UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO GESTÃO DO CUIDADO EM SAÚDE DA FAMÍLIA

DÉBORA MARTINS DA SILVA

ATUALIZAÇÃO DO CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS NA

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA : ELABORAÇÃO DE UM PLANO
DE INTERVENÇÃO

MONTES CLAROS/ MINAS GERAIS

2018
 DÉBORA MARTINS DA SILVA

ATUALIZAÇÃO DO CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS NA

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA : elaboração de um plano de
intervenção

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de

Especialização Gestão do Cuidado em Saúde da Família,
Universidade Federal de Minas Gerais, para obtenção do
Certificado de Especialista.

Orientadora: Profa. Dra. Márcia Christina Caetano Romano

MONTES CLAROS / MINAS GERAIS

2018
 DÉBORA MARTINS DA SILVA

ATUALIZAÇÃO DO CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS NA

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA : elaboração de um plano de
intervenção

Banca examinadora

Profa. Dra. Márcia Christina Caetano Romano – Orientadora (UFSJ)

Profa. Dra. Matilde Meire Miranda Cadete - UFMG

Aprovado em Belo Horizonte, em 23 de abril de 2018.

 RESUMO

O cadastramento familiar é um dos fundamentos do trabalho na Estratégia Saúde da Família

(ESF) e objetiva conhecer as famílias adscritas às equipes da ESF, oferecendo informações
para a realização do diagnóstico situacional em saúde. Trata-se de uma atividade a ser
realizada pelos Agentes Comunitários de Saúde e deve ser contínua, em virtude da
dinamicidade do território e das famílias. Na Equipe de Saúde da Família I, no município de
Salinas, norte de Minas Gerais, no levantamento de dados, foram elencados problemas
relacionados à unidade de saúde (estrutura e funcionamento) e acerca de saúde no território. A
desatualização do cadastramento das famílias na Equipe de Saúde da Família Floresta I foi
descrito como problema prioritário.O presente trabalho tem como objetivo apresentar um
plano de intervenção, visando atualizar o cadastramento das famílias adscritas à Equipe de
Saúde da Família Floresta I, em Salinas, Minas Gerais. A metodologia da proposta incluiu o
Método de Planejamento Estratégico Situacional (PES) e revisão de literatura realizada na
página oficial do Ministério da Saúde e nas bases de dados indexadas na Biblioteca Virtual
em Saúde. Espera-se que a partir da implantação da proposta haja uma atualização do
cadastramento das famílias adscritas ao território de abrangência da Equipe Saúde da Família
Floresta I. Compete aos membros da equipe a compreensão do cadastramento familiar como
um processo contínuo, para prover subsídios para a programação de ações pela equipe.

Palavras chave: Atenção Primária à Saúde. Estratégia Saúde da Família. Cadastro.

 ABSTRACT

Family registration is one of the foundations of the work in the Family Health Strategy and
aims to meet the families assigned to the FHT teams, offering information to perform the
situational health diagnosis. It is an activity to be carried out by the Community Health
Agents and must be continuous, due to the dynamicity of the territory and the families. In the
Family Health Team I, in the city of Salinas, northern Minas Gerais, in the data collection,
problems related to the health unit (structure and functioning) and about health in the territory
were listed. The outdated registration of families in the Family Health Team of the Floresta I
Family was described as a priority problem. The present work aims to present an intervention
plan, aiming to update the registration of the families enrolled in the Floresta Health I Family
Team in Salinas, Minas Gerais. The methodology of the proposal included the Strategic
Situational Planning Method (PES) and literature review carried out on the official website of
the Ministry of Health and the databases indexed in the Virtual Health Library. It is expected
that from the implementation of the proposal there will be a updating the registration of
families assigned to the territory covered by the Floresta Health Family Team I. It is the
responsibility of the members of the team to understand family registration as a continuous
process to provide subsidies for the programming of actions by the team.

Key words: Primary Health Care. Family Health Strategy. Census.

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 6
1.1 Breves informações sobre o município de Salinas, Minas Gerais .............................. 6

1.2 O sistema municipal de saúde ........................................................................................ 6

1.3 A Equipe de Saúde da Família Floresta I, seu território e sua população ................ 6

1.4 Estimativa rápida: problemas relacionados à unidade de saúde – estrutura e

funcionamento e problemas de saúde do território e da comunidade (primeiro passo)
.............................................................................................................................................. 11

1.5 Priorização dos problemas (segundo passo) ............................................................... 11

2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 14
3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 16
3.1 Objetivo geral ................................................................................................................ 16

3.2 Objetivos específicos ..................................................................................................... 16

4 METODOLOGIA................................................................................................................ 17
5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ........................................................................................... 19
5.1 Estratégia de Saúde da Família: conceito e objetivo ................................................. 19

5.2 Estratégia Saúde da Família: conhecimento do território e da população adscrita

.............................................................................................................................................. 19

5.3 Relevância do cadastramento familiar para o diagnóstico situacional .................... 21

6 PLANO DE INTERVENÇÃO............................................................................................ 24
6.1 Descrição do problema selecionado (terceiro passo) ................................................. 24

