Catabolismul hemului. Bilirubina Hemul este combinatia complexa a protoporfirinei IX cu ionul Fe2+.

Hemul are rol de grupare prostetica pentru un numar mare de proteine cu roluri variate in sistemele biologice: (i) transportul gazelor respiratorii ( emoglobina! mioglobina)! (ii) transportul electronilor (citocromii)! (iii) cataliza diferitelor reactii bioc imice (peroxidaze! nitric oxid sintaza! catalaza! prostaglandin sintaza etc). "rodusul de catabolism al emului provenit din degradarea emoproteinelor este bilirubina. #ea mai importanta sursa de bilirubina in organismul uman este reprezentata de emoglobina. $ilnic se produce o cantitate de aproximativ % mg bilirubina&'g corp! din care aproximativ () * provine din degradarea gruparii em din emoglobina! iar restul de aproximativ 2)* rezulta din degradarea emului celorlalte emoproteine. +egradarea emului are loc practic in toate celulele organismului! dar este un proces foarte intens la nivelul celulelor sistemului reticuloendotelial (macrofage) rezidente in splina! maduva ematopoietica si ficat (celule ,upffer). -ritrocitele dupa un interval de aproximativ .2) zile sufera modificari la nivelul membranei celulare! fapt care permite recunoasterea si captarea lor de catre macrofagele din splina! maduva ematopoietica si ficat. /acrofagele din maduva ematopoietica au un rol important in degradarea emului ce nu a fost incorporat corespunzator in emoglobina. Hemoglobina eliberata in circulatie prin emoliza este rapid captata de o proteina specializata numita aptoglobina. #omplexul emoglobina 0 aptoglobina este recunoscut de un receptor specializat exprimat de macrofage. #omplexul emoglobina 0 aptoglobina este endocitat de macrofage! iar emoglobina este degradata. #atabolismul emului incepe inainte de desprinderea acestuia de partea proteica a unei emoproteine. 1ub actiunea emoxigenazei asociate reticulului endoplasmic ( emoxigenaza microzomiala) are loc desc iderea pe cale oxidativa a nucleului porfirinic la nivelul puntii metinice alfa. "rocesul necesita prezenta 22! 34+"H si a citocromului "%5). Intr6o prima faza are loc oxidarea Fe 2+ la Fe 7+ si formarea alfa6 idroxi eminei. "rocesul oxidativ continua pana cand nucleul porfirinic este scindat! atomul de carbon al puntii metinice este eliminat sub forma de #2! iar atomii de carbon alfa ai nucleelor pirolice I si II sunt oxidati la grupari carbonil. In cazul degradarii emoglobinei! structura tetrapirolica lineara care este inca legata de globina se numeste verdoglobina. #ompusul tetrapirolic linear desprins de partea proteica se numeste biliverdina (pigmentul verde). Ionii de Fe 7+ eliberati vor fi stocati in citosol sub forma feritinei! iar globina este degradata proteolitic la aminoacizii constituenti care vor intra in fondul metabolic de aminoacizi al organismului. In citosol! sub actiunea biliverdin6reductazei are loc reducerea biliverdinei la bilirubina (pigment galben). 8ilirubina rezultata in reactia anterioara difuzeaza in circulatie. +esi bilirubina are in structura sa grupari polare ionizabile si neionizabile! care ar trebui sa6i confere o puternica idrosolubilitate! este un compus greu solubil in apa. 4cest fapt se explica prin implicarea gruparilor polare in formarea de legaturi de idrogen intramoleculare! ceea ce impiedica solvatarea acestui compus intr6un mediu apos. 9ransformarea emului in bilirubina la nivelul macrofagelor tegumentare poate fi observata cu usurinta urmarind evolutia coloratiei ematoamelor de la rosu catre vioaceu

