NURSING SPECIFIC

1.SEMNE SI SIMPTOME

2.ESCARA DE DECUBIT

Definiie Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse ntre dou planuri dure (os i pat). Cauzele pot fi: a) generale sau determinate, de exemplu: - paralizii ale membrelor - stri de subnutriie - obezitate -vrst - bolnavi adinamici cu ateroscleroz b) locale sau favorizante, n evitarea crora intervine asistenta medical: - meninerea ndelungat n aceeai poziie - cute ale lenjeriei de pat i de corp -firimituri (biscuii, pine, gips) - igien defectuoas

Fig. 55 - Regiuni expuse escarelor

Regiuni expuse escarelor: a) Decubit dorsal i anume: - regiunea occipital - omoplai - coate ' - regiunea sacrococcigian - clcie b) Decubit lateral - umr - regiunea trohanterian - feele laterale ale genunchilor - maleole c) Decubit ventral - tmple - umeri - creasta iliac - genunchi -degetele picioarelor -Riscurile sunt determinate de: starea general, starea nutriional, starea psihic, capacitatea de mobilizare, incontinena, starea pielii

SISTEM DE EVALUAREA RISCULUI

Nota 0 Stare general BUN fr patologie cu risc Stare Nutriional BUN aport alimentar i de lichide suficient LIMITAT - aport de calorii, proteine i lichide limitat 1 I/24 h Stare psihic BUN - particip la activiti cotidiene i i accept boala MIJLOCIE deprimat fr motiv - are nevoie de stimulare pentru activiti cotidiene PROAST - confuz sau agitat (trebuie supravegheat permanent pentru activiti cotidiene) F. PROAST semicontient - com - stare letargic MODERAT -MARE - F. MARE Capacitate mobilizare de Incontinena INDEPENDENT INDEPENDENT - merge singur (crje, crucior) - se ridic singur - se poate mica n pat SEMIDEPENDENT - are nevoie de ajutor pentru mers i activiti cotidiene Stare cutanat BUN

1 -

MIJLOCIE patologie cu risc crescut - caexie - obezitate

INCONTINEN PERIODIC

- mai puin de o dat de pe zi

DESHIDRA TARE CUTANAT - piele mbtrnit

PROAST - fie patologie neurologic, cu pierdere de sensibilitate - sau asociere de patologii cu risc F. PROAST - fie patologie neurologic, cu pierdere de sensibilitate i motricitate - fie stadiu terminal

PROAST - aport alimentar insuficient (prost compensat) - alimentaie paren-teral F. PROAST - nu se hrnete -alimenta|ie parenteral paliativ RISC

DEPENDENT - mobilizare din pat n fotoliu cu sau fr ajutor - nu poate sta dect n pat sau n fotoliu IMOBILIZAT - nu prsete patul mai mult de o or pe zi -st nemicat

INCONTINEN URINAR

PIELE CU ERITEM

INCONTINENA DE URIN l FECALE

DURERE N REGIUNEA EXPUS

de la 6 la 8 de la 9 la 12 de la 13 Ia 18

PRECIZARE: Pe baza notelor acordate (de la 0 la 3) pentru fiecare criteriu, se poate face aprecierea riscului n funcie de totalul obinut, care poate varia ntre 0 i 18. O alt gril de evaluare a riscului de escare este grila lui NORTHON
Semne - prurit - usturime - durere - plag ulceraie piele ulceraie muchi - ulceraie pn la os -

-subiective obiective

- eritem

flictem (superficial ) - atingere de epiderm sau derm (profund)

Stadii

Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III

DE PREVENIRE Se adreseaz cauzelor locale sau favorizante i reprezint cartea de vizit" a asistentei medicale. Escarele por aprea n cteva ore sau n cteva zile, formarea lor fiind variabil, depinznd de factorul de risc i de tolerana pielii la presiune ndelungat. Principiile tratamentului preventiv: Schimbarea de poziie - se face la 2 sau 3 ore; la nevoie, mai des
evit imobilizarea

MIJLOACE

este necesar o foaie de supraveghere a escarelor, n care se noteaz:

orele de schimbare i poziia:
14 DD

16 - DLS 18 - DD 20 DLD

Aspectul

zonele de masaj

Asigurarea

bolnavului perfect

confortului i meninerea ntr-o stare de igien

Se va avea in vedere:

evitarea cutelor lenjeriei de pat, renunarea ia lenjeria de corp splarea zilnic, cu ap i spun i ungerea regiunilor expuse umezelii, tiut fiind faptul c pielea uns se macereaz mai greu dect pielea uscat (n caz de incontinen, se apeleaz la sonda Foley). scuturarea patului zilnic sau ori de cte ori este nevoie

Folosirea materialelor complementare, necesare pentru prevenirea escarelor. Alimentaie i hidratare echilibrat Favorizarea vasculariza-iei n zonele comprimate

Se pot folosi: - saltele speciale (eventual, blan de oaie) - perne de diverse dimensiuni i forme (pentru genunchi, tendonul lui Achile) - colaci de cauciuc - pentru ungerea pielii, oxid de zinc cu vitamina A+D2 - talc pe pnz Alimentaia trebuie s fie bogat n proteine - pentru a favoriza cicatrizarea - i n vitamine, innd cont ns de vrsta i greutatea bolnavului. n ceea ce privete hidratarea, necesarul de lichide se va completa cu 1,5 - 2 I la 24 de ore. Prin masaj Obiective: - favorizeaz vascularizaia profund i superficial -ndeprteaz celulele descuamate i destup glandele sebacee - rehidrateaz pielea (masaj cu unguent hidratant sau ap i spun) -favorizeaz starea de bine i confort, nltur durerea, anxietatea i ajut la regsirea forei i energiei Indicaii: - pentru toi bolnavii imobilizai care prezint factori de risc - n momentul schimbrii poziiei, pe toate regiunile expuse Principii: -se face ntotdeauna pe pielea curat, dup ce bolnavul a fost splat i i s-a schimbat aternutul se face cu un unguent pe mna goal, n direcia circulaiei de ntoarcere, de jos n sus, iar la ceaf i umeri - invers, de sus n jos, i circular spre exterior - se face pe o zon mai mare dect suprafaa interesat - masajul nu trebuie s fie dureros, poziia bolnavului s fie confortabil, iar durata sa de aproximativ 15 minute. Contraindicaii: nu se face bolnavului cu febr, suferind de cancer, cu infecii ale pielii sau cu septicemie. Materiale necesare: - unguentul Instalarea pacientului: - se nchid ferestrele, se aaz bolnavul ntr-o poziie variabil, n funcie de zon i, n acelai timp, confortabil pentru asistenta medical. Prin utilizarea alternativ de cald i frig - se face n loc de masaj

Obiective: - favorizeaz revascularizaia tisular, provocnd, alternativ, o vasodilataie i o vasoconstricie local (se face de mai multe ori). Indicaii: - escare stadiul II Poziia bolnavului: - ca la masaj Materiale necesare: - cuburi de ghea i ap cald Tehnic: - se aplic compresa cu ghea de mai multe ori pe locul escarei, pentru a obine o vasoconstricie - apoi, se nclzete i se usuc zona prin tamponare, pn se obine o vasodilataie - se face de 3-4 ori Tratament: a) Local, n funcie de stadiu - pentru stadiul 1, masaj, unguente, violet de genian - pentru stadiul II, cald i frig, pansament gras (cu zahr), bioxiteracor - pentru stadiul III, pansamente b) General Se refer la alimentaie, tratamentul cu antibiotice i al strii generale. Complicaii: - infecii locale ale plgii - septicemie

3.ATELA GIPSATA

Atela ghipsat se poate confeciona att din fei ghipsate n prealabil conform tehnicii descrise anterior, ct i din metraj de tifon pregtit pe diferite dimensiuni. Confecionarea atelei ghipsate

Se apreciaza dimensiunea ei n lungime i lime, n funcie de

segmentul pentru care urmeaz s fie folosit. Se presar stratul de ghips, care se ntinde uniform Se aaz apoi a doua foaie de fa (desfurnd faa neghipsat) peste stratul de ghips. Se pune un alt strat de ghips, de aceeai grosime, peste care se desfoar iar faa neghipsat. Manevra se repet n acelai mod, suprapunnd astfel 5-20 de straturi de fa

Aceast atel se mpturete n dou, n lungime i apoi iar

n dou, repetndu-se manevra pn cnd se obine un pachet ghipsat.

 Atenie!

Att faa ghipsat, ct i atela ghipsat nu vor fi nfurate sau mpachetate prea strns, cci, dac nu se respect aceast condiie, lichidul de mbibare nu va ptrunde cu uurin printre foie.

Aplicarea atelei gipsate

nainte de aplicare pentru imobilizarea unui segment, faa ghipsat sau

atela ghipsat se introduce ntr-un vas cu ap la temperatura camerei i n cantitate suficient ca s le acopere bine (se introduc culcate). Imbibarea cu ap a feii ghipsate este uniform i deci este terminat atuud cnd din vas nu mai ies la suprafa bule de aer. Stoarcerea se face prin rsucirea uoar a feii ghipsate sau a pachetului ghipsat (n cazul atelei ghipsate) pentru ca odat cu apa scurs s nu se piard i ghipsul dintre foiele tifonului Dup ce se scoate din ap, atela ghipsat se ntinde de la capete i i se netzete suprafaa cu mna, ca s nu rmn asperiti sau cocoloae de ghips (mai ales prin partea care vine n contact cu tegumentul). Observaie. Dac atela ghipsat se confecioneaz din fa ghipsat, atunci, nainte de a fi scoas <iin ap, se va fixa lungimea necesar, lund msura pe membrul sntos cu ajutorul anei buci de fa neghipsat. Pe aceast msur luat se ntinde faa n straturi cam 4-7 rnduri (stoarcerea i netezirea se fac n acelai fel ca i n cazul atelei). Pe suprafaa netezit se aaz un strat protector de vat Astfel pregtit, atela ghipsat se aplic peste regiunea anatomic (segmentul) care necesit imobilizare. Atela se fixeaz cu fei simple neghipsate, fie cu circulare de fei ghipsate atunci cnd se confecioneaz un aparat ghipsat circular.

reinut! Atela se poate pune direct pe piele. Ajutorul va avea grij s nu apese cu degetele. Atela se ine cu palma. O atel ghipsat se poate confeciona din fei de cearaf sau un prosop etc. Este de recomandat ca toate cadrele s tie i s aib posibilitatea confecionrii unei aele ghipsate. Un lucru important: atela trebuie s fie foarte bine mulat, iar fixarea ei cu fa simpl este prudent s se fac dup ce ghipsul ncepe s fac "priz", pentru a nu crea amprente sau denivelri n atel, care pot provoca suferina bolnavului.
De

4.Bandajele

BANDAJELE Bandajarea sau nfarea constituie o metod chirurgical prin intermediul creia se fixeaz pansamentul. Este deci o parte din operaia mai complex prin care este pansat un bolnav. Situarea plgilor n diferite pri ale corpului, ca i mrimea i caracterul lor oblig la aplicarea de tipuri diferite de nfri. De aici a pornit dezvoltarea tehnicii nfrii care a ajuns o adevrat tiin - tiina desmurgiei (grecete: desmos = legtur + ergon = lucrare). Asistenta medical trebuie s tie s aplice fiecrei rni bandajul potrivit. Numai procednd astfel, bandajul va menine bine pansamentul de plag i aceasta nu va fi expus la infectare cu germeni din afar. Bandajarea este una din manoperele cel mai des ntrebuintate n chirurgie. Tehnica de lucru fiind pentru unele bandaje extrem de simpl, iar pentru altele foarte complicat, poate arta calitile i dexteritatea celui care o practic. Bandajarea este un bun exerciiu pentru orice asistent medical nceptoare, pentru a cpta uurin n micri, precizie, blndee i pentru a se adapta efecturii unui tratament corect. Reguli privind aplicarea bandajelor Fiecare tip de ran, n funcie de situarea i caracterul ei, necesit un anumit fel de bandaj. Bandajul trebuie s fie suficient de strns pentru ca pansamentul de dedesubt s nu se mite i totodat s fie suficient de elastic, pentru a permite o bun circulaie sanguin n segmentul de corp respectiv. Sunt cunoscute cazuri n care un pansament prea strns aplicat a determinat ntreruperea circulaiei ntr-un membru i n consecin gangrenarea acestuia.

Trebuie s se tie c adeseori bolnavii pot fi sub anestezie sau incontieni i c ei nu se pot plnge atunci c bandajul este prea strns. Este suficient ca bandajul aplicat necorespunztor s fie meninut timp de cteva ore, pentru ca el s determine o ischemie (o oprire a circulaiei) n segmentul respectiv de corp i deci o gangren. O tehnic de nfare care respect principiile care vor fi descrise mai jos permite s se realizeze o bun meninere a pansamentului n orice segment de membru. nainte de a descrie tehnica nfrii este important de menionat c ori de cte ori situaia o permite este recomandabil s se foloseasc pentru meninerea pansamentului, n loc de fa, o simpl compres lat din tifon lipit cu Galifix sau fixat cu benzi de leucoplast. Avantajele scestui sistem sunt multiple: Execuia este mult mai rapid i mai puin dureroas pentru bolnav. Se poate executa fr a se ridica bolnavul sau segmentul respectiv de corp (ridicarea bolnavului care se gsete sub narcoz este extrem de dificil i uneori chiar periculoas). In general se realizeaz o mai bun meninere pe plag a pansamentului dect cu faa. Pansamentele autoadezive care se fixeaz cu plase elastice de contenie se aplic foarte uor, rapid, se pot ndeprta apoi mai simplu, motiv pentru care ctig teren din ce n ce mai larg (fig. 113). Atunci cnd este indicat s se fac nfarea i nu se poate aplica o simpl compres de tifon lipit cu Galifix i se bnuiete c nu se va realiza o bun meninere a pansamentului se va recurge la urmtorul artificiu, care este de altfel o combinaie ntre bandajul obinuit cu fa i lipirea unei buci de tifon cu Galifix. Dup ce s-a aplicat pansamentul propriu-zis, se badijoneaz segmentul respectiv de corp, pe o ntindere larg, dar numai din loc n loc cu soluie de Galifix. Faa care va fi tras peste Galifix, chiar dac nu -va fi prea strns, se va prinde perfect i pansamentul va rmne nemicat pe ran.

Fig. 113. - Pansamente autoadezive fixate cu plase elastice.

Condiiile unui bun bandaj n executarea unui nfri se va mai ine seama de urmtoarele condiii: - nfarea trebuie executat curent, cu micri bine coordonate, cutnd a se evita, pe ct posibil, provocarea de dureri. - Ea se va executa de la stnga spre dreapta (celui care execut) i de la extremitatea membrului care se nfa spre rdcina lui. - Punctele fixe ale unei nfri, ca i nodul prin care se termin faa (n cazul cnd este necesar) vor fi plasate la distan de plag i nu n zona decliv (pe care st bolnavul). Este mai indicat s se fixeze ultima parte a feii cu benzi de leucoplast, n loc de a face un nod din fa. - n timpul nfrii sau desfacerii feii, asistenta medical se va aeza n aa fel, nct s fie tot timpul cu faa la bolnav.

Tehnica executrii bandajelor (nfarea) nfarea se face cu ajutorul unui sul de tifon numit generic fa. Feile au diferite limi - ntre 5 i 25 cm - i lungimi ntre 2 i 5 m. Mai frecvent se utilizeaz faa de 10 cm lime i 5 m lungime. Oricare ar fi tipul dup care se face nfarea, se va ine seama de urmtoarele reguli: - Primele ture de fa se ncep la o distan apreciabil de leziune, la 10-15 cm (n afar de cazurile cnd nu este posibil acest lucru). Dac este vorba de un membru, bandajul ncepe de la partea mai subire a membrului ctre partea mai groas. La acest nivel se trag una peste alta 4-5 ture de fa (fig. 114). Apoi se avanseaz ctre leziune, avnd totdeauna grij ca fiecare tur de fa s fie parial acoperit de o alt tur.

Tot timpul, faa se menine sub o tensiune normal, nfarea se termin, de asemenea, la o distan de 10-15 cm de leziune (dac este posibil). n acest loc faa se despic i se leag. Putem ns s nu facem nod, aa cum am spus mai sus, ci s prindem faa cu un ac sau, mai corect, s lipim peste ultimele ture de fa dou-trei benzi de leucoplast. - Ruloul de fa se ine n mna dreapt i se deruleaz cu aceast mn. Cu mna stng se menine tura de fa executat i se pregtete locul peste care se va trage tura urmtoare.

Tipuri de nfri
n cele ce urmeaz sunt descrise schematic diferitele tipuri de nfare. nfarea circular este tipul cel mai simplu. Nu se menine prea bine, din care motiv are o utilizare limitat. Se pot nfa dup acest sistem: segmente de degete i membre (ncheietura pumnului, glezna), fruntea, gtul, trunchiul, abdomenul. Turele de fa se suprapun circular (parial), n aa fel nct tura care urmeaz depete foarte puin tura precedent. De obicei, acest fel de nfare se poate menine puin timp. Din cauza mobilizrii segmentului de membru, faa se strnge i ia forma unui cordon care jeneaz sau produce chiar dureri.

 nfarea oblic se utilizeaz, de asemenea, rar, pentru c realizeaz o susinere insuficient a pansamentului. Este, de obicei, utilizat atunci cnd exist o leziune a axilei sau a bazei gtului. n acest caz se merge pe sub axil i peste partea opus a gtului nfarea n spiral se ntrebuineaz des. Prin aceasta se realizeaz ture de fa care se aeaz una peste alta, n jumtate sau o treime (fig. 115). Este o nfare cu ajutorul creia se poate acoperi un segment mai mare de corp. ncepnd de la locul de fixare pn la locul de terminare, nfarea avanseaz n spirali Pentru o ct mai bun bandajare se fac ture de fa napoi, ajungndu-se la locul de unde s-a plecat. Este un bandaj foarte uor de realizat, cere fa relativ puin i este foarte eficace, mai ales dac pe locul sntos peste care se trage faa s-a aplicat din loc n loc un badijonaj cu Galifix. nfarea sub form de spic de gru (spica) se execut de obicei pentru a se realiza o compresiune asupra unei articulaii (hemartroz) sau pentru a menine un pansament n regiunile n care se fac micri ample (articulaii). Turele se desfoar sub form de 8. mergnd de sub articulaie deasupra articulaiei i apoi revenind sub articulaie. Pansamentul are aspectul unui spic de gru, de unde denumirea de spic. nfarea sub form de evantai reprezint o combinaie ntre nfarea circular i cea n spiral. Se folosete pentru a nfa zonele articulare cu mobilitate mare - articulaia cotului, a genunchiului - atunci cnd bolnavul are voie s mite genunchiul sau cotul (fig. 116).

 nfrile recurente sunt formate dintr-o serie de ture care se ntretaie n unghi drept. Se realizeaz astfel o serie de ture, dintre care unele merg de-a lungul, iar altele n jurul segmentului de corp. Se folosesc, de obicei, pentru a menine un pansament aplicat pe un bont de membru, dup amputaie. Acest tip de nfare se poate executa cu unul sau cu dou suluri de fa. nfarea cu dou suluri de fa este cea mai recomandabil, deoarece face contenia cea mai bun. Fiecare din cele dou suluri execut nfarea numai intr-un singur sens - faa unui sul execut nfarea circular, faa celuilalt sul, nfarea vertical (fig. 117).

Fig. 116 - nfarea n form de evantai pentru anumite regiuni ale corpului, nu pot fi a cotului.

Adeseori. folosite pentru meninerea unui pansament faa sau tifonul lipit cu Galifix sau fixat cu o band de leucoplast. n aceste cazuri exist alte mijloace de meninere a pansamentului sau se pot combina feile n anumite forme, astfel nct s se obin susinerea dorit a pansamentului. Iat cteva din aceste tipuri: Pratia, care este un gen de bandaj n form de pratie, de unde i numele. Se folosete pentru a menine pansamentele aplicate pe nas. Se face dintr-o fa relativ ngust (6 cm) i lung de 40-50 cm. Partea central a feii rmne ca atare, prile laterale se despic. Cu partea central se acoper pansamentul de pe nas, iar prile despicate se nnoad la spate, avnd grij ca segmentele de jos s se nnoade sus i cele de sus s se nnoadejos (fig. 118 A). Cpstrul are o form similar cu pratia. Este denumit aa pentru c se folosete pentru meninerea pansamentelor aplicate pe brbie sau pe buze (fig. 118 B) Basmaua (fig. 119) este un sistem de bandaj util de cunoscut, deoarece se recurge la el atunci cnd este necesar s se improvizeze un mijloc de susinere a unui pansament aplicat pe cot, bra, antebra, cap sau s se imobilizeze membrul superior pentru o fractur sau entors. Mult mai rar se ntrebuineaz pentru membrul inferior. Se improvizeaz dintr-o basma-batist, un ptrat de pnz de tifon sau stof. Cu basmaua se pot improviza mai multe tipuri de bandaje i anume: a) Basmaua pentru cap. Adeseori basmaua poate fi folosit pentru imobilizarea unui pansament aplicat pe cap. Modul de legare al colurilor basmalei poate fi n acest caz diferit. Cel mai recomandabil este ca legarea s se fac pe frunte, folosindu-se eventual i ace de siguran, pentru o mai bun meninere a ei (fig. 119 A).

b) Basmaua pentru membrul superior. Cu ajutorul unei basmale se pot executa la membru superior: bandajul n form de hamac, bandajul n form de earf, bandajul n form de cravat axilar. c) Bandajul n form de hamac se face dintr-o basma dreptunghiular ndoit, care susine mna i antebraul. Ea se aga de reverele hainei cu dou ace de siguran. Dac basmaua este suficient de lung, atunci nu mai este nevoie de ace de siguran, ci se ndoaie capetele basmalei peste umrul opus. n acest caz, pentru a avea o meninere mai bun a membrului, se introduc n interiorul basmalei cotul i o parte din antebra. Un hamac rapid i simplu de executat se poate face dintr-o faa lat, la nevoie chiar din una ngust, nnodat dup gt (fig. 119 B, C). d) Bandajul n form de earf necesit o basma mult mai mare. Cele patru coluri se prind la spate, dup ce basmaua a cuprins n interiorul ei o bun parte din bra, cotul i antebraul. Dou dintre capetele basmalei sunt ridicate prin faa toracelui i prile laterale ale gtului i nnodate la ceaf; celelalte dou sunt nnodate tot la spate dar n partea inferioar a toracelui. Este un mijloc bun de imobilizare, mai ales n caz de fracturi ale membrului superior (fig. 119 D).

e) Bandajul n form de cravat axilar este util n cazul cnd trebuie s se menin imobilizat umrul pentru scurt durat; n caz de entors, luxaie redus sau fractur de clavicul. Este necesar o basma cu form dreptunghiular. Basmaua acoper cu partea sa central umrul, apoi un segment al ei cobort prin spate, pe sub axil, este ridicat peste umr i trecut prin spate ctre axila opus. Cellalt segment merge prin fa, ctre axila opus, unde ntlnete segmentul de fa care a fost dus prin spate i cu care se noad (fig. 119 E,). Mai exist i alte tipuri de bandaje pentru membrul superior (fig. 119 E2, E3, E4, E5). f) Basmaua pentru membrul inferior se folosete n lipsa unei fei, pentru imobilizarea articulaiei tibiotarsiene, n care caz dup ce basmaua a mbrcat bine clciul capetele ei se nnoad la nivelul articulaiei n fa (fig. 119 F). Bandajele de corp se folosesc adesea n clinic pentru a menine un pansament voluminos, un prini toracic sau imediat dup operaie cnd, la persoanele foarte voluminoase, trebuie ajutat meninerea suturii chirurgicale fcute. Se ntrebuineaz un dreptunghi mare de pnz, cu care se nvelete foarte strns segmentul de corp respectiv. Capetele dreptunghiului se prind de tuia de pnz de dedesubt cu ace de siguran. Se pot crea astfel de bandaje cu ireturi sau prinse, n final, circular, cu benzi de leucoplast. Pentru ca aceste bandaje s nu se deplaseze, este recomandabil s fie fixate prin dou benzi, sub form de U, trecute prin partea intern i superioar a coapselor (fig. 120).
Fig. 121 Bandaj n T (dr. M. Mihilescu): A - bandajul aplicat vzut din fa; B bandajul aplicat vzut din spate.

 Bandajul n T (fig. 121) se folosete pentru pansarea zonei perineale, ndeosebi dup operaii pentru hemoroizi, flegmon perianal incizat, ruptur de perineu etc. Se confecioneaz dintr-o singur fa lat de 25 cm i lung de cca 120 cm care se despic dinspre amndou extremitile pe o lungime de cca 60 cm, lsnd la mijloc un dreptunghi cu o lungime de cca 30 cm (fig. 121 A). Dreptunghiul (partea nedespicat) se plaseaz peste pansamentul din regiunea perineal, ramurile superioare se nnoad n fa dup ce s-a fcut o centur deasupra bazinului, iar cele inferioare se leag prin fa la aceast centur (fig. 121 B). Este recomandabil s se confecioneze din pnz n atelierul de lenjerie al spitalului astfel de bandaje (similare cu suspensoarele). Feile elastice. n estura acestor fei intr fire elastice (de cauciuc sau materiale sintetice, mase plastice), care au calitatea c se ntind. Faa se aplic sub o tensiune oarecare, n aa fel nct ea comprim moderat, zona de dedesubt. n comer se gsesc i ciorapi elastici (cu fire de cauciuc) sau fcui din fire supraelastice care i gsesc utilizare n tratamentul conservator al varicelor gambelor sau n meninerea unui pansament n aceast regiune. Genunchiera (fig. 122) este utilizat ndeosebi n cazul entorselor sau al altor traumatisme ale genunchiului (a cror urmare este hidrartroza, ruptura de menise, laxitatea ligamentelor genunchiului etc.). Genunchiera este fcut dintr-un material similar cu al feilor elastice. Glezniera, aplicabil pe glezne - de dimensiunile gleznei - are caliti i utilizri similare.