6.2 Explicação do problema (quarto passo)...................................................................... 24

6.3 Seleção dos “nós críticos” (quinto passo) .................................................................... 25

6.4 Desenho das operações (sexto passo) ........................................................................... 25

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 29

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 30
 6

1 INTRODUÇÃO

1.1 Breves informações sobre o município de Salinas, Minas Gerais

Salinas é uma cidade com 41.494 habitantes. Sua densidade demográfica é de 20.75
habitantes/km². Está localizada na mesorregião Norte de Minas Gerais e compõe, com outros
municípios da região, o Alto Rio Pardo, encontrando-se distante 639,5 km da capital do
Estado, Belo Horizonte. O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal - 2010 foi de 0,679
(ATLAS DO DESENVOLVIMENTO HUMANO NO BRASIL, 2017).
Quanto ao trabalho e rendimento em 2015, o salário médio mensal era de 1.6 salários
mínimos. A proporção de pessoas ocupadas em relação à população total era de 16.7%.
Considerando domicílios com rendimentos mensais de até meio salário mínimo por pessoa,
tinha 43.7% da população nessas condições. Quanto à educação, em 2015, os alunos dos anos
iniciais da rede pública do município tiveram nota média de 6.4 no Índice de
Desenvolvimento da Educação Básica (IDEB). A taxa de escolarização (para pessoas de 6 a
14 anos) foi de 97.2 em 2010. Quanto à economia, em 2014, havia um produto interno bruto
(PIB) per capita de R$ 11451.25. Em 2015, 88.5% do seu orçamento eram provenientes de
fontes externas (IBGE, 2017).
No que se refere à saúde, a taxa de mortalidade infantil média no município é de 12.54
para 1.000 nascidos vivos. As internações devido a diarreias são de 1.3 para cada 1.000
habitantes. Quanto ao território e ambiente, apresenta 66.5% de domicílios com esgotamento
sanitário adequado, 63.3% de domicílios urbanos em vias públicas com arborização e 2.2% de
domicílios urbanos em vias públicas com urbanização adequada (presença de bueiro, calçada,
pavimentação e meio-fio) (IBGE, 2017).
O município é conhecido pelas famosas cachaças. A cidade recebeu o título de Capital
da Cachaça e conta, desde 2012, com o Museu da Cachaça, que retrata todo ciclo de produção
da aguardente, desde o cultivo de cana de açúcar, a produção artesanal da cachaça de
alambique até sua comercialização. Salinas tem se tornado um pólo de educação regional,
apresentando um total de 60 estabelecimentos de ensino (PREFEITURA MUNICIPAL DE
SALINAS, 2017).

1.2 O sistema municipal de saúde

 7

O município de Salinas pertence à Região Ampliada de Saúde do Norte de MG que se

encontra dividida em 09 (nove) Regiões de Saúde, tendo como municípios pólos Brasília de
Minas/São Francisco, Janaúba/Monte Azul, Francisco Sá, Pirapora, Salinas/Taiobeiras,
Januária, Coração de Jesus, Manga e Montes Claros/ Bocaiúva. Nestas nove Regiões de
Saúde estão distribuídos 86 municípios (SES-MG, 2012). Quanto aos consórcios de saúde, o
município conta com o Consórcio Intermunicipal de Saúde do Entorno de Salinas e o
Consórcio Intermunicipal de Saúde da Rede de Urgência do Norte de Minas (CISRUN).
Quanto ao financiamento da saúde, conforme dados do Sistema de informações sobre
orçamentos públicos em saúde (SIOPS), para o 2º bimestre de 2017, o total das Despesas com
Saúde (Exceto Transferências a Consórcios Públicos mediante contrato de rateio) foi de
29.385.000,00; a participação das transferências para a Saúde em relação à despesa total do
Município com saúde foi de 79,74 %; a participação da receita própria aplicada em Saúde
conforme a LC141/2012 foi de 17.76 %; e, a despesa total com Saúde, em R$/hab, sob a
responsabilidade do Município, por habitante foi de R$ 152,08 (SIOPS, 2017).
Quanto à rede de serviços, o município conta com 63 estabelecimentos de saúde,
cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), no mês de junho de
2017, sendo: Centro de Saúde/Unidade Básica: 12; Hospital Geral: dois; Consultório Isolado:
13; Clínica/Centro de Especialidade: 18; Unidade de apoio diagnose e terapia: nove; Unidade
Móvel de Nível Pré-hospitalar na área de urgência: uma; Farmácia: uma; Unidade de
Vigilância em Saúde: uma; Central de Gestão em Saúde: uma; Centro de Atenção
Psicossocial: dois; Pronto Atendimento: um; Polo Academia da Saúde: um; Central de
Regulação do Acesso: uma (CNES, 2017).
Quanto à relação dos pontos de atenção à saúde, há uma insuficiência no processo de
referência e contra-referência entre os serviços de saúde. As equipes têm dificuldades com a
referência para os demais níveis assistenciais e a contra-referência não é feita como
desejável.Quanto ao modelo de atenção, há coexistência dos modelos - modelo tradicional de
atenção centrado na consulta médica e na demanda espontânea e Atenção Primária à Saúde e
Estratégia Saúde da Família - APS/ESF.

1.3 A Equipe de Saúde da Família Floresta I, seu território e sua população

A Unidade Básica de Saúde (UBS) Dr. Osvaldo Fernandes Pereira foi inaugurada em
2010, está situada no bairro Floresta, na Rua Aristides Brito, nº 410, uma das ruas principais
do bairro, que faz a ligação com o centro da cidade. É um imóvel próprio.
 8

