu diversificado fenótipo, o que faz com que
muitos casos fiquem por diagnosticar. A síndrome tem sido entendida como uma alteração
Síndrome de Tourette. Neste trabalho faz-se uma revisão bibliográfica sistematizada desta
que o estudo das comorbilidades pode esclarecer melhor a etiopatogenia da síndrome e das
perturbações associadas.
Palavras-Chave:
Comorbilidades
Perturbação de défice de atenção com hiperactividade
Perturbação obsessivo-compulsiva
Perturbações da ansiedade
Perturbações da aprendizagem
Perturbações da personalidade
Perturbações do humor
Perturbações do sono
Perturbações globais do desenvolvimento
Síndrome de Tourette
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ABSTRACT
motor tics and one or more phonic tics, typically beginning in childhood and lasting at least a
year. It is included in hyperkinetic movement disorders and, in more than half of the cases,
patients exhibit behavioural disorders of which attention deficit hyperactivity disorder and
obsessive-compulsive disorder are the most common. It is a rare syndrome, although less than
has been considered, given its diverse phenotype, which means that many cases remain
serotonin and the expression of their transporters. The etiology of Tourette’s syndrome
disorders, some of which are comorbid with Tourette’s syndrome. In this paper, we make a
systematic review of this multifaceted syndrome, trying to identify the diseases that cross
syndrome. We conclude that the study of comorbidities may clarify the etiology and the
Keywords:
Anxiety disorders
Attention deficit hyperactivity disorder
Comorbidities
Learning disorders
Mood disorders
Obsessive-compulsive disorder
Personality disorders
Pervasive developmental disorders
Sleep disorders
Tourette’s syndrome
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ÍNDICE
Agradecimentos v
Resumo vi
Abstract vii
Índice viii
Lista de Abreviaturas ix
Índice de Figuras xi
I. Introdução 1
II. Objectivos 6
III. Metodologia 7
V. Conclusões 62
VI. Referências 66
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LISTA DE ABREVIATURAS
ACTH – Adrenocorticotropic Hormone
CETC – Cortico-estriado-talamo-corticais
DZ – Dizigótico
EEG – Electroencefalograma
ICD-10 – Intenational Classification of Disease and Related Health Problems 10th Revision
MZ – Monozigótico
NMDA – N-Methyl-D-aspartate
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NK – Natural Killer
OX2R – Orexin2/hcrt2
PA – Perturbação autística
Infections
PSG – Polissonografia
RM – Ressonância Magnética
ST – Síndrome de Tourette
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ÍNDICE DE FIGURAS
sensorial‖...……………………………………………………………………………………31
Tourette.….………………………..….………………………..............................................46
Tourette.……………………………………………………………………….………...……49
Tourette.……………….……………………………..………………………………….……57
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ÍNDICE DE TABELAS
Prevalências………………………………………………………………………………........9
Síndrome de Tourette…………………………………………………………………………42
Síndrome de Tourette…………...…………………………….………………………………47
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I. INTRODUÇÃO
em 1885, a "Maladie des tics" (Rickards et al., 2009). A Síndrome de Tourette (ST) é uma
caracterizada pela presença de tiques, que, tipicamente, surgem pelos 8 anos, com um pico na
pré-adolescência, e que tendem a desaparecer, em 50% dos casos, aos 18 anos (Kenney et al.,
A ST é a causa mais comum de tiques (Jankovic et al., 2010) e é mais comum do que
previamente pensado (Stern et al., 2005, citado por Cavanna et al., 2009). Vários estudos
epidemiológicos têm mostrado que a prevalência da ST se situa entre 0,46% e 1,85% nas
crianças e nos adolescentes entre os 5 e os 18 anos (Robertson et al., 2005, citados por
Association (APA), no ano 2000, Intenational Classification of Disease and Related Health
Problems 10th Revision (ICD-10), pertencente à World Health Organization (WHO), datando
Classification Group (TSCG), também de 1993 (Leckman et al., 2006). As três classificações
antes dos 21 anos segundo a TSCG e antes dos 18 anos segundo a WHO e a APA; presença
de múltiplos tiques motores e um ou mais tiques sonoros; duração do quadro de tiques de pelo
menos 1 ano; devem ser excluídos fármacos ou outras doenças que possam estar a provocar o
quadro clínico. Como principais diferenças entre os três sistemas, destacam-se: a idade de
início (acima mencionada); a WHO e a APA consideram que, durante a evolução da doença, o
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intervalo de tempo livre de tiques não poderá ser superior a 2 e 3 meses, respectivamente,
enquanto a TSCG não procede a uma definição análoga; finalmente, a TSCG propõe que os
tiques devam ser testemunhados por alguém de confiança ou gravados, por exemplo, por
repentino, rápido, recorrente, sem ritmo e incoercível. Contudo, apesar de irresistível, pode
ser suprimido por períodos variáveis de tempo (Kenney et al., 2008), o que permite distingui-
et a l., 2010). Os tiques tendem a exacerbar com a exposição a factores de stress e a diminuir,
por exemplo, durante o sono (Kenney et al., 2008). Diz-se que um tique tem um carácter
incoercível porque estão descritas premonições, de índole variada, apenas aliviadas pela
execução do movimento ou dos tiques sonoros, que tendem a ocorrer em cerca de 90% dos
doentes (Kwak et al., 2003). Trata-se do chamado fenómeno sensorial. Como já foi referido,
os tiques podem ser motores ou sonoros. Podem, ainda, ser classificados como simples ou
breves (clónicos), mais prolongados assumindo o doente uma postura anormal durante um
tempo mais longo (distónicos) ou contínuos como uma contracção isométrica (tónicos). Piscar
motor simples distónico; a extensão do membro inferior é um exemplo de tique motor simples
tónico (Kenney et al., 2008). Os tiques motores complexos produzem movimentos musculares
mais coordenados mimetizando o normal acto motor, mas, porque ocorrem num contexto
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impróprio, chamam a atenção; são de referir a copropraxia e a ecopraxia. No que se refere aos
tiques sonoros simples, eles são sons que o doente emite e podem, tal como os motores
simples, passar despercebidos: a título de exemplo, um doente que tenha como tique respirar
ruidosamente pelo nariz (fungar) pode permanecer não diagnosticado da sua ST por se admitir
que o faz por hábito ou por ter uma rinite alérgica. Finalmente, os tiques sonoros complexos
palilalia (DSM-IV). O exame neurológico dos doentes com ST prima, habitualmente, pela
relacionados com os movimentos sacádicos dos olhos (Tulen et al., citados por Jankovic et
al., 2010).
linhas de pesquisa sobre o tema. A ST resulta, muito provavelmente, de uma perturbação nos
do sistema límbico (Leckman et al., 2001, citado por Jankovic et al., 2010). Os tiques e
entanto, a sua etiologia parece ser bem mais complexa. No entanto, têm sido propostos vários
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estriado, e parece ter um papel importante no crescimento dendrítico. Pensou-se, assim, que
neurodesenvolvimento. Porém, esta mutação parece ser uma causa rara de ST, não tendo sido
encontrada em dezenas de doentes com ST (Jankovic et al., 2010). Outra rara causa genética
de ST foi descrita por Ercan-Sencicek et al. (2010), tendo identificado uma mutação no gene
HDC, localizado no cromossoma 15q21-q22 e que codifica a enzima que catalisa a conversão
de histidina em histamina; essa mutação foi observada em duas gerações de uma família com
anticorpos contra os núcleos da base, em doentes susceptíveis, após uma infecção por
streptococcos (PANDAS). No entanto, parece pouco provável que possa ter um papel
Por outro lado, tal como concluíram Alexender et al. (2004) no seu estudo, uma
androgénios) pode estar implicada no desenvolvimento de tiques: porque os tiques são mais
frequentes no género masculino e as raparigas com ST parecem ter uma ―performance‖ mais
masculina.