5.Punctia articulara

PUNCIA ARTICULAR

Definiie Scop

Puncia articular reprezint realizarea unei comunicri instrumentale ntre cavitatea articular i mediul extern. o explorator punerea n eviden a prezenei lichidului articular (seros, purulent, sanguinolent) - recoltarea lichidului articular n vederea examinrii sale o terapeutic - evacuarea lichidului administrarea medicamentelor n cavitatea articular (produse cortizonice, anestezice locale, substane de contrast pentru examen radiologie)

Indicaii Contrain dicaii Locul punciei Pregtirea punciei

- artrite acute sau cronice, traumatisme articulare nsoite de hemartroz - procese inflamatorii tegumentare n zona n care urmeaz a se tace puncia

- se puncioneaz mai frecvent articulaiile: genunchiului, cotului, umrului, gleznei

materiale - de protecie a patuiui - pentru dezinfecia pielii - tip III instrumentar i materiale sterile: ace de 4-5 cm lungime, sering de 5 ml pentru anestezie, ace de 8-10 cm lungime cu , diametrul 0,5-2 mm pentru aspirat lichidul, pense, mnui, cmp chirurgical, tampoane, comprese - alte materiale: romplast, fei, tvi renal, pahar conic gradat, aele - medicamente anestezice locale - xilin 1%, medicamente antiinflamafoare, antibiotice, substane de contrast radiologie o pacientul - pregtirea psihic: se informeaz cu privire la scopul punciei - pregtirea fizic: se aaz nr-o poziie care s permit executarea punciei, cu articulaia relaxat; eventual articulaia se aaz pe o pern; se ndeprteaz pilozitatea

Execuia punciei - se face de ctre medic ajutat de una-dou asistente n sala de tratamente sau n salon
Medicul Asistenta I Asistenta II i spal minile, le dezinfecteaz - protejeaz patul sub articulaia puncionat - menine pacientul n poziia adecvat pregtete locul punciei, dezinfecie tip II - servete seringa cu anestezic servete mnuile sterile servete cmpul protector - dezinfecteaz locul punciei - servete seringa cu acul - menine pacientul, l de puncie supravegheaz - colecteaz lichidul n vasul gradat, recolteaz n eprubete - dezinfecteaz locul punciei i comprim cu tampon steril - aplic pansament compresiv la locul punciei, fixat cu fa - aplic aele care s imobilizeze articulaia puncionat

- alege locul punciei (zona de maxim fluctuen) - efectueaz anestezia local - aaz cmpul sub locul punciei - execut puncia, aspir lichidul

- retrage acul de puncie

ngrijirea ulterioar a pacientului

- se asigur repaosul regiunii -- se supravegheaz starea general i semnele vitale - se supravegheaz aspectul pansamentului - se menine pansamentul compresiv i imobilizarea n atel timp de 24-48 ore

Pregtirea produsului pentru examinare

- se pregtesc eprubetele cu lichid pentru trimitere la laborator; se eticheteaz menionndu-se examenul cerut (citologic, bacteriologic) - examenul macroscopic se face imediat, msurndu-se cantitatea i apreciindu-se aspectul lichidului (seros, purulent, sanguinolent)

Reorga nizarea Notarea punciei n foaia de observaie Complicaii - se noteaz cantitatea i aspectul lichidului extras

o imediate - lezarea pachetului vasculonervos; tardive infecii

DE TIUT: tehnica se desfoar n condiii de asepsie desvrit seroasele articulare prezint receptivitate deosebit fa de infecii

DE EVITAT: - zonele tegumentare n care se gsesc procese inflamatoare pentru execuia punciei

185

6.PUNCTIA BIOPSICA

Definiie

Scop Indicaii Contrain dicaii Locul punciei

Puncia biopsic reprezint introducerea unui ac de PuntCj0 ntr-un organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment nj esut. Puncia se practic pe ficat, splin, rinichi, gan9 limfatici, plmni, tumori solide. ........ explorator - examenul histopatologic al esutului extras pentru stabilirea diagnosticului - mbolnviri ale organelor mai sus menionate pentru confirmarea diagnosticului clinic sau pentru precizarea stadiu mbolnvirilor - diateze hemoragice - rinichi unic (anatomic, funcional): pentru puncia renal_ - puncia hepatic: . * -faa anterioar sau lateral a ficatului pe linia mediana imediat sub rebordul costal sau n plin matitate (si ficatul este mrit) -de-a lungul liniei axilare posterioare n spaiul IX sau intercostal drept (dac ficatul se menine n limite norma sau sub aceste limite) , puncia splenic: spaiul VIII sau IX intercostal stng, ntre lin axilar anterioar i cea medie, n afara rebordului costal -puncia renal: regiunea lombar n dreptul discului vertebral L, - l2 la 8 de linia median; se prefer puncy rinichiului drept fa de cel stng pentru evita lezarea splinei sau a unor vase mari -- puncia ganglionar i a tumorilor solide: locul se alege n funcie de masa ganglionar sau tumoral selecionat pentru examenul histopatologic.

Pregtirea punciei

materiale - de protecie a mesei de operaie - pentru dezinfecia pielii tip III instrumente i materiale sterile: 2-3 ace Vim-Silverman, Menghini (pentru puncia hepatic), ace lungi de 10 cm, cu bizoul alungit (pentru puncia splenic), ace cu diametrul de 1-2 mm i lungimi diferite pentru puncia ganglionar, seringi de 5-20 ml, ace pentru anestezie, cmpuri chirurgicale, mnui, comprese, tampoane, trus perfuzie, pense hemostatice - alte materiale: lame de microscop, hrtie de filtru, vas cu 50 ml ser fiziologic, tvi renal - medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, snge izogrup, izoRh. o pacient - pregtirea psihic: se informeaz asupra necesitii punciei, a poziiei n care va sta, se asigur c durerea este nlturat prin anestezie, se instruiete cum s se comporte n timpul punciei - pregtirea fizic: se controleaz cu cteva zile mai nainte timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de protrombin, numrul trombocitelor se administreaz cu dou zile naintea punciei medicaie coagulant, tonico-capilar (vitamina C, K, preparate de calciu) care se continu i dup puncie 1-2 zile (aceast pregtire se face ndeosebi pentru puncia hepatic, splenic, renal) - se asigur poziia: - pentru puncia hepatic - decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat sau decubit lateral stng cu mna dreapt sub cap pentru puncia splenic - decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp, necontractate sau decubit lateral drept cu mna stng sub cap - pentru puncia renal - decubit ventral cu un scule de nisip aezat sub abdomen - pentru puncia tumorilor i ganglionilor - poziia n funcie de localizarea i mrimea lor.

Execuia punctiei

este fcut de ctre medic ajutat de dou asistente se desfoar n sala de tratament

Medicul

Asistenta 1 - i spal minile, le dezinfecteaz - alege locul punciei

Asistenta II - aaz pacientul n poziie corespunztoa re locului punciei

- face anestezia local protejeaz locul punciei cu cmpul, steril - execut puncia - aspir esutul (cu excepia punciei efectuate cu acul VimSilverman care este prevzut cu obturator despicat) - ndeprteaz acul prin aspiraie

supravegheaz pacientul pentru a sta n inspiraie profund - supravegheaz pulsul, respiraia, culoarea feii - badijoneaz locul punciei cu tinctur de iod - aplic pansament uscat compresiv fixat cu benzi de romplast

- pregtete locul punciei, dezinfecie tip III - servete medicului seringa cu acul pentru anestezie servete cmpul chirurgical - servete mnuile chirurgicale sterile - servete acul de puncie - servete seringa pentru aspiraie

menine pacientului

poziia

- menine pacientul

ngrijirea ulterioar a pacientului

Pregtirea materialelor extrase pentru trimiterea la laborator Reor ganizarea Notarea punciei n foaia de observaie Accidente

pacientul rmne la pat 24 - 48 ore n decubit lateral drept, pentru puncia hepatic i n decubit dorsal, dup puncia splenic i renal - se supravegheaz pulsul tensiunea arterial, pansamentul timp de 24 ore - la locul punciei se aplic pung cu ghea - se administreaz calmante ale tusei, dac e cazul se controleaz urina 3-4 zile dup puncia renal pentru a sesiza apariia hematuriei - fragmentele de esuturi se ndeprteaz din ace prin insuflare de aer cu seringa i sunt pregtite de medic sub form de amprente pe lama de sticl sau sub form de frotiuri se ntocmete buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie patologic

tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea pleural hemoragie care se combate prin administrarea medicaiei hemostatice - oc pleural

DE TIUT: - acele de puncie se sterilizeaz numai prin cldur uscat (umezeala altereaz esuturile).

DE EVITAT: - micarea pacientului n timpul punciei poate duce la ruperea acelor i lezarea organelor puncionate.

7.OXIGENOTERAPIA

8.PERFUZIA

9.TRANSFUZIA

10.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ANTICOAGULANTE

11.TRANSPORTUL PACIENTULUI

Osteita posttraumatica reprezinta infectia osului produsa in urma unei agresiuni septice directe: post fractura deschisa sau post interventii chirurgicale pe os in fracturi inchise (1, 3). - Frecventa osteitei posttraumatice variaza intre 0,1-l,7% dupa interventiile pe fracturi inchise si 2,7-43% dupa fracturi deschise.

Germenele patogen cel mai incrimat este stafilococul auriu Factori favorizanti sunt: intinderea si profunzimea distrugerii partilor moi, caracterul cominutiv al fracturii si gradul descularizarii osoase, existenta hematomului si edemului dupa interventiile chirurgicale, intensitatea socului traumatic, nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie, deficienta imunitara a pacientului, precum si timpul lung scurs pana la sosirea bolnavului intr-un serviciu specializat.

 In

osteita posttraumatica mai afectata este corticala, la nivelul cavitatii medulare infectia fiind mai putin zgomotoasa. Remarcam formarea sechelelor osoase din necroza extremitatilor osoase fracturate sau dintr-o eschila. Periostul are o reactie hiperostozanta intensa. Caracteristic pentru osteita posttraumatica este neinchiderea plagii sau existenta fistulelor, realizand o comunicare a osului cu exteriorul.

Exista doua forme de osteita posttraumatica: forma acuta si forma cronica, aceasta din urma cuprinzand calusul osteitic si pseudartroza fistulizata. Ic prin prezenta febrei, a durerilor si tumefierilor locale, a redorilor de vecinatate la mai mult de 5-l0 zile de la ziua operatiei.

Biologic notam leucocitoza si VSH-ul crescut. Examenul radiologiec nu este evocator de la debut. La 2-3 saptamani se pot obser imagini de osteoliza la nivelul corticalei. Osteita posttraumatica cronica rezulta ca urmare a tratamentului insuficient sau tardiv instituit in infectia acuta a osului. - in pseudartroza infectata, care reprezinta forma agresi, notam prezenta fistulei, a secretiilor abundente la nivelul plagii si o distructie rapida a osului.

Simptomatologia este redusa initial. Local pot exista cicatrici dupa interventiile chirurgicale anterioare, tulburari trofice tegumentare care insotesc fistula. - Leucocitele si VSH-ul sunt moderat crescute. Cultura din secretia plagii sau a fistulei este in general pozitiva.

 Evolutia

osteitei posttraumatice este trenanta, sacaietoare, intinzandu-se pe durata unor ani. Apare osteoporoza regionala care favorizeaza aparitia fracturilor spontane. La copil si adolescent apar tulburari de crestere. La nivelul articulatiilor se pot dezvolta artrite si anchiloze.

Tratament - Profilactic, pentru a avea un procentaj cat mai scazut al infectiei osoase, trebuie ca in cazul fracturilor deschise tratamentul sa inceapa la locul accidentului, prin pansament steril, imobilizare si transport de urgenta in mediul spitalicesc. Aici vor fi eluate complet, fiind tratate in conditii de asepsie. - Tratamentul antibiotic general ocupa un loc secundar. Se efectueaza conform antibiogramei. Se pot realiza asocieri de antibiotice. Durata antibio-terapiei este de 5-7 zile. - Terapia adjunta prin ccinoterapie si imuno-stimulare este foarte importanta. Oxigenoterapia hiperbara este indicata in formele cu anaerobi.

- Tratamentul ortopedic este asociat frecvent, realizand prin imobilizari ghipsate obiectivul de silitate mecanica la nivelul focarului de infectie osoasa. Este demonstrat clinic si experimental ca fara silitate mecanica infectia osoasa nu se vindeca. - Tratamentul chirurgical detine rolul cel mai important (5, 7). . Obiectivul este de a indeparta complet tesuturile infectate si necrozate pana in zone sanatoase, incluzand atat partile moi cat si osul. . Dupa debridarea corecta este necesara refacerea continuitatii osoase si acoperirea focarului cu parti moi. Cavitatea rezultata dupa debridare se poate plomba cu perle de ciment acrilic cu antibiotic incorporat. Se dispune actualmente de suporturi proteice, absorbabile, de colagen pentru antibioticele care se aplica local.

O tehnica care si-a dovedit utilitatea in timp este cea a lui Paineau de autogrefare spongioasa, intr-o prima faza se practica debridarea, osteosin-teza centromedulara sau cu fixator extern. Se supravegheaza plaga, iar daca aceasta este curata, dupa 14 zile de grefeaza cu autogrefa spongioasa intreaga cavitate, pana la nivelul tegumentului. Tardiv se poate recurge la grefe cutanate. .O alta tehnica de refacere a continuitatii osoase dupa debridare este osteotomia la distanta de focarul osteitic, cu compresiune la locul lipsei de substanta si distractie la locul osteotomiei. Procedeul a fost descris de Ilizarov si foloseste fixatorul extern care-i poarta numele.

.Foarte importanta este asigurarea unei bune scularizatii locale. Acest deziderat se poate realiza prin tehnici de chirurgie plastica: lambouri musculare de vecinatate, lambouri musculare pedicu-late aduse prin cross-leg si lambouri pediculate libere. In ceea ce priveste osteosinteza folosita pentru sitizarea focarului osteitic suntem impotri materialelor care necesita o deperiostare si o afectare importanta a scularizatiei osului. Optam pentru utilizarea fixatoarelor externe.

 Definiie:

Osteomielita infecia osului cu germeni ajuni pe

cale hematogen (cel mai frecvent stafilococ)

Osteita infecia osului prin inoculare direct cu

stafilococ (n fracturi) sau iatrogen sau cu germeni specifici (osteita sifilitic, tbc, parazitar)

 Epidemiologie

Este mai frecvent la biei (55 %)

Etiologie

Stafilococ auriu (90 %) Stafilococ alb Stafilococ citreus

Streptococ (rar)

 Anatomie

patologic Localizarea cea mai frecvent este n oasele lungi, la nivelul metafizelor :
femurul i tibia (75 %) (sunt

interesate mai ales extremitile fertile, apropiate de genunchi) humerus (7 %) oasele antebraului (5 %) peroneul (1 %)

Simptomatologie Debutul poate fi dominat de semnele de infecie general sau de semnele localizrii osoase.

durere la extremitatea unui os lung, aprut de obicei dup

Perioada de stare ajunge la maximum dup 2 3 zile de la debut.

un traumatism i care determin impoten funcional i adoptarea unei atitudini antalgice

Durerea domin tabloul clinic, iar zona afectat ncepe s

fie infiltrat, edemaiat, cu tegumente roii, calde, cu circulaie venoas aparent. Nu exist adenopatie. Dup nc 2 3 zile, abcesul subperiostic poate fi simit la palpare ca o fluctuen sau reniten profund.

 Evoluie Abcesul se

poate deschide spontan ; durerea i temperatura scad, iar starea general se amelioreaz Dup o ameliorare de scurt durat, temperatura crete din nou, indicnd fie extinderea infeciei la diafiz, fie apariia unui alt focar n alt os, fie o complicaie articular sau visceral Dup drenarea (spontan sau chirurgical) a puroiului, osteomielita se poate vindeca sau, mai frecvent, devine cronic

Examen radiologic La debut nu exist modificri radiologice. Dup 5 6 zile, formarea abcesului subperiostic i apariia tumefaciei pot fi observate ca un semn cutanat. 14 16 zile: rarefiere n zona metafizo-diafizar, sub forma unor mici pete neregulate ( aspect bltit ) 18 20 zile osul subperiostic nou format poate s apar ca o dedublare a corticalei Mai trziu ncep s se evidenieze sechestrele osoase, care apar mai opace dect restul osului, nconjurate de un spaiu clar n cursul evoluiei ulterioare osul nou format capt un aspect mai regulat, mai dens, sub forma unor ngrori diafizare (hiperostoz).

Forme clinice
Forma toxic Forma septico-pioemic Osteomielita sugarului Abcese i flegmoane ale prilor moi, de origine osoas

 Complicaii

artrita fractura pe os patologic luxaia patologic tulburri de osteogenez

 Diagnostic diferenial : boli contagioase ale copilriei traumatisme reumatism articular acut (febr sczut,

manifestri pluriarticulare, migratorii, afectare cardiac etc) artrita supurat de alt etiologie dect cele secundare osteomielitei sarcom Ewing (localizare daifizar, pusee febrile, reacie cortico-periostal cu aspect fusiform) flegmonul simplu

 Tratament

tratament antibiotic : n funcie de

rezultatul hemoculturii i al antibiogramei imobilizarea articulaiei : cu aparate gipsate, pentru prentmpinarea poziiilor vicioase local:
puncia abcesului subperiostic incizia abcesului subperiostic perforarea corticalei n mai multe locuri, pentru drenarea canalului medular

 Clasificare

primar : infecie hematogen cu germeni mai

puin viruleni secundar (osteomielit prelungit) (frecvent) : urmeaz unei osteomielite acute

 Diagnostic

clinic : predomin

durerea examen radiologic CT biopsie

 Forme

hiperostozant i necrozant sclerozant abces central osos Brodie osteomielita albuminoas Ollier

Forma hiperostozant i necrozant

localizat frecvent la femur i tibie dureri surde, profunde osul devine dur, ngroat, dar slab calitativ radiologic : hiperostoz ; din cauza condensrii osoase sechestrele mici nu se vd

Forma sclerozant

la nivelul diafizei oaselor lungi (femur, tibie) radiologic : ngroarea corticalei n zona metadiafizar, astfel nct nu se mai observ structura trabecular a osului

Abcesul central osos Brodie

cavitate relativ mic, rotund sau ovalar, cu coninut purulent n metafiza sau diafiza oaselor lungi n jurul cavitii exist o mic reacie hiperostozant primitiv sau secundar unei infecii osteomielitice clinic : durere nevralgic, ce poate avea aspect osteocop evoluie de lung durat tratament : chirurgical (excizie) diagnostic diferenial : chist osos, tumor cu mieloplaxe, osteita fibroas TBC, sifilis, osteosarcom

Osteomielita albuminoas Ollier

rar cauz : stafilococ cu virulen sczut colecie de lichid vscos, incolor radiologic : reacie periostal diagnostic diferenial : sarcom Ewing (biopsie) tratament: chirurgical + antibiotic

 Evoluie

dup trecerea perioadei acute de boal urmeaz

o perioad de acalmie care dureaz ct timp drenajul este suficient cnd fistula se nchide sau nu mai dreneaz suficient apar : durere, inflamaie, subfebrilitate

 Diagnostic

anamneza examen radiologic examen bacteriologic biopsie

Tratament :
chirurgical : fistulectomie +

sechestrectomie + excizie pn n esut sntos, urmate de plombaj cu pedicul muscular

adjuvant : plombaj, perle

cu antibiotic, autogrefon spongios dup sterilizarea focarului infecios

 Etiologie

fracturi deschise suprainfectate (osteit fracturar) complicaii ale unor intervenii chirurgicale pe os

(osteite iatrogene) Factori favorizani :

fracturi deschise, cominutive, cu striviri de pri moi i leziuni cutanate ntinse

 Clinic

stare general

alterat semne de supuraie profund la nivelul segmentului afectat

DEFINIIA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza boal scheletic sistemic caracterizat prin mas osoas sczut, deteriorarea microarhitectonicii esutului osos, creterea consecutiv a fragilitii osoase i exacerbarea susceptibilitii de a suferi fracturi.
Consensus Development Conference, 1993

 Conferina

de consens a National Institute of Health (NIH) din octombrie 2003 a modificat definiia osteoporozei, punnd un nou accent pe rezistena osoas.
Osteoporoza este definit n acest context ca o

boal scheletal caracterizat prin rezisten osoas redus datorit pierderii masei osoase i compromiterii calitii osoase.

Frecvena osteoporozei este n continu cretere, fapt explicat prin: creterea speranei de via i deci a numrului de vrstnici, prin dezvoltarea posibilitilor de a pune diagnosticul prin larga informare a populaiei despre posibilitatea existenei acestei probleme de sntate.

 Importana

clinic a osteoporozei este dat de

prezena durerilor de apariia fracturilor -

cele mai importante fiind cele de coloan vertebral i old, fracturi invalidante, care induc afectarea profund a capacitii de mobilizare, autoservire i participare social a pacientului.

Corp vertebral

old

Antebra

Factori de risc nemodificabili

Factori de risc uor modificabili

Vrsta Deficiena hormonilor sexuali Sexul Aportul de calciu i vit D Istoricul familial de osteoporoz sau Greutatea fractur Activitatea fizic Menopauz precoce sau Fumatul chirurgical Utilizarea cronic de glucocorticoizi.

Se consider necesar o evaluare n vederea diagnosticrii osteoporozei la urmtoarele categorii de pacieni: la toate femeile peste 65 de ani; la persoane care au suferit fracturi la traumatisme minore; femei cu deficit de sexualizare sau la menopauz care acumuleaz factori de risc pentru apariia fracturilor; la pacienii cunoscui a suferi de boli care induc osteoporoz secundar

Evaluarea trebuie s cuprind:

un examen clinic complet efectuat de medicul

specialist, evaluare a factorilor de risc pentru osteoporoz, teste de laborator, determinarea densitii minerale osoase prin examen DEXA aprecierea complianei pacientului.

densitatea mineral osoas sczut prezena fracturilor n antecedente istoric de fracturi n familie vrsta naintat deficitul ponderal talia nalt fumatul medicamente sau boli care induc osteoporoz secundar.

Organizatia Mondiala a Sanatatii a stabilit o definitie operationala a osteoporozei bazata pe determinarea BMD, exprimata printr-un scor T, care reprezinta numarul de deviatii standard sub media valorii obtinute la adultul tanar normal: normal: +/- 1 DS osteopenie: intre 1 si 2,5 DS osteoporoza: sub 2,5 DS. osteoporoza severa: sub 2,5 DS in prezenta unei fracturi osteoporotice

Recunoate urmtoarele nivele: analiza histomorfometric a remodelrii osoase markerii biochimici ai turn-overului osos determinarea masei i densitii osoase: - metode radiografice - msurare direct prin: Metode de absorbie fotonic Absorbia dual cu raze X (DEXA) Tomografia computerizat cantitativ /QCT) Densitometria cu ultrasunete.

Markerii formrii osoase sunt reprezentai de : fosfataza alcalin seric propeptidul colagenului osteocalcina Markerii resorbiei osoase includ: calciuria hidroxiprolina urinar piridinolina deoxipiridinolina N-telopeptidele i C-telopeptidele serice i urinare betacrosslaps

Metode de absorbie fotonic (absorbiometria monofotonic i bifotonic) Absorbia dual cu raze X (DEXA) cea mai evoluat tehnic de msurare a masei i densitii osoase, permite msurtori la nivelul coloanei vertebrale (n inciden anteroposterioar i lateral), femurului, antebraului, scheletului integral i prilor moi. Tomografia computerizat cantitativ permite msurarea coninutului mineral la coloana vertebral. Densitometria cu ultrasunete cea mai utilizat fiind metoda atenurii benzii ultrasonice n calcaneu. Osteoporoza este definit n acest context de o valoare a densitii minerale osoase sau a coninutului mineral osos mai mare de 2,5 DS sub valoarea media a adultului tnr iar dac la aceast valoare se adaug i prezena uneia sau mai multor fracturi osteoporotice, osteoporoza este considerat sever.

 Deoarece

scopul oricrei intervenii terapeutice n osteoporoz este prevenirea fracturilor, primul pas const n corectarea factorilor de risc modificabili, cum ar fi fumatul, consumul excesiv de alcool, riscul de cdere, stilul de via sedentar, consumul zilnic inadecvat de calciu i vitamina D. Urmeaz ndeprtarea eventualei cauzei care duce la apariia osteoporozei, respectiv ntreruperea medicamentelor sau tratamentul bolilor ce induc secundar osteoporoz.

Scopuri: cresterea sau cel putin stabilizarea masei osoase asigurarea cantitatii si calitatii osoase prevenirea fracturilor terapia complicatiilor fracturilor (durere, deformare) mentinerea unei stari fizice optime

Suplimentarea cu calciu reprezint un adjuvant obligatoriu al tuturor interveniilor terapeutice din osteoporoz. Dozele de calciu recomandate: 1000mg/zi la adult 1500 mg/zi la femei n postmenopauz. Necesarul zilnic de vitamina D La pacienii cu vrste cuprinse ntre 51 i 70 de ani este de 400 UI iar La cei cu vrste de peste 70 de ani ajunge la 600 UI.

Necesar la urmtoarele categorii de pacieni: - persoane cu scor T la examenul DEXA sub 2,5 DS; - pacieni cu osteopenie dar care asociaz fracturi de fragilitate; - pacieni cu osteopenie i cumul de factori de risc de fractur; - pacieni cu osteopenie de cauz glucocorticoid i scor T sub 1,5 DS.

Se pot clasifica n dou mari categorii: inhibitorii resorbiei osoase (antiresorbtivele) stimulatorii formrii osoase.

Alendronatul adm sptmnal Risedronatul adm sptmnal sau lunar Ibandronatul adm lunar sau la 3 luni Zoledronatul adm anual

Efectul biologic major al bifosfonatilor este inhibitia resorbtiei osoase osteoclastice. Pentru o buna absorbtie si pentru diminuarea reactiilor adverse, administrarea bifosfonailor se face pe stomacul gol, cu o jumatate de ora inainte de masa, cu 200 ml apa plata, iar pacientul trebuie sa ramana in ortostatism sau asezat cele 30 de minute. Efectele secundare se refera la simptome de ordin gastrointestinal, rar eroziuni, ulceratii esofagiene. Daca apar astfel de reactii administrarea trebuie intrerupta pana la rezolvarea simptomatologiei, ulterior tratamentul putand fi reluat.

Se consider c terapia hormonal de menopauz:

Amelioreaz statusul mintal si starea psihica Combate osteoporoza Controleaz simptomele de menopauz Scade riscul cancerului colorectal n sfrit, prin examinrile periodice ale femeilor aflate sub terapie, mbuntete nivelul educaional-sanitar; se realizeaz astfel depistarea activ a unor afeciuni i intervenia medical prompt.

Indicaiile terapiei hormonale trebuie s aib n vedere n primul rnd simptomele climacterice i urogenitale. Constituie indicaii absolute ale terapiei de substiituie: menopauza precoce, instalat natural naintea vrstei de 40 de ani menopauza chirurgical insuficiena ovarian de cauz genetic/imunologic Terapia hormonal poate fi instituit din i raiuni majore constituite de dorina pacientei cu sau fr simptome i asigurarea calitii vieii, la care se asociaz ideea de prevenie a osteoporozei i a tulburrilor neuropsihice.

Terapia de substituie a debutat n urm cu 40 de ani prin preparate medicamentoase orale (estrogeni conjugai equini). Ci de administrare: oral, transdermal, implant, nazal, vaginal, uterin. Alegerea cii de administrare depinde de preferina pacientei, experiena medicului i indicaii particulare. Se recomand doza minim de estrogeni eficient. Tratamentul va avea o durat variabil de luni sau ani. Dup datele actuale se estimeaz durata terapiei pn la 5 ani, n funcie de obiectivele terapeutice. Orice reacii aprute n cursul terapiei considerate a fi consecina acesteia va duce la oprirea ei sau adaptarea fa de noua situaie.

Este un analog steroid non-hormonal cu proprietati estrogenice, progestative si androgene indicat in tratamentul sindromului climacteric si pentru preventia osteoporozei de postmenopauza. Tibolonul este primul membru al unei clase de compusi denumita STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator); compusii acestei clase nu interactioneaza direct cu receptorii estrogeni, progesteronici sau androgeni, ceea ce ii deosebeste de clasa modulatorilor selectivi ai acestor receptori.

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM) sunt agenti nehormonali care se leaga de receptorii estrogeni cu o afinitate echivalenta cu a estradiolului , dar avind efecte agoniste in unele tesuturi si efecte antagoniste in altele. Raloxifenul este singurul SERM aprobat pentru preventia si tratamentul osteoporozei de postmenopauza. Raloxifenul are efecte agoniste pe os si metabolismul lipoproteinelor, antagoniste pe tesutul mamar si probabil neutre pe mucoasa uterina. Raloxifenul se administreaza in doza de 60 mg/zi pentru tratamentul osteoporozei constituite, precum si ca preventie a pierderii osoase sexoidoprive la femei imediat dupa menopauza. Nu se poate utiliza la femei la care exista posibilitatea unei sarcini, precum si in cazul antecedentelor de boala tromboembolica.

 Este

un hormon polipeptidic care inhiba resorbtia osoasa osteoclastica si are proprietati analgezice. Toate calcitoninele poseda activitate antiosteoclastica, dar calcitonina de la pestii teleosteeni (anghila, somon) este de 50-100 de ori mai potenta decat cea de la mamifere. Calcitonina previne pierderea de masa osoasa in coloana vertebrala, dar nu si in osul cortical.

Reactii adverse: greata simptome vasculare rinite, epistaxis - la administrarea nazala Contraindicatii: hipersensibilitatea la calcitonina

Concluzii: Calcitonina nazala este eficace in preventia fracturilor vertebrale la pacientele cu osteoporoza de postmenopauza si fracturi vertebrale prevalente, dar ca tratament de a doua intentie; Calcitonina nazala si parenterala este tratament de prima intentie pentru durerea asociata cu fracturile vertebrale acute.