Nesta UBS estão alocadas duas equipes da Estratégia Saúde da Família. A Equipe de
Saúde da Família Floresta I, criada em 2004, e, anteriormente à construção da UBS,
funcionava em sede não própria da gestão municipal, e, a Equipe de Saúde da Família
Floresta II, criada em 2011.
A Unidade de Saúde funciona das 7:00 às 17 horas e, para tanto, é necessário o apoio
da recepcionista e de dois Agentes Comunitários de Saúde -ACS que dão suporte nos horários
de maior fluxo de pacientes, como nas atividades de triagem e organização da vacinação. Esse
fato tem sido motivo de algumas discussões, principalmente entre os ACS e o enfermeiro da
equipe, que justifica a necessidade de utilização do trabalho dos ACS nessas atividades pela
dificuldade de contratação de outro profissional para auxiliar nas atividades de atendimento
ao público e organização da demanda. Além disso, prejudica o andamento das atividades de
visitas domiciliares dos ACS, que ficam impossibilitados de realizá-las por tarefas
burocráticas na unidade.
A área destinada à recepção é pequena, abarcando pacientes das duas equipes, razão
pela qual, nos horários de pico de atendimento, cria-se certo tumulto na Unidade, o que
dificulta o acolhimento adequado dos pacientes e é motivo de insatisfação de usuários e
profissionais de saúde. Não existe espaço nem cadeiras para todos, os usuários necessitam
aguardar o atendimento em pé. Essa situação sempre é lembrada nas discussões sobre
humanização do atendimento. Existe sala de reuniões, onde a equipe se reúne com a
comunidade e realiza atividades de educação em saúde através dos grupos. A população tem
muito apreço pela Unidade de Saúde, fruto de luta da comunidade local.
A Equipe de Saúde da Família Floresta I possui cerca de 4.076 usuários cadastrados.
Apresenta seis microáreas em seu território. A equipe é constituída por uma médica, uma
enfermeira, cinco ACS e uma técnica de enfermagem. O horário de trabalho da Equipe
Floresta I está ocupado com as atividades de atendimento da demanda espontânea (maior
parte), consultas de cuidado continuado/programado e com o atendimento de alguns
programas, como: pré-natal, puericultura, controle de câncer de mama e ginecológico,
atendimento a hipertensos e diabéticos e acompanhamento de crianças com algum grau de
deficiência física ou mental. A equipe começou a desenvolver ações de saúde nas escolas com
temas voltados para os adolescentes, grupos com gestantes e grupos de hipertensos e
diabéticos, os quais estão sendo realizados com frequência e obtendo-se uma boa
participação. Tem-se planejado iniciar um grupo voltado para a saúde dos homens, abordando
temas como rastreamento de neoplasia prostática.
 9

A dificuldade de organização das atividades tem sido motivo de algumas discussões

entre os membros da equipe. Uma queixa geral é a falta de tempo, devido à demanda de
atendimento e grande procura por vacinação, sendo que campanhas da febre amarela e da
influenza ocorreram nos últimos meses demandando direcionamento de profissionais. Com o
passar dos meses essa situação e a falta de perspectivas de mudanças têm provocado uma
preocupação na equipe em relação à continuidade das atividades.
Os quadros seguintes sintetizam os dados coletados por ocasião do diagnóstico
situacional da equipe. Os dados foram obtidos a partir das informações dos cadastros das
famílias repassados pelos ACS de cinco microáreas.

Os aspectos demográficos da população da área de abrangência da Equipe de Saúde da

Família Floresta I são apresentados no Quadro 1.

Quadro 1- População segundo a faixa etária na área de abrangência da Equipede Saúde da

Família Floresta I, município de Salinas, 2017.

FAIXA ETÁRIA MASCULINO FEMININO TOTAL

0-1 ano 15 10 25
1-4 anos 58 36 94
5-14 anos 256 111 367
15-19 anos 202 386 588
20-29 anos 533 517 1050
30-39 anos 558 346 904
40-49 anos 177 227 404
50-59 anos 183 168 351
60-69 anos 99 130 229
70-79 anos 14 30 44
80 anos e mais 7 13 20
TOTAL 2102 1974 4076
Fonte: Fichas A da unidade, 2017.

Os dados sobre instalações sanitárias, por microáreas, são apresentados no Quadro 2.

Quadro 2 -Distribuição das famílias segundo o destino dos dejetos e modalidade e microárea
da Equipe de Saúde da Família Floresta I, município de Salinas, 2017.

Microárea 1 2 3 4 5
Sistema público 160 198 150 221 262
Fossa
Céu aberto
Total 160 198 150 221 262
Fonte: Fichas A da unidade, 2017.

Em relação ao abastecimento de água, há um predomínio absoluto de rede com água

tratada, conforme apresentado no Quadro 3.
 10

Quadro 3 -Distribuição das famílias segundo abastecimento de água e microárea da Equipe de

Saúde da Família Floresta I, município de Salinas, 2017.

Microarea 1 2 3 4 5
Sistema público 160 198 150 221 262
Outro 0 0 0 0 0
Total 160 198 150 221 262
Fonte: Fichas A da unidade, 2017.

Em relação ao destino do lixo, 29 residências apresentam descarte a céu aberto,

conforme apresentado no Quadro 4.
Quadro 4- Distribuição das famílias segundo o destino de lixo e microárea da Equipe de
Saúde da Família Floresta I, município de Salinas, 2017.

Microárea 1 2 3 4 5
Coletado 157 180 145 220 260
Queimado/enterrado 0 0 0 0 0
Jogado 3 18 5 1 2
Total 160 198 150 221 262
Fonte: Fichas A da unidade, 2017.

Os dados sobre o perfil epidemiológico da população da área de abrangência da

Equipe de Saúde da Família Floresta I são apresentados no Quadro 5.

Quadro 5-Indicadores de saúde segundo a microárea na área de abrangência da Equipe de

Saúde da Família Floresta I, município de Salinas, 2017.

Indicadores Micro 1 Micro 2 Micro 3 Micro 4 Micro 5 Total

Proporção de idosos 0,01 0,02 0,01 0,02 0,01 0,07
Pop. 60 anos e
mais/pop total
Pop. alvo para 68 75 77 55 64 339
rastreamento de
câncer de mama
Pop. alvo para 298 290 258 281 304 1431
rastreamento de
câncer de colo
Pop. alvo para 98 83 100 109 90 480
rastreamento de
câncer de próstata
Portadores de 54 48 56 60 53 271
hipertensão arterial
esperados:
Portadores de 45 54 56 58 47 260
hipertensão arterial
cadastrados:
 11

SISAB
Relação hipertensos 1,2 0,9 1 1,0 1,1 5,2
esperados/cadastrados
Portadores de 36 22 19 21 26 124
diabetes esperados:
Portadores de 28 18 18 17 20 101
diabetes cadastrados:
SISAB
Relação diabéticos 1,3 1,2 1,0 1,2 1,3 6
esperados/cadastrados
Fonte: Registros da equipe, 2017.