Para além destas, outras explicações para ST têm sido propostas. A sua etiopatogenia
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as perturbações do sono são as mais frequentemente descritas (Jankovic et al., 2010). Talvez a
compreensão do elevado número das diferentes patologias que cruzam a ST possibilite uma
Neste contexto, este trabalho está dividido em cinco partes. Após a introdução do
tema, são apresentados os seus objectivos, seguindo-se a metodologia seguida nesta revisão
resultados dessa pesquisa. Na última parte, nas conclusões, é feita uma retrospectiva de forma
crítica a todo o trabalho, sublinhando-se alguns dos seus aspectos mais relevantes.
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II. OBJECTIVOS
Síndrome de Tourette;
Tourette;
Síndrome de Tourette;
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III. METODOLOGIA
por Haynes, que representa uma pirâmide com cinco níveis de organização da evidência.
Iniciou-se a pesquisa pelo último nível, Systems, e, depois, foi-se descendo na pirâmide:
Summaries, Synopses, Syntheses e, por fim, Studies. O nível de evidência Systems não foi
Começou-se, assim, por Summaries. Neste nível, a pesquisa foi efectuada em Up-to-
segunda, apenas um, quando se efectuou pesquisa com as palavras “Tourette” e “tics”.
mesmas palavras, na base de dados Evidence Based Medicine encontrou-se um artigo. Nos
pesquisa foi realizada nas bases de dados Cochrane Library e Pubmed “Clinical Queries”.
Na primeira, não foram encontrados artigos quando a pesquisa foi efectuada cruzando as
pesquisa foi realizada apenas com a palavra “Tourette”, encontraram-se cinco artigos em
reviews, cento e setenta e seis em clinical trials e um artigo em other reviews. Fez-se, ainda,
pesquisa apenas com a palavra ―tics‖, encontrando-se cinco artigos em reviews, três em other
sido encontrados sete artigos, quando a pesquisa foi realizada com Tourette* AND comorbi*,
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e catorze artigos, quando a pesquisa foi efectuada segundo a fórmula systematic [sb] AND
(tics OR tic) AND comorbi*. Dos sete primeiros eliminou-se um e dos catorze artigos
eliminaram-se quatro por serem repetidos da pesquisa precedente. Finalmente, passou-se para
a pesquisa no nível de evidência Studies. Fez-se pesquisa pelo Medical Subject Headings
(MeSH) na PubMed, com o objectivo de detectar os artigos que tivessem diferente sinonímia
dessa pesquisa resultaram duzentos e dezanove artigos; aplicou-se ―limits‖ para restringir a
espanhol, português, e, desta pesquisa, resultaram duzentos e doze artigos; foram eliminados
os repetidos do nível anterior (cinco artigos), ficando, assim, duzentos e oito artigos. Em
Uma vez que com a pesquisa pelo MeSH na PubMed só é possível aceder aos
artigos que já foram indexados, restava, ainda, conhecer os artigos que se encontravam a ser
processados. Para tal, fez-se essa pesquisa (dia 17 de Dezembro de 2010), escrevendo
Foram, ainda, incluídas publicações não resultantes desta pesquisa, mas consideradas
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tema.
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Coffey et al. (2000) num estudo de 109 doentes com critérios para ST de acordo com a
ligeira/moderada versus 100% para ST severa). Portanto, pode considerar-se que essas
comorbilidades ocorrem em cerca de 90% dos doentes com ST (Cavanna et al., 2009).
al., 2006 e Towbin et al., 1993, citados por Cavanna et al., 2009), uma vez que a prevalência
desta perturbação psiquiátrica na criança varia entre 2% e 12% (Polanczyk et al., 2007,
citados por Cavanna et al., 2009) e na ST a sua prevalência varia entre 60% e 80% (Khalifa et
al., 2005 e Zhu et al., 2006, citados por Cavanna et al., 2009).
340 doentes, verificou que 39% tinham também PDAH; desses 340 doentes, naqueles com
critérios para ST, a prevalência de PDAH era maior (42%). Wang et al., (2003, citados por
mais comuns nas crianças com ST em idade pré-escolar eram, em primeiro lugar, a PDAH,
aprendizagem.
aprendizagem são comuns nas crianças com ST: em 5450 doentes com ST, a prevalência
observada era de 22,7%. Num estudo recente de Cavanna et al. (2007), verificou-se que dos
102 doentes estudados com ST, a PDAH era a segunda comorbilidade mais prevalente (42%).
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De acordo com Kano et al. (2010), a prevalência de PDAH nos doentes japoneses com ST
3,2% (Dinan 1995, citados por Cavanna et al., 2009); na ST, a percentagem de doentes que
também exibem a POC varia entre 11% e 80% (Robertson 2000, citados por Cavanna et al.,
2009). Fernández-Álvarez (2002), no estudo acima referido de 340 doentes, verificou que
40% tinham também POC; desses 340 doentes, naqueles com critérios para ST, a prevalência
de POC era maior (45%). De acordo com Kano et al. (2010), as prevalências da POC em
vários estudos Norte-Americanos e Europeus variam entre 11% e 80% porque alguns estudos
Num estudo recente de Cavanna et al. (2007), verificou-se que dos 102 doentes
estudados com ST, as perturbações da ansiedade não-POC eram as mais prevalentes (44%); a
POC era observada em 33% dos doentes. No estudo de Coffey et al. (2000), com a excepção
da fobia social e das fobias específicas, todas as outras perturbações da ansiedade-não POC
perturbação da ansiedade generalizada (46% versus 27%). Portanto, neste estudo, a ansiedade
consideradas globalmente eram a terceira comorbilidade mais comum nos doentes com ST.
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Segundo Burd et al. (2005, citados por Du et al., 2010), 40% das crianças com ST vão acabar
por apresentar uma perturbação da ansiedade. Corroborando essa ideia, Bloch et al. (2006,
citados por Du et al., 2010) referem que aproximadamente 30% a 50% das crianças com ST
havendo um risco ao longo da vida para esta perturbação de cerca de 10% (Katona et al.,
2005, citados por Cavanna et al., 2009); é também comum nos jovens, estimando-se uma
prevalência de cerca de 8%, particularmente nas raparigas adolescentes (Winokur et al., 1997,
citados por Cavanna et al., 2009). Estudos controlados e não controlados recentes analisados
por Robertson et al. (2006, citados por Cavanna et al., 2009) permitem concluir que as
comuns na ST, podendo as prevalências variar entre 13% e 76%. No estudo de Coffey et al.
64,3% dos doentes com ST severa. A depressão major era a perturbação mais comum (49,3%
dos doentes com ST ligeira/moderada e 58,9% dos doentes com ST severa), seguida pela
perturbação bipolar (14,2% dos doentes com ST ligeira/moderada e 28,6% dos doentes com
ST severa). Segundo Burd et al. (2005, citados por Du et al., 2010), 40% das crianças com ST
Mediante análise de vários estudos, Comings (2001) refere uma prevalência elevada
para as perturbações do sono nos doentes com ST, que pode variar entre 20% e 45%. Nesse
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al., (1978, citados por Cavanna et al., 2009) examinaram 36 doentes com ST, dos quais 27
tinham uma perturbação da personalidade. Posteriormente, Robertson et al. (1997, citados por
Cavanna et al., 2009) analisaram, num estudo controlado, 39 adultos com ST e concluíram
critérios da DSM-III-R. Num estudo recente de Cavanna et al. (2007), verificou-se que dos
102 doentes estudados com ST, 15% tinham personalidade esquizotípica, de acordo com os
critérios da DSM-IV.
supramencionados.