Desi efectele catabolice ale PTH asupra osului sunt bine cunoscute, se stie de asemenea de multa vreme ca PTH-ul administrat in doze mici intermitent are efecte anabolice pe os. Markerii turn-over-ului osos cresc rapid dupa administrarea PTH (1-34), ating un varf dupa 6-12 luni, revenind la valori bazale dupa 36 de luni. Administrare subcutan zilnic (pen).

Ranelatul de strontiu este un agent terapeutic cu un mecanism de actiune nou, stimuleaza formarea osoasa si reduce rezorbtia osoasa, demonstrind eficacitate antifractura vertebrala dar si pe fractura de sold ( la pacientele cu risc crescut). Administrare orala 1 plic dizolvat n ap seara la culcare, zilnic.

 Hormonul de cretere Steroizii anabolizani

Bifosfonaii (alendronat, risedronat, ibandronat) sunt recomandai ca opiune terapeutic pentru prevenia secundar a fracturilor osteoporotice de fragilitate: la femei 75 de ani sau peste, fr s fie necesar o prealabil msurtoare DEXA la femei ntre 65 i 74 de ani n prezena osteoporozei confirmat prin examen DEXA la femei n postmenopauz mai tinere de 65 de ani dac au densitate mineral osoas foarte mic (scor T 3DS sau mai mult, stabilit prin examen DEXA) sau dac au osteoporoz confirmat plus un factor de risc adiional independent de vrst:

BMI sub 19 kg/mp Istoric familial de fractur de old la mam naintea vrstei de 75 de ani Menopauz prematur netratat Boli asocite cu pierdere de mas osoas: boli inflamatorii cronice intestinale, boal celiac, artrit reumatoid, hipertiroidism) Condiii asociate cu imobilizare prelungit

Raloxifenul, Tibolonul - recomandate ca o opiune terapeutic alternativ la bifosfonai la femei la care: bifosfonaii sunt contraindicai sunt incapabile de a se adapta recomandrilor speciale de utilizare a bifosfonailor au avut un rspuns nesatisfctor la bifosfonai nu tolereaz bifosfonaii.

Teriparatidul este recomandat ca opiune terapeutic pentru prevenia secundar a fracturilor osteoporotice de fragilitate la femei de 65 de ani sau mai mult care au un rspuns nesatisfctor la bifosfonai sau intoleran la bifosfonai i: au o valoare extrem de joas a BMD (scor T de - DS sau mai mic) sau au o valoare foarte joas a BMD (cu scor T de 3 DS sau mai mic) plus multiple fracturi (mai mult de dou) plus unul sau mai muli factori de risc de fractur adiionali independeni de vrst:

BMI sub 19 kg/mp Istoric familial de fractur de old la mam naintea vrstei de 75 de ani Menopauz prematur netratat Condiii asociate cu imobilizare prelungit

Pacientele trebuie urmrite n mod adecvat pentru a urmri importana complianei terapeutice i pentru a evalua rspunsul. Minim, pacientele trebuie vzute la 3-6 luni de la nceperea tratamentului i apoi cel puin o dat pe an. Rspunsul la terapie poate fi monitorizat folosind analiza markerilor biochimici sau prin msurarea DMO i poate fi valoros n evaluarea complianei i n comunicarea cu pacientul. Terapiile medicamentoase pentru osteoporoza imbunatatesc de obicei masa osoasa, dar pot afecta in acelasi timp calitatea osoasa (fragilitatea) si arhitectura. DMO este un marker imprevizibil al succesului terapeutic, din moment ce tratamentele medicamentoase pentru osteoporoza actioneaza in moduri diferite pentru imbunatatirea calitatii osului si reducerea riscului de fracturi.

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Prin traumatism cranio-cerebral se nelege totalitatea fenomenelor clinice i/sau paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene i a coninutului acesteia. Traumatismul cranio-cerebral poate fi nchis sau deschis (n care caz exist o comunicare direct sau indirect cu mediul extern). Mecanismele traumatice fizice pot determina : leziuni ale scalpului (excoriaii, echimoze, plgi); leziuni ale cutiei craniene (fracturi); leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem cerebral); leziuni extracerebrale (hematom epidural = revrsat sanguin ntre tabla intern cranian i duramater; hematom subdural = revrsat sanguin ntre dura-mater i suprafaa creierului; meningit seroas - revrsat lichidian subdural). Bineneles c n majoritatea cazurilor de traumatism cranian este vorba de o asociere a leziunilor enumerate. Traumatismele cranio-cerebrale nchise Comoia cerebral este caracterizat prin abolirea brusc a cunotinei, survenit imediat postimpact, nsoit sau nu de modificri tranzitorii ale funciilor vegetative i vitale (T.A., tahicardie, scurt apnee). Fenomenul este de scurt durat - cteva minute - i total reversibil, deoarece nu-i corespunde o leziune organic.

1. Prim ajutor

Accidentatul va fi meninut n repaus culcat i va beneficia de transport corespunztor (de preferat cu autosanitara), deoarece la toi traumatizaii cranio-cerebrali exist riscul instalrii unei come. Fenomenele sunt total reversibile fr tratament, necesit doar repaus fizic i psihic.

Dac este vorba de un bolnav labil psihic se pot administra

2. Tratamentul ulterior

sedative sau tranchilizante i somnifere 2-3 zile (diazepam, nozinan, luminai). Atenie asupra faptului c un accidentat considerat ca un simplu comoionat cerebral poate s aib totui o leziune intracranian neevident clinic i care se poate manifesta clinic peste cteva ore sau zile. De aceea, fr s alarmeze accidentatul, i se atrage atenia ca la apariia oricrui semn ca: cefalee persistent, vrsturi, vertije etc. s se prezinte ct mai urgent ntr-un serviciu neurochirurgical.

Contuzia cerebral este o afeciune cranio-cerebral traumatic, n care exist leziuni anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebral poate fi de diferite grade: minor, moderat, grav.

Simptomatologie Abolirea sau alterarea strii de contien cu durata de una sau cteva ore (contuzia cerebral minor) pn la 24 ore (contuzia cerebral moderat). Alterri profunde i de lung durat ale strii de contien = com prelungit (contuzia cerebral grav). Modificri tranzitorii de puls, respiraie, tensiune arterial, vrsturi (contuzie minor): dispnee, tahicardie, rar oscilaii ale T.A. (contuzia cerebral moderat), alterri importante ale funciilor vegetative i vitale (domin perturbrile respiratorii cu ncrcare traheo-bronic, dispnee tip Cheyne-Stockes, Kussmaul, hipertermie, tahicardie (rar bradicardie), vrsrturi, puseuri de hipertensiune (contuzie grav). Deglutiie dificil sau abolit (contuzii grave). Semne neurologice inconstante: modificri de reflexe, abolire de reflex plantar (contuzie minor), redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice, exstensie a halucelui, pareze oculomotorii (contuzie moderat), sindrom bipiramidal egal sau inegal, uneori crize convulsive generalizate, perturbri to-nigene = rigiditate prin decerebrare (contuzie grav). Semne oftalmologice: midriaz bilateral sau mioz (egal sau ingel), micri pendulare ale globilor oculari (contuzie grav).

n staionare se poate pune n eviden lichidul cefalorahidian: rozat sau clar (contuzie minor); sanguinolent sau rozat (contuzie moderat), intens sanguinolent (contuzie grav). Observaie: lichidul cefalorahidian nu respect ntocmai gradul contuziei cerebrale. Are o net valoare practic orientativ i o cert valoare n evoluia leziunii; meninerea modificrilor n timp arat persistena leziunii; reducerea modificrilor arat o normalizare a procesului. Alte semne care pot persista n toate formele de contuzii: cefalee, ameeli, vertije, uneori vrsturi De reinut: gradul de contuzie cerebral, pornind de la cea medie, se identific pe baza profunzimii comei. Profunzimea comei se apreciaz cel mai uor i mai practic n funcie de precizarea abolirii timpilor deglutiiei. Precizarea modificrii reflexului de deglutiie este deosebit de important pentru a aprecia gradul de profunzime a comei i adncirea acesteia. Urmrirea dereglrii timpului bucal al deglutiiei d relaii valoroase asupra evoluiei progresive sau regresive a comei, atunci cnd este examinat succesiv. Urmrirea se face prin introducerea de lichid n cavitatea bucal a bolnavului. nti nu se constat dect o micare mai mult sau mai puin adaptat a buzelor la contactul cu recipientul. Cnd coma devine mai profund, se observ cum lichidul este pstrat n gur mai mult timp, nainte de a fi dirijat ctre faringe. ntr-un grad mai avansat al comei, lichidul st un timp ndelungat n gur, fr s declaneze micri de deglutiie, scurgn-duse apoi n afara cavitii bucale prin comisuri. ntr-un stadiu i mai avansat, lichidul poate ptrunde n faringe, fr ns ca aceast ptrundere s fie controlat de activitatea reflex. n coma de profunzime medie, atingerea buzelor cu lingura nu declaneaz micarea de apucare a alimentelor. Lichidele introduse in gur sunt nghiite dar, pe msur ce coma se adncete, deglutiia devine mai dificil

Se face un examen riguros i rapid, controln-du-se funciile vitale, starea de contien, se inventariaz leziunile. Asigurarea respiraiei prin control digital al permeabilitii cilor respiratorii i ndeprtarea corpilor strini din cavitatea buco-faringian. Poziionarea victimei (fig.12.1 a, b, c) n decubit lateral sau ventral,^ cu fruntea sprijinit pe antebra (fig.12.1 d). n felul acesta se asigur: meninerea permeabilitii cilor respiratorii, prevenirea cderii limbii (aceasta se poate preveni i prin aplicarea unei pipe Guedel), mpiedicarea aspirrii coninutului sucului gastric n cazul vrsturilor, prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cilor respiratorii cu snge sau L.C.R. n cazul asocierii i altor leziuni. Atenie la aceste msuri foarte eficiente i uor de aplicat, care nu se prea respect n practic, cei mai muli avnd tendina s ntoarc accidentatul cu faa n sus. Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la locul rnirii cu deosebit grij, aezat pe o targ ct mai rigid. Traumatizaii cranio-cerebrali sunt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidaiile provocate de vehicul n timpul transportului (viteza de deplasare s nu depeasc 50 km/or). Mijlocul de transport pentru asemenea accidentai trebuie s fie bine dotat. Traumatizaii cranio-cerebrali vor fi transportai direct la un staionar sau unitate spitaliceasc nzestrat cu mijloace de terapie intensiv.

Important! Cadrul mediu trebuie s tie s observe unele fenomene care apar pe parcursul transportului (instalarea unei rigiditi, modificrile T.A., pulsului, felul dispneei, modificrile pupilei, pareze), pe care le transmite cu contiinciozitate i exactitate medicului pentru interpretare (au mare importan pentru neurochirurgi): tensiunea arterial normal plus bradicardie indic o compresiune cerebral; tensiunea arterial plus tahipnee i hipertermie indic o leziune cerebral profund; tensiunea arterial normal cu stare de obnubilare i cu midriaz unilateral plus parez indic un hematom extradural sau subdural, dac starea de com se accentueaz progresiv, se suspecteaz un hematom subdural sau extradural, care difuzeaz rapid (evacuarea chirurgical de urgen). Aceste manifestri patologice sunt uor de urmrit i au o mare importan n evoluia unui traumatism cranio-cerebral; de aceea, trebuie urmrite frecvent i competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuind s alarmeze pe medic. De asemenea, pe timpul transportului vor fi observate i reinute i alte tulburri deosebit de importante pentru neurochirurgi: astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de la nceput indic o contuzie cerebral; afazia dup un interval liber indic un hematom; de asemenea pe timpul transportului vor fi observate i reinute unele tulburri pshice: sindromul confuziv, agitaie psihomotorie etc.

Exist situaii cnd accidentaii i-au recptat cu-notiina (s-au trezit) dup o com trectoare, dar o nou recdere este posibil ca rezultat al constituirii edemului cerebral posttraumatic. Pentru scderea edemului cerebral instalat, la indicaia medicului, chiar i pe timpul transportului, se administreaz glucoz 33% n cantitate de 2 g/ kilocorp (maximum 120 g glucoz/24 ore). Pentru flecare 4 g de glucoz se adaug o unitate (U) de insulin. Pentru reechilibrarea acido-bazic se administreaz soluii tampon: THAM n cantitate de 1 ml/kilo-corp. Metode i tehnici de terapie intensiv (n staionar contuziile grave). Asigurarea unei ventilaii optime (intubaie oro-traheal, aspiraie), deoarece obstrucia cilor respiratorii ntreine i amplific edemul cerebral. Intubaia nu se menine mai mult de 36-48 de ore. Dac fenomenele de insuficien respiratorie persist, se practic traheostomia. n caz de stop respirator se utilizeaz ventilaia' pulmonar asistat. Oxigenoterapie. Combaterea hipotermiei (nveliri n cearafuri umede).

 Combaterea edemului cerebral (glucoz 33%, 2 g/kilocorp). Combaterea hipertoniilor. Rehidratarea bolnavului. Tratament chirurgical la nevoie. n contuziile minore i moderate tratamentul este simptomatic: antalgice, mici doze de tranchilizante la cei anxioi i agitai (evitndu-se barbituricele i opiaceele), repaus la pat 7-15 zile (contuzie minor), dou-trei sptmni obligatoriu (contuzie moderat). n aceast perioad contribuia cadrelor medii are o importan deosebit. Vindecarea unor astfel de traumatizai depinde n mare msur de priceperea i devotamentul cadrelor medii n continuitatea i consecvena tratamentului.

De reinut: contuzia cerebral moderat poate fi difuzat sau predominant la un hemisfer sau altul i, mai ales, frecvent asociat cu alte leziuni intracraniene de tipul hematoamelor i edemului cerebral progresiv, n ceea ce privete edemul cerebral, acesta nsoete constant orice leziune organic cerebral (de tipul contuziei sau dilacerrii) i, netratat la timp i competent, agraveaz o leziune cerebral deja instalat, chiar minor. Tot edemul cerebral poate transforma o contuzie cerebral minor n-truna medie i mai ales contuzia cerebral medie, ntr-o contuzie cerebral grav, n care creierul, mrindu-i volumul (datorit edemului cerebral) ntrun conintor practic inextensibil, creeaz o compresiune asupra centrilor vitali aflai la baza creierului i ctre care converg liniile de for, datorit structurii cutiei craniene. Aceast compresiune, odat instalat, este greu de tratat i bolnavul, dac supravieuiete, rmne cu sechele majore.

Dilacerarea cerebral este o leziune distructiv, cu lips de continuitate a substanei cerebrale, care survine de obicei n traumatisme cranio-cerebrale deschise (glon, eschile), dar n unele cazuri poate exista i n traumatismele nchise.
1. Simptomatologia Fiind o leziune circumscris simptomatologie, este, de regul focal. n funcie de sediul leziunii vor exista deci: hemiparez sau hemiplegie, monoparez sau monoplegie, afazie (tulburare de limbaj), hemianopsie (modificare de cmp vizual), n traumatismele nchise dilacerarea este asociat cu contuzie i edem cerebral,

2. Tratament

n traumatismele cranio-cerebrale deschise tratamentul este cel al unei plgi cranio-cerebrale, n traumatismele nchise este indicat explorarea chirurgical.

TRAUMATISMELE TORACICE
Traumatismele toracice se mpart n: a) nchise: contuziile peretelui toracic (cu sau fr leziuni viscerale toracice); fracturi i luxaii ale scheletului toracic; b) plgi: plgi ale peretelui toracic (nepenetrante); plgi penetrante (cu sau fr leziuni viscerale); plgi ale organelor mediastinale (trahee, bronhii, esofag, inim, vase, plmn, pleur).

Prima problem n faa unui traumatism toracic este descoperirea i rezolvarea temporar a celor ctorva leziuni cu risc vital imediat (care pot fi mortale n cteva minute): obstrucia respiratorie, instabilitatea toracic sever (fracturarea mai multor coaste, volete costale mobile); pneumotoraxul deschis cu traumatopnee (cavitatea pleural este deschis i permite intrarea i ieirea aerului); pneumotoraxul compresiv (cu supap); hemotoraxul masiv; tamponada cardiac; plgile cardiace. Aceste leziuni cu risc vital imediat se manifest prin insuficien respiratorie (rnii asfixiei, cianozai, cu respiraie rapid i superficial i cu sete de aer), insuficien circulatorie (rnii hemoragiei, palizi, cu puls mic, frecvent greu apreciabil i cu tensiune arterial prbuit) sau asocierea acestor^. Examinarea traumatizatului: accidentatul este culcat la orizontal, i se dezgolete toracele, examinatorul se apleac asupra accidentatului, i privete culoarea pielii, feei, a mucoaselor (buze) i micrile pe care le face toracele, i ascult jetul expirator (aplecnd urechea n dreptul gurii accidentatului), n acelai timp i cerceteaz pulsul la ncheietura minii (artera radial)

In acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital i manifestrile de insuficien respiratorie i insuficien circulatorie. Insuficiena respiratorie predomin n primele 4 tipuri de leziuni severe. Obinuit, reanimarea respiratorie primeaz asupra reanimrii circulatorii. Astfel:
Insuficiena respiratorie prin obstrucia cilor respiratorii Obstrucia cilor respiratorii se manifest prin: micarea ampl a toracelui cu jet de aer ineficient, se aude un horcit, un zgomot strident caracteristic, tegument vineiu (cianotic). Obstrucia cilor aeriene poate s survin prin: inundri ale cilor aeriene cu snge (rupturi tra-heale sau pulmonare sau alte focare hemoragice), inundri cu secreii (deoarece orice traumatism provoac o faipcrsecieie de mucus bronic i alveolar, care mpiedic schimburile gazoase prin obstrucia bronic), obstrucia cilor respiratorii prin corpi strini aspirai n timpul accidentului; sindromul de obstrucie a cii aeriene poate fi determinat de la distan de o com prin traumatism cranio-cerebral. La bolnavii incontieni: Controlul digital al cavitii bucale i ndeprtarea obstacolelor. Aspirarea secreiilor din fundul faringelui i, cnd este posibil i al bronhiilor (cu ajutorul unei sonde introdus pn n trahee, urmat de instalarea unei pipe Guedel). Intubaia traheal (la comatoi la care persist ncrcarea bronic) i se coitinu aspiraia secreiilor (dac exist dotare i competen). La bolnavii contieni: poziie semieznd (asigur o mai bun ventilaie pulmonar); se invit bolnavul s elimine secreiile bronice grin tuse (dup suprimarea durerii). In timpul transportului se asigur administrarea de oxigen i alte ngrijiri concomitente, n funcie de starea bolnavului.

Prim ajutor

Insuficiena respiratorie instabilitate toracic

Prim ajutor

prin Instabilitatea toracic sever survine prin : fracturarea unui mare numr de coaste, volete costale (fracturarea mai multor coaste deodat, coastele fiind fracturate n cte dou sau mai multe puncte distanate ntre ele = volet) sau fracturi de coaste i articulaii condrocostale. Voletul se desolidarizeaz de peretele toracic, nfun-dndu-se n inspiraie i exteriorizndu-se n expiraie i provoac ceea ce se numete "respiraie paradoxal" (fig. 12.20 a,b,c).funcie de gradul de respiraie paradoxal apar cianoza i tahipneea la care se adaug i durerea ca factor ocogen. Victima este examinat i aezat n poziie semieznd. Suprimarea durerii: prin calmante generale, parenteral (algocalmin). Se va evita mialginul care este depresor al centrului respirator. Se poate administra numai dup stabilirea cauzei insuficienei respiratorii, prin infiltraii cu novocain 1% sau xilin 0,5-1 % a nervilor intercostali (folosind pentru fiecare spaiu intercostal 5-10 ml novocain sau xilin 0,5%); este strict interzis administrarea de opiacee deoarece deprim centrul respirator (ndeosebi la cei incontieni, la care respiraia este automat). Imobilizarea fracturilor i voletului: se ncearc prin culcarea victimei pe partea lezat; sau fixarea voletului fie prin compresiune manual, fie cu fei rulate (mnunchi de comprese, vat, tifon) aplicate pe volet. Totul se fixeaz apoi cu benzi adezive (romplast), care s prind numai hemitoracele corespunztor. Observaii: imobilizarea fracturilor costale prin bandaje toracice circulare este contraindicat, pentru c reduce capacitatea de expansiune a hemitoracelui sntos, ceea ce duce repede la insuficien respiratorie acut, prin reducerea cmpului de hematoz. Dac bandajarea este prea strns, poate ndrepta vrful ascuit al coastei fracturate ctre pleur, pe care o poate leza; n timpul transportului se administreaz bolnavului oxigen i se combat fenomenele patologice asociate (oc, vrsturi, scderea T.A. etc.).

Insuficiena respiratorie prin pneumotoraxul deschis

Prim ajutor

Pneumotoraxul deschis cu traumatopnee survine prin: plgi penetrante pleuropulmonare cu torace deschis n care cavitatea pleural comunic larg i permanent cu exteriorul. Aerul iese i intr la fiecare micare respiratorie, cu un uierat caracteristic. Sngele de la nivelul rnii toracice este aerat i spumos (uneori exist emfizem subcutanat n jurul plgii); respiraia este ineficient determinnd colabare pulmonar (datorit presiunii atmosferice pozitive). Tulburrile generale de traumatopnee sunt att de grave, nct "se considr c nchiderea toracelui deschis este act de urgen tot att de imperios ca i oprirea unei hemoragii dintr-un vas magistral" (ndreptar de urgene traumatologice uteu i Troianescu). Acoperirea rnii prin orice mijloace este un gest de maxim urgen. Peste plag se aaz comprese sterile (sau cteva straturi de tifon, peste care se pune vat, sau chiar buci de pnz curat, mpturit), care trebuie cusute la pielea din jur, pentru a nu fi aspirate n interiorul toracelui (dup o toalet prealabil i anestezie perilezionai a tegumentului). Peste comprese se poate aplica: un strat impermeabil (pnz cauciucat, naylon) care se fixeaz cu benzi de romplast; sau se aplic braul i antebraul peste pansament i apoi se fixeaz n aceast poziie cu ajutorul bandajului. Atenie! Astuparea breei s se fac semiocluziv, ca s permit pn la un punct ieirea aerului dac presiunea din pleur crete. Accidentatul se trimite la spital fr nici o ntrziere: poziia pe timpul transportului, semieznd sau eznd. Astfel se uureaz activitatea toracelui sntos; la spital plaga toracic va fi suturat ermetic.

Insuficiena respiratorie prin pneumotoraxul compresiv (cu supap)

Pneumotoraxul simplu (o cantitate mic de aer n pleur) este n general bine tolerat, fr urmri importante. Pneumotoraxul compresiv (sufocant) este consecina plgilor pleuropulmonare cu supap, n care aerul ptrunde n cavitatea pleural, dar nu mai poate iei -aerul poate proveni din afar, ptrunde n pleur prin peretele toracic sau poate proveni dintro leziune pleuropulmonar sau a conductelor aeriene, din rupturi de trahee, bronhii (Se ntlnete n cazuri de plgi pleuropulmonare cu torace nchis i plag toracopleural cu pleur pulmonar intact. Consecine: comprimarea plmnului i suprimarea funciei de hematoz (schimbul de gaze = eliminarea C02 i fixarea 02), comprimarea vaselor mari i deplasarea inimii. rniii sunt asfixiati, cianozai, cu respiraia rapid i superficial, tuse chinuitoare, devierea traheii, distensia jugularelor, emfizem subcutanat care nu depete hemitoracele de aceeai parte (aerul ptrunde dinuntru dinspre bronhii i plmni sub piele i d senzaia pal-patorie de crepitaie), cnd exist rupturi ale pleurei mediastinale, apare emfizemul mediastinal. {n acest caz se comprim vasele gtului, apar cianoza extremitii cefalice, dispnee, colaps cardiac, chiar moartea. n formele grave, pneumotoraxul i pneumomedi-astinul compresiv produc emfizem subcutanat gigant, aerul ptrunde i sub pielea gtului, a feei, cu stare de asfixie impresionant (sindromul gazos din cadrul manifestrilor de ruptur a marilor ci aeriene endotoracice = bronhii, trahee

Prim ajutor

Cel mai simplu gest pe care-1 poate face medicul este introducerea unui ac n pleur, care permite scderea presiunii intrapleurale i reduce deplasarea mediastinal. n cazul n care dup evacuarea aerului n cavitatea pleural (prin puncie pleural) presiunea intrapleural continu s fie crescut i amenin accidentatul cu asfixia, se recomand coniotomie (const din deschiderea conductului aerian la nivelul membranei cricotiroidiene). Intervenia se face sub anestezie local sau traheostomie.

Insuficiena circulatorie i Insuficiena circulatorie domin tabloul clinic n hemotoraxul masiv i n respiratorie prin hemotoraxul tamponada cardiac. Hemotoraxul masiv (prezena de snge n cavitatea masiv pleural) survine prin rupere de vase sanguine din: plmni, pleur, vasele mamare interne, vasele inter-costale. Se traduce clinic prin insuficien circulatorie acut (tensiune arterial sczut, puls frecvent, stare lipotimic). La aceasta se adaug fenomene de insuficien respiratorie acut datorate att scderii masei circulante, ct i faptului c sngele din cavitatea pleural comprim plmnul. Hemotoraxul poate comprima inima, vasele mari, poate duce la o deviere a organelor mediastinului cu consecine vitale. Hemitoracele este bombat asimetric, la percuie se gsete matitate, la auscultaie nu se aud zgomote respiratorii normale Puncia cavitii pleurale cu drenarea sngelui (n condiii de asepsie). Perfuzii cu snge sau substitueni plasmatici maero-moleculari pentru echilibrarea bolnavului i nlocuirea sngelui pierdut. Dac sngerarea nu are tendina s se opreasc (lezarea unui vas mare), se practic intervenia chirurgical (toracotomie i legarea vasului). Pe timpul transportului, pe lng transfuzii sau perfuzii, se asigur i administrarea oxigenului.

Prim ajutor

Insuficiena Se datorete acumulrii sngelui n spaiul virtual al circulatorie i pericardului. respiratorie prin Accidentatul are o culoare caracteristic, palid tamponada danotic, puls filifonn cu tensiunea arterial prbuit, cardiac ce contrasteaz cu jugularele turgescente; asurzi rea zgomotelor cardiace (greu de afirmat n condiii de urgen, n leziuni asociate). Creterea leziunii venoase centrale (care nu poate fi apreciat dect n staionare).

Prim ajutor

Puncie pericardic, extrgndu-se ct mai mult snge (paraxifoidian sau n spaiul V intercostal stng).

Traumatisme toracice urmate de insuficien respiratorie acut i insuficien circulatorie acut n cazul fracturii mai multor coaste (pluricostale), se pot deosebi dou tablouri clinice diferite (deci 2 tipuri de fracturi pluricostale): - Fracturi pluricostale fr volet costal. - Fracturi pluricostale cu volet costal. n ambele tipuri apar insuficiene respiratorii i circulatorii acute, care pot fi uneori extrem de accentuate i se pot termina cu moartea accidentatului.