(desaturarea Hb in oxigen)! apoi spre verzui (formare de biliverdina) si apoi galben (bilirubina). In plasma! bilirubina se asociaza reversibil la albumina serica. 4cest fapt permite pe de o parte mentinerea bilirubinei intr6o forma idrosolubila! iar pe de alta parte impiedica difuzia bilirubinei in tesuturi. 4lbumina serica are mai multe locuri de legare a bilirubinei! in situsul principal fiind esentiala prezenta unui rest de :;s. #apacitatea de legare a bilirubinei la albumina este influentata de pH si este limitata la aproximativ 25 mg. 4stfel! in conditiile in care sinteza extra epatica de bilirubina depaseste capacitatea de transport! excesul de bilirubina difuzeaza in tesuturi cu potentiale efecte toxice. :egarea bilirubinei la albumina poate fi in ibata competitiv de sulfamide! unele antiinflamatoare! substante de contrat! acizi grasi liberi in cantitati mari . In conditiile unei bilirubinemii constant crescute! o fractie minora a bilirubinei se poate lega covalent la albumina (<6bilirubina). :a nivelul ficatului! bilirubina este preluata de catre epatocite! iar albumina ramane in circulatie. In epatocite! bilirubina este complexata de doua proteine citoplasmatice! = (ligandina) si $! pentru a se evita iesirea ei din epatocite sau patrunderea in organitele celulare (fiind demonstrata in ibarea respiratiei mitocondriale). #el mai important proces epatic pe care il sufera bilirubina este con>ugarea cu acidul glucuronic. "rin con>ugare legaturile de idrogen intramoleculare ale bilirubinei sunt desfacute! ceea ce duce la o crestere considerabila a idrosolubilitatii. #on>ugarea este catalizata de o enzima specializata ([email protected].) apartinand unui grup mai mare de enzime 0 ?+" 0 glucuronil transferazele. +onorul de acid glucuronic este ?+"6glucuronatul rezultat din calea acidului glucuronic. 4ctivitatea [email protected]. este scazuta la nastere! dar incepe sa creasca pe parcursul primelor .) zile de viata. +e asemenea! activitatea [email protected]. este indusa de o serie de medicamente precum fenobarbital! diazepam! spironolactone si fibrati. 8ilirubina exista sub forma de bilirubin6monoglucuronid! predominant in ficat si bilirubin6 diglucuronid! predominat in lic idul biliar. +eficienta [email protected]. este asociata cu iperbilirubinemie cu blirubina necon>ugata cu grade variate de severitate. 8ilirubina con>ugata este excretata la polul biliar al epatocitelor cu a>utorul unui transportor specializat! 48##2 (49" binding cassette #2) intr6un proces energo6 dependent. 4cest sistem de transport are o capacitate limitata si prin urmare reprezinta etapa limitanta de viteza a catabolismului emului. In cazul in care con>ugarea bilirubinei depaseste capacitatea acestui trasportor! bilirubina con>ugata difuzeaza in circulatie. "rin canaliculele biliare bilirubina a>unge impreuna cu bila in intestin unde sufera o serie de modificari c imice sub actiunea unor enzime produse de flora bacteriana intestinala: (i) idroliza legaturilor beta6glicozidice sub actiunea unor beta6glucuronidaze si (ii) reduceri secventiale catalizate de reductaze. "rimul produs rezultat in urma reducerii se numeste urobilinogen si este incolor. 2 fractie minora a acestuia este redusa in continuare la stercobilinogen! de asemenea incolor. 1tercobilinogenul si intr6o masura mica urobilinogenul sunt eliminati prin fecale. In contact cu aerul cei doi compusi se oxideaza la stercobilina! respectiv urobilina! compusi colorati. #ea mai mare parte a urobilinogenului este reabsorbit la nivel intestinal! a>unge la ficat prin vena porta si apoi este reexcretat prin bila (circuit epato6entero6 epatic). 2 mica parte din urobilinogenul reabsorbit a>unge prin venele supra epatice in circulatia sistemica si este excretat pe cale renala! in urina ()6% mg&2% ore). 4bsenta urobilinogenului in fecale si urina indica obstructia completa a canalului coledoc.

