HEMATOLOGIE (1) NOIUNI DE FIZIOLOGIE l SEMIOLOGIE Sngele este esut lichid care irig toate organele i esuturile.

Cantitatea de s nge din organism este de 4 - 5 l ,din care o parte este sngele circulant, iar restul de depozit, care va fi aruncat n circulaie la nevoie. Sngele este alctuit din plasm i elemente figurate: 1) eritrocite, 2) granulocite, 3) limfocite, 4) plasmocite, 5) monocite i 6) trombocite. Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, noiunea de hematopoiez referindu-se la procesele biologice care duc, n final, la formarea celulelor sanguine mature. Pe aria vascular a sacului vitelin apar precoce insule de celule, dintre care cele periferice formeaz vasele sanguine, iar cele centrale,celulele stem-hematopoietice. Iniial, aceste celule migreaz, de pe suprafaa sacului vitelin, n ficat, splin,mduv i timus, unde formeaz rezervoare secundare. Din luna a II-a ncepe faza hepatosplenic a hematopoiezei, iar din luna a V-a, faza medular. Celulele stem au dou proprieti de baz: diferenierea spre un tip celular sau altul i autoreproducerea, care face ca rezervorul de celule stem s se menin intact, dei diferenierea este continu. Se pot deosebi celule stem pluripotente (capabile s se diferenieze) pentru toate sistemele celulare, pluripotente pentru anumite sisteme celulare i celule stem uni-potente, pentru un anumit sistem celular. La ultimul nivel acioneaz stimulii specifici (eritropoietina, granulopoietina, trombopoietina), pentru difereniere n celule adulte. Un rol important n hematopoiez l are mduva osoas (torace, vertebre, craniu, pelvis). La adult mduva osoasa este rezervorul activ de celule stem pentru toate tipurile de celule sanguine, att pentru cele care se difereniaz intramedular (eritrocite, granulocite, trombocite i monocite), ct i pentru limfocite i plasmocite, care se difereniaz extramedular. Acest fenomen se realizeaz pirn migrarea celulelor stem, care persist n tot timpul vieii adulte. Fiecare celul ndeplinete funcii specifice: - eritrocitele transport gazele respiratorii (O2 i CO2), - trombocitele iau parte la hemostaz, - granulocitele (neutrofile, eozinofile i bazofile) i macrofagele asigur fagocitoza, - limfocitele i plasmocitele produc anticorpi i formeaz sistemul imun. Fagocitoza i imunitatea sunt mecanismele de baz prin care organismul lupt mpotriva a aceea ce este strin (non self). In drumul lor de la stadiul de stem spre cel adult, celulele sanguine se difereniaz, prolifereaz i se matureaz. Intre distrugerea i producerea celulelor sanguine exist un echilibru,care face ca numrul elementelor figurate din snge s fie constant la individul normal. Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei, splenogramei i adenogramei. In practic se folosete, mai ales, mielograma (prin puncie sternal) Pe lng elementele figurate, sngele mai conine ap (90%), substane organice i anorganice. Dup ndeprtarea elementelor figurate din snge (prin centrifugare) rmne plasma.