Fracturi pluricostale fr volet costal Sunt traumatisme grave, ntruct din cauza durerii provocate de focarele de fractur, ca i din cauza alterrii integritii lor, coastele fac micri de amplitudine mult mai redus fa de normal, ceea ce duce n scurt vreme la tulburri de hematoz i, n consecin, la insuficien respiratorie acut. Tratamentul. Accidentatul trebuie scos repede din pericolul insuficienei respiratorii acute. Pentru aceasta se vor administra calmante generale: Algocalmin, Fortral, Piafen, Fasconal. Nu se vor administra Morfin, Mialgin sau preparate similare, deoarece acestea deprim centrul respirator. Imediat ce exist posibilitatea, se face infiltrarea nervilor intercostali cu Procain sau Xilin i Hidrocortizon acetat, infiltrare care suprim durerea i permite bolnavului s respire normal, ntruct nu simte dureri la fiecare micare respiratorie. n consecin hematoza se amelioreaz. Pentru ndeprtarea durerii nu recomandm aplicarea de bandaje toracice, deoarece acestea nu imobilizeaz fractura i nici nu diminueaz durerea, n schimb bandajul toracic reduce capacitatea de expansiune i a hemitoracelui sntos, fapt ce favorizeaz instalarea insuficienei respiratorii acute, prin reducerea cmpului de hematoz. La locul accidentului i n timpul transportului, ori de cte ori se poate, iar n spital ntotdeauna, se administreaz bolnavului oxigen pe masc sau sond nazal, cel puin n primele zile dup traumatism. n cazul n care au fost rnite pleura i plmnul i au aprut complicaii de tip pneumotorax sau hemotorax, se va proceda aa cum se va arta ntr-un paragraf urmtor.

. Fracturi pluricostale cu volet costal Prin volet costal se nelege fracturarea mai multor coaste deodat, coastele fiind fracturate n cte dou sau mai multe puncte distanate ntre ele (fracturi bi- sau multi-focare). Se creeaz n felul acesta o suprafa - un fel de platou (volet) care, nu mai este intim legat de restul grilajului costal, i deci nu mai execut n timpul inspiraiei micri de extensie obinuite; mai mult chiar, sub presiunea aerului atmosferic voletul se adncete n torace i compreseaz organele de aici, diminund mult capacitatea de oxigenare a sngelui (hipoxie). Consecinele acestei situaii patologice traumatice, producerea insuficienei respiratorii acute, sunt cianoza accentuat i tahipneea - peste 20-25 de respiraii pe minut r simptome care sunt cu att mai accentuate cu ct voletul costal are o ntindere mai mare i apas pe o suprafa mai larg de plmn, pe care o scoate din funciune La aceast insuficien respiratorie acut (I.R.A.) se adaug i o insuficien circulatorie acut (I.C.A.) determinat de mai muli factori: unii mecanici i alii volemici (scderea volumului sanguin circulator). Factorii mecanici sunt: dezechilibrele de presiune intrapleural ntre hemitoracele sntos i cel lezat, respectiv balansul mediastinal secundar; compresiune direct a inimii i a vaselor mari de ctre coastele fracturate care constituie voletul; sngele revrsat n cavitatea pleural (hemotorax), n pericard (hemopericard) ori n mediastin. Factorii volemici sunt determinai de ieirea din circulaie a unei mari cantiti de snge: hemoragii n pleur, pericard i mediastin sau fuga apei din circulaie n esuturi, agravat i de rmnerea unei mari cantiti de snge n vasele periferice, ca efect al puternicului oc traumatic ce a avut loc. a) Semnele clinice sunt cele ale unui oc grav decompensat: tensiunea arterial sczut, puls rapid i depresibil, transpiraii reci, adinamie, stare precomatoas sau ntregite i de fenomenele specifice insuficienei respiratorii acute: cianoza,dispnee.

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Deoarece n multe traumatisme de coloan vertebral este interesat i mduva spinrii, aceast afeciune poart i denumirea de traumatism ver-tebro-medular. Traumatismele coloanei vertebrale (luxaii, fracturi ale corpurilor, arcurilor sau apofzelor vertebrale) pot s dea leziuni ale mduvei (comoie medular, contuzie medular, compresiune prin fragmente osoase sau hematom, seciune total sau parial a mduvei).

1. Simptome

Dac accidentatul este contient, ne poate informa fracturi despre prezena: durerii, cel mai frecvent semn al unei fracturi vertebrale (poate fi obiectivat prin presiunea exercitat pe vertebra interesat). Contractura i rigiditatea grupurilor de muchi din zona segmentului fracturat. Tumefacie local. Echimoz local. Crepitaii osoase depistabile la palpare (s nu fie cutate cu insisten, manevrele fiind dureroase). Deprtarea a dou apofize spinoase n fracturile totale de corpi vertebrali fr leziuni medulare. n regiunea cervical se mai adaug cteva semne' specifice: a) capul traumatizatului aflat n poziie de flexiune este susinut cu ambele mini chiar de acesta. Atitudine caracteristic, patognomonic, este important s fie remarcat, pentru a se lua msuri urgente de imobilizare a coloanei cervicale; b) poziia de torticolis n fracturile de atlas; c) tulburri de respiraie de diferite grade.

2. Simptome = fracturi vertebrale cu seciune total de mduv

Paralizia i pierderea sensibilitii n regiunile subiacente focarului de fractur. Dac sediul leziunii este la coloana cervical, accidentatul va avea paralizate toate extremitile (tetraplegie). Dac, pe lng faptul c nu mic braele i picioarele respir greu, leziunea este localizat la primele vertebre cervicale.

De reinut: la examinare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactil i dureroas) care este foarte net i se instaleaz foarte precoce la piele. D o foarte bun orientare asupra sediului focarului de fractur. Tulburri sfincteriene: retenie de urin, incontinen de fecale. Abolirea reflexelor osteo-tendinoase din etajele subiacente. Tulburri cardiace i respiratorii (n seciuni medulare cervicale superioare).

3. Conduita la locul accidentului

De reinut: se poate totui, ca n cazul unor fracturi importante, fr deplasarea fragmentelor vertebrale, tabloul clinic s fie srac. Exist deci marele pericol ca prin manevrele intempestive de prim ajutor sau n timpul transportului, o fractur de coloan vertebral fr leziuni medulare s se transforme ntr-o fractur cu leziuni medulare. De aceea, la orice suspiciune de fractur de coloan vertebral vor fi respectate unele directive. Se va evita orice tentativ de ridicare a traumatizatului. Se va cerceta dac acesta are sau nu o leziune medular, prin neparea uoar sau zgrierea extremitilor, la care traumatizatul, chiar incontient, trebuie s reacioneze, dac nu are o interesare medular. Atunci cnd bolnavul este contient, va fi invitat s fac micri simple ale membrelor inferioare. Prin interogatorii se poate afla prezena unor parestezii (amoreli, furnicturi, nepturi). mbrcmintea va fi nlturat de pe bolnav nu prin dezbrcare, ci prin tiere cu foarfeca, la custuri. Examinarea bolnavului s se execute n poziie de decubit dorsal sau respectndu-se poziia n care a fost gsit pe sol (dac leziunile asociate i starea de contien a bolnavului o permit). Dac sunt necesare micri de rotaie a bolnavului, acestea s fie executate n acelai timp de mai multe persoane, pentru a se evita torsiunea trunchiului (i deci a coloanei). Este deosebit de important ca la orice accident, nici o victim s fie ridicat de umeri i picioare i nici s fie dezbrcat nainte de a se fi stabilit inventarul leziunilor. Accidentatul contorsionat ntr-un vehicul sau gsit ntr-o poziie eznd (sub drmturi etc) va fi degajat fr s se exercite traciuni pe membre, fr ca rnitului s i se flecteze sau torsioneze trunchiul i extremitatea cefalic.

4. Prim ajutor

Remedierea tulburrilor generale ce caracterizeaz ocul traumatic (traumatizatul se afl aproape totdeauna n stare de oc). b. n cazul n care manifest tulburri respiratorii, i se va asigura permeabilitatea cilor respiratorii, la nevoie respiraie artificial cu trusa de respiraie artificial tip Ruben sau dispozitivul de respiraie artificial cu burduf (sau trusa automobilistului). a.

5. Aezarea traumatizatului pe brancard

Va fi aezat cu faa n sus pe un brancard tare. Se aaz targa alturi de accidentat (un ajutor rmne lng targ). Se pregtete targa pentru primirea accidentatului, Se acoper cu o ptur care apoi va servi i pentru acoperirea bolnavului. n cazul fracturilor coloanei cervicale se va aeza n dreptul zonei n care va veni ceafa accidentatului, nite pernie corectoare moi, o fa nederulat sau un prosop rulat. n cazul n care se bnuiete c fractura este situat la coloana toracal, sau lombar, n dreptul locului n care urmeaz s se aeze pe targ zona probabil fracturat, se pune o a doua ptur, rulat pe 1/2 (dac este vorba de coloana toracal) sau n ntregime (dac este vorba de coloana lombar), n acest fel este asigurat hiperextensia corpului vertebral fracturat, poziie care prentmpin provocarea leziunii. De cealalt parte a traumatizatului se aaz 4 persoane (cadrul mediu plus 3 ajutoare). Dac nu se suspecteaz fracturi de coloan cervical manevra poate fi executat de 3 persoane. Cadrul mediu cu cele 3 sau 2 ajutoare ngenuncheaz (pe un singur genunchi) ct mai aproape de traumatizat (fig. 12.3 a,b.). Introduc n acelai timp minile lor sub traumatizat (puncte de ridicare: capul i toracele, bazinul, membrele inferioare, cadrul sanitar fiind aezat n dreptul focarului de fractur). Ridic deodat (la un semn) la acelai nivel, corpul traumatizatului, n totalitate (fig. 12.3. c). n suspiciune de fracturi ale coloanei cervicale tehnica manevrrii segmentului cefalic este de hiperex-tensie i traciune continu a capului traumatizatului (fig. 12.3 d). Traumatizatul fiind ridicat, ajutorul care a rmas lng targ (de partea opus) mpinge targa sub bolnav. Se aaz traumatizatul pe targ prin coborre lent, cu aceleai precauii. Traumatizatul va fi imobilizat pe targ (benzi transversale) (fig. 12.4) mai ales dac transportul dureaz mai mult, sau se face pe un teren care implic urcarea/coborrea unor pante. Precizare: n cazul fracturilor de coloan cervical trebuie luate msuri suplimentare de fixare pe brancard a capului fa de trunchi. Acest lucru se obine prin fixarea capului i gtului ntre 2 pturi groase rulate fie prin confecionarea unui guler dintr-o cantitate mare de vat (2 pachete) nvelite n fa (fig. 12.6 a, b). Dac transportul dureaz mai mult (peste 4-6 ore) traumatizatul va fi sondat vezical naintea transportului, dat fiind instalarea reflexului de retenie urinar. La bolnavii cu deficit respirator se continu i pe timpul transportului msurile de mbuntire a respiraiei (dezobstrucie, oxigenoterapie pe sond nazal, eventual prin pip orofaringian introdus cu grij).

Important! Evoluia unui traumatizat vertebro-medular depinde de primele ngrijiri, de modul cum a fost ridicat de Ia locul accidentului i transportat pn la spital. Este bine s fie transportat indiferent de gravitatea leziunii, n cel mai scurt timp, dar nu n orice condiii. n cazuri cu totul excepionale, cnd este imposibi. s se asigure o targ tare, rigid, chiar improvizat (u, scndur lat), transportul este admis pe ptur. In aceste situaii traumatizatul poate fi aezat pe ptur, culcat cu faa n jos, cu excepia celor suspeci de fractur a coloanei cervicale, asigurndu-se astfel poziia de extensie a coloanei i capul rotit pe o parte, n vederea uurrii respiraiei .

TRAUMATISMELE BAZINULUI Fracturile bazinului includ fracturile oaselor care l compun: osul coxal. fundul cotilului, ramurile ilio i ischiopubiene, sacrul i coccisul. De obicei leziunile sunt complexe, fiind implicate i articulaiile sacroiliace ale simfizei pubiene i uneori i viscerele cuprinse n micul bazin Diagnosticul de prezumie La locul accidentului sau la dispensar diagnosticul de prezumie se pune pe: Evidenierea durerilor locale pe spinele iliace, crestele iliace, pube, arcada inghinal sau prin apsarea marelui trohanter. Contractura muchilor abdominali poate fi prezent ca semn reflex sau datorit hematomului retroperitoneal; uneori ns, ea poate fi semnul unei rupturi de viscer abdominal (vezic urinar, uretr, colon, intestin subire sau vase mari abdominale). Din aceste motive, prezena contrac-turii abdominale trebuie apreciat ca un element suplimentar de gravitate, care impune msuri suplimentare, de supraveghere, deocare i transportare rapid ctre unitatea spitaliceasc

Vor fi urmrite: evoluia pulsului, a tensiunii arteriale, apariia semnelor clinice de anemie, aspectul urinei i posibilitatea miciunii spontane (pentru depistarea unor leziuni ca ruptur de vezic urinar, ruptur de uretr). n cazul rupturii de vezic se constat lipsa globului vezical (urina revrsndu-se n cavitatea peritoneal sau extraperitoneal), deci bolnavul nu urineaz. Leziuni ale vezicii urinare apar foarte frecvent (asociate fracturilor de bazin), dup cderile de la nlime, coliziunile auto, accidentele prin strivire. n cazul rupturii de uretr apar uretroragie, dificulti la miciune, retenie de urin. Bolnavul cu fractur de bazin are i impoten funcional relativ a membrelor inferioare (poate mica genunchii, gleznele, degetele de la picioare, dar mersul devine imposibil din cauza durerilor). Mobilizarea coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroas. Fracturile de cotii se pot complica cu luxaia central a capului femural, cu urmtoarele semne clinice: membrul inferior cu oldul rigid situat n abducie moderat, dispariia reliefului trohanterian, constatat la inspecie, este determinat de nfundarea cotilu-lui i deci de ptrunderea capului femural n bazin. n fracturile inelului pelvian (fracturi totale de bazin) pot s apar scurtarea aparent (fals scurtare) a membrului inferior corespunztor prii fracturate i rotarea extern a acestuia. Aparena de scurtare este dat de tracionarea membrului inferior mpreun cu osul iliac de ctre muchii peretelui abdominal. In fracturi de disjuncie pubian se constat lrgirea bazinului. Palpnd simfiza pubian se simte la deget spaiul gol creat de ndeprtarea oaselor pubiene; ascensiunea uneia din jumtile (drepte sau stngi) bazinului nsoete adesea disjunciile pubiene atunci cnd este lezat i articulaia sacro-iliac.

Primul ajutor

Sedarea bolnavului (sedative obinuite, nu opiacee). Combaterea strii de oc (vezi ocul traumatic). Transportul se va face pe targ obinuit sau targ tare, n poziie culcat, n decubit dorsal. Aezarea pe targ: ori de cte ori apreciem c este posibil o fractur de bazin, procedm ca n cazul fracturilor de coloan, adic: accidentatul este ridicat de patru persoane "ca un bloc" i este pus pe targ tare (plaeu tare) n decubit dorsal, cu membrele pelviene uor flectate din articulaia genunchiului i a oldului (imobilizarea ntre aele a fracturilor bazinului este facultativ); fracturile de bazin cu luxaie central (n fractura cotilului) se imobilizeaz pe o targ tare, cu membrul inferior n poziie iniial (de abducie) nemodificat; nu se se va ncerca axarea membrului; dac exist deviaii mari ale osului iliac (disjuncie), se poate asigura n timpul transportului mai ndelungat o aciune de extensie (care asigur traciuni), folosind earfe la diferite nivele. Atenie! Este interzis transportul pe o ptur a unui traumatizat cu fracturi de bazin. Observaie. Nu se recomand sondajul uretral la dispensar, existnd riscul crerii de ci false. Nu se vor face clisme pentru a nu agrava starea local consecutiv unei eventuale rupturi de viscer abdominal

Tratamentul n spital

Diagnosticul de certitudine se stabilete la spital n urma examenului radiologie. n funcie de gravitatea fracturii tratamentul poate fi chirurgical (mai rar) sau conservator (mai des), n fracturile fr deplasare sau cu deplasare moderat tratamentul const n imobilizare la pat 20-30 zile, cu nceperea precoce a recuperrii ^funcionale la pat. n fracturile cu deplasare ale centurii pelviene se va face astfel reducerea fracturile sau a disjunciilor: disjuncie pubian sau fracturi cu deplasare lateral; reducerea fracturii sau a disjunciei prin suspensie a bazinului ntr-un hamac ataat la un cadru deasupra patului, 60 de zile (fig. 12.26); leziuni cu deplasare lateral sau cranial: suspensie n hamac, asociat cu extensie trans-osoas supracondilian la planul patului cu 10-15 kg, timp de 45-60 zile; leziuni unilaterale cu deplasare lateral sau/i cranial: extensie continu transosoas la planul patului; fractur de cotii cu luxaia capului femural: reducerea luxaiei capului femural, urmat de extensie continu transosoas 45-60 de zile. Cnd fractura cotilului detaeaz i ndeprteaz de la locul lor fragmente osoase mari, se face osteosintez chirurgical a cotilului, dup care bolnavul rmne sub extensie continu transscheletic cel puin 45 de zile; fractur de cotii fr deplasare: extensie transosoas o lun de zile. Disjuncia simfizei pubiene mai mare de 3 cm are indicaie chirurgical, dac nu se reduce prin mijloacele ortopedice menionate anterior.

Tratamentul complicaiilor

Tratamentul complicaiilor necesit adesea intervenia corelat a ortopedului cu chirurgul i urologul. n ruptura uretrei se ncearc cu pruden introducerea unei sonde uretrale: dac nu se reuete, se face cistotomie suprapubian i se monteaz o ^sond de tip Pezzer. n ruptura vezicii urinare sondajul vezical este posi bil, fr s se evacueze ns urin (sau se obine un coninut urinar redus, cu urme de snge). Ruptura vezicii urinare impune laparotomie de urgen, sutura vezicii i instalarea unei sonde ve-zicale sau uretrale. Rupturile altor viscere abdominale, inclusiv a marilor vase, impun de asemenea laparotomie de urgen i repararea chirurgical a defectelor existente. n paralel, se face tratamentul strii de oc.

LEZIUNI TRAUMATICE NCHISE ALE PIELII l PRILOR MOI

Contuzia
Contuzia este traumatismul care ia natere prin aciunea unui agent traumatic care produce leziuni tisulare, dar pstreaz intergitatea tegumentelor. Contuzia se produce de cele mai multe ori de ctre ageni vulnerani care au suprafee netede. O contuzie se produce spre exemplu printr-o lovitur puternic de pumn, de bocanc, de un par de lemn, un vehicul etc., ca i prin cderea corpului pe caldarm, n cas, prin izbirea de un zid, de un gard etc. Tot aici se ncadreaz i contuziile determinate prin strivire sau suflu provocat de o explozie. Contuziile pot fi uoare, superficiale, i contuzii grave, profunde.

Contuziile superficiale Echimoza. Cunoscut i sub numele de vntaie, datorit culorii vinete ce apare pe piele sau pe mucoase la scurt timp dup producerea traumatismului, este cea mai simpl manifestare clinic de contuzie. Ea rezult din ruperea unor vase sanguine din piele sau din esutul celular subcutanat i revrsarea sub piele a unei cantiti foarte mici de snge. Leziunea este cantonat strict la locul unde s-a produs traumatismul i este nsoit de durere din cauza excitrii terminaiilor nervoase senzitive de ctre agentul traumatic i de ctre revrsatul sanguin existent intradermic i subcutanat. La nceput, echimoza are o culoare roie-vnt pentru ca, pe msur ce hemoglobina din sngele existent sub piele se transform, s capete o culoare albastr-deschis-verde i apoi galben. Numai echimoza conjunctivei (oculare) apare i rmne roie pn la resorbire. Este foarte bine s se tie c, ndeosebi la nivelul membrelor, o echimoz mai ntins i de mai lung durat poate s releve o ruptur ligamentar, o fisur osoas, sau chiar o fractur (cu sau fr deplasare osoas), deci s fie rezultatul unei leziuni profunde i nu al unei leziuni superficiale.

De obicei echimoza care apare imediat dup traumatism este expresia unei leziuni superficiale, iar echimoza care apare mai trziu, la cteva zile dup traumatism, relev o leziune mai profund, o sngerat e profund, care se superficializeaz. Tot aici se ncadreaz i echimozele care apar la distan de locul unde s-a produs traumatismul i care trebuie foarte bine cunoscute, deoarece, n unele cazuri, pot fi singurul simptom relevant al unei leziuni grave. Spre exemplu: echimoza palpebral (bilateral), care apare n cazul fracturii de baz a craniului; echimoza din regiunea mastoidian n cazul fracturii stncii temporalului, echimoza din regiunea perineal n cazul fracturii pubisului sau ischionului. Tratament. Echimoza simpl, detrerminat de contuzia superficial, nu necesit nici un tratament special. In cazul echimozelor care relev leziuni ale unor organe profunde, tratamentul se adreseaz acestor organe.

Seromul. Este urmarea unei rupturi a vaselor limfatice de sub piele, datorit unei dezlipiri traumatice a pielii de esutul subiacent, care se produce mai ales cnd agentul traumatic acioneaz tangenial. Rezult o acumulare, sub piele, de lichid seros de culoare galben. Tratament. De obicei lichidul dintr-un serom se resoarbe singur. Numai cnd nu se resoarbe, este foarte voluminos sau se suprainfecteaz, este necesar o incizie pentru evacuarea seromului. Hematomul supra-aponevrotic. Este determinat de ruperea unor vase sanguine i acumularea de snge sub piele, ca urmare a unui traumatism puternic. La persoanele cu discrazii sanguine, ndeosebi la hemofilici, pot aprea hematoame voluminoase chiar n cazul unor traumatisme minime. Este util s ne gndim la aceast caracteristic patologic a individului ori .de cte ori se constat o disproporie marcant ntre mrimea hematomului i intensitatea (redus) a leziunii traumatice. De cele mai multe ori, aceste hematoame sunt determinate de ruperea unor vase mici. Ele conin o cantitate redus de snge ce se acumuleaz sub piele. Rezistena la decolare a pielii este cea care limiteaz revrsarea de snge din vasele efracionate. Hematomul se pune n eviden prin faptul c pielea - mai ales cea care este n contact direct cu un plan osos - bombeaz, iar sub piele, la palpare, se simte o formaiune tumoral, uor fluctuent, n care uneori se pot percepe coaguli sanguini care ne permit, prin frecare, s percepem o senzaie special de "crepitaie".

La scurt timp dup traumatism se constat la locul lovit o culoare roie-vnt a tegumentelor, cu evoluie ulterioar a culorii spre albastru-veizui i galben, ca n echimoz. Tratament. Hematoamele mici nu necesit, de obicei, vreo aciune terapeutic special. Se recomand totui repaus la pat i ntotdeauna urmrirea bolnavului. Hematoamele mari sunt urmarea decolrii (desfacerii) pielii de esuturile subiacente pe o suprafa mare i ruperii consecutive de vase sanguine. Sngele se adun n cantitate mare sub pielea decolat, care nu mai opune nici o rezisten. n acest caz se poate ajunge la o adevrat hemoragie intern: 1-2 litri de snge se pot acumula sub piele, ieind din patul circulator i determinnd i un oc hemoragie (combinat cu unul traumatic). Acesta apare, de obicei, dup accidente de circulaie, cnd accidentatul a fost azvrlit din vehicul i trt pe sol. Regiunile cel mai frecvent implicate sunt: toracele, abdomenul i membrele. De cele mai multe ori n hematoamele mari este necesar ca, dup reechilibrarea circulatorie, s se intervin chirurgical pentru a se evacua hematomul i s se lase pielea s se realipeasc de esuturile subiacente. Dac nu se procedeaz aa, de cele mai multe ori hematomul se suprainfecteaz. sau resorbia sa se face extrem de lent, adeseori transformndu-se ntr-un esut dur, scleros. Intervenia de urgen este necesar i datorit faptului c n timpul decolrii pielii este posibil s se fi rupt vase mari, a cror sngerare nu se oprete spontan; intervenia permite efectuarea unei hemostaze chirurgicale, act operator simplu i extrem de eficient.

Contuziile profunde Contuziile profunde intereseaz structurile subaponevrotice, mai ales muchii i formaiunile vasculo-nervoase.

Hematomul subaponevrotic. Hematomul subaponevrotic se datoreaz strivirii i ruperii fibrelor musculare i a vaselor de snge, cu acumulare de snge n spaiul cuprins ntre aponevroze, care au rmas intacte. Clinic se constat o tumefacie difuz, durere spontan, care se accentueaz la mobilizare. Puncia exploratoare extrage lichid hematie necoagulat. Echimoza apare tardiv i uneori la distan de locul traumatismului. Hematoamele mici se pot resorbi, pentru cele mari este nevoie de intervenie chirurgical cu evacuarea hematomului, efectuarea hemostazei i drenaj. Prezena unor hematoame mari la nivelul membrelor pune problema interveniei de urgen, pentru c un astfel de hematom poate proveni dintr-un vas mare, a crui sngerare nu se oprete spontan, iar acumularea de snge poate s joace rolul unui garou strangulant al circulaiei i devitalizant al nervilor, fapt ce poate compromite starea funcional a membrului respectiv.

Sindromul de strivire. Prin sindrom de strivire se nelege ansamblul tulburrilor generale grave, adesea mortale, provocate prin comprimarea ischemic prelungit a maselor musculare ale corpului. Sindromul de strivire este un sindrom de compresiune prelungit, deoarece caracteristica sa nu este zdrobirea muscular, ci anoxia prelungit a esutului muscular. Descrierea sa ca entitate anatomo-clinic a fost fcut n 1941 de Bywaters i Beai, pe marii traumatizai al bombardamentelor aeriene efectuate asupra Londrei. Sindromul de strivire sau ngropare, evolueaz n dou etape: etapa de compresiune i etapa de decompresiune. Etapa de compresiune corespunde timpului n care esuturile au fost n ischemie datorit apsrii. Pentru ca sindromul de strivire s se dezvolte, e nevoie ca ischemia s dureze o anumit perioad de timp, estimat n medie la 8-10 ore i s intereseze o mas important muscular. Etapa de decompresiune ncepe n momentul degajrii accidentatului i evolueaz n trei faze succesive: faza de edem, faza de oc i faza de anurie.

 Faza de edem. n afar de leziunile produse n momentul ngroprii - ca hematoame, fracturi, plgi contuze etc., primul semn care apare i se dezvolt dup degajare l constituie tumefierea rapid i masiv a membrelor traumatizate. Ca urmare a ischemiei ndelungate, la reluarea circulaiei se resorb o serie de substane cu efect capilar hiperpermeabilizant. Datorit acestui fapt se produce un transfer rapid de plasm din vase n interstiii, exprimat prin constituirea edemelor. Faza de oc evolueaz n dou etape: o etap iniial care ncepe cu constituirea edemelor i dureaz pn cnd mijloacele proprii ale organismului pot compensa pierderile de lichid i hipovolemia pe care o provoac i a doua etap, de prbuire circulatorie, care se termin cu moartea.

Dac hipovolemia a fost corectat i prin aceasta starea de oc prevenit, evoluia este aparent benign pn la apariia primelor emisiuni de urin. Aspectul i analiza urinei semnaleaz o suferin renal acut. Urina este roietic datorit mioglobinei i acid datorit acidului lactic i fosforic provenit din esuturile distruse prin ischemie. Faza de anurie. Aceast faz a sindromului de strivire se caracterizeaz prin insuficien renal i umoral prin creterea ureei i potasemiei. Evoluia fazei de suferin renal dureaz cteva zile, punctul critic situndu-se n jurul zilei a 7-a. n unele cazuri diureza se restabilete i evoluia devine favorabil; n cele n care sindromul lezional a fost grav, moartea survine n ziua 7-8 prin stop cardiac. Tratamentul sindromului de strivire. Tratamentul vizeaz urmtoarele obiective: combaterea constituirii i extinderii edemelor se face prin nfarea compresiv elastic a membrelor zdrobite, la locul accidentului; tratarea hipovolemiei i combaterea ocului hipovolemic se face prin refacerea volumului circulant; tratamentul leziunilor traumatice i prevenirea infeciei se face prin debridarea, evacuarea i drenarea hematoamelor i antibioterapie;

Ruptura muscular. Ruptura muscular se poate produce n dou situaii diferite - prin lovire direct i n timpul unei contracii. Rupturile musculare produse printr-un impact pot fi totale sau pariale. Rupturile musculare produse n timpul unei contracii, mai mult sau mai puin violente, pot s se produc pe un muchi sntos, supraantrenat, ca la sportivii de performan sau pe un muchi patologic. Indiferent de circumstanele n care se produse ruptura muscular, n rupturile totale, cele dou capete se retract, n timp ce n cele pariale, datorit conservrii unei poriuni indemne, funcia de contracie se mai pstreaz. La nivelul rupturii musculare se dezvolt ntotdeauna un hematom, datorit ruperii concomitente de vase sanguine. Bolnavul acuz o durere sfietoare, sincopal, care se produce n momentul ruperii. La examenul local se constat impotena funcional i o tumefacie moale i dureroas care urmeaz direcia tecii musculare, iar la nivelul rupturii o depresiune care pe parcurs se va estompa din cauza hematomului. Tratamentul de urgen, la locul accidentului i pe timpul transportului, const n imobilizarea membrului i aplicarea unui bandaj elastic, compresiv. n spital, n funcie de felul rupturii, se va face tratament conservator sau chirurgical.