1.4 Estimativa rápida: problemas relacionados à unidade de saúde – estrutura e

funcionamento e problemas de saúde do território e da comunidade (primeiro passo)

O projeto de intervenção tomou como base os passos definidos por Campos, Faria e
Santos (2010). Inicialmente, foi realizado o levantamento de dados para descrição do
município, da unidade, da equipe e da comunidade da área de abrangência da Equipe de
Saúde da Família Floresta I. Por meio da estimativa rápida foi possível identificar problemas
relacionados à unidade de saúde – estrutura e funcionamento e problemas de saúde do
território e da comunidade.
Quanto aos problemas relacionados à estrutura e funcionamento da unidade de saúde,
observou-se insuficiência ou ausência de materiais e equipamentos necessários à realização de
determinadas atividades, como luvas, gaze, ataduras, esparadrapo, instrumentais para
realização de pequenos procedimentos cirúrgicos, papel toalha para secagem das mãos;
insuficiência ou ausência de medicamentos na unidade; falta de manutenção periódica de
equipamento (autoclave); microárea seis sem ACS, devido à ausência de contratação pela
gestão pública municipal; desatualização do cadastramento das famílias; elevado número de
consultas médicas por demanda espontânea.
Quanto aos problemas de saúde do território, foi identificada alta prevalência de
hipertensão e diabetes em adultos e idosos; demências em idosos, como Alzheimer;
osteoporose e osteoartrite em idosos; hiperplasia benigna da próstata, câncer de próstata e do
colo do útero; na infância: asma, rinite, parasitoses, amigdalites e otites.

1.5 Priorização dos problemas (segundo passo)

 12

Após a identificação dos problemas, torna-se necessária a seleção ou priorização dos

que serão enfrentados, uma vez que dificilmente todos poderão ser resolvidos ao mesmo
tempo, principalmente pela falta de recursos. Como critérios para seleção dos problemas,
foram considerados pela equipe: a importância do problema, sua urgência e a capacidade para
enfrentá-los (CAMPOS; FARIA; SANTOS, 2010).

Quadro 6 – Classificação de prioridade para os problemas identificados no diagnóstico da

comunidade adscrita à equipe de Saúde Floresta I, Unidade Básica de Saúde Dr. Osvaldo
Fernandes Pereira, município de Salinas, estado de Minas Gerais.

Equipe de Saúde da Família Floresta I - Priorização dos Problemas

Problemas Importância* Urgência* * Capacidade de Seleção/
enfrentamento *** Priorização****
Da ÁREA DE ABRANGENCIA, DA UNIDADE DE SAÚDE.
Desatualização do Alta 10 Parcialmente 1
cadastramento das dentro
famílias
Microárea 6 no Alta 10 Fora 2
território descoberta
de cobertura de ACS
devido à ausência de
contratação pela
gestão pública
municipal
Elevado número de Alta 8 Parcialmente 3
consultas por dentro
demanda espontânea
Insuficiência ou Média 5 Fora 4
ausência de
materiais e
equipamentos
Insuficiência ou Média 5 Fora 5
ausência de
medicamentos
Falta de manutenção Média 4 Fora 6
periódica de
equipamento
(autoclave)
PROBLEMAS DE SAÚDE PREVALENTES

Hipertensão e Alta 10 Parcialmente 1

diabetes em adultos dentro
e idosos

Demências, Média 5 Parcialmente 2

 13

osteoporose e dentro
osteoartrite em
idosos

Hiperplasia benigna Médio 4 Parcialmente 3

da próstata, câncer dentro
de próstata e do colo
do útero em adultos
e idosos

Infância: asma, Médio 4 Parcialmente 4

rinite, parasitoses, dentro
amigdalites e otites.

Fonte: Elaborado pela autora

*Alta, média ou baixa
** 1-5 pontos: urgência média; 6-10: urgência alta
***Total, parcial ou fora
****Ordenar considerando os três itens

Nesse sentido, o problema desatualização do cadastramento das famílias foi eleito

como prioritário pela equipe e será o foco deste trabalho.
 14

2 JUSTIFICATIVA

A Estratégia Saúde da Família (ESF) estrutura-se para agir sobre um território e tem,
na área adscrita de cada equipe e na divisão espacial das microáreas, as duas formas de
delimitar a população pelas quais assume a responsabilidade sanitária. Assim, são definidos
recortes territoriais, que correspondem à área de atuação das equipes, segundo agregados de
usuários a serem atendidos (no máximo, 4.000, sendo a média recomendada de 3.000,
respeitando critérios de equidade para essa definição). A microárea é formada por um máximo
de 750 usuários, constituindo a unidade operacional do agente comunitário de saúde
(BRASIL, 2011).
A Equipe de Saúde da Família Floresta I foi implantada em 2004. A partir do processo
de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, foram definidas seis
microáreas, as quais possuem um ACS responsável pelo cadastramento das famílias mediante
visitas domiciliares.
Contudo, na Equipe de Saúde da Família Floresta I, o cadastramento das famílias das
áreas de abrangência não é atualizado anualmente ou sempre que necessário e consolidado a
partir da ficha A. Por este motivo e, considerando que o cadastramento familiar tem por
finalidade fornecer informações necessárias para o diagnóstico situacional em saúde,
auxiliando no planejamento e na organização das ações de promoção e prevenção da saúde
(SOUZA, 2000), na elaboração do presente plano de intervenção, foi selecionado pela equipe
o problema: “Desatualização do cadastramento das famílias na Equipe de Saúde da Família
Floresta I”.
Cabe destacar que, na Política Nacional de Atenção Básica - PNAB está prevista,
dentre as atribuições comuns a todos os profissionais das equipes de atenção básica manter
atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos no sistema de informação indicado
pelo gestor municipal e utilizar, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de
saúde, considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e
epidemiológicas do território, priorizando as situações a serem acompanhadas no
planejamento local (BRASIL, 2011)
Dentre as atribuições específicas do Agente Comunitário de Saúde, constam trabalhar
com adscrição de famílias em base geográfica definida, a microárea; cadastrar todas as
pessoas de sua microárea e manter os cadastros atualizados (BRASIL, 2011).
 15