ERITROCITELE (hematii sau globule roii) Eritropoieza are loc n mduva osoas. Eritropoieza este reglat de un hormon(eritropoietina), n formarea creia joac un rol anoxia renal. Eritrocitul contine hemoglobina(Hb) situat n interiorul unei membrane. Hb este alcuit din globin - o protein condiionat genetic -,din protoporfirin i din fier. Durata de via a eritrocitului este n medie 120 de zile, hemoliza fiziologic producndu-se n splin (filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele mbtrnite) i foarte puin n snge. Rolul eritrocitului const n transportul gazelor (O2 i CO2). Noile elemente care intr n circulaie dup pierderea nucleului se numesc reticulocite. Acestea sunt hematii tinere i n mod normal reprezint 1% din hematiile circulante. In stri patologice se pot ntlni hematii mici (microcite) i hematii mari (macrocite). Numrul hematiilor este la brbat de 4,5 - 5 milioane/mmc, la femeie de 4 - 4,5 milioane. Creterea numrului acestora poart denumirea de poliglobulie iar scderea de anemie. Raportul dintre masa de hematii i volumul plasmatic se numete hematocrit i are ca valori medii la brbat 46%, iar la femei 42%. Hematocritul crete n poliglobulie i plasmoragii i scade n anemii i hidremii. Hemoglobina - constituentul principal al hematiei - se determin cu hemoglobinometrul Sahli pe baza aprecierii colorimetrice. Normal, la brbat se gsesc 16 g/100 ml snge iar la femeie 14 g/100 ml snge. Hemoglobina scade n anemii. Relaia dintre numrul de hematii/mm i coninutul n hemoglobina se numete valoare globular sau indice de culoare (coninutul fiecrui eritrocit n Hb) Concentraia medie n hemoglobina pe hematie, innd seama de volumul acesteia, exprim concentraia mijlocie la sut a hemoglobinei pe hematie i se calculeaz mprind gramele de Hb la 100 ml snge prin hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade n anemia feripriv. Rezistena globular - valoare care apreciaz fragilitatea eritrocitelor - se cerceteaz investignd rezistena osmotic, adic rezistena eritrocitelor ia soluii hipotone de clorur de sodiu. Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constant biologic de mare interes n patologie. Dac se adaug un anticoagulant (citrat de sodiu) sngelui recoltat ntr-o mic eprubet, globulele se depun pe fundul tubului, datorit greutii lor specifice care este superioar celei a plasmei. Valorile normale la o or sunt de 6-l2 mm la brbat i de 10 - 16 mm la femeie. Creterea V.S.H. indic un proces evolutiv, a crui intensitate este cu att mai mare, cu ct valorile sunt mai mari. In unele stri patologice, n sngele periferic apar i hematii anormale: megalocite i megaloblati, n anemia Biermer; eritroblati, n anemia hemolitic; reticulocite depind valoarea normal de 1%, n hemoragii, criza hemolitic, tratamentul cu fier sau extracte hepatice.In strile patologice pot aprea diferite anomalii ale hematiilor: variaii anormale ale dimensiunilor ( macrocitoza sau microcitoza), deformri ale globulelor - "n par", "n virgul", "n bastona"(poikilocitoz) -, anomalii de coloraie (policromatofilie) etc. LEUCOCITELE(globulele albe) sunt reprezentate de: o GRANULOCITE o LIMFOCITE o MONOCITE. GRANULOCITELE Formarea granulocitelor are loc tot n mduva osoas, din celule stem Dup tipul de granulaie se deosebesc granulocite neutrofile, eozinofile i bazofile. Aceste celule au via scurt, n medie 10 ore i sunt distruse n vase, n dou sectoare: circulant i marginal.
2

Neutrofilele (4 200/mmc) au nucleul polilobat, granulaii fine, bogate n enzime hidrolitice i au un rol important n fagocitoz. Eozinofilele (200/mmc) au nucleul bilobat, granulaii mari , funcii fagocitare i nglobeaz complexele antigen-anticorp. Bazofilele (50/mmc) prezint granulaii mari, neregulate, negre; sunt bogate n serotonin, heparin i histamin i joac rol n hipersensibilitatea ntrziat. Mduva osoasa este bogat n granulocite(65%) iar raportul eritrocite/granulocite este de 1/3. Scderea granulocitelor (granulocitopenia) intereseaz deobicei neutrofilele i apar n febra tifoid, hepatita viral, paludism. Scderea eozinofilelor se ntlnete n unele boli infecioase. Creterea granulocitelor se numete granulocitoz. Neutrofilia nsoete,aproape ntotdeauna, o infecie bacteriana. Eozinofilie se ntlnete n bolile alergice, parazitoze. Bazofilia este caracteristic pentru policitemia vera i leucemia granulocitar cronic. Cnd granulocitoza este foarte pronunat i n snge apar elemente tinere, starea se numete leucemoid. Numrul leucocitelor este de 5 000 - 8000/mmc. Numrtoarea lor (formula leucocitar sau leucograma) se face citind frotiul sanguin. Valorile normale sunt: GRANULOCITE NEUTROFILE 60 70 % 3000-6000/ mmc - Segmentate 40 65 % - Nesegmentate 25% EOZINOFILE BAZOFILE LIMFOCITE 14% 01% 20 30 % 50-300/ mmc 0-50/ mmc 1000-3000/ mmc