Hernia muscular. Hernia muscular este consecina unei rupturi a aponevrozei sau fasciei musculare, care se produce la nivelul orificiului produs prin ruptur. Hernia muscular se prezint ca o tumor moale, elastic, nedureroas, palpabil cnd muchiul e relaxat i care dispare n momentul n care acesta se contract. Odat aprut, hernia muscular n-are nici o tendin spontan de vindecare, deoarece defectul nu se corecteaz dect printr-o intervenie chirurgical.

Traumatismele tendoanelor
Leziunile traumatice ale tendoanelor pot fi: secionarea parial sau totai a unui' tendon, urmare a unor rniri cu un corp ascuit ca lama de cuit, de ras, sticl etc. sau ruptura de tendon consecin a unei contracii i solicitri violente (traumatism nchis). n ambele situaii, leziunea parial este greu de diagnosticat n afara explorrii chirurgicale, pe cnd leziunea total ne arat o modificare a reliefului regiunii corespunztoare muchiului retractat, fugit, iar la palpare, n cazul tendoanelor mari, ca cel rotulian sau achilian, se gsete depresiune corespunztoare locului n care se gsea tendonul. n raport cu gravitatea modificrilor structural-funcionale care se produc la nivelul lor, traumatismele nervilor periferici se pot clasifica n trei entiti: neuroapraxia, axonotmesis i neurotmesis.

Neuroapraxia Neuroapraxia corespunde strii de "stupoare" nervoas, caracterizat prin pierderea temporar a conductibilitii. Neuroapraxia apare ca urmare a unui traumatism care nu produce leziuni, ci doar o comoie a nervului, manifestat clinic prin deficit senzitiv i motor. Acesta este spontan reversibil dup cteva ore sau zile.

Axotmesis Axotmesis este o stare lezional a unui nerv, caracterizat prin ntreruperea unui numr variabil de fibre nervoase, dar cu pstrarea tecilor Schwann i a celor de mielin. Se produce n urma unei contuzii sau ntinderi puternice a unui nerv. Capetele nervoase proximale ncep s se refac, chiar n primele zile dup accident, iar cele distale degenereaz rapid i integral. Creterea fibrelor nervoase proximale este de civa milimetri pe zi. naintarea lor este posibil datorit integritii tecii Schwann care joac rolul unui tutore extern prin care fibrele proximale pot nainta dirijat, pn la reconstituirea lor morfologic i funcional. Tabloul clinic este ca cel din neuroapraxie, cu deosebirea duratei de refacere care, de regul, este integral.

. Neurotmesis Neurotmesis este o leziune grav, datorat ruperii sau secionrii unui nerv. Capetele proximale, supraiacente ntreruperii, degenereaz civa milimetri, iar cele distale degenereaz integral. n raport cu intervenia terapeutic exist dou posibiliti evolutive: a) Dac cele dou capete nu sunt aduse n contact prin suturare, distana dintre ele va fi ocupat de esut conjunctiv. La captul proximal prelungirile nervoase se vor nghesui anarhic, formnd un aspect de mciuc, numit nevrom, iar cel distal, depopulat de fibre nervoase prin degenerare, va duce la nmulirea celulelor Schwann i formarea unei umflturi care poart numele de gliom. b) Dac cele dou capete sunt aduse n contact prin sutur, reinervarea este posibil, ns cnd se obine este deficitar. Aceast recuperare incomplet se datoreaz faptului c unele fibre nervoase nu-i mai gsesc teaca proprie i astfel un axon motor poate ptrunde ntr-o teac care a avut anterior un destin senzitiv i invers.

LEZIUNI TRAUMA TICE ALE OASELOR

Entorsele Entorsa este o afeciune traumatic a articulaiei provocat de executarea brusc i violent a unor micri care depesc amplitudinea fiziologic a acesteia. Ca urmare, ia natere o ntindere a ligamentelor i a capsulei articulare, care poate merge pn la ruperea acestora. Este important de reinut c. ntr-o entors, cele dou suprafee articulare ale oaselor execut ntre ele micri care depesc limitele normalului, dar suprafeele articulare nu se ndeprteaz complet una fa de cealalt. La sfritul accidentului suprafeele articulare revin i rmn n contact normal. In marea lor majoritate, entorsele sunt deci afeciuni simple, fr leziuni importante. Uneori ns se pot produce dezinserii ligamentare, sau chiar smulgeri de mici fragmente osoase, acolo unde ligamentele se inser pe schelet. n articulaia genunchiului se pot produce' rupturi de menise, pot fi lezate vase, fapt care are drept consecin prezena de snge sub piele (hematoame) sau hemoragii intraarticulare (hemartroz). Afeciunea apare rareori la copii care, avnd ligamentele suple, suport uor ntinderi ale acestora. La sportivii antrenai, datorit unei toniciti bune a sistemului ligamentar articular i al reflexelor de bun calitate, entorsele apar, de asemenea, rar, sportivii insuficient antrenai pot face ns frecvent entorse. Entorsele la vrstnici sunt mult mai frecvente, cu simptomatologie mai vie i de lung durat.

Simptomatologie Exist o mare discordan ntre leziunile anatomo-patologice, care sunt de cele mai multe ori reduse, i amploarea semnelor subiective i a tulburrilor funcionale imediate i tardive. Simptomele entorsei sunt: Durerea. Este vorba de o durere extrem de vie, chiar n entorsele fr leziuni anatomo-patologice importante. La o examinare atent se descoper locuri mai intens dureroase, care corespund locurilor de inserie a ligamentelor care au fost forate sau smulse. De cele mai multe ori durerea dispare n cteva zile dar, alte ori, mai ales la vrstnici, poate dura o perioad lung de timp, chiar atunci cnd nu sunt leziuni anatomice importante. Impotena funcional, adic imposibilitatea total sau parial a executrii de micri n articulaia respectiv este determinat de durerile vii pe care le provoac orice micare n articulaie i nu pentru c exist deplasri fa de normal ale oaselor care particip la articulaie aa cum se ntmpl n luxaii sau fracturi. Cu blndee cel care examineaz bolnavul poate constata c micrile sunt normale, c accidentatul ine articulaia imobilizat din cauza durerii.

 Echimoza apare numai atunci cnd s-au produs smulgeri de ligamente i ruperi de vase, smulgeri de fragmente osoase. Prezena sngelui sub piele (sufuziune sanguin), relevat prin culoarea vnt a tegumentelor, oblig la o radiografie de control, mai ales c sub aspectul de entors simpl se poate ascunde o fractur care, aa cum vom vedea, necesit un tratament deosebit de cel al entorsei. Edemul local este determinat de transsudatele de lichide n regiunile periarticulare. a Hemartroza (prezena de snge n cavitatea articular). Este evideniat clinic, practic, numai n articulaia genunchiului. Se pune n eviden prin apsarea rotulei pe articulaia genunchiului, dup ce a fost fixat masa tendinoas de deasupra i de dedesubtul rotulei cu ambele mini. Rotula apsat pe o articulaie n care exist lichid, ntmpin o rezisten specific i este mpins napoi, semn denumit oc rotulian. n loc de snge n articulaie poate s existe un lichid clar, de reacie: hidrartroz (ap n articulaie). Aspectul lichidului intraarticular se poate pune n eviden printr-o puncie a articulaiei pe care medicul o execut numai atunci cnd este absolut necesar.

Mobilitatea anormal a articulaiei. Aceasta se constat, de obicei, mult mai trziu dup accident, deoarece imediat durerile nu permit executarea manevrelor capabile s pun n eviden mobilitatea normal. Ea apare mai ales atunci cnd articulaia cu entors nu a fost imobilizat. Este un semn tardiv, dar care trebuie cutat cu atenie ntotdeauna, pentru c el arat c s-au produs rupturi ligamentare importante, care dau laxitate a articulaiei. n aceste cazuri exist riscul ca entorsa s recidiveze, evitarea recidivei necesitnd o intervenie ortopedic pe ligamente. O entors incorect tratat poate determina o artroz n articulaia respectiv, caracterizat prin limitri ale mobilitii articulaiei i dureri care se intensific odat cu naintarea n vrst. Examenul radiografie este obligatoriu atunci cnd bnuim o leziune mai important, luxaii sau fracturi pe baza semnelor descrise mai sus.

Diagnosticul diferenial Nu trebuie confundat entorsa cu o luxaie sau cu o fractur, ale cror semne le vom arta n capitolele urmtoare; nu trebuie confundat nici cu o infecie - de obicei acut - a unei articulaii, cu o artrit (infecioas sau reumatismal). Anamneza, examenele clinice i radiografice ajut la evitarea acestor greeli.

Tratamentul entorsei simple Tratamentul este i el simplu. Repausul articulaiei timp de una-dou zile prin imobilizarea ei ntr-o fa obinuit sau un bandaj elastic este, de obicei, suficient. Ori de cte ori, ns, entorsa este mai grav, adic s-au produs ruperi ligamentare, smulgeri osoase, rupturi de menise intraarticular, hemartroz, tratamentul trebuie fcut insistent i cu mare grij. Primele dou msuri care trebuie luate sunt: suprimarea durerii printr-o injecie cu Xilin sau Procain 1% n punctele mai intens dureroase i, apoi, imobilizarea articulaiei ntr-o fa simpl sau gipsat. n loc de fa gipsat se poate folosi fa mbibat cu clei de zinc. n caz de rupturi de ligamente se face imobilizarea regiunii 2-3 sptmni. n caz de smulgeri osoase, imobilizarea se face n aparat gipsat i trebuie s dureze 4-5 sptmni. Dac este lichid n articulaie, se va face puncie evacuatoare, cnd se apreciaz c lichidul nu se va resorbi singur. Dup terminarea perioadei de imobilizare, se vor face micri sistematice n articulaie pentru recptarea supleei totale a acesteia i pentru evitarea apariiei artrozei. n cazul existenei unor smulgeri de ligamente pe suprafee mari, sau a unor rupturi de menise, este obligatorie intervenia reparatoare-chirurgical.

Luxaiile
Luxaia este o afeciune traumatic, de gravitate mare, care const n deplasarea permanent a extremitilor articulare (suprafeele articulare pierzndu-i raporturile normale dintre ele) (fig. 129). n cadrul termenului larg de luxaie exist o serie de termeni care considerm c este util s fie cunoscui. Astfel:Atunci cnd cele dou suprafee articulare nu mai au nici un contact ntre ele, leziunea se numete luxaie (complet). Dac mai exist un oarecare contact, leziunea se numete luxaie incomplet sau subluxaie. Atunci cnd se produce deplasarea ntre ele, a dou suprafee articulare foarte strnse - o sinartroz (suprafeele articulare ale celor dou oase pubiene sau a acromionului fa de clavicul, spre exemplu), luxaia poart denumirea de diastazis sau disjuncie.

Pentru apariia unei luxaii este nevoie de un traumatism violent. Fac excepie numai luxaiile de mandibul i cele ale articulaiei scapulo-humerale, unde, datorit suprafeelor de contact relativ reduse, luxaiile apar n cazul traumatismelor mai puin violente. ntr-o luxaie se produc leziuni importante ale capsulei articulare i ale ligamentelor, incomparabil mai importante dect cele din entorse. Aceste leziuni constau din smulgeri de fragmente osoase i ruperi sau dilacerri ale capsulei articulare, ligamentelor, muchilor. Exist luxaii nchise, atunci cnd pielea rmne integr, i luxaii deschise cnd extremitile articulare se vd n plag. n cazul luxaiilor deschise, se poate produce n plus infectarea articulaiei, care are drept urmare o artrit supurat care complic evoluia afeciunii.

Simptomatologie Durerea, extrem de vie, este determinat de excitaiile puternice care pornesc din terminaiile nervoase existente n capsula i ligamentele ntinse sau rupte. Aceast durere nu cedeaz la calmantele obinuite. Readucerea ct mai urgent a capetelor articulare n poziie normal este practic singura soluie de a calma durerea. Impotena funcional. Din cauz c cele dou capete articulare nu mai sunt n poziie normal, micrile specifice nu se mai pot executa, fapt care poart denumirea de impoten funcional. Deformarea regiunii. Relieful normal al regiunii articulare se schimb din cauza poziiei diferite a extremitilor osoase Atitudinea vicioas. Modificrile de poziie ale capetelor articulare fac ca segmentul respectiv al corpului s ia i s se menin ntr-o poziie anormal, aanumita atitudine (poziie) vicioas. Echimoz i hematom. Totdeauna n luxaii apar echimoze i hematoame subcutanate mai mult sau mai puin importante.

 Hemartroza, hidrartroza. Prezena de lichid sanguinolent sau clar n articulaie, n cantitate mai mare sau mai mic, este aproape o regul n luxaii. Compresiunile vasculare sau nervoase reprezint un simptom dar i o complicaie extrem de grav. Prin compresiunea pe care o exercit extremitatea osoas luxat asupra unui vas important se pot produce gangrene n teritoriul irigat de vasul respectiv. Prin compresiunea sau distrugerea unui nerv important, pot aprea pareze sau paralizii musculare i insensibilitate n segmentul inervat. Examenul radiografic este obligatoriu ori de cte ori bnuim sau suntem siguri c avem de-a face cu o luxaie. El arat poziia n care se gsesc segmentele luxate, fapt important pentru c manevrele de reducere a luxaiei difer adeseori n funcie de poziia n care se gsesc capetele osoase. Este util examenul radiografie i pentru a arta dac nu exist o fractur concomitent, eventualitate care complic afeciunea i face mult mai dificil tratamentul.

Prognosticul n prezena unei luxaii simple, n care nu s-au rupt ligamentele i capsula pe mari ntinderi, n care nu sunt compresiuni vasculare sau nervoase, nu sunt distrugeri musculare i reuim n foarte scurt timp de la apariia ei s reducem luxaia i s o imobilizm, evoluia este favorabil i este posibil ca luxaia s nu mai recidiveze niciodat. n caz c nu sunt situaii favorabile specificate mai sus i, mai ales, dac nici nu s-a fcut un tratament urgent i corect, luxaia poate recidiva, sau pot aprea fenomene de artroz. Prognosticul este i mai grav n caz de leziuni osoase locale, musculare, vasculare ori nervoase.

Tratamentul Tratarea unei luxaii se numete reducerea luxaiei. Ea const n reducerea n articulaie a celor dou capete osoase, pe aceeai cale pe care s-a fcut luxaia. Aceast reducere trebuie fcut ct mai urgent posibil. Se face de preferin sub anestezie general i curarizare, care permit cel mai bine executarea manevrelor de reducere fr mari traciuni i fr leziuni sau distrugeri osoase, articulare, musculare-vasculare sau nervoase. Fiecare reducere de luxaie se face dup o metodologie proprie. Manualele de specialitate descriu aceste metodologii. n esen, tehnica este urmtoarea: "sub anestezie general i administrarea de miorelaxante se face extensia segmentului luxat i contraextensie pe cellalt segment. Dup ce se aprciaz c s-a fcut o ndeprtare suficient ntre ele a celor dou segmente, se aplic o presiune pe segmentul luxat, care astfel este reintrodus n articulaie pe aceeai cale pe unde a ieit. Dac luxaia s-a redus corect, durerile dispar aproape complet i micrile din articulaie se pot executa cu amplitudinea lor normal. Este obligatoriu s se fac ntotdeauna i un control grafic, care d asigurri asupra calitii reducerii i arat o eventual fractur. Dac exist o fractur care n-a existat anterior, nseamn c ea s-a produs n timpul executrii manevrelor de reducere i se va proceda aa cum vom arta n capitolul Fracturile".

Dac reducerea luxaiei nu reuete pe cale ortopedic (nesngernd) ea se va face pe cale chirurgical (sngernd). n luxaiile vechi, aproape ntotdeauna este obligatoriu s se intervin chirurgical. Dac bnuim c s-au produs rupturi importante capsulare, de ligamente sau musculare, sunt necesare intervenii chirurgicale de specialitate. Cu att mai mult sunt necesare interveniile chirurgicale n caz de leziuni vasculare i nervoase. Dup reducere, ortopedic sau chirurgical (sngernd), articulaia se imobilizeaz pentru o perioad de cel puin 2-3 sptmni, pentru ca extremitile osoase s fie meninute n contactul lor normal i pentru ca rupturile capsulare i ligamentare s .se repare. Dup acest interval, sub ndrumarea direct a cadrelor de specialitate, se face un tratament de recuperare balneo-fizio-kinetoterapic (micri de recuperare, asociate la nevoie i cu tratamente specifice).

Recidivele De multe ori o luxaie se poate repeta, mai ales dac prima oar nu s-a aplicat un tratament corect. Cele mai frecvente recidive apar n luxaia scapulo-humeral, luxaia de rotul, luxaia mandibular. De obicei, aceste luxaii recidivante, denumite i "habituale", se repun uor (uneori chiar de ctre pacient). Fr ndoial c recidivele determin o invaliditate mai mult sau mai puin accentuat, fapt care oblig a se face tot ceea ce este necesar la prima luxaie, pentru a nu expune la recidive. Pentru aceste luxaii recidivante sunt indicate i intervenii chirurgicale, adevrate intervenii plastice ortopedice, prin care se repar capsula articular i se ntresc ligamentele de meninere n contact a celor dou segmente osoase sau se fac chiar modificri de poziie a inseriei ligamentelor.

Luxaii netraumatice nainte de a termina acest capitol, facem precizarea c n afara luxaiilor traumatice mai exist i alte dou tipuri de luxaii: - Luxaii congenitale, care se datoreaz unor malformaii, afeciuni cu care individul se nate. - Luxaii patologice, care sunt urmarea unor afeciuni care distrug unul din elementele care compun articulaia, fcnd ca extremitile osoase s nu mai stea n contact. Luxaiile patologice apar cel mai des n tuberculoza osteo-articular, n poliomielit i tabes.

Fracturile
Numim fractur ntreruperea continuitii unui os. Ea se produce prin aciunea direct sau indirect a unui agent traumatic asupra osului.

Caracterele generale ale fracturilor Etiologia. n marea majoritate a cazurilor, aciunea agentului traumatic trebuie s fie foarte violent pentru a produce o fractur. La persoanele n vrst, la care exist un proces de rarefiere (distrugere) a structurii osoase - osteoporoz -rezistena osului scade foarte mult, astfel nct fractura se poate produce i dup traumatisme mici. Spre exemplu, un btrn poate face o fractur de col femural chiar dac a czut n timp de mergea, dar o persoan tnr poate s nu fac fracturi chiar dac a czut de la civa metri nlime. Copiii fac rar fracturi datorit elasticitii oaselor lor. Oasele "patologice", care au n ele abcese sau formaiuni tumorale, se fractureaz cu uurin la nivelul leziunii, pentru c acolo structura osoas normal -rezistent - nu mai exist i este nlocuit de abces sau de masa tumoral lipsit complet de rezisten. Foarte frecvente n timp de rzboi, fracturile sunt numeroase i n timp de pace, datorit mai ales accidentelor de circulaie, de munc sau consecutive practicrii sporturilor.

Clasificarea fracturilor. Exist variate modaliti de a clasifica fracturile. Noi vom folosi aici o clasificare care ine seama de: mecanismul de producere a fracturilor i de aspectul anatomopatologic al fracturilor, t. Mecanismul de producere a fracturilor Deosebim dou tipuri de fracturi: fracturi directe i fracturi indirecte. Fracturile directe sunt mai frecvente n zonele unde oasele sunt acoperite numai de piele dect acolo unde oasele sunt acoperite de o mas muscular bine dezvoltat. Fractura direct se produce la locul unde a acionat agentul traumatic vulnerant Fracturile indirecte se produc la distan de locul de aciune a forei traumatice. Ele iau natere prin: ndoire, cnd traumatismul se exercit pe o anumit zon a osului, iar fractura se produce n alt parte, de obicei acolo unde arhitectonica osoas are zone mai slabe sau la punctul de curbur maxim; rsucire, atunci cnd un segment de membru este fixat pe loc i restul membrului rsucit. n acest caz fractura are loc la distan i are un aspect helicoidalspiroidal. Tipic pentru astfel de fracturi este fractura oaselor gambei din accidentele de schi, cnd clciul rmne fixat pe loc, iar corpul continu aciunea de rsucire; - traciune (smulgere)', n acest tip de fractur se produc, de obicei, fracturi mici, parcelare, ale protuberantelor osoase pe care se inser tendoanele sau ligamentele.

Aspectele fracturilor Aspectul fracturii fa de esuturile care acoper osul: (fracturi nchise, fracturi deschise). Fractur nchis este orice fractur n care segmentele osoase sunt acoperite cel puin de piele. Fractur deschis este aceea n care pielea a fost lezat (de agentul vulnerant sau de un segment al osului fracturat) i osul ajunge n contact cu exteriorul. n cazul fracturilor deschise, osul se poate infecta, poate aprea un proces septic de osteit sau chiar de osteomielit, care ntrzie vindecarea sau poate da natere i altor complicaii: distrugeri osoase, calus vicios, pseudartroze etc. Sediul fracturii. Acesta poate fi, pentru oasele lungi la extremitile osului (epifizar), la mijlocul acestuia (diafizar) sau n zone intermediare (diafizoepifizar). Fracturile epifizelor pot fi adesea intraarticulare, eventualitate grav ntruct prezena de fragmente osoase intraarticular tulbur structura i integritatea articulaiei, crend dificulti n funcionarea ei, chiar dac s-a produs o vindecare corect a fracturii.

Tipul fracturii. Deosebim: Fracturi incomplete (n care linia de fractur nu intereseaz toat circumferina osului) i n consecin nu se produce deplasare de fragmente osoase; fisura este tipul cel mai simplu de fractur; este vorba de o simpl plesnitur limitat a osului; - fractura n lemn verde - se numete aa pentru c seamn cu modul incomplet n care se rupe o creang verde atunci cnd este ndoit puternic. Acest tip de fractur apare la copii, la care oasele sunt foarte elastice. Ca i fisura, se vindec repede i nu este urmat de tulburri funcionale ulterioare; - nfundarea apare, de obicei, la oasele craniului i la cavitatea cotiloid a osului coxal.

 Fracturi complete. Sunt fracturile grave, pentru c de cele mai multe ori segmentele osoase sunt mai mult sau mai puin ndeprtate ntre ele. n consecin, pentru ca segmentele oaselor s fie repuse i meninute n poziia normal, trebuie s se aplice o terapeutic specializat i foarte activ. Sunt mai multe tipuri de fracturi complete:'fracturi transversale, oblice, n vrf de clarinet, longitudinale, spiroide, n form de fluture etc. Fracturile complete au cel mai frecvent dou segmente, dar pot avea mai multe fragmente, rezultate dintr-o zdrobire masiv a osului. Fractura cu mai mute fragmente se numete fractur cominutiv. Este o form grav, pe de o parte pentru c, de obicei, axul i forma osului sunt foarte deranjate, iar pe de alt parte pentru c numeroasele fragmente mici osoase din fractur nu se integreaz totdeauna n procesul de vindecare, s pot infecta pe cale hematogen sau direct (n cazul fracturilor deschise) i se elimin rnd pe rnd ca nite formaiuni inutile, neviabile (schestrate osoase), ntrziind mult consolidarea.

 Fracturi cu i fr deplasare. Cnd fragmentele osoase sunt nc bine angrenate ntre ele spunem c avem de-a face cu fracturi fr deplasare. Posibilitatea de vindecare i de refacere funcional a fracturilor fr deplasare este mare. Cnd fragmentele osoase sunt deplasate ntre ele, avem de-a face cu o fractur cu deplasare. n astfel de cazuri, posibilitile de vindecare corect sunt mult mai mici i pentru realizarea vindecrii este necesar un tratament ortopedic sau chirurgical foarte corect, care are scopul de a reduce deplasarea i de a repune fragmentele osoase dac nu integral n poziia lor iniial, cel puin ntr-o poziie ct mai corect - aa-numita "poziie fiziologic" (funcional) - ntr-un ax corect i ntr-un contact ct mai bun, pentru a favoriza formarea cluului osos i n consecin consolidarea corect i rapid a osului fracturat.

 Leziunile prilor moi. Adeseori, n timpul sau dup fracturarea unor oase, se produc leziuni ale prilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascuite ale oaselor fracturate. Pot fi lezai: muchii, tendoanele, vasele, nervii, pielea. Lezarea muchilor i a tendoanelor duce la tulburri de micare; lezarea vaselor produce hematoame locale sau chiar necroze i gangrene, prin neirigarea teritoriilor asigurate de artera respectiv. Leziunile nervoase pot provoca apariia unor paralizii sau tulburri senzoriale. Lezarea (ruperea) pielii i ieirea prin plac a unui capt osos fracturat creeaz o fractur deschis, cu riscurile amintite mai sus.

Simptomatologie Fractura mpreun cu leziunile ce se produc n prile moi, inclusiv hematomul local sau difuz - la distan - constituie focarul de fractur. Acest focar de fractur este centrul (locul) de unde pleac toate tulburrile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim n acest tablou clinic: semne generale i semne locale. Semnele generale: bolnavul traumatizat, cu fractur, are o stare general mai mult sau mai puin alterat, de obicei o indispoziie general; poate prezenta frisoane i temperatur ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39). Aceste fenomene dispar dup imobilizare n scurt timp, fr s fie nevoie de un tratament special.

Semne locale: Durerea este un semn constant i valoros. Este o durere puternic, ntr-un punct fix i care se intensific mult atunci cnd micm fragmentele osoase. Durerea poate localiza destul de exact locul fracturii. Ea poate fi i un element ocogen important, care s declaneze prin ea nsi ocul traumatic. Echimoza apare la scurt timp dup ce s-a produs fractura n cazul fracturilor oaselor superficiale i mult mai trziu atunci cnd fractura se gsete ntr-un segment de os acoperit de mase musculare mari, n care caz difuzarea sngelui spre suprafa se face mai greu. Hematomul este, de obicei, redus. Dac s-a produs ruperea unui vas mare, el poate fi i extrem de voluminos, declannd chiar un oc hemoragie. Deformarea regiunii este un semn extrem de important. Se pot constata defecte n continuitatea normal a celor dou fragmente osoase. Aceast deformare este foarte uor vizibil la oasele care se gsesc n contact direct cu pielea, cum ar fi: clavicula, radiusul, oasele minii, coastele, oasele piciorului, rotula, creasta tibiei. Deformrile iau uneori aspecte tipice, pe baza crora se pune cu uurin diagnosticul de fractur. Spre exemplu, fractura extremitii distale a oaselor antebraului - descris de Pouteau i Colles - se numete "fractur n dos de furculi". Deformarea regiunii poate fi ns i un semn neltor, ea putnd fi determinat numai de un simplu hematom sau de o luxaie.

 ntreruperea continuitii osului poate fi constatat odat cu deformarea regiunii sau fr s fie deformare evident i, practic, la aceleai oase enumerate mai sus. Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabil. Este evident pentru unele oase lungi unice - cum ar fi femurul sau humerusul, cu deosebire n cazul femurului n caz c se produce o fractur oblic. Trebuie s tim c exist scurtare i n cazul unei luxaii, ceea ce impune un examen atent pentru a stabili n mod exact leziunea Impotena funcional se datoreaz lipsei de continuitate a prghiei osoase. Impotena funcional, n cazul fracturilor incomplete sau cu fragmente bine angrenate, este mai puin evident. Trebuie cunoscut bine acest aspect, pentru ca un accidentat cu fractur angrenat sau incomplet s nu fie lsat s fac micri care pot s dezangreneze fragmentele osoase sau s rup complet osul, nrutind starea fracturii i scznd ansele de vindecare.