Tabela II: Estudos comparativos de prevalências – Síntese das prevalências das principais
comorbilidades psiquiátricas da Síndrome de Tourette
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perturbações da ansiedade. O terceiro grupo mais prevalente parece ser o das perturbações do
desenvolvimento. O último grupo, que designei por ―outras comorbilidades‖, inclui outras
patologias que cruzam a ST, mas que os estudos comparativos encontrados nesta pesquisa não
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e na segunda infância, que são, de entre todas as patologias que cruzam a ST, talvez as mais
da aprendizagem na ST‖ são, também, abordados neste texto, mas, como não se referem
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Nordstrom EJ 77 16 dias; Estudo experimental (5 ratinhos Referência a outro estudo, no qual se mostrou
et al. (2002) Adultos transgénicos jovens com POC e que a hipoactividade das eferências
4 controlos; 33 ratinhos glutamatérgicas córtico-límbicas causa
transgénicos adultos com POC e PDAH.
35 controlos).
Pascual- NA1 NA1 Revisão. Falência dos sistemas inibitórios corticais
Castroviejo. motores e actividade anómala dos circuitos
(2002) paralímbicos nos doentes com PDAH e
tiques.
Peterson BS 142 7-554 Anos Observação analítica: estudo de Associação significativa entre os títulos de
et al. (2000) caso-controlo (105 doentes com anticorpos anti-steptococcos beta-hemolítico
PTC, POC ou PDAH e 37 grupo A e PDAH, condicionando aumento do
controlos). volume dos núcleos da base.
Peterson BS 284 6-634 Anos Observação analítica: estudo de Doentes com ST+PDAH têm aumento dos
et al. (2003) caso-controlo (154 doentes com volumes das áreas corticais dos circuitos
ST e 130 controlos). cortico-estriado-talamo-corticais. A PDAH
não estava associada de forma significativa
com os volumes dos núcleos da base.
Stewart SE 931 −2 Observação analítica: estudo de A relação entre a ST e a PDAH não é
et al. (2006) caso-controlo (692 familiares de semelhante à que existe entre a ST e a POC.
1º grau de 75 doentes com
ST+PDAH, 74 com ST, 41 com
PDAH e 49 controlos).
Sukhodolsky NA1 NA1 Revisão. A disfunção nos núcleos da base e no tálamo
D et al. responsável pela génese dos tiques pode estar
(2007) na génese de actividade anómala nas regiões
corticais-alvo, desencadeando a PDAH.
Procura, ainda, esclarecer a melhoria do
quadro clínico de PDAH com a idade.
Taylor E. NA1 NA1 Revisão. Discute a coexistência de tiques na PDAH:
(2009) certos fármacos utilizados na terapêutica da
PDAH podem desencadear tiques.
Yordanova J 53 9-134 Anos Observação analítica: estudo de Sugere a existência de um modelo interactivo
et al. (2006) caso-controlo (14 controlos e 39 para explicar a comorbilidade PDAH na ST,
doentes, dos quais 14 com ST, com aumento das ondas teta espontâneas na
14 com PDAH, 11 com PDAH e na ST+PDAH.
ST+PDAH).
Budman CL 12 10-174 Anos Estudo descritivo semiológico Referência a outros artigos para
et al. (1998) de doentes com ST. esclarecimento da etiopatogenia da ST e
comorbilidade com comportamento
agressivo-impulsivo: disfunção de vários
neurotransmissores.
Marsh R 123 Crianças e Observação analítica: estudo de Crianças com ST têm uma perturbação na
et al. (2004) Adultos caso-controlo (56 doentes com aprendizagem de hábitos (aprendizagem
ST e 67 controlos). processual).
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disfunção dos circuitos CETC, partilhando, as duas patologias, de uma falência dos sistemas
inibitórios corticais motores (Moll et al., 2001, citados por Pascual-Castroviejo, 2002) – de
hiperactividade-impulsividade, que devem persistir por pelo menos seis meses. Robertson et
al. (1988, citados por Walkup et al., 1995) observaram que o início da semiologia sugestiva
de PDAH ocorria cerca de 2,5 anos antes do início de uma perturbação de tiques. Spencer et
al. (2001), num estudo de doentes com PDAH adultos (doentes com PDAH que persistiu na
tiques;
Dos adultos com PDAH e perturbação de tiques, a média das idades de início
dos tiques foi 6,3 anos mais tarde do que a da PDAH: em média aos 5,6 anos
Considerando os doentes com PDAH sem tiques, verificou-se que o início da PDAH
ocorria numa idade semelhante à dos doentes com PDAH+tiques: em média aos 5,1 anos. De
referir, ainda, que 81% dos adultos com PDAH e perturbação de tiques eram, como esperado,
do género masculino.
*****
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De acordo com Comings (2001), a PDAH é uma perturbação poligénica que resultará
GABA e outros neurotransmissores, sendo esse modelo consistente com alguns dos
seus familiares;
neurotransmissor.
No que concerne à relação entre a ST e a PDAH, dos doentes com ST, estima-se que
50% a 80% têm comorbilidade com PDAH, uma percentagem que é 10 a 20 vezes superior à
da população em geral; por outro lado, a prevalência de PDAH em familiares de doentes com
ST que têm tiques é significativamente maior face à que se observa nos familiares sem tiques.
partilhar vários genes. Reforçando estes dados, Comings et al. (1984, citados por Knell et al.,
1993), referem:
A PDA com ou sem hiperactividade está presente em 49% a 83% dos doentes
com ST;
Até 50% das crianças com PDAH têm história de tiques (pessoal ou familiar),
da ST.
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Knell et al. (1993), num estudo de caso-controlo, verificaram que dos familiares com
ST, 61% tinham PDA e 36% PDAH. Estas percentagens são semelhantes às descritas em
vários estudos para os doentes com ST. Nesse mesmo estudo, verificou-se também que dos
familiares com perturbação de tique crónico (PTC), 41% apresentavam PDA e 26% PDAH.