MONOCITE 26% 100-600/ mmc Creterea numrului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numete leucocitoz (sau hiperleucocitoz) iar scderea sub 4 000 - 5 000, leucopenia. LIMFOCITELE I PLASMOCITELE sunt strns nrudite, plasmocitele fiind ultima faz de specializare a unor limfocite. Plasmocitele, limfocitele i macrofagele alctuiesc sistemul imunologic. Dei limfocitopoieza la adult are loc n splin i ganglionii limfatici, rezervorul de celule stern se afl tot n mduva osoas. Organele limfatice se mpart n centrale (timusul i bursa epitelial) i periferice(ganglioni limfatici, splin i limfocitele circulante). Dup locul unde iau natere,limfocitele se mpart n limfocite T (timodependente), localizate n zonele paracorticale din ganglionii limfatici i pulpa alb splenic, cu rol n imunitatea celular (hipersensibilitatea ntrziat, imunitatea de transplant,reacia gref contra gazd) i limfocite B (bursodependente), localizate n centrii germinativi, care se transform n plasmocite i au deci rol n imunitatea umoral (plasmocitele secret anticorpi, care sunt imunoglobuline). Sistemul imunologic, format din limfocite, plasmocite i macrofage apr organismul de agresiuni externe. Imunitatea este celular - mediat de limfocite -i umoral - mediat de plasmocite.Plasmocitele secret anticorpi, care sunt imunoglobuline (Ig.G, Ig.A,Ig.D, Ig.M, Ig.E). Ptrunderea n organism a unui antigen duce la ncorporarea acestuia de ctre macrofage.Antigenul prelucrat de ctre macrofag sensibilizeaz fie plasmocitele, cu producere de
3

imunoglobuline(imunitate umoral), fie limfocitele, cu declanarea reaciilor de imunitate celular. Limfocitele circulante sunt n numr de 2 500/mmc. Creterea limfocitelor (limfocitoz) se ntlnete n parotidita epidemic, varicel, hepatita viral, neoplasme. Scderea imunoglobulinelor (deficit imun) apare n mielomul multiplu, leucemia limfocitar cronic etc. Sistemul imunologic deine inventarul antigenic al esuturilor proprii. Dereglarea acestei funcii duce la nerecunoaterea antigenelor proprii de ctre sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii(anemia hemolitic autoimun, lupusul eritematos diseminat etc.). MONOCITELE l MACROFAGELE Locul de formare este mduva osoas prin celule stem. Nu exist rezervor de monocite n mduv. Durata de via n snge estede 32 de ore. Monocitele sunt celule imature, ele devenind mature n esuturi, unde poart denumirea de macrofage. Deci, monocitele i macrofagele sunt stadii funcionale ale aceluiai tip de celul. Macrofagele poart diferite denumiri, dup locul unde se gsesc: microglie, macrofag alveolar, splenic, celul Kupffer, melanofag, osteoclast etc. Durata lor de via este de cteva luni. Macrofagele au trei funcii importante: 1) fagocitoza eritrocitelor lezate immunologic, 2) component a sistemului imunologic i 3) rol n aprarea mpotriva unor infectii . Monocitele se gsesc n snge n numr de 400/mmc. Monocitoza se ntlnete n tuberculoz, bruceloz, febra tifoid, endocardita lent, iar scderea numrului - n insuficienele medulare. TROMBOCITELE(plachetele sanguine) Etapele de evoluie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit, megacariocit granulat i megacariocit trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate de megacariocite, iar viaa lor dureaz 10 zile.Trombocitopoieza are loc n mduva osoasa (celule stem) i se afl sub controlul trombocitopoietinei. 2/3 din trombocite se afl n snge i 1/3 n splin. Trombocitele sunt mici celule anucleate, cu granulaii i echipament enzimatic bogat. Ele joac un rol important n hemostaza, protejeaz endoteliul vascular, formeaz cheagul alb primar, contribuie i la coagularea plasmatic i produc retracia cheagului (trombostenina). Se gsesc n numr de aproximativ 250 000/mmc. Scderea numrului apare n leziuni medulare, splenomegalii, iar creterea - n trombocitoze i trombocitemie. Exist i alterri calitative ale trombocitelor . GRUPELE SANGUINE HEMOLIZA Hematiile conin substane numite aglutinogene, iar plasma substane numite aglutinine, care sunt anticorpi naturali, denumii i izoanticorpi. Dup repartiia aglutinogenelor i aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine. Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori universali. In afara acestor antigene se mai cunoate i factorul Rhesus, antigen care se gsete la aproximativ 85% din oameni. Dac nu se respect grupele sanguine, n cursul transfuziilor pot aprea accidente de hemoliz, uneori mortale. Accidente hemolitice mai pot aprea i la nou-nscutul al crui tat este Rhpozitiv, i mama Rh-negativ. Hemoliza este ns i un fenomen normal. Durata vieii unei hematii fiind de 120 de zile, n fiecare zi se distruge aproximativ o sutime din numrul total al eritrocitelor, eliberndu-se hemoglobina. In strile patologice, hemoliz se exagereaz. Cnd hemoliza este brutal, apar anemii acute i tubulonefrite acute; cnd este lent, apar anemie i icter: icter hemolitic sau anemie hemolitic.
4