Fig. Formarea si eliminarea bilirubinei (@u;ton A Hall)

+ozarea bilirubinei se face in laboratorul clinic prin metoda spectrofotometrica ce are la baza reactia bilirubinei cu acidul diazobenzen sulfonic (metoda van den 8erg ). 1e obtine un compus colorat cu absorbanta maxima la 57) nm. -xtinctia la 57) nm este proportionala cu cantitatea de bilirubina prezenta in proba. 8ilirubina con>ugata cu acidul glucuronic reactioneaza rapid cu acest reactiv! motiv pentru care se mai numeste bilirubina directa. 8ilirubina necon>ugata! legata la albumina! reactioneaza foarte lent! deproteinizarea facilitand scaderea timpului necesar reactiei. 4ceasta fractie se numeste bilirubina indirecta. In urma adaugarii unui reactiv de deproteinizare vor reactiona cu reactivul diazo atat bilirubina con>ugata! cat si bilirubina necon>ugata eliberata de pe albumina. 4stfel se va obtine bilirubina totala. "rin diferenta intre bilirubina totala si cea directa se afla concentratia bilirubinei indirecte. :a un adult clinic sanatos! bilirubina necon>ugata are o concentratie de aproximativ ).26 ).B mg&dl! in timp ce bilirubina con>ugata are o concentratie mult mai mica cuprinsa intre )..6).% mg&dl. 4stfel! bilirubinemia are valori cuprinse intre ... si ..2 mg&dl. :a nou6 nascutul la termen! bilirubinemia este semnificativ crescuta fata de adult! avand valori cuprinse intre 2 si C mg&dl. Dariatiile bilirubinei se pot face in sensul scaderii ( ipobilirubinemii) sau cresterii ( iperbilirubinemii) concentratiei de bilirubina. Hipoblirubinemiile sunt extrem de rare! in timp ce iperbilirubinemiile sunt frecvente si cu o etiologie foarte variata.

Icterul este coloratia galbena a tegmentelor! mucoaselor si plasmei datorita acumularii in exces de pigmenti biliari! respectiv datorita cresterii bilirubinei serice totale peste 2 mg&dl. -l este un semn de boala si nu o boala! putand fi deseori prima si singura manifestare a unei boli. #lasificarea icterelor: .. Ictere prin formare excesiva de bilirubina sau de hiperproductie: a. prin emoliza excesiva (anemii emolitice) b. prin eritropoieza ineficace secundara (ex anemie pernicioasa! talasemie! porfirie) sau primitiva 2. Ictere prin suferinta celulei hepatice sau hepatocelulare: a. prin deficit al transportului bilirubinei din plasma in celula epatica: 6 prin medicamente: rifampicina! neomicina! acidul flavaspidic 6 ereditare: boala @ilbert b. prin deficit de con>ugare: 6 deficit enzimatic ereditar: icterele #rigler 3a>>ar 6 insuficienta maturatiei epatice: icterul neonatal fiziologic 6 in ibitie enzimatica: icterul :uce;6+riscoll! icterul neonatal prelungit prin secretia de 7 alfa! 2) beta pregnandiol c. prin defect de eliminare a bilirubinei con>ugate: 6 forme familiale: +ubin6Eo nson si Fotor 6 forme dobandite: epatita virala coelstatica! epatita acuta a acoolicului d. prin deficite asociate: epatita epidemica acuta! epatite cronice! ciroza epatica. 7. Ictere prin defect de eliminare prin caile biliare sau ictere colestatice: a. colestaza extra epatica 0 litiaza biliara! neoplasm de cap de pancreas! ampulom vaterian b. colestaza intra epatica 0 angiocolita! colangiocarcinom! ciroza biliara primitiva! etc Icterul fiziologic al nou-nascutului este o stare tranzitorie ce afecteaza aproximativ 5)* din nou6nascutii la termen si ()* din copii nascuti prematur! fiind cauzat de imaturitatea sistemului epatic de captare si de con>ugare a bilirubinei. In conditiile unei iperbilirubinemii severe (G2) mg&dl)! bilirubina in exces! nelegata de albumina! poate traversa bariera ematoencefalica! acumulandu6se la nivelul sistemului nervos. Sindromul Gilbert are determinism genetic si se caracterizeaza prin icter de mica intensitate! din cauza deficitului mecanismului de preluare a bilirubinei din plasma in epatocit. Sindromul Crigler-Najjar de tip 1 este o maladie genetica autozomal recesiva provocata de pierderea totala a activitatii glucuronil transferazei. -ste frecventa afectarea sistemului nervos. /aladia este fatala in primele .5 luni de viata! iar transplantul epatic este obligatoriu pentru a asigura supravietuirea. Sindromul Crigler-Najjar de tip 2 este o maladie genetica autozomal dominanta cauzata de pierderea partiala a activitatii glucuronil transferazei. "acientii raspund la administarea de inductoare ale activitatii enzimatice epatice.