de PDA (26,5%) e PDAH (17,5%) nos familiares dos doentes com ST+PDA(H), o que
Quando os doentes com ST não têm PDAH, poucos dos seus familiares
aumentada em doentes com autismo e em alcoólicos (Comings, et al., 1991, citados por
nas famílias com ST (Comings et al., 1990, citados por Knell et al.,1993), sugere-se que esse
substrato genético tem um papel (ainda que, provavelmente, não major) na etiopatogenia do
cruzamento dessas patologias. Ou seja, o alelo D2A1 do receptor D2 pode funcionar como um
Porém, Stewart et al. (2006) defendem a ideia de que a ST e a PDAH não estão
sempre etiologicamente ligadas (não são sempre fenótipos alternativos de uma base etiológica
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comum). Segundo estes autores, a relação entre a ST e a PDAH não é semelhante à que existe
entre a ST e a POC dado que a presença de ST sem PDAH num doente não aumenta o risco
de PDAH sem ST nos seus familiares e vice-versa. No entanto, quando essas duas patologias
coexistem parece haver uma relação entre elas (base etiológica comum). O estudo desses
autores avança a ideia de que a POC, particularmente a de início precoce (ver secção IV.II.II),
POC nesses doentes). Em contraste, Spencer et al. (2001) concluíram, no seu estudo, que a
presença de uma perturbação de tiques, e não a PDAH, está associada a uma prevalência mais
elevada de POC. Concluem, ainda, que quer a PDAH quer a ST estão associadas a uma
De qualquer modo, como concluíram Erenberg et al. (2006), estudos recentes notam
que a PDAH vista nas crianças com ST é semiologicamente semelhante à que é observada nas
crianças com PDAH sem ST. E há que ter também em conta que, para a dificuldade de
concentração frequentemente observada na ST, concorrem outros factores que não apenas a
*****
apropriado para compreender o cruzamento das patologias ST e PDAH, tendo, para tal,
O aumento das ondas teta espontâneas nos doentes com PDAH e ST+PDAH;
Quanto às ondas geradas após estímulo, as mais precoces (0-200 ms) estavam
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ST+PDAH. Concluíram, assim, que o modelo mais apropriado será o interactivo, ou seja,
*****
responsável pela génese dos tiques, pode levar ao surgimento de actividade anómala arrítmica
nas regiões corticais para onde se projectam essas vias envolvidas na inibição motora e no
controlo cognitivo. Essa actividade anómala estaria, assim, associada à PDAH secundária à
clínico com a idade (ocorre na adolescência em 40% das crianças com PDAH e em 80% das
com ST), pode pensar-se que essa melhoria se deve ao aumento da capacidade funcional das
seja:
criança.
*****
Tal como apontaram, Stern et al. (2000, citados por Pascual-Castroviejo, 2002), a
podem ser causados por uma actividade anómala dos circuitos paralímbicos. Ludolph et al.
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
Observaram o seguinte:
amígdala não estava relacionada com a gravidade dos tiques, mas sobretudo
Pode presumir-se que se associe a uma disfunção do input da amígdala para o estriado
e córtex frontal. De facto, num estudo experimental, Nordstrom et al. (2002) verificaram que
*****
Peterson et al. (2000) observaram que os doentes com PDAH apresentavam níveis
níveis de anticorpos mais elevados tinham volumes maiores do putamen e do globo pálido.
Porém, nem todos os doentes com ST+PDAH poderão ter a sua etiopatogenia
explicada tendo por base esta questão imune: noutro estudo, Peterson et al. (2003),
verificaram que a PDAH não estava associada de forma significativa aos volumes dos núcleos
da base.
22 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
Lit et al. (2007) procuraram explorar a evidência de estudos precedentes de que pelo
menos alguns casos de ST têm mediação imune (PANDAS). Os autores usaram perfis
dos controlos.
apenas pelo acaso. Sugere-se, assim, que este padrão de expressão pode estar
São necessários mais estudos para averiguar se este padrão de expressão génica
corresponde a uma etiologia distinta neste grupo de doentes com ST. As células NK são um
*****
tiques na PDAH resulta da medicação utilizada para frenar a hiperactividade. Bloch et al.
(2009, citados por Taylor, 2009) elaboraram uma meta-análise para comparar os fármacos
23 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
*****
Tal como chamam a atenção Mathews et al. (2006), a maioria dos estudos que
estudos com gémeos MZ mostram discordâncias, sugerindo que a genética não é capaz de por
si só explicar a ST. Assim, estes autores investigaram se eventos adversos pré e perinatais
É, pois, de especular que o mesmo resultado possa ser reprodutível para outras
Como apontam Walkup et al. (1995), ao analisar vários estudos precedentes mostra-se
idades dos doentes com ST (comportamento agressivo em 67% dos casos). Concretamente,
doentes com ST e história de PDAH tinham maior tendência para perturbação disruptiva do
com a gravidade dos tiques. Em contraste, num estudo mais recente japonês (Kano et al.,
2008), não se encontrou diferença significativa entre os jovens (13,5 Anos±3,7 Anos) com ST,
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
comportamento. Mais, os mesmos autores, tendo concordado com uma prevalência elevada da
referida perturbação na ST, encontraram uma correlação positiva entre a maior gravidade dos
*****
Budman et al. (1998) no seu estudo verificaram que 50% das crianças com ST, PDAH
perturbação de oposição). Pode compreender-se a razão pela qual essas comorbilidades estão
supramencionadas.
Sukhodolsky et al. (2003) estudaram jovens dos 7 aos 18 anos, alguns com ST, outros
com PDAH, outros com ST+PDAH e outros sem as referidas patologias. Pretendiam
As crianças com ST sem PDAH não diferiam dos controlos na avaliação feita
comportamento (agressividade);
As crianças com ST+PDAH não diferiam das crianças com apenas PDAH em
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
Sugere-se, assim, que o risco para comportamento agressivo nas crianças com ST se
c) Perturbações da Aprendizagem
função cognitiva, estavam, com frequência, associadas à existência de PDAH e não à ST nas
risco aumentado para desenvolverem essas perturbações. Admitiu-se, assim, que não haveria
uma associação clara entre qualquer perturbação da função cognitiva e a ST (Yeates et al.,
Burd et al. (2005) verificaram que a PDAH era a comorbilidade mais frequente da ST
já que era observada em 57,8% dos doentes que estudaram. Ao analisarem concretamente os
*****
Será, ainda, interessante abordar, por fim, a análise de Marsh et al. (2004):
(aprendizagem processual);
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
tiques.
Como o volume do núcleo caudado é menor nas crianças e nos adultos com ST, isso
sugere que as funções motora e cognitiva do estriado estão perturbadas nos doentes com ST.
baseada no hábito. Envolve uma área funcional e anatomicamente distinta da que sustenta a
experiências, semântica, e tem por base o lobo temporal medial. A presença de uma
tiques parecem ser o produto de uma disfunção centrada no estriado que predispõe o doente
―fragmentados‖.
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
tema são, também, abordados neste texto, mas, como não se referem concretamente à
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
Mathews 208 3-592 Anos Observação analítica: Investiga se eventos adversos pré e
CA et al. estudo de caso-controlo perinatais podem estar na génese da ST e
(2006) (108 doentes com ST e 28 das suas principais comorbilidades: o
controlos). tabagismo materno durante a gestação é o
factor de risco mais importante para POC.
McGrath 28 Adultos Estudo experimental (14 No rato-modelo transgénico com
MJ et al. ratinhos transgénicos ST+POC, há uma hiperactivação das vias
(2000) ST+POC e 14 controlos). eferentes córtico-límbicas, na qual o
glutamato tem um papel importante.
Nordstrom 77 16 dias; Adultos Estudo experimental (5 Base neuronal para POC+ST, na qual os
EJ et al. ratinhos transgénicos tiques, as obsessões e as compulsões
(2002) jovens com POC e 4 resultam da hiperactividade, mediada pelo
controlos; 33 ratinhos glutamato, de projecções córtico-límbicas
transgénicos adultos com para vários alvos, nomeadamente o
POC e 35 controlos). estriado. Maior gravidade dos tiques no
género masculino.
Peterson 284 6-632 Anos Observação analítica: O volume do núcleo lenticular era menor
BS et al. estudo de caso-controlo nos adultos com ST e nas crianças com
(2003) (154 doentes com ST e 130 ST+POC. As crianças com POC+ST têm
controlos). risco acrescido de persistência dos tiques
na idade adulta.
Cohen E 65 9-172 Anos Estudo descritivo Doentes com LOC externo têm um limiar
et al. semiológico. mais baixo para desenvolver uma
(2008) perturbação de ansiedade perante um
estímulo stressante, de que os tiques são
exemplo.