Diagnosticul de anemie hemolitic acut se bazeaz pe asocierea scderii brutale a hematiilor cu hemoglobinurie i tubulonefrit. Semnele de laborator ale hemolizei se grupeazn dou categorii:- unele sunt comune oricrei hemolize: hiperbilirubinemie indirect, urobilinurie i reticulocitoz,- altele sunt specifice unei forme. Astfel, n caz de fragilitate globular scade rezistena osmotic a hematiilor; DONEAZA SANGE LA: PRIMESTE SANGE DE LA: O A si O B si O Toate grupele

GRUPA

AGLUTINOGEN AGLUTININA

O(I) A ( II ) B ( III ) AB ( IV )

--A B AB

ab b a ---

Toate grupele A si AB B si AB AB

SEMNE SI SIMPTOME GENERALE IN BOLILE HEMATOLOGICE Examenul clinic este foarte important n bolile sngelui i ale organelor hematopoietice. Interogatoriul trebuies precizeze profesia bolnavului (o intoxicaie profesional poate fi cauza unei boli de snge), medicamentele primite (Aminofenazona, sulfamidele, Metiltiouracilul etc. deprim mduva). Simptomele prezentate de bolnav sunt de asemenea utile stabiliri diagnosticului: - astenia intens sugereaz o leucoz; slbire exagerat, o neoplazie; -hemoragiile, o anemie; hemoragiile care nsoesc o adenopatie, o leucoz acut. - Paloarea evoc o anemie; hipercoloraie, o poliglobulie; elementele purpurice, diateza hemoragic. -Adenopatia se ntlnete frecvent n bolile sngelui (boala Hodgkin, leucoze, mononucleoze infecioase), n cancer, sifilis, tuberculoz etc. i aspectul ganglionilor ofer informaii: adenopatia tuberculoas este moale, cea din boala Hodgkin este ferm i de obicei unilateral, n neoplazii este dur, iar n leucemia limfoid bilateral, simetric i voluminoas; adenopatia axilar se ntlnete n procese inflamatorii ale membrului toracic, boalaHodgkin, neoplasme (bronice la brbat i de sn la femeie); adenopatiile inghinale sunt uor de recunoscut,fiind superficiale. Dup etiologie pot fi inflamatorii (pornind de la o inflamaie a membrului pelvian, a organelor genitale sau a regiunii anale), tuberculoase, secundare unui cancer al rectului, veneriene etc. -Adenopatiile generalizate se ntlnesc de obicei n boala Hodgkin (predomin n regiunea cervico-axilar), leucoz limfatic(simetrice i voluminoase) i boala Bril-Symmers. -Splenomegalia (mrirea de volum a splinei) nsoete de asemenea numeroase boli de snge i boli ale sistemului reticulohistocitar. Diagnosticul bolilor sngelui i ale organelor hematopoietice se bazeaz n mare msur pe explorri de laborator: hemogram, mielogram, timp de sngerare i de coagulare. Uneori sunt indispensabile ns i alte examene: electroforeza, puncia-biopsie ganglionar, puncia splenic.