No entanto, embora manter atualizado o cadastramento das famílias seja uma

atribuição definida na PNAB, na Equipe Floresta I, isto não é uma realidade, o que justifica a
necessidade do presente plano de intervenção com, favorecendo o cadastramento das famílias
adscritas à Equipe de Saúde da Família Floresta I, em Salinas, Minas Gerais.
 16

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Apresentar um plano de intervenção visando atualizar o cadastramento das famílias adscritas

à Equipe de Saúde da Família Floresta I, em Salinas, Minas Gerais

3.2 Objetivos específicos

 Estruturar uma reunião de equipe para discussão e reflexão quanto ao objetivo do

cadastramento e da sua função como instrumento de diagnóstico da situação de saúde
e de programação de ações;
 Estruturar uma capacitação para os ACS abordando cadastramento familiar e fichas
para acompanhamento (Fichas B) e Ficha para acompanhamento da criança – Ficha C
(Cartão da Criança);
 17

4 METODOLOGIA

O presente trabalho trata-se de uma proposta elaborada a partir da seleção do

problema: “Desatualização do cadastramento das famílias na Equipe de Saúde da Família
Floresta I”, pela Equipe de Saúde da Família Floresta I em Salinas, Minas Gerais. O plano de
intervenção foi desenvolvido continuamente, como parte das atividades da disciplina
Planejamento, avaliação e programação em saúde, do Curso de Especialização Gestão do
Cuidado em Saúde da Família da Universidade Federal de Minas Gerais.
Para a elaboração do presente plano, durante o curso da disciplina Planejamento,
avaliação e programação em saúde, foram percorridas as seguintes etapas, intimamente
articuladas e complementares, com base em Campos, Faria e Santos (2010):

 Leitura do texto: Planejamento estratégico situacional, com o objetivo de compreender os

aspectos gerais e conceituais do planejamento e refletir sobre a importância do
planejamento no trabalho das equipes de saúde. Neste texto foi apresentado o método do
Planejamento Estratégico-Situacional (PES);
 Atividade 1: Realização do levantamento de dados essenciais para descrição do
município, da unidade, da equipe e da comunidade da área de abrangência daEquipe de
Saúde da Família Floresta I em Salinas, MG, conforme um roteiropara atividade de
diagnóstico situacional disponibilizado na disciplina;
 Atividade 2: Participação no fórum dediscussão sobrecomo fazer para identificaros
problemas de saúde da população de sua área de abrangência;
 Leitura do texto: Diagnóstico situacional em saúde com o objetivo de discutir a
importância da análise da situação de saúde na área de abrangência das equipes de saúde
da família e, conhecer a definição, o objetivo e a vantagem do método de estimativa
rápida para elaborar um diagnóstico em saúde;
 Leitura do texto: Elaboração do plano de ação com objetivo de discutir a construção do
plano de ação para o problema priorizado a partir do diagnóstico. A partir de então, teve-
se o conhecimento acerca dos passos para elaboração do plano de ação, conforme
Campos; Faria e Santos (2010).
 Atividade 3: Em um texto, foi feita uma lista com os problemas identificados nos dados
levantados na Atividade 1. O diagnóstico foi discutido com a equipe, acatando sugestões
 18

em relação à lista de problemas levantados. Trata-se do primeiro passo do plano de ação:

definição dos problemas. Neste mesmo processo, junto com a equipe, foi estabelecida uma
ordem de prioridade para os problemas. Trata-se do segundo passo do plano de ação:
priorização de problemas. O problema “Desatualização do cadastramento das famílias na
Equipe de Saúde da Família Floresta I” foi selecionado como prioridade. Em seguida,
foram registrados nos textos seguintes passos do plano de ação; terceiro passo: descrição
do problema selecionado; quarto passo: explicação do problema; quinto passo: seleção dos
“nós críticos” do problema escolhido.
 Atividade 4: Foi realizado os seguintes passos do plano de ação: sexto passo: desenho das
operações; sétimo passo: identificação dos recursos críticos; oitavo passo: análise de
viabilidade do plano; nono passo: elaboração do plano do projeto de intervenção.

Foi também realizada revisão de literatura para maior sustentação da proposta na

página oficial do Ministério da Saúde e nas Bases de Dados indexadas na Biblioteca Virtual
em Saúde, utilizando os descritores: atenção primária à saúde, estratégia saúde da família e
cadastro.
 19

5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

5.1 Estratégia de Saúde da Família: conceito e objetivo

A Estratégia Saúde da Família (ESF) é o mecanismo para reorganização da Atenção
Básica (AB) no SUS. Propõe a reorganização das práticas de saúde que leve em conta a
necessidade de adequar as ações e serviços à realidade da população em cada unidade
territorial, definida em função das características sociais, epidemiológicas e sanitárias
(BRASIL, 2011).
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), reeditada em 2011, pela Portaria nº
2.488, afirma que a AB tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e
consolidação, de acordo com os preceitos do SUS e reafirma a família como sujeito do
processo de cuidado, compreendida a partir do ambiente onde vive e de sua interação com
esse (BRASIL, 2011).
A ESF tem como objetivo reorganizar a prática assistencial em novas bases e critérios,
com a atenção centrada na abordagem à família, entendida e percebida em seu ambiente físico
e social, com o intuito de possibilitar uma compreensão ampliada do processo saúde-doença e
da intervenção que não se restrinja a práticas curativas, sobretudo na promoção da qualidade
de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco (BRASIL, 2011).