Coffey BJ 190 −1 Estudo descritivo Referência a outros artigos para
et al. semiológico. esclarecimento da etiopatogenia da ST e
(2000) comorbilidade com perturbações da
ansiedade não-POC: a gravidade dos
tiques correlaciona-se positivamente com
o nível de ansiedade.
Stephens 39 6-142 Anos Observação analítica: A ansiedade de separação é uma
RJ et al. estudo de caso-controlo (33 comorbilidade comum na ST, na
(1999) doentes com ST e 6 ST+POC, na ST+PDAH. Poderá dever-se
controlos). à percepção do impacto desses sintomas
nas relações com os familiares e pares.
1
Informação Não Fornecida 2
Variação
29 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
a) Perturbação Obsessivo-Compulsiva
Leonard et al. e Rapoport et al. (1992, citados por McGrath, 2000) referem que a
al. (2009) verificaram no seu estudo que 37,5% dos doentes com POC de início precoce (que
consideraram <11 anos) tinham comorbilidade com perturbação de tiques e que a prevalência
Quer a ST quer a POC parecem afectar mais o género masculino, esbatendo-se essa
diferença com a idade. Jaisoorya et al. (2008) concluíram no seu estudo que os doentes com
*****
Uma das características que essas patologias podem partilhar é o chamado fenómeno
desse comportamento. Neste aspecto parece corresponder aos sintomas obsessivos, que
fenómeno sensorial é mais comum nos doentes com ST ou POC+ST. Os seus resultados são
semelhantes aos encontrados por Leckman et al. num estudo em 1994. O fenómeno sensorial
é um conceito diferente do de obsessão e está, pois, para a ST como as obsessões para a POC,
30 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
Fenómeno Tique
POC de início
Sensorial precoce, ST
*****
referir, ainda, que nenhum dos doentes com POC ―pura‖ apresentava história de PDAH; em
contraste, 62% dos doentes com ST+POC apresentavam essa perturbação. Para Cath et al.
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Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
Torna-se, assim, relevante saber se a POC pode englobar, na verdade, doentes com
analisar a importância da definição do que é uma POC de início precoce ou tardio. No seu
Também Nordstrom et al. (2002) concluíram que os doentes com ST+POC têm,
habitualmente, tiques mais severos no género masculino, início mais precoce do quadro
clínico e maior número de tiques. Deve haver, pois, uma base genética, com partilha de um
início precoce, propondo, com base nos resultados do seu estudo, o cut-off point de 10 anos
para separar POC de início precoce versus POC de início tardio, correspondendo a idade
inferior a 10 anos a um risco maior para ST. No entanto, outros autores têm proposto
verificaram no seu estudo que, quanto mais precoce a idade de início da POC, maior a
probabilidade para ter perturbação de tiques e fobia social. Também Jaisoorya et al. (2003)
POC em doentes adultos (>18 anos) com início juvenil (<18 anos);
Na POC juvenil, o género masculino era o mais atingido e não havia maior
32 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
acima explicitadas de Petter et al. (1998) dado que o estudo deste autor tinha sido realizado
com doentes adultos; ainda no grupo de doentes com POC juvenil, era maior a prevalência de
dismórfica corporal e depressão major. Na POC em doentes adultos (>18 anos) com início
melhoria deste quadro clínico com o desenvolvimento, tal como sugeriram Sukhodolsky et al.
(2003) (ver secção IV.II.I.); neste grupo era também mais elevada a prevalência de fobia
social. No grupo POC de início em idade adulta, era menor a prevalência de comorbilidades.
*****
compreendida. Bolton et al. (2007) num estudo com gémeos MZ e DZ de 6 anos concluíram o
seguinte:
E essa correlação é menor no caso dos gémeos DZ. Conclui-se, assim, pela existência
Verkek et al. (2003) investigaram uma família na qual o pai apresentava ST+POC, a mãe não
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
7q35-q36. Como as patologias partilhadas por eles eram a ST e a POC, presume-se que esse
gene seria o responsável pela ST/POC nos referidos doentes. A coexistência de deficiência
cromossómicas que as crianças também exibiam e que não se encontravam no pai. A referida
do referido gene durante o desenvolvimento são difíceis de prever uma vez que a sua função
não foi claramente elucidada. No entanto, uma vez que este gene codifica uma proteína
membranar justaparanodal e está associada à expressão dos canais de K+, o seu défice
diminuiria estes canais e, assim, interferiria com a repolarização dos potenciais de acção,
no referido gene foram encontradas na ataxia episódica (Browne et al., 1994, citados por
Cuker et al. (2004) descreveram uma rapariga de 14 anos com diagnóstico de POC
dessa doente (que é uma região relativamente pobre em genes) coincide com o identificado
em dois casos de ST: num deles, com ST+POC, t(7;18)(q22-31;q22); noutro, com perturbação
não codificadoras.
*****
al. (2000), não se detectou associação significativa entre os títulos de anticorpos anti-
streptococcos e os diagnósticos POC e perturbação de tiques. Estes achados fazem pensar que
34 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
foram, na realidade, confundidas pela presença de PDAH. Ainda no mesmo estudo, quando se
avaliou o volume dos núcleos da base, eles eram significativamente maiores nos doentes com
POC e nos com PDAH. Isto levanta a possibilidade de uma etiopatogenia auto-imune também
para a POC, dependendo da susceptibilidade do hospedeiro para essa infecção. Pode supor-se
que a razão para isso se deva ao cruzamento frequente da POC de início precoce com a
PDAH. Ainda assim, o papel exacto dessa etiopatogenia carece de mais estudo.
crianças e adultos com ST e a sua relação com as comorbilidades, Peterson et al. (2003)
falência dos sistemas neuro-reguladores que, então, não permitiram atenuar a gravidade dos
tiques durante a adolescência. As crianças com núcleos lenticulares pequenos têm maior
nas crianças. Admite-se, assim, que as crianças com POC+ST têm um risco acrescido para a
*****
encontrado menos frequentemente nos doentes caucasianos sul-africanos com POC de início
precoce (para este estudo trata-se de idade <15 anos). Presume-se, assim, que esse
35 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
início precoce. Como essa associação não foi estatisticamente significativa para os doentes
início precoce será, contudo, minor. De qualquer modo, neste estudo salienta-se:
precoce;
Tendo em conta que a POC com início na infância tem maior predomínio no género
provável que a associação da POC com o referido polimorfismo seja também significativa
verificando, o seguinte:
comorbilidade POC.
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
De facto, em muitos doentes com POC, o SSRI, quando usado isoladamente, tem um
efeito moderado: 40%-60% dos doentes respondem, com uma média de melhoria de cerca de
20%-40%. Isso sugere que outros neurotransmissores além da serotonina são importantes na
etiopatogenia da ST e da POC.
Mostraram o seguinte:
estriado.
recordaram que este modelo é, ainda, reforçado tendo em conta a eficácia terapêutica dos
*****
Nesta linha de pensamento, Chappell et al. (1996) investigaram o papel do eixo hipotálamo
de CRF no LCR em doentes com ST, em doentes com POC e em controlos. Obtiveram os
seguintes resultados:
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
Uma vez que, quando se realiza uma punção lombar a doentes com ST, eles são mais
reactivos a esse estímulo stressante do que os controlos e sendo que a integração da resposta
SNS), que a activação de um dos sistemas vai activar o outro e que na ST há aumento dos
níveis de CRF, pode presumir-se que os doentes são hipersensíveis a níveis mais baixos de
stress.
grupos, contrariamente ao observado para a oxitocina: doentes com POC tinham níveis mais
compulsivos).