 Frectura osoas. Micarea (foarte blnd) a fragmentelor osoase produce un zgomot caracteristic - o frectur, o crepitaie - care dac se poate percepe poate fi un indiciu foarte important. Frectura este un semn uor de pus n eviden i extrem de util n cazul fracturilor costale. Mobilitatea anormal. Atunci cnd, executnd manevre asupra oaselor pe car ele bnuim fracturate, constatm mobilitatea anormal a acestora, avem certitudine de fractur. Manevrele pentru depistarea fracturii pe aceast cale trebuie s fie foarte blnde, deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroas. Flictenele sunt rezultatul decolrii epidermei de ctre plasma sau sngele ieit din focarul de fractur. Constituie un semn aproape constant, dar tardiv. Temperatur ridicat local. Tegumentele din jurul focarului de fractur au o temperatur mai ridicat, semn al vasodilataiei locale crescute. Edemul local se explic tot prin vasodilataie ca i prin tulburri circulato'rii locale care apar fie reflex, fie determinate de modificri patologice locale compresiuni pe vasele de ntoarcere.

Examenul radiologic. In orice suspiciune de fractur este obligatoriu s se execute un examen radiologie. Acesta precizeaz diagnosticul, arat cu exactitate sediul i aspectul fracturii, dac exist sau nu deplasare a fragmentelor osoase, dac fractura este cominutiv, dac exist scurtare osoas etc. Pe baza radiografiei se poate face i prognosticul fracturii i mai ales se poate stabili atitudinea terapeutic. Este deci un examen prin care se confirm, sau se infirm, existena unei fracturi ca i aspectul acesteia.

Leziuni concomitente cu fracturile Fracturile craniene pot fi nsoite de leziuni grave cerebrale, cele ale coloanei vertebrale de leziuni medulare, cele toracice de leziuni pleurale sau pulmonare vertebrale de leziuni medulare, cele toracice de leziuni pleurale sau pulmonare, cu insuficien circulatorie sau respiratorie. Concomitent cu fracturile costale sau vertebrale pot exista i rupturi de ficat, de splin, de rinichi, de stomac sau intestin, de vase i nervi. Fracturile de bazin pot fi nsoite adeseori de rupturi de vezic, de uretr etc. Deci nu trebuie s ne limitm la examinarea i tratarea numai a leziunii osoase. Anamneza i examinarea atent a bolnavului pot arta dac traumatismul a produs i leziuni de genul celor de mai sus, care adeseori sunt foarte grave i c acest ansamblu de leziuni sau numai fractura singur pot declana o stare grav de oc, care impune msuri preventive sau terapeutice (dup caz).

Evoluia Evoluia normal a unei fracturi este ctre formarea unui esut de reparaie de tip osos care se numete calus i care va suda ntre ele fragmentele osoase, realiznd refacerea continuitii osului, deci vindecarea biologic i funcional. Pentru a ajunge la vindecare se trece prin faza de calus conjunctiv numit i calus fibros sau calus moale i prin faza de calus osos. Constituirea cluului osos i consolidarea definitiv se fac ntre 30 i 90 de zile. Cluul osos se modeleaz cu timpul i ia n final aproape aspectul osului normal. Constituirea cluului osos i variaiile de timp pn la consolidarea definitiv depind de: vrsta bolnavului, cu ct bolnavul cu fractur este mai tnr, cu att procesul, de vindecare este mai rapid; dimensiunile osului; durata de consolidare a oaselor groase este mai lunga dect cea a oaselor subiri; modul de aezare a fragmentelor osoase', fragmentele osoase care se gsesc n contact intim formeaz cluul osos mult mai repede dect cele care sunt distanate, cu att mai mult, dac ntre acestea din urm se gsete un fragment de muchi; numrul total al fracturilor concomitente', accidentaii cu mai multe fracturi concomitente se vindec mai lent dect cei cu o singur fractur; starea biologic general', accidentaii cu stare general bun, n perfecte condiii biologice, se vindec mai uor dect cei cu boli cronice, n convalescen, diabetici, cei care au tulburri hormonale etc.; calitatea tratamentului care se efectueaz.

Semnele vindecm fracturii sunt: dispariia durerii n focarul de fractur (spontan, la palpare i la efort); revenirea la normal a temperaturii locale; dispariia edemului; dispariia . mobilitii anormale; dispariia impotenei funcionale (reluarea micrilor). De o major utilitate este examenul radiografie, care d informaii asupra modului de constituire a cluului i a calitii acestuia, precum i asupra poziiei fragmentelor osoase dup consolidarea osului fracturat, aa nct niciodat nu trebuie afirmat c o fractur este pe cale de consolidare sau s-a consolidat, dac nu s-a fcut n prealabil un examen radiografie. Este bine de reinut c refacerea integral a capacitii funcionale la parametrii funcionali anteriori are loc ntr-o perioad ce poate s se prelungeasc de la 3 pn la 18 luni i are practic totdeauna nevoie de msuri suplimentare de balneo-fizio-kinetoterapie, de reabilitare etc.

Complicaiile fracturilor Dintre complicaiile cele mai frecvente i mai importante notm: Socul traumatic i ocul hemoragic Flebita. Este o complicaie frecvent i adeseori foarte grav. Ea apare datorit tulburrilor circulatorii i de coagulabilitate cu punct de plecare din focarul de fractur i imobilizrii. Embolia. Se datoreaz plecrii unui embol din focarul de fractur. Acest embol ajunge la plmn, dnd o embolie pulmonar, sau poate depi plmnul i s dea o embolie cerebral, ori o embolie pe vasele coronare cardiace. Imobilizarea prelungit a bolnavului poate fi un factor favorizant de tromboz i embolie. Congestia pulmonar. Este un accident frecvent la btrni, mai ales atunci cnd ei stau complet ntini n pat. Se instaleaz precoce i dac nu se iau msuri terapeutice energice - mai ales cele preventive - complicaia poate fi grav. Retenia de urin. Apare fie reflex, fie la cei predispui la aceasta (bolnavi prostatici). Este un accident legat direct de focarul de fractur n cazul fracturilor de bazin.

 Diabetul i uremia. Dac existau, latente sau fr mare importan nainte, pot s se accentueze adeseori dup fracturi. Hemartroza. Poate aprea n cazul fracturilor din vecintatea articulaiilor. Incorect tratat, o hemartroz poate duce la artroz cu sechele importante n viitor. Interpunerea de pri moi ntre fragmentele osoase poate duce la ntrzierea (sau neefectuarea) formrii cluului. Compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor, poate avea urmri grave importante,-aa cum s-a mai artat. Cluul ntrziat. Uneori consolidarea poate dura mai mult dect normal. Important este s se observe la timp aceast eventualitate i s se continue imobilizarea i tratamentul general pn la formarea unui calus bun i deci pn la o vindecare corect. n caz contrar, cluul se poate refractura, ceea ce duce la o consolidare i mai tardiv su poate chiar la o pseudartroz.

 Cluul vicios. Dac fractura nu a fost redus corect (n axul osului) sau dac n focarul de fractur s-a produs o supuraie, apare un aa-numit calus vicios, care depete mult limitele (suprafaa) osului i care ese neregulat Cluurile vicioase care se formeaz pe oasele superficiale se pot palpa i aspectul lor neregulat se poate i vedea Segmentul de corp: bra, gamb etc. pe care s-a produs un calus vicios nu mai poate executa micrile normale, putnduse ajunge uneori la invaliditi grave, necesitnd pentru corectare o intervenie chirurgical (refracturare, poziionare corect, imobilizare). Pseudartroza nseamn formarea., ntre fragmentele osoase fracturate, a unui esut fibros, n locul unuia osos, dur. n acest caz, osul nemaiavnd soliditatea caracteristic, segmentul respectiv nu mai are funcionalitate normal, bolnavul cu pseudartroz devenind un invalid. Pseudartroza apare atunci cnd ntre segmentele fracturii se interpun pri moi, cnd a existat o infecie local prelungit (frecvent n cazurile fracturilor deschise), n cazul fracturilor cominutive care au necesitat i intervenii chirurgicale, n carenele vitaminice, minerale, n deficienele hormonale, proteice, la cei cu leziuni nervoase i vasculare, la btrni sau bolnavi cu unele boli cronice.

Fracturile deschise Fracturile deschise sunt acelea n care segmentele osoase fracturate iau contact cu exteriorul atunci cnd pielea a fost lezat de agentul vulnerant sau de un segment al osului fracturat. Aceasta determin infectarea fragmentelor osoase. n aceste cazuri se produc, de obicei, i distrugeri masive de pri moi, care creeaz un mediu bun de cultur pentru dezvoltarea microbilor adui din afar de corpii strini ce ptrund n plag (resturi de mbrcminte, pmnt, achii de lemn etc.). Exist deci toate condiiile pentru dezvoltarea unei infecii masive, dac nu se iau msuri terapeutice urgente.

Simptomatologia fracturilor deschise este aceeai ca i a celor nchise, existnd n plus plaga cu toate caracterele ei specifice. Dei fractura este evident, se va face un examen radiografie pentru a putea fi observate detaliile fracturii osoase. n afar de complicaiile posibile n cazul oricrei fracturi sau al unei plgi prin zdrobire, fracturile deschise se pot complica cu o infecie osoas - aa-numita osteomielit traumatic - afeciune care se vindec greu i care poate duce adeseori la pseudartroze.

FRACTURI GRAD I

FRACTURI GRAD II

ATITUDINEA TERAPEUTIC DE URGEN. Orice fractur deschis trebuie transformat, n ct mai scurt timp posibil, ntr-o fractur nchis. Pentru aceasta, la locul accidentului, la postul de prim ajutor ori n dispensar, plaga se cur numai de corpuri strine, se face hemostaza, se acoper cu un pansament steril i se face imobilizarea provizorie (dac fractura s-a produs la unul din membre) dup care accidentatul este trimis de urgen ntr-o secie de ortopedie sau de chirurgie general unde se va aplica tot tratamentul caracteristic plgilor toalet local minuioas, excizarea sfacelurilor, nchiderea chirurgical a plgii. n acest mod se transform fractura deschis n fractur nchis, fapt care permite s se aplice tratament ortopedic specific tipului respectiv de fractur.

Tratamentul fracturilor (reguli generale) Primul ajutor. Trebuie s spunem i aici c tratamentul ideal al unei fracturi este cel preventiv: s evitm s se produc un accident i n cadrul acestuia o fractur. Dar, dac totui fractura s-a produs, trebuie s evitm complicaiile ei i apoi s facem ca ea s se consolideze corect. n acest scop vom da urmtoarele reguli generale de conduita: O fractur trebuie imediat imobilizat provizoriu, chiar la locul accidentului. Imobilizarea se va face i atunci cnd suspicionm o fractur. Pentru imobilizarea provizorie improvizat, se vor folosi aele confecionate din scnduri, coji de copac, bastoane, bee, nvelite ntr-un material moale - pnz, stof, vat - care se vor pune de o parte i de alta a segmentului zonei fracturate a membrului respectiv i se vor strnge, moderat, ntre ele, cu o fa sau alt sistem de strngere. Prin aceast strngere nu trebuie mpiedicat circulaia normal a sngelui. Ori de cte ori este posibil, vor fi folosite pentru imobilizare aele gata confecionate din scnduri sau din srm, cu care trebuie s fie dotate toate posturile de prim ajutor, dispensarele i autosanitarele. Atelele care imobilizeaz vor depi ntotdeauna att articulaia de deasupra ct i pe cea de dedesubtul zonei fracturate.

Se va administra bolnavului, la locul accidentului, un calmant (un sedativ): Mialgin, Fortral, Piafen, Algocalmin - care nltur durerea i contribuie, mpreun cu imobilizarea, la evitarea apariiei ocului traumatic. Se vor lua msurile ca la locul accidentului i n cursul transportului pn la spital, n timpul examenelor clinice i radiologice, capetele osoase s nu se deplaseze mai mult dect au fost ele deplasate n momentul cnd s-a produs fractura. Aceasta trebuie s fie o preocupare att a accidentatului, care nu trebuie s fac micri inutile, pn n momentul cnd i se va acorda primul ajutor, ct i celui care acord primul ajutor. Se vor lua msuri ca fragmentele osoase s nu rneasc formaiuni din jur (muchi, vase i nervi). Se va avea grij ca fragmentele osoase ale unei fracturi s nu rneasc pielea, ntruct capetele osoase lund contact cu exteriorul, fractura nchis se transform ntr-o fractur deschis, complicaie, fr ndoial, mai grav. Manevrele fcute cu blndee i grij ca i imobilizarea, evit aceste complicaii. Fractura bolnavului trebuie imobilizat provizoriu, transportul trebuie fcut numai cu bolnavul absolut ntins, de preferat cu o autosanitar, asigurndu-se imobilizarea corpului. n lipsa acesteia, accidentatul se transport pe o tblie de u sau pe o scndur lat, care se poart de ctre salvatori pn la un loc unde se poate acorda primul ajutor sau se aeaz ntr-un vehicul i este transportat pn la spital. Vehiculul care transport bolnavul trebuie s se deplaseze cu mare pruden pentru a nu provoca accidentatului micri n focarul de fractur.

Tratamentul de specialitate. n spital se vor face: diagnosticul clinic i cel radiologie, reducerea (dac e cazul) i imobilizarea fracturii, imobilizarea durnd pn la vindecarea complet. Reducerea unei fracturi se face ntotdeauna sub anestezie, deoarece, prin aceasta se evit apariia unui oc traumatic i se obine o relaxare muscular, condiie esenial pentru reducerea corect a fracturii. Pentru fracturile recente ale oaselor subiri i acoperite de o mas muscular moderat - fracturile extremitilor distale ale antebraului, spre exemplu - se poate realiza o anestezie bun prin infiltrarea de Procain sau Xilin 0,5%, n focar. Pentru reducerea celorlalte fracturi este indicat anestezia rahidian, peridural sau cea general.

Tratamentul ortopedic (reducerea ortopedic).

Dup efectuarea anesteziei, reducerea se face de multe ori cu destul uurin. Totdeauna sunt necesare 3 persoane pentru reducerea corect a unei fracturi. O persoan face extensia, o alt persoan face contraextensia. Dup ce segmentele osoase s-au ndeprtat suficient ntre ele, medicul chirurg sau ortoped face reducerea fracturii aeznd fragmentele osoase cap la cap i ct mai corect n axul osului. Aceast manevr se numete reducerea ortopedic. Este metoda cea mai simpl i totodat cea mai eficace, motiv pentru care ea este prima metod care trebuie folosit. Eset indicat s se controleze radiologic situaia fragmentelor osoase i apoi s se aplice aparatul gipsat pentru imobilizare. Imediat dup aplicarea aparatului gipsat, se face obligatoriu nc un control radiologie, pentru a se vedea dac segmentele osoase fracturate sunt bine reduse. n caz contrar, aparatul gipsat se scoate i se reiau manevrele de reducere. Dac nu se reuete o reducere corect se va face reducerea prin traciune continu sau reducerea sngernd (chirurgical).

 Imobilizarea prin aparat gipsat. Gipsul (sulfatul de calciu natural, calcinat) are proprietatea de a se ntri dup ce a fost udat cu ap. Se folosete un gips bun (alabastru). Gipsul se presar ntr-un strat foarte subire pe faa desfcut, care apoi se ruleaz uor strns. Se va avea grij ca n timpul depozitrii feii, praful de gips s nu se scurg de pe fa. Se folosesc n mod curent feile de 10 cm. Pentru aele pot fi folosite fei de 15 i 20 cm. Pentru degete se pot folosi fei mai nguste (3-5 cm), tiate din fei mai late. Feile se pstreaz ntr-o lad. nmuierea feilor se face ntr-un vas sau ntr-o chiuvet. n timpul nmuierii, feile trebuie s fie complet acoperite cu ap. Ele vor fi lsate s se nmoaie bine, fr a le mica. Feile sunt bine nmuiate atunci cnd din interiorul lor nu mai ies bule de aer. Feile gipsate nu trebuie lsate ns mult timp la nmuiat, pentru c dup circa 10-15 minute gipsul ncepe s se ntreasc i nu vor mai putea fi utilizate. De aceea, dac avem nevoie de mai multe fei, le vom pune pe rnd la nmuiat.

Efectuarea aparatului gipsat ncepe cu aplicarea unei aele. Atela, dup ntrire, este un element mai rezistent de susinere a ntregului aparat gipsat. Se confecioneaz din fei gipsate, fie de 10 cm, fie mai late, sau din metraj de tifon gipsat, n funcie de necesitate. n mod excepional se folosete n prealabil nvelirea protectoare cu vat a segmentului de corp pe care se aplic faa gipsat, deoarece din cauza stratului de vat, cu timpul, aparatul gipsat devine larg i ineficient. Se prefer aplicarea feilor direct pe piele sau cel mult dup acoperirea pielii cu un strat de tifon. Se pot pune mici pernie de vat la nivelul proeminenelor osoase: clci, maleole, n regiunea sacrolombar etc. Feile trebuie derulate n jurul membrului fracturat, repede, cu mult abilitate, avnd grij s nu se creeze cute i, totodat, ca n timpul aplicrii lor fragmentele osoase s nu se deplaseze. Aparatul gipsat nu trebuie s fie prea gros, dar totui s fie suficient de rezistent. Ca regul general, un aparat gipsat trebuie astfel aplicat nct s prind ntotdeauna att articulaia de deasupra, ct si cea de dedesubtul unei fracturi

Atunci cnd se aplic la gamb un aparat gipsat pentru mers, se adapteaz la el i un clci de lemn ncastrat prin fa gipsat sau o bar ndoit (scri) de fier. Aparatul gipsat este lsat s se usuce. Se pot folosi pentru uscare canapele speciale, fcute din ipci de lemn cu distan ntre ele, sau se poate proiecta aer cald pe deasupra i dedesubtul aparatului gipsat. nainte de a se usca, aparatul gipsat se va modela corect, se va rscroi cu un foarfece special - foarfece de gips. Pentru urmrirea i tratarea plgilor mai deosebite se fac i aparate speciale armate, care las ntre zonele de armare spaiu liber (ferestre) ntregul ansamblu rmnnd ns solid n aparatul gipsat pot fi nglobate unele instrumente cu care s-au fcut reducerile sngernde ale fracturilor: potcoave, scoabe, broe, cuie etc.

 Extensia continu (reducerea prin extensie continu). n unele fracturi, mai ales la cele produse la oase pe care se inser mase mari musculare care trag segmentele osoase n diferite direcii, reducerea fragmentelor nu se poate face, de cele mai multe ori, pe cale simpl ortopedic, n acest caz, dac nu se intervine chirurgical, se recurge la extensia continu, pe membrul respectiv. Extensia se aplic fie cu benzi de leucoplast, fie cu o bfo KrscKner (andrea subire metalic) care se trece prin os i este prins apoi ntr-o potcoav ortopedic. De aceast potcoava se leag o srm moale care se trece peste un scripete i de care se aga greuti n funcie de fora muscular care trebuie nvins. Membrul inferior este aezat de cele mai multe ori pe o atel Braun-Bohler. Contragreutatea este realizat de greutatea corpului n momentul cnd, cu ajutorul controlului radiologie, s-a constatat reducerea i aezarea n axul normal a osului fracturat (ceea ce are loc ntre 10-15 i 30 de zile) se aplic un aparat gipsat.

 Tratamentul operator al fracturilor (reducerea chirurgical, sngernd). Ori de cte ori reducerea unei fracturi nu a reuit pe cale ortopedic i nici prin extensie continu, se va recurge la reducere pe cale chirurgical, aa-numita cale sngernd. este necesar s se foloseasc procedeul chirurgical pentru a evita lezarea prilor moi . sau pentru a repara unele leziuni musculare, ale vaselor sau afe nervilor, produse de fractur. Reducerea pe cale chirurgical este relativ uoar. Meninerea oaselor fracturate n poziie corect este ns foarte dificil, motiv pentru care se folosesc diferite sisteme de contenie: ncercuire cu srme, fixarea cu plci i uruburi, ncercuire cu tij metalic , fixare cu broe etc. , ncepuire cu grefon osos . Fr ndoial c manevrele executate precum i materialele strine introduse pot determina o osteit sau o osteomielit, nesudarea oaselor i deci nefuncionarea membrului respectiv, a cror tratare prelungete mult consolidarea i uneori poate fi i cauza neconsolidrii sau a unei pseudoartroze

Dup reducerea pe cale sngernd, peste segmentul fracturat se aplic un aparat gipsat. Durata de imobilizare a fracturilor reduse pe cale sngernd este de obicei cu 20-30 de zile mai lung dect cea pe cale ortopedic. Fac excepie unele tipuri de fracturi la care s-au putut introduce tije metalice centromedular. Reeducarea fizic a bolnavului care a fost imobilizat ntr-un aparat gipsat. Adeseori medicul recomand efectuarea anumitor micri chiar i n cazul fracturilor membrelor i n perioada n care bolnavul poart aparatul gipsat, pentru a se evita hipotrofierea muchilor, redoarea articular i distruciile osoase. Cu att mai mult este necesar ca, dup scoaterea aparatului gipsat, s se efectueze micri din ce n ce mai ample ale segmentului respectiv de corp, pentru ca articulaiile s-i reia micrile normale i pentru refacerea musculaturii hipotrofiate n timpul imobilizrii. Se folosesc i alte mijloace de recuperare de tip balneo-kinetofizioterapic. Asistenta medicala trebuie s conving bolnavii, nc din perioada n care sunt imobilizai pentru o fractur, c reluarea activitii la parametrii anteriori nu poate s se fac fr o aciune susinut de recuperare la care bolnavii trebuie s participe foarte activ. Asistenta medical are, de asemenea, datoria s conving bolnaviii s respecte sfaturile medicale, ale cadrelor medii de specialitate i ale instructorilor de reeducare fizic din serviciile unde vor merge s fac aceast recuperare.

PLGILE
Prin plag sau ran se nelege o lezare (rnire) a esuturilor, ncepnd cu pielea i ajungnd la profunzimi diferite .Plgile sunt determinate de ageni traumatici: mecanici, fizici, chimici. Agenii traumatici mai poart denumirea de ageni vulnerani. Frecvena foarte mare a plgilor se datoreaz complexitii ocupaiilor oamenilor, a uneltelor de producie, a accidentelor rutiere, aviatice, casnice, de munc, a rzboaielor etc. Diversitatea factorilor de mediu i a condiiilor n care ei acioneaz pe de-o parte i rezistena diferit a esuturilor, pe de alt paite, fac ca plgile s mbrace aspecte polimorfe, pe care nici o clasificare nu le poate cuprinde n ntregime.

Clasificarea plgilor
Dup tipul de aciune al agentului vulnerant Ageni mecanici: - plgi prin nepare; - plgi prin tiere; - plgi prin zdrobire (contuzie); - plgi prin muctur; - plgi prin arme de foc. Ageni termici: - plgi prin cldur = arsuri; - produse de frig = degerturi; - plgi produse de curent electric. Ageni chimici: acizi, baze i sruri - produc arsuri chimice. Ageni ionizani: - raze ultraviolete; - raze Roentgen; - raze gama.

Clasificarea n funcie de circumstanele de producere Accidentale: - accidente de munc; - accidente de circulaie; - accidente casnice; - cderi. Intenionate: - agresiuni; - sinucideri. Iatrogene: - intervenii chirurgicale; - manopere endoscopice; - injecii; - puncii.

Clasificare n funcie de regiunea interesat de traumatism, numr i adncime

Dup regiuni: plgi ale craniului, feei, gtului, coloanei vertebrale, toracelui, abdomenului, ale membrelor. Dup numr: - unice; - multiple. Dup adncime: - rni superficiale; - profunde " = membre - fr leziuni osoase, - cu leziuni osoase (fracturi deschise); = la nivelul cavitilor naturale (cranian, pleural, peritoneal): - nepenetrant; - penetrant; - perforant.

Clasificarea plgilor dup forma anatomopatologic i evoluie plgi simple; plgi compuse; plgi complicate - cu diferite alte leziuni sau infectate.

Clasificarea dup timpul scurs de la producere: plgi recente (clasic sub 6 ore); plgi vechi, care depesc 6-8 ore de la producere. n capitolul ce urmeaz vom descrie principalele caracteristici ale plgilor, cuprinse n aceast ampl clasificare.

Simptomatologie Plgile prezint semne locale i generale. Semne locale Lipsa de continuitate la nivelul pielii (pielea este lezat, secionat, rupt). Majoritatea plgilor sunt plgi necomplicate i beneficiaz de un tratament simplu. In unele plgi pot exista ns distrugeri (leziuni) mari, att ale pielii, ct i ale vaselor, muchilor, nervilor sau ale diferitelor organe situate profund. Aceste distrugeri pot scoate din funciune teritorii mari de esuturi i pot compromite funcionarea unor organe: pot leza vase sau nervi, pot perfora organe. Este bine s avem aceasta permanent n minte deoarece astfel de situaii grave pot aprea chiar n cazul unor plgi aparent de mic importan (simple nepturi cu un cuit sau un stilet) i pot provoca moartea bolnavului prin hemoragii, peritonite etc. n plgile mari, cu mari dilacerri (distrugeri) se pot vedea n plag muchi, fragmente de oase sau chiar diferite organe_care^oTS31sI^rin marginile plgii. Organele care eviscereaz se distrug cu uurin n contact cu exteriorul. Sngerarea este un simptom ntotdeauna prezent, chiar i n cazul plgilor fcute cu corpuri vulnerante foarte subiri: cuie sau ace. Sngerrile sunt mai mari sau mai mici, n funcie de mrimea i felul vasului lezat i de felul agentului traumatic.

Durerea, determinat de excitaiile nociceptive care pornesc de la nivelul plgii, este mai mare sau mai mic n funcie de dimensiunile plgii, dar adeseori i n funcie de starea i echilibrul psihic i biologic al bolnavului. n funcie de aceti factori, durerea poate s ia caractere att de importante nct s detenmine un oc traumatic grav, care, mai ales dac se asociaz cu un oc hemoragie cauzat de rnirea unor vase importante, poate provoca moartea accidentailor. Impotenta funcional este evident ndeosebi la nivelul membrelor, fiind determinat de scoaterea din funciune, din cauza plgilor, a unor mase musculare, precum i de distrugerea unor nervi, tendoane sau a integritii osoase. n funcie de organul lezat, pot exista semne specifice alterrii activitii respectivului organ, care reprezint sindroame extrem de variate. Despre acestea se va discuta n alte capitole.

Semne generale La orice bolnav cu plag se vor cerceta: pulsul, care poate s fie rapid i de amplitudine redus n caz de plgi nsoite de hemoragie sau de oc traumatic; tensiunea arterial, care, dac scade, poate fi i ea un semn alarmant, artnd prezena unei hemoragii externe sau interne sau a unui oc traumatic: temperatura poate fi ridicat n cazul plgilor infectate; leucocitoza crete n plgile infectate; hemoglobina, hematocritul i numrul de globule roii scad n caz de hemoragii importante.