5.2 Estratégia Saúde da Família: conhecimento do território e da população adscrita

A Saúde da Família traz em seu escopo um conjunto de diretrizes, como o trabalho em
equipe multiprofissional de base territorial, adscrição de clientela, o acolhimento, o vínculo, a
longitudinalidade do cuidado, a integralidade das práticas, o estímulo à participação dos
usuários, a articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à
saúde, tratamento e reabilitação (BRASIL, 2011).
No desenvolvimento de suas atividades, a equipe da saúde da família deve conhecer as
famílias do território de abrangência (características socioeconômicas, demográficas e
epidemiológicas), identificar os problemas de saúde e as situações de risco existentes na
comunidade, elaborar um plano e uma programação de atividades para enfrentar os
determinantes do processo saúde/doença, desenvolver ações educativas e intersetoriais
relacionadas com os problemas de saúde identificados e prestar assistência integral às famílias
sob sua responsabilidade (BRASIL, 2011).
 20

Como preconizado na PNAB, o processo de trabalho das equipes de saúde da família

envolve a definição do território de atuação, mapeamento e reconhecimento da área adscrita,
que compreenda o segmento populacional determinado, com atualização contínua, realizando
cadastramento familiar e instituindo ações dirigidas aos problemas de saúde das coletividades
que constituem o território e realização do diagnóstico local na comunidade (BRASIL, 2011).
As equipes de saúde da família são responsáveis pelo acompanhamento de uma
população adscrita, localizada em uma área delimitada, de forma a permitir o planejamento, a
programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com
impacto na situação, nos condicionantes e nos determinantes da saúde das coletividades que
constituem aquele território (BRASIL, 2011).
O estabelecimento dessa base territorial é uma estratégia básica para a caracterização
da população, de seus problemas de saúde e, também, para avaliação do impacto dos serviços
sobre os níveis de saúde dessa população (PEREIRA; BARCELLOS, 2006). A apreensão e a
compreensão do território, em que pese toda a sua riqueza e complexidade, sinalizam uma
etapa primordial para a caracterização descritiva e analítica das populações e de seus
problemas de saúde da população residente na área de abrangência da ESF (SANTOS;
RIGOTTO, 2010).
A análise da situação de saúde do território de abrangência das equipes de saúde da
família permite a identificação de problemas de saúde, seus possíveis determinantes e
condicionantes, conhecimento essencial para o planejamento e a execução de ações. A
identificação de fatores de risco e de proteção à saúde, existentes na estrutura e na dinâmica
que compõem o território em que vive a população adscrita é uma das tarefas fundamentais do
processo de trabalho das equipes de AB, o que é viabilizado pela realização do diagnóstico
situacional em saúde (BRASIL, 2011).
O diagnóstico do território de abrangência da equipe de saúde da família possibilita
levantar dados, transformá-los em informação para produzir conhecimento que subsidie o
planejamento de ações. O diagnóstico vai permitir identificar, descrever e explicar os
problemas de saúde mais importantes, suas causas e consequências. Para a realização do
diagnóstico situacional deve se coletar informações sobre a população, sobre o ambiente
(físico e socioeconômico) e o perfil de doenças, sobre os serviços de saúde, ambientais e
sociais. Através da coleta destes dados, poderão ser identificados os problemas e seus
 21

determinantes e, assim, propor as intervenções necessárias para o enfrentamento dos

problemas tidos como prioritários (CAMPOS; FARIAS; SANTOS, 2010).
Nessa perspectiva, a realização do diagnóstico situacional em saúde facilita a
identificação de problemas e necessidades a serem enfrentadas e revela potencialidades locais,
por meio da análise do que determina e condiciona cada situação (BARCELOS; MONKEN,
2007).
O diagnóstico situacional em saúde é a etapa inicial do processo de planejamento
local. Quando realizado de forma adequada, este diagnóstico possibilita que a equipe
identifique fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença na área de
abrangência, os principais riscos de adoecimento e os grupos de riscos, bem como do impacto
das ações da equipe sobre o nível de saúde da população (ELIA; NASCIMENTO, 2011).

5.3 Relevância do cadastramento familiar para o diagnóstico situacional

Para realizar o diagnóstico situacional em saúde, a equipe de saúde da família deve

realizar o cadastramento das famílias da área de abrangência e levantar indicadores
epidemiológicos, sócio-econômicos, demográfico, os aspectos territorial-ambiental, de
serviços e atendimentos e sócio-econômico-cultural (BRASIL, 2000a). O cadastramento
familiar objetiva conhecer as famílias adscritas às equipes da ESF, sendo uma base importante
para a construção de relações de vínculo entre a população e os profissionais de saúde da
equipe de saúde da família (MENDES, 2012). A partir deste cadastro, as informações deverão
ser analisadas e discutidas para subsidiar o diagnóstico situacional em saúde da comunidade.
O cadastramento familiar é realizado pelos agentes comunitários de saúde (ACS)
através de visitas domiciliares, cabendo a estes manter os cadastros atualizados, conforme
disposto na PNAB (BRASIL, 2011). Utiliza-se para este cadastro a ficha A do Sistema de
Informação da Atenção Básica (SIAB), atualmente Sistema de Informação em Saúde para a
Atenção Básica (SISAB). A Ficha A coleta dados referentes ao domicílio, sua localização e
sua referência na área de abrangência da ESF; aos integrantes da família; às condições de
moradia e saneamento; e ao acesso a alguns serviços. Em cada visita, o ACS deve estar com
seu cadastro (Ficha A) em mãos para realizar atualizações necessárias. Cabe aos ACS
atualizar o cadastro sempre que houver uma alteração importante da composição ou condição
familiar para que sejam programadas ações necessárias para a melhoria da qualidade de vida
(BRASIL, 2000b).
 22