Este estudo reforça a ideia de que a POC + ST/tiques e a POC ―pura‖ têm,
*****
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
Por fim, recordando o estudo de Mathews et al. (2006) (ver secção IV.II.I), os factores
das duas:
sofrimento fetal, é provável que esta possa alterar a expressão de genes e aumentar assim o
risco para desenvolver ST. Pode supor-se, assim, que a hipóxia crónica fetal secundária à
comorbilidade POC.
50% das crianças com ST ―pura‖, em 50% das com ST+PDAH e em 55% das com
associadas à gravidade dos tiques nos doentes com ST. Concluíram, em síntese:
Talvez se possa questionar: será que as crianças desenvolvem essa patologia pelo
receio que os seus sintomas/sinais sejam uma ameaça para o seu relacionamento com as suas
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
dos tiques, talvez se possa considerar a hipótese de que o desenvolvimento dessa perturbação
resulte do receio por parte da criança de que, por exemplo, os seus pais acabem por gostar
menos dela e, até, que a possam abandonar por causa dos tiques, alguns dos quais, como é
exemplo).
agorafobia e a ansiedade de separação ocorriam em 50% dos casos. Segundo esses autores,
*****
(factor de stress) (Goetz et al., 1992, citados por Coffey et al., 2000);
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
os pais têm níveis mais baixos de ansiedade, o que sublinha a importância dos factores
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
que analisam a etiopatogenia do cruzamento das perturbações do humor na ST. Outros artigos
resultantes desta pesquisa sistematizada e considerados relevantes na análise deste tema são,
também, abordados neste texto, mas, como não se referem concretamente à etiopatogenia, não
Robertson 132 ≤15 Anos Observação analítica: Os sintomas depressivos nas crianças
MM et al. estudo de caso-controlo com ST em relação às crianças sem ST
(2002) (57 doentes ST e 75 podem dever-se mais a factores
controlos). ambientais/sociais do que genéticos.
1
Variação 2
Não Aplicável
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
comum da POC (variando a sua prevalência entre 13% e 75%). A depressão associa-se
mais sintomas depressivos do que os controlos; todavia, esses sintomas depressivos não eram
tão severos como numa depressão major, o que permitiu concluir que esse excesso de
sintomas depressivos face aos controlos se devia mais a factores ambientais/sociais do que
genéticos.
com impacto nas relações interpessoais. Cohen et al. (2008), no estudo mencionado na secção
IV.II.II, concluíram que a gravidade dos tiques, o grau de PDAH e a presença de LOC externo
Importa também referir que é comum nos doentes com ST+depressão major uma
com ST sem depressão major, o que sublinha a importância dos factores genéticos nalguns
43 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
Depressão
O episódio maníaco surge, habitualmente, numa idade mais tardia do que a ST.
Volk et al. (2007, citados por Wang et al., 2009) estimaram a prevalência da
perturbação bipolar ao longo da vida em 5%. Comings et al. (1987, citados por Wang et al.,
2009) observaram que 19,1% dos doentes com ST apresentavam também história de episódio
maníaco; mais tarde, Spencer et al. (1995, citados por Wang et al., 2009) determinaram uma
prevalência de perturbação bipolar em 28% das crianças com PTC, em 13% das crianças com
nas crianças, nos adolescentes e nos adultos com ST é 4 vezes mais elevado do que o
esperado pelo acaso e que os rapazes com ST têm um risco ainda mais elevado para o
objectivo de conhecer as suas características clínicas. Concluíram que 20% dos doentes
apresentavam critérios para perturbação bipolar tipo I, com início após a maioridade; desses
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
doentes, nenhum tinha sintomas psicóticos e alguns exibiam comportamentos autistas. Por
outro lado, 17% dos doentes apresentavam critérios para perturbação esquizoafectiva, com
Observaram, ainda, que 43% dos doentes apresentavam critérios para perturbação
bipolar tipo II e a maioria deles tinha iniciado o quadro na adolescência, embora alguns na
maioridade. Finalmente, constataram que 20% dos doentes apresentavam critérios para
Os autores observaram, ainda, que a perturbação bipolar nos doentes com ST estava
comorbilidades mais frequentemente relatadas foram, por ordem, a POC (80%), a perturbação
perturbação de pânico (40%), a fobia social (40%) e a PDAH (40%). Todos os doentes tinham
compulsiva (50%).
Finalmente, tal como sugerem Biederman et al. (1996, citados por Coffey et al., 2000)
e Bruun et al. (1997, citados por Coffey et al., 2000), é possível que, nalguns casos, os
bipolar juvenil.
ter na sua base uma disfunção na relação entre os sistemas límbico e extrapiramidal; de facto,
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
De acordo com Robertson et al. (2006), essas patologias partilham a disfunção dos
indivíduos susceptíveis, o que pode, nesta última situação, contribuir para aparente associação
da ST à perturbação bipolar.
Mais ainda, tal como sugerem Berthier et al. (1998, citados por Wang, 2009), os
doentes com perturbação de tiques+perturbação bipolar entram num ciclo vicioso: o prejuízo
desse episódio sobre as relações interpessoais constitui um factor de stress que gera ansiedade
e despoleta os tiques.
Perturbação
bipolar
Figura 3. Esquema ilustrativo do cruzamento da perturbação bipolar na Síndrome de Tourette. Tal como
observado para o cruzamento dos sintomas depressivos e da depressão major em particular na ST, também
a perturbação bipolar tem uma etiologia multifactorial.
46 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
Tabela VI: Estudos sobre a etiopatogenia do cruzamento das perturbações do sono na Síndrome de
Tourette
As perturbações do sono são um problema comum nos doentes com ST. Robertson et
al. (2002), num estudo de jovens com ST cuja média de idades era de 11,3 anos, verificaram
que 26% tinham pesadelos e 33% sonambulismo. De acordo com o mesmo autor, estas
sono, sendo frequente, nas crianças afectadas pela PDAH, a resistência para ir dormir, a
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
que eram específicas para a PDAH e para ST. No caso dos doentes com as duas
comorbilidades (ST+PDAH), o padrão de sono era caracterizado por uma combinação aditiva
das alterações específicas de cada uma das duas psicopatologias referidas, não tendo existido
alterações no padrão de sono que estivessem especificamente ligadas ao cruzamento das duas
patologias. Este estudo sugere, assim, que o substrato neuronal da ST e da PDAH afecta o
padrão de sono nos doentes com as referidas comorbilidades, mas de uma forma independente
(aditiva). A PDAH está primariamente caracterizada por um aumento no sono REM; por outro
correlacionados com a gravidade dos tiques. A maior gravidade dos tiques, correspondendo a
um grau mais severo de disfunção, predisporia para um maior prejuízo na qualidade do sono,
o que, por sua vez, predispõe para a acentuação da gravidade dos tiques durante o dia. Os
doentes com ST+PDAH podem exibir ambos os referidos padrões específicos de cada uma
das patologias.
de que destacaria, também, os sintomas depressivos, tal como apontaram Robertson et al.