Examenul obiectiv al plgii La efectuarea examenului unei plgi trebuie s vedem dac n afar de piele nu sunt interesate i alte elemente anatomice situate dedesubt. Trebuie s vedem dac agentul vulnerant are numai un loc de intrare i a produs numai o plag unipolar sau are i un loc de ieire i a produs o plag bipolar. Plgile bipolare sunt, de obicei, mai grave, pentru c numrul de organe lezate de ctre agentul traumatic, n drumul pe care acesta-1 parcurge de la intrare pn la ieire, este mai mare ca n cazul plgilor unipolare. n funcie de locul unde a acionat agentul vulnerant, pot fi interesate diferite formaiuni anatomice: pielea, oasele craniului, creierul n regiunea capului; pielea, muchii, pleura, plmnul, inima, aorta i venele cave (superioar i inferioar) etc. n regiunea toracelui: pielea, muchii, peritoneul, stomacul, pancreasul, intestinele, ficatul, rinichiul, aorta, vena cav inferioar n regiunea abdominal; pielea, muchii, tendoanele, oasele, nervii, vasele n regiunea membrelor etc. Elementul practic de reinut este c ori de cte ori examinm un accidentat cu o plag, trebuie s trecem n revist toate eventualitile df rnire a organelor existente sub locul de ptrundere a agentului traumatic pe care l vedem la nivelul pielii. Din acelai motiv, trebuie calculat traiectul (direcia) agentului vulneram. In scopul stabilirii exacte a leziunilor, n cadrul examinrii accidentatului, este obligatoriu s se cerceteze dac leziunea a depit sau nu pielea. n toate cazurile n care plaga a depit pielea, accidentaii vor fi trimii ntr-o secie chirurgical, unde chirurgul va explora minuios plaga. Se cunosc numeroase cazuri urmate de invaliditi sau chiar cu sfrit grav, din cauz c s-a neglijat explorarea complet a plgii.

Varieti de plgi n funcie de straturile anatomice interesate. Privite din acest punct de vedere, plgile se mpart n: Plgi nepenetrante, atunci cnd leziunea a interesat pielea, aponevrozele, muchii, eventual oasele (craniului sau ale toracelui), dar nu a depit nveliul seros (meningele, pleura, peritoneul), nu a ptruns deci n cavitatea respectiv. Plgi penetrante, atunci cnd leziunea depete nveliul seros, ptrunde ntr-una din cavitile corpului, dar nu intereseaz nici un organ. Plgi peiforante, atunci cnd este lezat i un organ: creier, plmn, inim, stomac, ficat, splin, pancreas, intestin, vezic biliar sau urinar etc.

Varieti de plgi n funcie de agentul cauzal. Vom arta pe scurt caracteristicile acestor plgi, caracteristici de care trebuie s se in seama atunci cnd ele sunt examinate, explorate sau tratate. Plgile prin nepare sunt cele mai frecvente i, n general, cele mai simple ca urmri, dar totodat i cele mai neltoare, motiv pentru care tratarea lor corect este de multe ori neglijat. Dup orice nepare trebuie s ne asigurm c obiectul cu care s-a fcut neparea (ac, cui, pan, achie de lemn) a fost extras complet din plag. n caz contrar, este obligatorie lrgirea plgii i explorarea ei. Controlul radiografie poate fi foarte util n cazul neprii cu corpuri metalice. Imediat dup nepare, accidentatul trebuie s-i fac (sau s i se fac) o bun dezinfecie local prin splarea regiunii cu ap i spun, badijonarea insistent cu alcool sau tinctur de iod i amplasarea peste plag chiar dac este punctiform, a unui pansament, eventual a unei benzi de Romplast.

Procednd aa, plgile prin nepare nepenetrante, simple, se vindec dup o simpl reacie local de tip inflamator, mai mult sau mai puin evident. Ori de cte ori exist bnuiala c agentul traumatic care a produs plaga a fost foarte infectat, mai ales dac se tie c a stat mult timp n contact cu esuturile, bolnavul trebuie inut sub o observaie atent, pentru a se prentmpina formarea unui abces sau a unui flegmon. Dac prin nepare s-a produs o plag penetrant sau petforant, traiectul va fi explorat chirurgical i se va proceda n funcie de leziunile care eventual au fost gsite. O atenie deosebit trebuie acordat plgilor prin nepare cu un creion de anilin (creion chimic). Aceste substane, mai ales cnd n plag rmn fragmente din ele, continu s acioneze i s distrug esuturile. Singurul tratament al acestui tip de rnire este excizia larg a tuturor esuturilor colorate cu substana respectiv urmat, dac este cazul, de grefare cu piele liber despicat (plastie de piele).

Insistm asupra faptului c nepturile minii, uneori chiar minime (dup neparea cu un ac de cusut, cu vrful unei foarfeci de manichiur) i care se nchid (la suprafa) foarte repede dup ce s-au produs, pot fi urmate dup cteva zile de leziuni inflamatorii grave. Ele pot determina panariii i infecia se poate transmite de-a lungul tecilor tendinoase, dnd tenosinovite i flegmoane ale minii care adeseori duc la invaliditi grave sau, cel puin, necesit un tratament ndelungat i dificil. Reuim s prevenim apariia complicaiilor numai dac vom proceda aa cum am specificat mai sus.

 Plgile prin tiere au marginile regulate, astfel nct vindecarea lor este, de obicei, uoar dac plgile sunt simple. Sunt importante i aici ntinderea i profunzimea plgii, organele interesate, septicitatea factorilor vulnerani etc. Aceste plgi sngereaz, de obicei, abundent, nct trebuie aplicat prompt o hemostaz corect. Plgile prin zdrobire sunt plgi anfractuoase (cu margini neregulate), cu suprafee mari distruse. Necesit o toalet minuioas local (dezinfecie, excizia esuturilor fr vitalitate etc.). Dc nu sunt corect ngrijite, ele expun la supuraii de lung durat, putndu-se dezvolta n ele i germeni anaerobi. Se vindec greu, las cicatrice inestetice sau necesit plastii. Mai ales n astfel de plgi, ne intereseaz profunzimea plgii i organele lezate. Plgile prin mucat e sunt de cele mai mult ori plgi cu margini neregulate anfractuoase, cu distrugeri nsemnate de esuturi. Alteori sunt superficiale, dar se caracterizeaz printr-o septicitate marcat, dat fiind septicitatea florei bucale la om sau la animale. Se va avea n vedere i posibilitatea de inoculare a turbrii prin muctur, prezentarea la un serviciu antirabic fiind obligatorie.

 Plgile prin arm de foc sunt foarte complexe. Ele se pot produce printr-un simplu glonte sau prin schije de proiectil explozibil. n funcie de agentul vulnerant care a produs plaga se constat i intensitatea distrugerilor de esuturi i organe de care depinde gravitatea plgii. La aceasta se adaug posibilitatea de infectare a plgii cu germeni care au intrat n plag odat cu proiectilul sau dup aceea Acest tip de plgi necesit un tratament operator intr-un serviciu chirurgical bine dotat Plgile provocate de proiectile explozibile au marginile anfractuoase, iar distrugerile de esuturi sunt extrem de mari. Acest tip de distrugere a esuturilor poart denumirea de dilacerare sau delabrare i necesit o foarte atent ngrijire medico-chirurgical.

 Plgile otrvite (intoxicate) sunt plgi n care odat cu producerea lor, se introduc n ele substane chimice, microbi, virusuri, toxine vegetale i animale cu aciune distructiv local i repercusiuni asupra strii generale. Astfel de plgi sunt plgi mucate de erpi, nepturi ale unor insecte, mucturi ale unor animale turbate (cine, lup, vulpe, obolani) etc. n cazul inoculrii veninului de arpe, prin muctur, acesta produce fenomene neurotoxice, hemolitice, citotoxice i tromboembolice. Imediat dup muctur se va aplica un garou, pentru a mpiedica difuzarea veninului, se va face suciunea veninului sau excizia larg a plgii mucate, se va administra antivenin. nepturile de insecte (ex.: viespe, albin) produc tumefierea regiunii, dureri localizate, edem, cefalee, uneori fenomene anafilactice grave - cu edem al feei i al gtului, putnd duce la insuficien respiratorie acut. Tratamentul va consta n aplicarea garoului, extragerea sacului cu venin, tratament cu antalgice i antihistaminice, iar n caz de insuficien respiratorie grav prin edem de glot traheostomie. n cazul plgilor mucate de animale susceptibile de a fi turbate, dup o toalet riguroas i debridare a plgii, pansament, fr sutur imediat a plgii i profilaxia antitetanic, se va face vaccinare antirabic, obligatorie, tiind c exist numai tratament profilactic al rabiei, adic vaccinarea antirabic i nu exist nici un tratament n cazul declanrii bolii, care este mortal.

Evoluia i complicaiile plgilor

Cu excepia plgilor operatorii, care sunt fcute n condiii de asepsie n slile de operaii, orice alt plag se consider contaminat cu microbi, chiar din momentul n care s-a produs. n primele 6-8 ore de la producerea unei plgi, mai ales dac aceasta nu este mare i nu au ptruns n ea pmnt, resturi de haine etc., forele proprii de aprare ale organismului acioneaz prin diapedez i fagocitoz i combat efectul nociv al microbilor, distrugndu-i. Dac nu s-a putut acorda asisten medical unei plgi n interval de 6-8 ore, microbii, att cei aerobi ct i cei anaerobi, se dezvolt foarte mult, cantitatea de germeni care se dezvolt fiind n raport direct cu gradul de distrugere al esuturilor i cu lipsa lor de vitalitate esuturile mortificate constituie un excelent mediu de cultur pentru germeni* Plgile netratate n timp util devin purulente, se pot complica, dnd gangrene gazoase, flegmoane, abcese, erizipel. Adeseori pot s apar complicaii ca: tromboflebite, septicemie ori pioemie. Plgile netratate la timp sau pentru care nu s-a acordat nici cel puin primul ajutor, pot sngera abundent, determinnd chiar moartea bolnavului prin hemoragie. Pot s apar i alte complicaii grave, determinate de leziunea organelor profunde, aa cum s-a artat mai sus i cum se va mai arta i n alte capitole. Iat de ce trebuie s se acorde un prim ajutor i apoi un tratament medical complet, ct mai curnd posibil dup producerea unei plgi.

Tratamentul plgilor
Primul ajutor Ori de cte ori ne gsim n faa unui accidentat care are o plag, ne vom grbi s-i acordm primul ajutor, care const n: scoaterea accidentatului din mediul n care a suferit traumatismul (dac este un mediu nc nociv), oprirea provizorie a hemoragiei, aplicarea unui pansament protector, transportarea accidentatului ntrun serviciu chirurgical pentru a se aplica tratamentul definitiv al plgii. Gravitatea plgilor nu poate fi adeseori apreciat corect chiar i dup o explorare i o toalet chirurgical complet; de aceea, n caz de dubiu, accidentaii trebuie s fie trimii ntr-un serviciu chirurgical bine utilat.

Tratamentul curativ nainte de nceperea tratamentului trebuie s se afle n ce mprejurri a avut loc accidentul, care a fost agentul cauzal, trebuie s se stabileasc, de asemenea, felul i gradul leziunilor, modul n care s-a acordat primul ajutor, calitatea acestuia, dac s-a putut face un prim pansament n condiii aseptice. Vom trata n cele ce urmeaz numai tratamentul plgilor nepenetrante i neperforante (plgile care nu depesc meningele, seroasa pleural, peritoneul). Tratamentul care va fi aplicat n aceste plgi este urmtorul: Calmarea durerii. Prima grij este aceea de a calma durerea bolnavului. Se va administra deci Algocalmin, eventual Fasconal, Piafen, Fortral, Mialgin. Dac este necesar s se fac explorarea, toaleta i sutura plgii, se vor face acestea sub anestezie general sau regional; se va utiliza anestezia local numai pentru plgile mici. Tratamentul unei plgi ncepe cu o toalet local minuioas. Aceasta se execut astfel: se va rade prul n jurul plgii pn la o distan de cel puin 10 cm de marginile acesteia (dac plaga este intr-o regiune cu pr). Apoi se spal pielea cu ap i spun ori cu o soluie cu detergent

Dup o nou splare numai cu ap steril se mai poate cura pielea cu neofalin sau eter pentru degresare. La sfrit se badijoneaz cu tinctur de iod. Badijonarea ncepe circular din jurul plgii i se ndeprteaz pn la o distan de cel puin 10 - 15 cm de plag. Se cur apoi plaga cu un antiseptic: Rivanol, Cloramin sau mai bine cu ap oxigenat, care are capacitatea de a antrena la suprafa i mici corpi strini. Dac ne aflm ntr-o sal de operaii sau cel puin ntr-o sal care dispune de condiiile necesare aplicrii unei conduite bune chirurgicale: comprese, cmpuri, instrumente i materiale de sutur sterile (n dispensar cu policlinic), tratamentul va continua prin explorarea mai minuioas a plgii i extragerea chirurgical a corpilor strini. Dac exist esuturi fr vitalitate suficient (devitalizate), acestea se excizeaz i se ndeprteaz (se debrideaz). Dac plaga sngereaz i nu se poate face hemostaza numai prin tamponament compresiv sau prin sutura plgii; se va cuta vasul care sngereaz i se va face hemostaza chirurgical, ligaturnd vasul. Cu aceast ocazie facem i inventarul general al plgii: stabilim dac sunt mari rupturi musculare, secionri de tendoane, de nervi, de vase mari. Accidentailor cu astfel de lezini Ii se va face hemostaza necesar, sutura provizorie a plgii i, dac nu avem specialist n executarea de intervenii operatorii, vom trimite accidentaii n servicii chirurgicale n care se pot face suturi de muchi, tendoane, nervi sau, dac este cazul, grefe vasculare.

 Sutura plgii. Plgile recente (pn la 6 ore de la accident) se pot nchide per primam. n caz de dubiu, plaga va fi nchis per secundam - prin sutur sau plastie care se efectueaz atunci cnd suntem siguri c nu se dezvolt n plag un proces inflamator. Plgile care depesc 6 ore de la accident se consider plgi infectate. Li se face acelai tratament descris mai sus, dai- plaga nu se sutureaz primar, ci secundar. Totui, dac plaga pare curat i imediat dup accident a fost pansat steril, se poate -n funcie de caz - s se fac i pentru aceste plgi, cel puin parial, o^ sutur primar (per primam) dup o debridare i antiseptizare foarte atente ale plgii. n aceste cazuri vom urmri accidentatul i mai atent postoperator, vom aplica atibioterapia i vom reinterveni urgent prin redeschiderea plgii ori de ct ori observm semne de inflamare sau supuraie local. Avantajul nchiderii plgilor per primam fa de cele nchise per secundam este c se vindec mult mai repede i las cicatrici mult mai estetice. n toate cazurile se vor face injecii cu anatoxin tetanic (A.T.P.A.) 0,5 ml subcutanat. Toate plgile supurate, precum i cele nchise per primam vor fi urmrile i tratate activ.

 Plgile nesuturate vor fi urmrite zilnic cum evolueaz i li se vor face pansamente procedndu-se, dac este cazul, la debridri (excizri) ale esuturilor care se dovedesc fr vitalitate sau la alte terapeutici cHrtffgcale de specialitate, n funcie de regiunea n care se gsete plaga. Mai trziu, dac plgile evolueaz corect, chirurgul poate face o sutur secundar a plgii, plastii, grefe etc. Dac plgile au interesat mase mari musculare, cnd exist leziuni articulare ori ale tendoanelor segmentul de corp respectiv va fi imobilizat n aparat gipsat sau pe o atel metalic. Atragem atenia c nici o plag, orict de nensemnat ar prea: o neptur fie chiar ca urmare a unei injecii, o zgriere sau nepare ntr-o achie, ntr-o srm, un ciob de sticl, ca urmare a unei manichiuri, pedichiuri sau brbierit, nu trebuie neglijat. Multe din aceste plgi pot determina, mai ales dup ce s-au nchis, colecii purulente grave.

PANSAMENTELE Prin pansament, n sensul strict al definiiei, s-ar nelege numai acoperirea unei plgi accidentale sau postoperatorii cu un material protector, de obicei tifon i vat, fixat cu faa sau cu un material adeziv. Totui pansamentul l nelegem practic ntr-un sens mult mai larg i anume ntreg actul medical prin care: dezinfectm pielea n jurul unei plgi, curm i dezinfectm plaga, aplicm pe ea, dac este cazul, substane medicamentoase, o acoperim cu un material protector n scopul de a o proteja de mediul nconjurtor i fixam acest material protector cu ajutorul unei fei sau cu un material adeziv. Se fac pansamente n plgi accidentale i n plgi neaccidentale (operatorii), dup supuraii etc.

Clasificarea pansamentelor
Pansamentele pot fi: Protectoare Cele care se aplic numai pentru a feri plaga de contactul cu exteriorul (plgi operatorii, locul de nepare dup efectuarea unei injecii sau puncii etc.). Absorbante Cele n care materialul ce se aplic pe plag are scopul de a absorbi secreiile. Astfel de pansamente se fac pentru tratarea plgilor infectate, secretante. Sunt practic pansamentele cele mai curente. Compresive Cele care se aplic n scopul de a opri o sngerare sau o limforagie, ori cnd pansamentul are scopul de a ine strns o articulaie, ntr-o entors, spre exemplu. Ocluzive Cele care se fac n scopul de a se izola complet o plag de exterior. Uneori n acest scop se folosete i pansajpentul gipsat. Frecvent folosit alt dat, n mare msur i pentru rolul su absorbant, se utilizeaz azi din ce n ce mai rar de ctre chirurgi, controlul frecvent al plgii fiind necesar bunei evoluii a acesteia.

Umede Cele care se folosesc cu scop antiflogistic (antiinflamator). Acest tip de pansament este contraindicat n plgile care secret abundent, deoarece favorizeaz secreia i provoac dermite, piodermite, foliculite. Pansamentele umede mai poart i denumirea de prinie. Se folosesc mai ales cnd nu exist o ran, ci numai un edem inflamator, o tromboflebit etc. Pentru prini se folosete, de obicei, apa simpl, rece. Drept pansament se folosete un cmp mic sau mijlociu mbibat cu ap, peste care se pune o foaie de pnz cauciucat sau din material plastic. Priniul cu ap se poate ine mai multe zile, renmuindu-se din cnd n cnd. Sub prini, pielea face cute caracteristice. Pentru reducerea edemului din jurul plgilor (postoperatorii suturate) se folosete, de asemenea, priniul alcoolizat (comprese mbibate cu alcool medicinal). Se mai pot folosi pentru prinij: Rivanolul, Cloramina, soluia Burow (soluie de aluminiu acetat), acesta din urm fiind nu numai antiseptic ci i astringent local. Priniul alcoolizat nu trebuie inut dect cteva ore, deoarece alcoolul este iritant pentru piele. De altfel, i aplicarea celorlalte prinie trebuie alternat cu perioade de pansamente uscate. n chirurgie, pansamentele se efectueaz pentru dou tipuri de plgi: aseptice i septice.

Pansamentele care se fac pentru plgi aseptice (pansamente protectoare) au scopul de a acoperi plgile neinfectate, postoperatorii sau accidentale i sunt de obicei pansamente foarte simple. Ele constau numai din acoperirea acestor plgi cu comprese pentru a izola plaga recent de contactul cu exteriorul i deci pentru a o feri de infecie i pentru a absorbi sngele sau limfa care s-ar evacua eventual prin spaiile dintre firele de sutur. Pansamentele pentru plgile septice (infectate) necesit o tehnic de lucru mai complex, adeseori difereniat de la o plag la alta, manopere suplimentare, precum i materiale (inclusiv soluii antiseptice) mai multe i mai complexe.

Principiile care stau la baza efecturii unui bun pansament sunt urmtoarele:
a) s acopere complet plaga i astfel s o izoleze bine de mediul exterior; b) s fie fcut cu materiale sterile. Bandajul exterior - tifonul care se lipete deasupra cu faa - poate fi din material nesteril, n cazul cnd pansamentul de dedesubt este suficient de gros; c) pentru plgile secretante, materialul cu care se face pansamentul (compresele, vata) trebuie s aib o foarte bun putere absorbant, pentru a absorbi n mod eficace secreiile plgii; d) s se utilizeze soluia antiseptic cea mai adecvat; e) bandajul care fixeaz pansementul propriu-zis s fie suficient de elastic i totodat suficient de bine strns, astfel nct pansamentul s nu se mite din loc, dar nici s nu produc constricie; f) executarea pansamentului nu trebuie s provoace dureri bolnavului.

Materialele necesare pansamentelor

a) Instrumente obinuite (pense, foarfece chirurgicale, stilete, sonde canelate, foarfec butonat etc.), tuburi de dren, comprese, vat, fei, soluii antiseptice, pulberi absorbante i cu antibiotice, unguente variate, substane sau materiale adezive, soluii folosite pentru desfacerea pansamentelor. Compresele i vata trebuie s fie fcute din materiale de bun calitate, pentru a absorbi secreiile (hidrofile). b) Unguentele (pomezile) se utilizeaz mai ales pentru protejarea pielii n cazurile n care exist pericolul de a se produce iritarea acesteia prin secreii abundente cu putere macerant care se elimin din plag. Amestecate cu substane antiseptice sau bacteriostatice, se folosesc, de asemenea, n plgile mari care necesit pansamente frecvente i n care ndeprtarea pansamentelor este, de obicei, dureroas. Menionm cteva din cele mai folosite unguente: vaselina simpl, alifia boricat 10%, unguentul zincat 10%, unguentul sulfamidat sau amestecat cu alte antibiotice; unguentul cu Hiperici herba, uleiul de vaselin, glicerina, Jecolanul (unguent n a crui compoziie intr untura de pete), Jecozincul (preparat oarecum similar cu cel anterior, avnd n compoziie i oxid de zinc). Neopreolul (unguent n a crui compoziie intr prednisolon, neomicin, untura de pete).

c) Materialele i soluiile de lipit. Leucoplastul se gsete n comer sub form de benzi de diverse limi i lungimi. Are o putere adeziv relativ bun. Se folosete pentru fixarea compreselor unui pansament (manevr rapid i de multe ori eficient). Este foarte util pentru meninerea unor pansamente mici, mai ales la fa i la ceaf. Are dezavantajul c irit, la unele persoane, pielea pe care a fost lipit. Industria noastr farmaceutic livreaz preparatul Romplast (mici comprese sterile fixate pe leucoplast), foarte util pentru pansarea micilor rni, a micilor orificii rmase dup executarea unei injecii etc., mai ales la domiciliu, n dispensare, n afara unitilor sanitare. Galifixul (Mastisolul) se utilizeaz larg, putnd nlocui aproape complet toate celelalte mijloace de fixare a pansamentelor. Exist unele regiuni ale corpului pe care pansamentul necesar de aplicat dup efectuarea suturii este greu de fixat. Fixarea cu Galifix sau leucoplast este ineficient adeseori iar cea prin nfare este foarte greoaie i greu de meninut. Cele mai specifice regiuni sunt capul i faa, dar i alte pri ale corpului se comport la fel. n toate aceste cazuri, este bine s acoperim plaga recent suturat cu un sul de tifon pe care-1 prindem chiar cu firele de sutur realiznd un aa-numit Bourdonet. d) Soluiile folosite pentru desfacerea pansamentelor e) pentru desprinderea de pe piele a compresei lipite cu Galifix se folosesc neofalina (benzina) sau eterul; f) pentru desprinderea din plag a compreselor, atunci cnd acestea sunt foarte aderente, se folosesc ap oxigenat, soluii slabe de hipermanganat de potasiu sau de bromocet, serul fiziologic cald.

Tehnica de executare a pansamentelor

Pentru executarea pansamentului se va proceda astfel: - Se desface faa aplicat peste pansament, cu mult blndee. Este preferabil ca aceast fa s fie tiat cu o foarfec butonat pe partea opus plgii, n loc de a fi desfurat. Dac pentru fixarea pansamentului nu s-a folosit fa ci o compres lipit cu Galifix, acesta se va dizolva cu un tampon nmuiat n neofalin sau eter i apoi se ndeprteaz compresa. Dac pansamentul a fost lipit cu leucoplast, se desface cu blndee banda de leucoplast de pe piele. Nu folosim neofalin, pentru c aceasta face ca stratul aderent al leucoplastului s rmn pe piele i curirea este foarte anevoioas. Desfacerea leucoplastului de pe prile proase trebuie fcut cu blndee i cu tehnica adecvat, pentru c provoac dureri. -Se ridic apoi vata i compresele care acoper plaga. Pentru desprinderea compreselor de pe plag, atunci cnd acestea sunt aderente, se folosete fie o mbibare puternic cu ser fiziologic sau ap oxigenat, care se toarn pe plag (dupa ctevaminute de ateptare serul sau apa oxigenat desfac compresele de pe plag), fie o baie cldu, ndelungat, ntr-un vas steril, n care s-a pus o soluie foarte diluat de permanganat de potasiu sau un detergent slab. In aceast baie se introduce segmentul de corp pe care exist plaga (mna, antebraul, piciorul etc.). -Pansamentele mari de pe torace i abdomen, specifice arsurilor, se pot desface ntr-o cad cu ap cald.

- Dezinfectarea plgii i a zonelor din jurul plgii. Aceast manevr se va face conform unei tehnici stricte. Aslfel, imediat dup ce a fost ridicat pansamentul se face o curire sumar a plgii dac ea este prea murdar, dup care sunt terse bine tegumentele cu un tampon mbibat n neofalin sau eter pornind circular i centrifug -din apropierea plgii ctre exterior. Nu se va proceda invers, deoarece exist riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe piele, care sunt adui n plag. Apoi, se aseptizeaz tegumentele din jurul plgii cu tinctur de iod diluat sau cu alcool, executndu-se badijonarea, de asemenea, dinspre plag spre exterior.

Tratarea plgii Se revine apoi la plag care este tratat n funcie de caracterul ei, folosinduse soluiile antiseptice sau alte preparate din cele specificate mai sus, n funcie de necesiti i indicaii. a) - Plaga care se panseaz trebuie s fie lsat la sfritul pansamentului pe ct posibil de curat, fr secreii i fr sfaceluri. Pentru aceasta, se face curirea cu tampoane uscate sau mbibate n soluii antiseptice. La nevoie se va folosi splarea plgii cu un curent de soluie cldu de permanganat de potasiu i se vor extirpa sfacelurile cu foarfecele. b) - n caz c plaga este drenat, se controleaz dac tuburile de dren funcioneaz n perfecte condiii (dac sunt plasate n locul indicat, dac pe ele se scurg secreii, dac nu sunt astupate i au un calibru suficient). Dup ce am efectuat manevre se procedeaz

c) - Se acoper plaga cu comprese. Compresele cu care acoperim plaga trebuie s depeasc plaga n toate direciile cu cel puin cte 5-6 cm. n orele sau zilele care urmeaz dup pansament, trebuie s existe grija ca acestea s nu se mite de pe plag. d) - Pansamentul se face cu material suficient (comprese i vat), pentru a reine toate secreiile i a nu risca s se mbibe rufria bolnavului sau cea de pe pat cu germeni patogeni. Vom avea ns grij s nu facem un pansament excesiv de bogat, pentru c acesta d o senzaie de incorfort bolnavului i reprezint un consum inutil de materiale. e) - Pansamentul, odat aplicat pe plag, se fixeaz cu Galifix, leucoplast sau fa.

Galifixul (mastisolul) se aplic pe piele, de jur mprejurul materialelor (comprese, vat) cu care s-a fcut pansamentul, foarte aproape de acestea, ntr-o pelicul fin i pe o lime de circa 3 cm. Pielea trebuie s fie lipsit de pr, altfel compresa nu ader. Aplicarea se face cu ajutorul unui tampon de vat care se nmoaie n Galifix. Nu se va utiliza acelai tampon la mai muli bolnavi, pentru a se evita transmiterea de germeni infecioi. Dup aplicarea Galifixului se ateapt 20-30 secunde, pentru a se evapora cea mai mare parte din solventul (benzenul) n care este dizolvat substana adeziv (colofoniul), dup care se aplic o compres de tifon suficient de larg care trebuie s acopere tot pansamentul aplicat pe plag i toat zona pe care s-a dat pelicula de Galifix. Excesul de tifon, se taie ca un foarfece special., cu vrf bont, care evit rnirea pielii bolnavului.