Segundo Mendes (2012), o cadastro familiar pode ser feito em fases: i) fase
preparatória: envolve encontros preliminares da equipe da ESF, a discussão da metodologia, a
responsabilização pelos ACSs em suas microáreas, o esclarecimento das lideranças
comunitárias sobre o processo e a elaboração de um formulário de cadastro familiar que
contenha dados da Ficha A, acrescidos de algumas informações complementares; ii) fase de
execução: envolve aplicar os formulários em visitas domiciliares dos ACSs, priorizar as
famílias de maior risco sociosanitário, anotar as respostas nos campos específicos dos
formulários, orientar a família sobre a utilização dos formulários e aproveitar para dar
orientações às famílias em relação a alguns problemas levantados nos formulários; iii) fase de
utilização do cadastro envolve lançar os dados no SIAB e/ou no sistema gerencial da
Secretaria Municipal de Saúde, reunir as equipes da ESF para a discussão dos resultados,
utilizar o cadastro para a classificação das famílias por risco sociosanitários e atualizar o
cadastro anualmente. Este autor acrescenta que para uma ação efetiva e equitativa da ESF é
fundamental levar em conta a classificação de riscos das famílias adscritas às equipes do
programa com base no cadastro familiar e em outros critérios previamente definidos, como
por exemplo, fatores de riscos e protetores (MENDES, 2012).
É importante que os profissionais da ESF conheçam o cadastro familiar, tomem
conhecimento de seu objetivo, de sua função como instrumento de diagnóstico da situação de
saúde. A análise e discussão dos dados coletados através do cadastramento familiar devem ser
realizadas pela equipe para conhecimento da situação de saúde das famílias de cada
microárea, classificação das famílias por grau de risco e para programação de ações
necessárias para a melhoria da condição familiar. E ainda, é imprescindível considerar o
caráter dinâmico e contínuo do processo de cadastramento familiar, dadas às mudanças
dinâmicas que ocorrem no território e nas famílias (MENDES, 2012).
Além das informações que compõem o cadastramento das famílias, deverão ser
também utilizadas na realização do diagnóstico situacional em saúde, as diversas fontes de
informação que possibilitem melhor identificação da área de abrangência da ESF, como dados
do IBGE e secretarias de saúde. Devem também ser valorizadas fontes qualitativas e de
informações da própria comunidade, instituições locais bem como grupos sociais organizados,
que possam auxiliar a ESF a elaborar, posteriormente, um planejamento adequado às reais
necessidades da população do território (BRASIL, 2000a). Para tanto, na obtenção das
 23

informações é importante realizar entrevistas com pessoas da comunidade local que tem
informações e podem contribuir para o diagnóstico.
Destaca – se, também, a possibilidade de uso do método da Estimativa Rápida para
elaboração do diagnóstico de saúde de determinado território. Constitui um modo de se
obterem informações sobre um conjunto de problemas e dos recursos potenciais para o seu
enfrentamento, num curto período de tempo e sem altos gastos, constituindo importante
ferramenta para apoiar um processo de planejamento participativo. Seu objetivo é envolver a
população na identificação das suas necessidades e problemas e também os atores sociais
autoridades municipais organizações governamentais e não governamentais etc. que
controlam recursos para o enfrentamento dos problemas (CAMPOS; FARIAS; SANTOS,
2010).
O diagnóstico situacional em saúde é um processo permanente e processual, pois
sempre haverá o que conhecer na dinâmica do território e das famílias na área de abrangência
da ESF. Assim, o diagnóstico permite o acompanhamento permanente da realidade local,
além de ser elemento central no planejamento realizado pelas equipes saúde da família.
Ademais, o diagnóstico situacional em saúde constitui etapa e ferramenta
indispensável para o planejamento de ações de atenção à saúde em relação às demandas e
necessidades de saúde da população, particularmente as ações de âmbito territorial, como na
ESF.
 24

6 PLANO DE INTERVENÇÃO

Essa proposta refere-se a um plano de intervenção realizado a partir da priorização do

problema “Desatualização do cadastramento das famílias na Equipe de Saúde da Família
Floresta I”, para o qual se registra uma descrição, explicação e seleção de seus nós críticos, de
acordo com a metodologia do Planejamento Estratégico Simplificado (CAMPOS; FARIA;
SANTOS, 2010).

6.1 Descrição do problema selecionado (terceiro passo)

Após a identificação e priorização do problema é necessário descrevê-lo (CAMPOS;

FARIA; SANTOS, 2010). O cadastramento das famílias das áreas de abrangência da Equipe
de Saúde da Família Floresta I não é atualizado anualmente ou sempre que necessário, e
consolidado a partir da ficha A.
A Equipe de Saúde da Família Floresta I foi implantada em 2004, quando foram
definidas seis microáreas, definidas a partir do processo de territorialização e mapeamento da
área de atuação da equipe. A partir deste processo, deu-se a adscrição da população e o
cadastramento das famílias residentes nas microáreas.
Para descrição deste problema, foram ouvidos relatos dos próprios ACS que
informaram, verbalmente, em reunião de equipe, que os dados das famílias estão
desatualizados.

6.2 Explicação do problema (quarto passo)

Este quarto passo tem como objetivo entender a gênese do problema que necessita-se
enfrentar a partir da identificação das suas causas (CAMPOS; FARIA; SANTOS, 2010).
A desatualização do cadastramento das famílias na Equipe de Saúde da Família
Floresta I, conforme relato dos próprios ACS, em reunião de equipe, está associada aos
seguintes fatores:
- rotatividade dos ACS, podendo ser um fator que dificulta a atualização do
cadastramento das famílias;
 25

- microárea seis descoberta, devido à ausência de contratação de ACS pela gestão

pública municipal

6.3 Seleção dos “nós críticos” (quinto passo)

Nesta etapa é realizada uma análise cuidadosa das causas de um problema, e assim, é
possível mais clareza sobre onde atuar ou quais causas devemos “atacar”. Para realizar essa
análise, utilizou-se o conceito de “nó crítico”, entendido como um tipo de causa de um
problema que, quando “atacada” é capaz de, impactar o problema principal e efetivamente
transformá-lo. Segundo Campos, Faria e Santos (2010), o “nó crítico” traz também a ideia de
algo sobre o qual eu posso intervir, ou seja, que está dentro do meu espaço de
governabilidade. Ou, então, o seu enfrentamento tem possibilidades de ser viabilizado pelo
ator que está planejando.
A Equipe selecionou como “nós críticos” as situações relacionadas com o problema
principal sobre o qual a equipe tem alguma possibilidade de ação mais direta e que pode ter
importante impacto sobre o problema escolhido.