(2006), que, como se viu (secção IV.II.III.), são muito prevalentes nos doentes com ST e nos
com ST+PDAH. Os sintomas depressivos poderiam, assim, explicar alguns dos casos de
particular destaque para a ansiedade de separação), também elas muito prevalentes na ST (ver
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
secção IV.II.II.), possam contribuir para algumas das perturbações do sono (por exemplo,
Por outro lado, Thompson et al. (2004) descrevem um doente com ST+PDAH que
(OX2R); essa mutação provocava menor resposta aos ligandos desses receptores. Como as
perturbações do sono são frequentes nos doentes com ST+PDAH, e tendo em conta o papel
Mick et al. (2000, citados por Taylor, 2009) lembraram, também, que a associação
entre as perturbações do sono e a PDAH pode, nalguns casos, ser secundária ao efeito da
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Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
superiores às da população em geral. No seu estudo, Hemmings et al. (2004) (ver secção
significativamente mais frequentes nos doentes estudados com POC de início precoce.
Também Berthier et al. (1998) (ver secção IV.II.III.), nos doentes que estudaram com
et al. (1997, citados, por Cavanna et al., 2007), num estudo controlado de 39 doentes com ST,
Cavanna et al. (2007) analisaram a semiologia esquizotípica em 102 doentes com ST,
permitiu concluir que esta perturbação da personalidade é comum na ST. Importa referir que a
grande maioria dos doentes do estudo (82%) tinha outras comorbilidades psiquiátricas, o que
está de acordo com outros estudos. Nesse estudo, os doentes com ST e semiologia do espectro
frequente nos doentes com ST+outras comorbilidades psiquiátricas do que nos doentes com
ST sem comorbilidades, sugerindo que essa personalidade pode estar associada à presença de
dopaminérgica do estriado. Levitt et al. (2002, citados por Cavanna et al., 2007) observaram,
50 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
num estudo de RM, uma redução do volume do núcleo caudado em doentes com
desenvolver POC e esta é uma das perturbações psiquiátricas mais prevalentes nos doentes
na ST. A maior prevalência das personalidades paranóide e esquizotípica pode ser explicada
seguindo o raciocínio de Comings et al. (1987, citados por Cavann et al., 2007): existe uma
relação entre o receio de expressar os tiques e o de estar a ser observado, criticado, reprimido,
rejeitado pelos outros, que pode acabar por ser desproporcional à gravidade dos tiques. Os
doentes com ST e personalidade esquizóide talvez sejam aqueles com maior risco para as
perturbações globais do desenvolvimento que, como se verá adiante, são comorbilidades não
raras da ST. Por fim, em relação à personalidade borderline, cuja prevalência na ST é elevada,
pelo menos duas explicações poderão ser avançadas. Por um lado, as perturbações do humor
são entidades comórbidas comuns da ST e é sabido que existe uma associação entre a
perturbação ciclotímica e a personalidade borderline. Por outro lado, tendo em conta que a ST
51 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
descreveram pela primeira vez o desenvolvimento de ST numa criança com uma perturbação
repetitivos. Tem um início mais precoce do que a ST, caracterizando-se por um curso crónico.
requer mais investigação. Baron-Cohen et al. (1999) chamaram a atenção para a dificuldade
observar estas crianças ao longo de um período de tempo alargado por forma a identificar
aquelas que têm, de facto, uma perturbação de tiques ou ST, tendo em conta o curso flutuante
desta síndrome. Num estudo, Baron-Cohen et al. (1999) verificaram que o facto de a ST ser
52 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
reversíveis. Zappella et al. (2001) descrevem crianças que, depois de uma gestação sem
comportamentos autistas. A comorbilidade com PDAH estava presente na maioria dos casos,
o que reforça a observação de Gadow et al. (2005), de que os tiques, particularmente quando
em combinação com a PDAH, podem servir como um indicador útil para a presença de uma
psicopatologia mais severa. Mas sintomas do espectro do autismo são também comuns
noutras patologias que cruzam a ST, tal como determinaram Ivartsson et al. (2008), num
estudo com 109 crianças com POC: os sintomas do espectro do autismo eram comuns nos
doentes com POC estudados. Este ponto releva o frequente cruzamento de várias perturbações
psiquiátricas da criança.
do desenvolvimento (na Síndrome de Rett, por exemplo), mas desconhece-se a sua etiologia.
Talvez possa dever-se à interacção precoce com um ambiente que é adequado para a maioria
das outras crianças, mas não para estas. Como apontaram Zappella et al. (2001), é curioso o
facto de estas crianças, quando expostas a espaços abertos, como um campo, melhorarem o
53 | P á g i n a
Bárbara Roque Ferreira
Cruzamento de Patologias na Síndrome de Tourette
a) Esquizofrenia
esquizofrenia com início na infância (EII) (idade igual ou inferior a 14 anos) é rara: 1 a 2
casos por 100000, segundo Kerbeshian et al. (2009). A prevalência da esquizofrenia nas
crianças com ST dos dois aos doze anos é de cerca de 8,7% (Kerbeshian et al., 1988, citado
Ao contrário da ST, a esquizofrenia pode iniciar-se numa faixa mais ampla de idades
(DSM-IV, 2000, citada por Kerbeshian et al., 2009), podendo ser divididas em:
EII;
Nicolson e Rapoport et al. (1999, citados por Kerbeshian et al., 2009) verificaram que
outras perturbações psiquiátricas que cruzam a ST, pode estar associada a uma
desenvolvimento.
No seu estudo de 399 doentes com ST, Kerbeshian et al. (2009) encontraram 10 com
prevalência encontrada de PDAH foi de 70%. Quanto às idades de início, 6 tinham EII (aos
13 anos), 2 tinham EIAdol e 2 tinham EIAdul – todos esses doentes eram do género
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masculino. Concluiu-se, assim, que é maior o risco para esquizofrenia nos doentes com ST do
género masculino.
De referir, também, que 4 dos doentes (os que tinham EIAdul) apresentavam, também,
mais associada à EII e à EIAdol, ao passo que os sintomas negativos se associavam mais à
EIAdul. A observação destes dados fez os autores pensar que qualquer que seja a
etiopatogenia da ST+esquizofrenia não parece que possa ser diferente consoante a idade de
início da esquizofrenia porque clinicamente não são muito diferentes. Contudo, fica por
explicar a razão pela qual as idades de início podem ser tão amplas.
por tiques complexos: qual será, na realidade, a fronteira entre a catatonia e os tiques
complexos nas crianças? Talvez o excesso de catatonia descrito para a esquizofrenia de início
mais precoce possa representar essa dificuldade em distinguir a catatonia dos tiques já que
esquizofrenia e a ST, Müller et al. (2002) analisaram 5 doentes que iniciaram ST na infância e
esquizofrenia, o que foi recentemente corroborado por Poyurosky et al. (2008), que, citando
Nechmad et al. (2003), indicaram que uma proporção significativa de adolescentes com
No seu estudo, Poyurosky et al. (2008) fizeram uma caracterização clínica dos
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esquizo-obsessivos apresentavam:
(sacádicos) possa ser observada nos doentes com ST e nos com esquizofrenia: disfunção na
activação do córtex frontal (para activação oculomotora) por vias ascendentes dos núcleos da
base (Straube et al., 1997, citados por Müller et al., 2002). Por outro lado, a prevalência
elevada da PDAH nos doentes com ST+esquizofrenia reforça a importância de uma disfunção
contra as proteínas de choque térmico) pode estar na génese de alguns casos de esquizofrenia
(em particular os com sintomas negativos), sendo de especular que estes doentes tenham
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(Gottesman e Shields, 1982, citados por Müller et al., 2002) e entre os MZ de 50%
(Kaufmann et al., 1996, citados por Müller et al., 2002); tal como referem Müller et al.