In sindromul uce!-"riscoll! in laptele matern se secreta 7alfa!2) beta preganandiol! cu actiune in ibitoare a glucuronil tranferazei! responsabil de un icter prelungit al nou6 nascutului. Sindromul "ubin-#ohnson este o maladie genetica autozomal recesiva determinata de mutatii ce altereaza functionarea transportorului 48##2. 4stfel! bilirubina con>ugata nu poate fi transportata corespunzator in canaliculele biliare si difuzeaza in circulatie. Sindromul $otor este o varianta a sindromului precedent! dar nu este pe deplin caracterizat. -lementele clinice fundamentale in examinarea oricarui bolnav cu icter sunt: culoarea tegumentelor% aspectul scaunului si aspectul urinei. 4cestea trebuie integrate in tabloul general al examenului clinic si completate de dozarea bilirubinei serice totale! precum si a fractiunilor bilirubinei 0 directa si indirecta. Icterul se pune usor in evidenta la nivelul sclerei! pe care o coloreaza in galben in intregime! pana la limbul cornean. "rezenta unei coloratii galbene numai in periferie in zona fundurilor de sac con>unctivale! se datoreaza grasimii. In functie de coloratia tegumentelor! se pot descrie urmatoarele tipuri de ictere: 6 icterul flavinic! in care culoarea galbena se asociaza cu paloarea! caracteristic emolizeiH 6 icterul rubiniu! in care culoarea galbena se suprapune celei rozate! normale! descris in epatiteH 6 icterul verdinic! caracteristic colestazei! nuanta mai inc isa find datorata unei cresteri mari si pelungite a bilirubinei. Scaunul unui bolnav cu icter poate fi diferit colorat! in functie de prezenta sau absenta urobilinei. In cazul unui icter de iperproductie ( emolitic) se elimina in intestin multa bilirubina! se formeaza multa urobilina si scaunul este intens colorat! pleiocrom. In cazul imposibilitatii eliminarii bilirubinei in intestin (colestaza)! scaunul apare decolorat! similar c itului. &rina poate fi colorata de bilirubina directa ( idrosolubila) sau de urobilina. -a va aparea! astfel! inc isa la culoare in icterele colestatice (cu cresterea bilirubinei directe) si ipercroma! portocalie in icterele prin iperproductie ( emoliza)! in care se formeaza o cantitate mai mare de urobilina. In colestaza extra epatica! eliminarea de saruri biliare urinar scade tensiunea superficiala a urinei! care devine spumoasa. 4ceasta combinatie de urina inc ia la culoare! spumoasa a fost descrisa ca find caracteristica icterelor mecanice si comparata cu berea neagra. 4stfel! icterele de iperproductie sunt ictere flavinice! cu scaun pleiocrom! urina ipercroma si au in sange crescuta bilirubina indirecta. Icterele colestatice sunt verdinice! cu urina inc isa la culoare! spumoasa! scaun decolorat si au crescuta in plasma bilirubina directa. Icterele epatice! din cauza scaderii numarului si functiei celulelor epatice! a compresiei cailor biliare intra epatice prin inflamatie si&sau fibroza! vor avea urina intens colorata! scaunul decolorat si valori crescute atat ale bilirubinei directe! cat si a celei indirecte.