Tehnica pansrii plgii la locul accidentului, fcut de cadrul mediu venit de la dispensar sau cu salvarea a) toaleta i Cnd plaga se afl ntr-o regiune proas se ncepe cu: dezinfecia tunderea regiunii proase, tegumentului splarea tegumentului n jurul plgii cu ap i spun, apoi degresarea cu eter sau benzin, dezinfecia n jurul plgii cu tinctur de iod, apoi cu alcool, prin micri circulare, din jurul plgii spre exterior. b) toaleta plgii Curarea plgii prin turnare n jet, cu ap steril (fiart i rcit), ser fiziologic, antiseptice neiritante (cloramin 0,2-0,4%, permanganat de potasiu 1/4000 (culoare roz pal), ap oxigenat 3%. Acestea au rolul de a ndeprta cu ajutorul jetului, n mod mecanic, impuritile, iar antisepticele de a dezinfecta plaga. Tamponarea plgii cu comprese i tampoane de tifon sterile. Nu se face tamponarea cu vat! Atenie! Nu se toarn nici un fel de substan n plgile penetrante, perforante n organe i caviti naturale. Se poate face o tamponare superficial a plgii cu tampoane de tifon umezite n substane antiseptice neiritante.

c) dezinfecia din nou a tegumentului

Dezinfecia tegumentului din jurul plgii se face din nou cu tinctur de iod, apoi cu alcool. Atenie! Aceste dezinfectante s nu intre n plag, pentru c sunt foarte iritante.

d) acoperirea plgii

acoperirea plgii se face cu comprese sterile (din pachetele ermetic nchise), care trebuie s depeasc marginile plgii cu 2-3 cm, compresele vor fi astfel manevrate, nct s nu se ating cu minile suprafeele ce vin n contact cu plaga.

e) fixarea pansamentului

se face cu galifix, leucoplast sau prin nfare (ban-, dajare), n funcie de regiunea unde se afl plaga, de ntinderea ei i de eventualele ei complicaii. De reinut: primul ajutor n ngrijirea plgilor va urmri prevenirea infectrii acestora; este necesar splarea pe mini naintea nceperii manevrelor; respectarea cu strictee a msurilor de asepsie constituie succesul vindecrii rapide i fr complicaii; naintea efecturii pansamentului se administreaz antalgice (algocalmin) eventual i sedative^ pentru calmarea durerilor i linitirea bolnavuluir

Ce nu se face? nu se exploreaz plaga (la locul accidentului) cu nici un fel de instrument; nu se scot fragmente osoase (n cazul fracturilor deschise); nu se scot esuturile care nu au fost eliminate cu ap oxigenat (pericol de hemoragie).

Tehnica pansamentului n cabinete medicale 1. Material necesar Pe o msu se pun n ordine: Flacoane sterile etichetate n care se afl: benzin, tine-tur de iod, alcool, ap oxigenat, ser fiziologic, soluie Rivanol \%o, permanganat de potasiu 1/4 000. Dopul acestor flacoane poate fi eventual perforat i strbtut ce un tub de plastic sau sticl de aproximativ 5 cm lungime Cutie cu instrumente sterile: pense, foarfeci, sonde canelate sau butonate, ace de siguran. Casolet cu comprese sterile de diferite mrimi, tampoane de vat i tifon, vat steril, mee de tifon, fei de tifon. Cutie de instrumente cu tuburi i lame de cauciuc sterile Tvi renal, alez, muama. Antalgice, sedative. Seringi sterile (n cutii individuale). Observaie. La cabinetele medicale unde nu exii posibilitatea sterilizrii materialelor textile, se folosesc comprese sterile din pachetele nchise ermetic. Din aceste comprese sterile se pot confeciona pe loc tampoane cu ajutorul a dou pense sterile.

2. Tehnica de lucru

Aplicarea tehnicii de ctre o singur persoan Se deschide cu mna stng cutia cu instrumente cu mna dreapt se ia o pens steril (fr s se ating restul instrumentelor); cu ajutorul acestei pense se mai ia o pens steril i apoi se nchide cutia (fig. 12.65); o pens se ia n mna stng i devine pensa de servit. Pensa din mna dreapt va fi pensa de lucru. De reinut: casoleta va fi aezat n aa fel, nct capacul s se poat deschide cu mna dreapt, pentru ca braul celui care deschide casoleta s nu ajung deasupra materialului steril din casolet. Se deschide capacul casoletei cu ultimele dou degete ale minii drepte, avnd grij s nu se desterilizeze pensa de lucru care este pstrat n mn i cu ajutorul pensei din mna stng (pensa de servit) se scoate un tampon de vat Se nchide casoleta. Tamponul de vat este preluat cu pensa din mna dreapt Cu mna stng se cuprinde flaconul cu benzin (sau un flacon cu alt substana de care este nevoie) i se toam peste tamponul dtiin mna dreapt. Aceast manevr se poate executa fr a lsa pensa de servit din mna stng bineneles avnd grij s nu se desterilizeze

servirea din casolet

TRAUMATISMELE VASELOR I HEMOSTAZA PROVIZORIE Pentru o mai bun orientare n aplicarea msurilor de prim ajutor i cunoaterea locurilor de elecie pentru obinerea hemostazei provizorii, amintim cteva noiuni elementare despre sistemul arterial i sistemul venos. Toate arterele din corp au ca origine dou trunchiuri principale: artera aort i artera pulmonar. Artera aort pornete din ventriculul stng, se curbeaz formnd arcul aortei (crja), se ndreapt n jos n faa coloanei vertebrale (aorta toracic), pentru ca strbtnd diafragma, aorta s devin abdominal. La nivelul vertebrei a IV-a lombar aorta se bifurc n arterele iliace comune (stng i dreapt) care la rndul lor se divid fiecare n dou ramuri artera iliac intern i artera iliac extern, ultima ptrunznd n coaps sub numele de arter femural. Din arcul aortic se desprind ramuri ce vor iriga gtul i capul. Aceste ramuri sunt: trunchiul brahiocefalic, ce se divide n artera carotid comun (dreapt i stng) i n artera subclavicular (dreapt i stng). Sistemul arterial este nsoit de sistemul venos. Sngele venos de la creier, fa, gt este colectat de vena jugular. Aceasta se unete cu vena subclavicular, aceasta colecteaz sngele de la membre, formnd vena cav superioar, ce se deschide n atriul drept.

Venele membrelor inferioare (vena femural), mpreun cu venele ili-ace comune, formeaz vena cav inferioar care, de asemenea, se deschide n atriul drept. Deci: circulaia mare ncepe din ventriculul stng i se continu prin aort, distribuind sngele oxigenat n tot organismul. Sngele se ncarc cu bioxid de carbon i este colectat de cele dou vene cave (superioar i inferioar), care se deschid n atriul drept. Circulaia mic sau pulmonar ncepe din ventriculul drept, se continu prin artera pulmonar, care dup ce se mparte n dou ramuri pentru cei doi plmni duc sngele neoxigenat la plmni. Dup oxigenare sngele este readus la inim prin cele 4 vene pulmonare, ce se deschid n atriul stng. Orice leziune de vas determin hemoragie adic ieirea sngelui n afara patului vascular. Cauzele care dau hemoragii sunt multiple, cele mai frecvente fiind traumatismele i rnile. Traumatismele simple provoac leziuni ale vaselor mici, care se traduc clinic prin hematoame sau echimoze superficiale. Dac traumatismul este violent, se pot rupe vase sanguine mari, dnd hemoragii exteriorizate sau neexteriorizate importante, pentru care trebuie luate msuri terapeutice urgente.

Modalitile de a clasifica hemoragiile

A. n funcie de locul unde se scurge sngele se deosebesc: hemoragia intern, cnd sngele se vars ntr-o cavitate seroas (hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu, hemartroz etc.) sau, prin fracturarea unor oase se scurge printre esuturile vecine osului; hemoragia extern, cnd sngerarea se face n afara organismului; hemoragia exteriorizat, cnd hemoragia se face ntr-o cavitate (stomac, intestin etc.), iar eliminarea are loc dup ctva timp (epistaxis, hemoptizie, hematemez, melen, metroragie, hematurie). B. n funcie de felul vasului care sngereaz, hemoragiile pot fi: hemoragii arteriale, cele mai periculoase, deoarece sngele se evacueaz n timp scurt n cantitate mare. Sngele care provine din artere are urmtoarele caracteristici: nete din ran n jeturi ntrerupte (sincron cu sistola cardiac) i are culoare roie aprins: hemoragii venoase: sngele iese n jet continuu i are o culoare nchis; hemoragii capilare: sngerarea este difuz, clinic apar echimoze sau hematoame; hemoragii mixte: arterio-veno-capilare; apar n cazul unui traumatism cnd se rup dintr-o dat att vene, ct i artere sau capilare. C. In funcie de cantitatea de snge pierdut deosebim: hemoragii mici, mijlocii, grave.

Hemoragiile interne
Simptomele hemoragiei Hemoragiile interne se nsoesc de tulburri din partea ntregului organism: paloare - datorit vasoconstriciei, ameeli, vjituri n urechi, lipotimii (datorit ischemiei scoarei cerebrale), extremiti reci, sete intens, gur uscat, puls accelerat (100-120 de bti pe minut), tensiunea arterial sczut, respiraie accelerat superficial, apar semne n funcie de cavitatea n care a avut loc hemoragia (vezi traumatismele toracice = hemotorax i traumatismele abdominale = hemo-peritoneu).

Stabilirea indicelui de soc

Este foarte important ca nc de la locul accidentului s fie precizai unii indici de apreciere a strii accidentatului. Astfel indicele de oc poate constitui uneori un indiciu preios n vederea aprecierii volumului de snge pierdut. Indicele de oc (T. Toma i A. Toma) permite evaluarea strii rnitului, fcnd un simplu raport ntre frecvena pulsului i valoarea tensiunii arteriale maxime. Astfel:

Valoarea raportului puls/T.A. max.

Indice de oc

Snge pierdut ( deficit)

Starea rnitului

70/140 mmHg

= 0,5

normovolemie

100/100 mmHg

=1

deficit 20-30%

oc potenial

120/80 mmHg

= 1,5

deficit 30-35%

oc manifest

140/70 mmHg

=2

deficit 50%

oc grav

140/60 mmHg

= 2,5

deficit peste 50%

oc terminat

De reinut: nu totdeauna se pot face asemenea corelri, deoarece starea accidentatului nu evolueaz mereu paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice rnit care a avut o sngerare este ameninat de oc hipovolemic, chiar dac imediat dup hemoragie nu s-a prbuit tensiunea arterial. De aceea, un rnit cu hemoragie intern care nu poate fi controlat va fi transportat urgent la spital.

Prim ajutor

Se aeaz traumatizatul ntr-o poziie n care centrii nervoi cerebrali, rinichii i ficatul, organe foarte sensibile la lipsa de oxigen, s primeasc cantitate suficient de snge. Pentru aceasta, dac traumatizatul este contient, se aeaz n poziie orizontal pe spate, cu membrele inferioare ridicate ct mai sus n unghi de 30-40 (dac nu sunt fracturate) i cu capul plasat sub nivelul corpului Dac este incontient se aaz n poziie lateral de securitate Dup culcarea traumatizatului la orizontal nc de la locul accidentului, cadrele medicale de la salvare sau de la alte ealoane medicale (dispensare medicale) vor executa puncionarea unei vene (ct acestea nu sunt colabate). Recoltarea sngelui pentru grup sanguin Montarea unei perfuzii macromoleculare. Controlul funciilor vitale, cu reanimare imediat n caz de stop cardiorespirator. Scoaterea sau slbirea oricrei pri a vestimentaiei care apas gtul, toracele sau mijlocul. nvelirea bolnavului i supravegherea acestuia cu atenie pe tot timpul transportului. De reinut: traumatizatul va fi micat ct mai puin; nu se administreaz ap srat sau alte lichide, vrsturile declanate periclitnd n plus viaa bolnavului; nu se injecteaz vasoconstrictoare (noratrinal, efedrin .a.) la un traumatizat care sngereaz.

Hemoragiile externe Simptomele hemoragiei Proveniena sngelui (arterial, venoas) n hemoragiile externe se stabilete n funcie de caracteristicile sngelui artate (culoare, jet). Hemoragiile externe, fiind (ca i hemoragiile interne) nsoite de tulburri din partea ntregului organism, semnele generale de anemie sunt asemntoare. De reinut: cantitatea de snge existent n corpul omenesc reprezint aproximativ 1/13 parte din greutatea corpului, adic n medie 5-8 litri la un adult. Organismul poate s suporte fr tulburri importante o pierdere de maximul 1/10 din cantitatea sa total. Uneori, chiar i atunci cnd se pierde o cantitate mic de snge, organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentru refacerea organelor lezate, accidentatul fiind expus n cazul politraumatismelor, prin epuizarea resurselor biologice, la oc traumatic. La pierderi mai mari (de 20-30% din volumul total de snge) apar tulburri acute, ocul hemoragie (asemntor celui traumatic) prin hipovolemie.

Prim ajutor

Se ntinde accidentatul la orizontal. Se face hemostaza provizorie, realizabil, pe mai multe ci: compresiune manual sau digital, pansament compresiv, flectarea puternic a extremitii, aplicarea garoului, pensarea vasului sngernd.

Compresiunea manual sau digital Artera rnit va fi comprimat numai dac apsarea se exercit n regiunile n care ea trece n apropierea unui plan osos. n funcie de calibrul vasului i de profunzimea la care se afl. apsarea va fi executat cu degetul mare, cu cele-1 lalte degete ale minii sau cu pumnul. Compresiunea digital se folosete n prima urgen pn ce s-au procurat materiale necesare pentru obinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sngereaz. Locurile de elecie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplic metoda. Astfel: cnd rana se afl pe frunte, compresiunea se face pe artera temporal superficial care trece imediat naintea urechii; cnd rana se afl pe cretetul capului, compresiunea se face de o parte i de alt parte a marginilor rnii

Atenie! n cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv. In rnile din regiunea temporal (prile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra i n spatele pavilionului urechii (fig. 12.38); n rnile de la obraz , buze, pe suprafaa exterioar a nasului; comprimarea arterei faciale (la mijlocul mandibulei) (fig. 12.39); n hemoragiile din regiunea gtului i a feei: comprimarea arterei carotide, anterior de muchiul stemocleidomastoidian (fig. 12.40, a, b); pentru hemoragiile din regiunea umrului a articulaiei umrului sau a axilei se va comprima artera subclavicular deasupra claviculei, pe prima coast (fig. 12.41, a, b, c); n rnile sngernde ale braului, antebraului: comprimarea arterei humerale cnd hemoragia se afl la coaps, comprimarea arter femurale pe traiectul ei, proximal de plag, se face (n funcie de locul plgii) n treimea mijlo-de a coapsei, pe faa intern a acesteia (fig. 12.47 a, b). Dac rana se afl la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faa posterioar a coapsei n apropierea pliului (fig. 12.48) genunchiului; sau comprimarea arterei poplitee n faa posterioar a genunchiului (fig. 12.49); cnd sngerarea provine dintr-o ran situat n regiunea pelvisul ui, comprimarea aortei abdominale se face prin apsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera este (teoretic) turtit pe planul osos al coloanei vertebrale lombare (fig. 12.50).

Alte sisteme de comprimare a aortei

Comprimarea aortei abdominale se poate face i ca n fig. 12.51, 12.52. Observaie: fiecare cadru mediu trebuie s cunoasc, pe regiuni, reperele care indic locul cel mai potrivit, unde artera este n raport imediat cu osul (fig. 12.53). Se poate executa o hemostaz provizorie i prin comprimarea cu degetul nfurat ntr-o compres steril chiar n plag, astupnd orificiul arterial. Aciunea de prim ajutor nceput prin compresiunea digital sau manual are dezavantajul c nu poate fi prea mult prelungit, deoarece intervine oboseala celui care o aplic i dificulti de a manevra rnitul, iar n timpul transportului este greu de aplicat.

Pansamentul compresiv In hemoragiile care intereseaz vasele mici, hemostaza poate fi fcut cel mai simplu cu ajutorul pansamentelor compresive. Dup executarea toaletei plgii conform tehnicilor descrise, se acoper regiunea cu o mare cantitate de comprese sterile, peste care se nfoar strns o fa. Vezi: ngrijirea plgii n plgile prilor moi bucofaciale, pansamentul n traumatismele abdominale deschise, n funcie de locul plgii, al hemoragiei i n funcie de vasul lezat, dac este posibil (dup msura de prim ajutor nceput prin compresiune digital sau manual, sngerarea fiind astfel oprit), se va executa toaleta plgii i se va aplica pansamentul compresiv. Pentru c aplicarea garoului implic i riscuri (mai ales cnd garoul este aplicat incorect), se recomand ca hemostaza pentru perioada transportului s fie fcut cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea au avantajul c nu brutalizeaz vasul i n alt regiune dect n zona afectat de traumatism i permit irigarea membrului prin vasele care au rmas intacte. Pansamentul compresiv este util n hemoragiile venoase i capilare de la extremiti, plgile prilor moi buco-faciale, precum i n toate plgile peretelui toracic sau abdominal.

Flectarea puternic a extremitii Se utilizeaz cnd plaga este localizat n regiunile axilare, inghinale, faa anterioar a cotului sau posterioar a genunchiului. a) n plgile arterei humerale, dup ce se introduce n axil o fa rulat (sau un alt corp dur nvelit n vat i tifon sau poriuni din rufria bolnavului), se flecteaz^ antebraul pe bra i se aplic braul pe torace. n aceast poziie membrul superior se fixeaz solid la torace cu o fa, centur, buci din rufria bolnavului etc. b) Pentru hemostaza arterelor antebraului sau n plgi ale plicii cotului se aaz un sul n plic cotului i se flecteaz antebraul pe bra fixndu-e n aceast poziie c) n cazul hemoragiei de la rdcina coapsei (n regiunea inghinal) se pot utiliza urmtoarele metode de hemostaz provizorie: una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se fixeaz cu o fa, curea, sau prin aplicarea unui sul n regiunea inghinal, urmat de flectarea i fixarea coapsei pe abdomen i a gambei pe coaps d) Hemostaza provizorie n leziunile arterei poplitee se obine prin aezarea sulului n regiunea poplitee i flectarea puternic a gambei pe coaps, cu fixarea ei n aceast poziie

Aplicarea garoului Garoul este indicat n plgile arteriale sau venoase de calibru mare i mijlociu de la membre. Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda Esmarch (maneta pneumatic a aparatului de tensiune arterial La nevoie pot fi utilizate buci de pnz, batist, sfoar. Garoul se poate aplica peste mbrcminte sau peste pansament i se va strnge pn la dispariia sngerrii. Este bine ca ntre garou i tegument s se fixeze pe traiectului arterei, acolo unde sunt simite btile arterei, un rulou de fa sau^ din alt material, peste care se strnge garoul. n felul acesta se obine hemostaza fr comprimarea excesiv a esuturilor ( Tubul se aplic bine ntins, nconjurndu-se cu el membrul interesat cel puin de dou ori, apoi capetele se nnoad sau se prind cu o pens hemostatic. Peste pense se trece o tur de fa, ca s nu fie smulse. Aplicarea garoului se face naintea toaletei i pansrii rnii. Dac rana continu s sngereze, nseamn c garoul nu a fost aplicat corect, fapt care oblig s fie desfcut i s se ncerce o nou aplicare.

Garoul va fi plasat deasupra rnii cnd hemoragia provine dintr-o arter rupt i sub ran, cnd este secionat o ven. n realitate, n practic, aceast difereniere ntre hemoragia arterial i hemoragia venoas nu este foarte important, pentru c n cazul n care garoul este aplicat corect la rdcina membrului, se oprete att hemoragia de origine arterial, ct i hemoragia de origine venoas. n hemoragiile venoase sngerarea continu pn se scurge sngele aflat n membru n momentul aplicrii garoului. Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou circular Dezavantajul principal al aplicrii garoului const n faptul c nu poate fi meninut mai mult de o or sau cel mult o or i jumtate. Dac garoul este meninut peste acest interval de timp, exist riscul apariiei, n teritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu amputarea membrului. Din cauza ischemiei sub liga tura circular, nervii ncep s sufere, fibrele musculare degenereaz, apar vicieri ale metabolismului, cu acumulare de catabolii, substane toxice, se instaleaz vasoplegie cu creterea permeabilitii capilare.

Din aceste motive se consider c atitudinea cea mai corect este folosirea garoului numai pentru perioada de timp n care se face toaleta rnii, dup care este preferabil, pentru perioada transportului, ca garoul s fie nlocuit cu pansament compresiv. Aplicarea garoului rmne oricum unica posibilitate de a obine o hemostaz provizorie n cazul accidentelor soldate cu amputarea traumatic a membrelor superioare i inferioare. Garoul este aplicat corect, dac n poriunea aflat sub el membrul devine alb, palid. Este obligator s se noteze pe un bilet data i ora aplicrii garoului i biletul s se prind cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la vedere. In cazul n care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital nainte de o or o or i jumtate, va trebui s se desfac garoul la interval de 20-30 de minute, pentru 2-3 minute, comprimnd rana cu comprese sterile apsate cu for. La reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevra se execut sub strict supraveghere, pentru c n timpul decompresiunii vasculare poate s apar ocul (ocul de degarotare). Dac durata transportului depete o or i jumtate, garoul se desface cu intermiten (la intervale mai scurte) pentru 20-30 de secunde.

Tulburrile vasculare nu sunt evidente att timp ct este aplicat garoul. Dup ridicarea acestuia, capilarele dilatate, cu permeabilitate modificat explic plas-mexodia important. n plus, n momentul ridicrii garoului, cataboliii (substane toxice) se vor vrsa n torentul circulator general. De aceea, n cazul ndeprtrii unui garou vor fi luate unele msuri, pentru c scoaterea garoului poate fi urmat de colaps circulator, care poate s duc la moartea bolnavului. Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua msuri de deocare: supravegherea bolnavului trebuie s fie continu 24-48 ore dup ridicarea bolnavului, deoarece pot s apar ocuri tardive.

Pensarea vasului sngernd

Pensarea provizorie a vaselor sau forci presura se face cu pense Pean sau Kocher. Capetele vaselor secionate, sngernde se prind n vrful penselor. Pensa va fi lsat n plag pe vasul prins, aplicndu-se peste ea un pansament aseptic i se transport bolnavul la unitatea chirurgical cea mai apropiat, unde se va face hemostaza definitiv prin ligatura sau suturarea vasului. Atenie! Se verific s nu derapeze pensele (s nu se desfac).

Prevenirea sau combaterea ocului posthemoragic Dup refacerea hemostazei provizorii se va proceda astfel: Se aaz bolnavul pe targ n decubit dorsal, orizontal sau decliv. Declivitatea este contraindicat dac exist i un traumatism cerebral. Se pregtete o trus de perfuzie i se racordeaz la un flacon sau pung cu soluie perfuzabil: dextran, reomacrodex, glucoz 5 sau 10%, ori soluie cloruro-sodic izoton. Dac este la dispoziie, va fi preferat pentru nceput o soluie macromolecular. Se puncioneaz orice ven mai aparent, se racordeaz tubul de perfuzie. Dac hemoragia este grav i accidentatul se afl n colaps, se va proceda la ridicarea membrelor la vertical i meninerea lor ca atare. Prin acest procedeu se obine un volum de circa 1000 ml de snge. Se monteaz tensiometrul, se numr pulsul i se msoar T.A. la intervale apropiate. Valorile se consemneaz. Dac puncia venoas nu reuete, cadre competente vor face perfuzarea n vena jugular sau n vena femural. Se va evita manevrarea traumatizailor, se va impune conductoruluai autosalvrii ca deplasarea s se fac cu vitez constant, dar ct mai rapid. Se va administra oxigen prin sond nazal (dac este posibil).

n spital perfuzie de snge i plasm foarte proaspete; n ultimii ani s-a impus pe plan mondial nlocuirea sngelui integral cu perfuzie intercalat de snge cu soluie polielectrolitic Ringer n proporie de 1/3. Atenie! Orice transfuzie de snge va fi izogrup, izo-Rh i cu determinarea compatibilitii directe (Jeanbreau) pe lam (serul primitorului cu hematiile donatorului). Flacoanele vor fi nclzite n ap cald. Se impune ca tehnica pregtirii i montrii flaconului cu snge sau soluie perfuzabil s fie bine stpnit de cadrele medii.

Hemoragii exteriorizate
Simptoma tologie n hemoragia exteriorizat semnele locale se afl la distan de focarul hemoragiei i, n general, orientarea asupra sursei de hemoragie se face n aceste cazuri n funcie de organul cavitar din care se exteriorizeaz. Astfel, cele mai frecvente forme de hemoragii exteriorizate sunt: Epistaxis hemoragie din nas, Hemoptizie hemoragie din arborele respirator, rou, aerat, spumos, eliminat prin tuse, Hematemez eliminare prin cavitatea bucal (vrstur) a sngelui provenit din stomac, Melen exteriorizarea sngelui prin defecaie, Metroragie hemoragie care provine din uter n afara ciclului, Hematurie sngerare care provine din arborele urinar. n funcie de cantitatea de snge pierdut i viteza cu care acest snge se pierde, semnele generale sunt cele ale unei hemoragii interne. Se va pstra bolnavul nemicat n poziia lateral de securitate sau n poziie semieznd, n funcie de sediul hemoragiei. Se interzice orice efort fizic. Hemostaza provizorie este descris la capitolele de specialitate (O.R.L., H.D.S., hemoptizii etc.). Se poate aplica pung cu ghea deasupra zonei presupus suferind. Tratament general: vezi primul ajutor n hemoragiile interne.

Prim ajutor

Rolul asistentei este de a pregati materialele si bolnavul si de a servi medicul. Materiale necesare: - laringoscop cu lama dreapta sau scurta si sursa de lumina; - tuburi sau sonde de intubatie endo - traheale din cauciuc sau material plastic prevazute cu mandren; - seringa sterila de 10 ml pentru umflarea mansetei traheale; - gel cu xilina pentru anestezia de contact; - solutie de xilina pentru anestezia faringelui si a corzilor vocale; - departator de gura; - mandrene si pense speciale; - la nevoie, se asigura aparat de ventilatie manuala , sursa de oxigen, aspirator puternic, pregatit in stare de functionare; sonde de aspiratie; - 2 canule de intubatie de dimensiuni diferite sterile de unica folosinta; - balon de ventilatie cu masca; - medicamente necesare pregatite in seringi etichetate; - stetoscop.

 Indicatii: pentru administrarea anesteziei generale; in caz de obstructie a cailor aeriene; in resuscitarea cardio - respiratorie, pentru

ventilatia artificiala( cu ventilator Ambu); primul ajutor in caz de inec sau intoxicatie cu gaze; asigurarea ventilatiei mecanice in insuficienta respiratorie acuta.

Rolul asistentei in timpul tehnicii este de a pregati bolnavul: sa indeparteze protezele dentare mobile; curatarea oro - faringelui de secretii; asezarea pacientului in decubit dorsal cu capul in extensie ridicat fata de planul umerilor pe o perna mica; servirea medicului cu instrumente speciale.

 Interventii

aplicate: supravegherea functiilor vitale; mentinerea permeabila a sondei prin aspirarea secretiilor cu ajutorul unui cateter de aspiratie ori de cate ori este nevoie; - toaleta cavitatii bucale si aspirarea secretiilor din gura; - imobilizare in cazul pacientilor agitati pentru a preveni detubarea spontana.

Detubarea pacientului este indicata de medic cand respiratia pacientului este normala. Detubarea se recomanda dupa o ventilatie spontana timp de 1 ora sau mai mult, iar functiile vitale se mentin la valori normale.

Se efectueaza astfel: - se aspira mai intai secretiile de pe sonda si din cavitatea bucala; se extrage mesa din gura sau se dezumfla balonasul de etansare; se scoate lent sonda aspirand continuu; se efectueaza toaleta cavitatii bucale a pacientului.