(2008), citando vários autores, para a ST os valores são semelhantes (8% a 25% para os DZ e
patologias na ST. Por todos estes dados parece que a esquizofrenia, em particular a EII,
deveria ser mais vezes lembrada quando se aborda a ST e suas comorbilidades, parecendo
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b) Migraine
Segundo Kwak et al. (2003, citados por Barbanti et al., 2004), a prevalência da
migraine nos doentes com ST é quatro vezes mais elevada do que na população em geral, o
que significa que esta é outra comorbilidade significativa da ST. Barbanti et al. (2004)
sugerem que na migraine há, também, uma disfunção dos circuitos CETC e, de facto, esta
patologia é comum em várias doenças do movimento (em 36,5% dos casos de tremor
Mais, tal como a ST, também a migraine pode ser desencadeada por estímulos
CRF-ACTH-Cortisol, que, como se viu na secção IV.II.II., parece ser hiperreactivo nos
doentes com ST, talvez este ponto seja também partilhado pela migraine.
Será interessante acrescentar, por fim, tal como apontaram Jankovic et al. (2004), a
patologias que cruzam a ST, como a POC, o que pode justificar o cruzamento dessas
patologias.
c) Cromossomopatias
Myers et al. (1995), numa população de 425 doentes com Síndrome de Down,
verificaram que 5 tinham também ST, obtendo, portanto, uma prevalência de 1,2%, o que não
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portanto, não se poderia concluir pela existência de uma relação entre ambas as patologias.
(Merskey, 1974, citado por Myers et al., 1995), monossomia 9p (Taylor et al., 1991, citados
por Myers et al., 1995), XXX e mosaicismo 9p (Singh et al., 1982, citado por Myers et al.,
1995) e Síndrome do X Frágil (August et al., 1984, citados por Myers et al., 1995).
hereditária, afectando 1 em cada 3000 homens e 1 em cada 8000 mulheres (Schneider et al.,
2008, citando vários autores) e as perturbações da aprendizagem são, como se viu, comuns na
ST. Schneider et al. (2008) descreveram 5 doentes do género masculino com Síndrome do X
tiques era mais tardia do que a da maioria dos doentes com ST. Nos doentes estudados, os
comum no género masculino, fica a questão: qual o papel do cromossoma X na ST? De facto,
entre os géneros feminino e masculino se deve ao facto de a mulher ter dois cromossomas X,
sendo que um deles é geralmente normal. No entanto, olhando para as prevalências das duas
patologias, a ST é mais comum do que previamente pensado nas crianças em idade escolar ao
passo que a Síndrome do X Frágil é bem mais rara. A par de outras cromossomopatias, não é
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d) Síndrome de Diogenes
Fontenelle et al. (2008) descrevem um doente com Síndrome de Diogenes, POC e ST.
existência de uma via final comum entre a Síndrome de Diogenes, a ST e a POC e que a
Talvez se possa pensar, tal como se abordou na secção IV.II.II, que a compulsão
armazenar é mais comum na POC ―pura‖, enquanto outras compulsões são mais comuns na
POC que cruza a ST, o que faz pensar num substrato etiopatogénico comum para a ST, a POC
precoce.
e) Demência fronto-temporal
vocais complexos, mimetizando uma ST. Tal como apontaram os autores, trata-se de um caso
raro, ainda que modificações no córtex frontal e projecções subcorticais associadas estejam
f) Infecções
secundária a infecções: infecção por streptococcos (Swedo, 1994) e infecção por borrelia
(doença de Lyme), como descreveram Riedel et al. (1998, citados por Müller et al., 2000).
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Estas observações fazem, pois, sugerir que um processo imune infeccioso ou pós-infeccioso
pode ter um papel importante na etiopatogenia da ST. Müller et al. (2000) descrevem dois
doentes com infecção por mycoplasma pneumoniae que desenvolveram uma ST. Mycoplasma
SNC, que podem ocorrer sem semiologia pulmonar acompanhante – pode causar uma
encefalite, com lesão dos núcleos da base e distúrbios do movimento (Müller et al., 2000).
infecção por vários agentes, incluindo o mycoplasma, em indivíduos susceptíveis, pode ser,
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V. CONCLUSÕES
A ST é marcada pela heterogeneidade semiológica. O estudo desta síndrome mostra
como são muitas as patologias que a cruzam condicionando, com frequência, uma ampla
diversidade de sinais e sintomas, muito além da presença dos tiques. Existem, portanto, várias
diferentes – rotulados pelo nome global de Síndrome de Tourette – pode ser bem diferente.
Importa conhecer essas diferenças. O seu conhecimento permite perceber o que separa estes
doentes, o que os une, as fronteiras entre muitas patologias neuropsiquiátricas (que não
ainda que todos os doentes tenham em comum os pensamentos intrusivos que tentam
neutralizar pela compulsão, quando se procede a uma análise comparativa dos sintomas
facto, viu-se que a POC de início precoce era a que mais se associava à ST e que esses
doentes se afastavam um pouco dos com POC ―pura‖ pelos sintomas obsessivo-compulsivos
compreensão da etiopatogenia não só da ST como, também, da POC. Esta conclusão pode ser,
ainda, extraída da análise de outras perturbações descritas, das quais citaria outras patologias
pouco abordadas na literatura no que diz respeito ao cruzamento com a ST, como, por
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intrigante de saber o que separa os sintomas catatónicos dessa perturbação psiquiátrica dos
PDAH são variadas, mas, na sua maioria, exploram mais os factores genéticos do que os
ambientais. Contudo, estes não serão menos importantes na etiopatogenia da PDAH: como foi
comum nas duas patologias o quadro clínico melhorar com a idade, o que talvez se deva à
mobilização compensatória de novas áreas pré-frontais. Este, a par de outros dados, sublinha a
importância de outras regiões (neste caso, o córtex frontal), além dos núcleos da base, na
estriado-talamo-corticais.
comorbilidade tão frequente na ST, não será de estranhar que as perturbações do sono sejam
também prevalentes na ST. Por outro lado, sendo os sintomas depressivos e as perturbações
da ansiedade comuns nos doentes com ST, é de supor que também eles concorram para a
sintomas depressivos: a gravidade dos tiques e a coexistência de POC ou PDAH são factores
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de risco importantes, mas os factores psicossociais, como o LOC, não são menos importantes.
No que diz respeito à perturbação bipolar, o seu cruzamento com a ST pode dever-se a uma
perturbação da relação entre os sistemas límbico e extrapiramidal, concorrendo para esta ideia
subcorticais, como, por exemplo, a doença de Huntington. Tal como assinalado acima,
também este dado permite pensar na importância de outras regiões (neste caso, o sistema
límbico), além dos núcleos da base, como causa para o cruzamento de patologias na ST.
outras.
neurodesenvolvimento.
secundárias à infecção por streptococcos (PANDAS) têm sido frequentemente analisadas para
várias patologias (ST, Coreia de Sydenham), o mesmo não se poderá dizer em relação a
tropismo para o SNC poderá contribuir para a compreensão do papel das doenças infecciosas
na génese da ST.
Até este ponto parece que a compreensão da Síndrome de Tourette torna necessária a
reflexão sobre as patologias que a cruzam, o que pressupõe mais investigação sobre as novas
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perguntas que surgem de cada novo resultado. A reflexão sobre o cruzamento de patologias
não encará-la tão-só como uma perturbação motora. Porque, na grande maioria dos casos, ela
qualidade de vida do doente de uma forma pelo menos tão pesada como a presença dos tiques.
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