 Dificuldades da equipe em assumir que o cadastramento das famílias é um processo

dinâmico, que deve ser constantemente atualizado;
 Desconhecimento dos ACS quanto à necessidade e importância de manter atualizado o
cadastramento das famílias das microáreas de abrangência;

6.4 Desenho das operações (sexto passo)

Nesta etapa, devem-se descrever as operações para o enfrentamento das causas
selecionadas como “nós críticos”; identificar os produtos e resultados para cada operação
definida; identificar os recursos necessários para a concretização das operações (CAMPOS;
FARIA; SANTOS, 2010).
As operações sobre cada um dos “nós críticos” relacionados ao problema
“Desatualização do cadastramento das famílias na Equipe de Saúde da Família Floresta I”,
são descritas nos Quadros 10 e 11.
 26

Quadro 10 – Operações sobre o “nó crítico 1” relacionado ao problema “Desatualização do

cadastramento das famílias na Equipe de Saúde da Família Floresta I”, no município de
Salinas, estado de Minas Gerais, 2017.

Nó crítico 1 Dificuldades da equipe em assumir que o cadastramento das famílias é

um processo dinâmico, que deve ser constantemente atualizado

Operação Aumentar o nível de informação dos profissionais da equipe de saúde da

(operações) família em relação ao cadastramento das famílias

Projeto “O cadastramento das famílias: instrumento para acompanhamento e

monitoramento da situação de saúde do território da equipe de saúde da
família”

Resultados Equipe informada sobre o cadastramento das famílias

esperados

Reunião de equipe realizada com discussões sobre o cadastramento das

Produtos
famílias
esperados

Recursos Organizacional: profissionais com disponibilidade para organizar a

necessários reunião de equipe

Cognitivo: enfermeiro da equipe com conhecimento atualizado sobre o

cadastramento das famílias
Recursos críticos Político: decisão de contratar um ACS para estruturar a microárea
descoberta

Controle dos Gestor local- Favorável

recursos críticos

Médico e enfermeiro organizarem uma reunião de equipe para discussão

Ações estratégicas
e reflexão quanto ao objetivo do cadastramento e da sua função como
instrumento de diagnóstico da situação de saúde e de programação de
ações.

Nesta reunião, outros aspectos serão abordados:

- avaliação do cadastro atual: data da última atualização, existência de

famílias não cadastradas, arquivamento da Ficha A;
- definição do cronograma para a realização das visitas domiciliares
 27

para atualização do cadastro familiar pelos ACS.

Agendar reunião de equipe

Início em um mês e realização em um dia

Prazo
(Duração aproximada de 2 horas)

Agendar a reunião com antecedência de um mês

Responsável (eis) Médico e Enfermeiro da equipe

pelo
acompanhamento
das operações

Processo de Avaliação contínua e processual tendo como base a verificação dos

monitoramento e cadastros das famílias atualizados e o uso das informações no
avaliação das planejamento das ações a serem desenvolvidas pela equipe de saúde da
operações família

Quadro 11 – Operações sobre o “nó crítico 2” relacionado ao problema “Desatualização do

cadastramento das famílias na Equipe de Saúde da Família Floresta I”, no município de
Salinas, estado de Minas Gerais, 2017.

Nó crítico 1 Desconhecimento dos ACS quanto à necessidade e importância de

manter atualizado o cadastramento das famílias das microáreas de
abrangência da ESF

Operação Aumentar o nível de informação dos ACS

(operações)

Projeto “Cadastramento das famílias: necessidade de manter os dados

atualizados para o acompanhamento e monitoramento da situação de
saúde do território da equipe de saúde da família”

Resultados Aumentar o nível de informação dos ACS sobre cadastramento das

esperados famílias das microáreas de abrangência da ESF
 28

Produtos Realizar capacitação dos ACS abordando cadastramento familiar

esperados (orientações quanto: ao preenchimento da ficha A; necessidade de
atualizar o cadastro sempre que houver uma alteração importante da
composição ou condição familiar) e fichas para acompanhamento
(Fichas B) e Ficha para acompanhamento da criança – Ficha C (Cartão
da Criança)

Recursos Organizacional: profissionais com disponibilidade para organizar a

necessários capacitação

Cognitivo: enfermeiro da equipe com conhecimento atualizado sobre

cadastramento familiar e fichas de acompanhamento

Recursos críticos Político: decisão de contratar um ACS para estruturar a microárea

descoberta

Controle dos Gestor local- Favorável

recursos críticos

Enfermeiro organizar e ofertar capacitação sobre cadastramento familiar

Ações estratégicas
e fichas de acompanhamento para os ACS

Enfermeiro agendar capacitação com os ACS

Início em um mês e realização em um dia

Prazo
(Duração aproximada de 4horas)

Agendar a reunião com antecedência de um mês

Responsável (eis) Médico e Enfermeiro da equipe

pelo
acompanhamento
das operações

Processo de Após 4 meses de realização da capacitação, será realizado uma revisão

monitoramento e do cadastramento familiar de cada microárea dos ACS, objetivando
avaliação das verificar se os mesmos estão atualizados, se verificado microáreas com
operações cadastramento desatualizado, será organizada uma nova capacitação no
prazo de 2 meses.
 29

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em um contexto em que o cadastramento familiar constitui-se em uma importante

fonte de informações para a realização do diagnóstico situacional em saúde de um dado
território de abrangência da ESF, o qual orientará o planejamento das ações de saúde em
consonância com a realidade do território e das famílias, objetivou-se apresentar um plano de
intervenção para atualizar o cadastramento das famílias adscritas à Equipe de Saúde da
Família Floresta I, em Salinas, Minas Gerais.
Espera-se que a equipe possa implantar o plano de intervenção proposto e assim, haja
uma atualização do cadastramento das famílias adscritas ao território de abrangência da
Equipe Saúde da Família Floresta I. E ainda, que os membros da equipe compreendam o
cadastramento familiar como um processo contínuo, cujas informações subsidiam o
diagnóstico da situação de saúde e a programação das ações pela equipe.
 30

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