ACTINOMICOZA

PULMONARA
PREZENTARE DE CAZ
DATE PERSONALE SI ANAMNEZA
I.P., 68 ani, jud.Iasi, localitatea Dumesti, internat in
perioada 3.10-19.10.2008
M.I.: tuse cu expectoratie mucoasa in cantitate
redusa, dispnee de efort, astenie, junghi toracic
stang
A.H.C.: nesemnificative
A.P.P.: 2004- bronsiectazii bazale bilaterale, 2006-
HTA std.II , BPOC std III
C.V.M.: locuinta tip casa, 3 camere, 2 persoane,
fost agricultor, in prezent pensionar, nefumator,
consumator ocazional de alcool
ANAMNEZA
Medicatie de fond: Seretide 50/250 ug=2 puff/zi,
Theotard 200 mg=1 cp/zi, Diltiazem =40mgx2/zi

I.P.: Pacient de 68 de ani, cu antecedente personale
patologice semnificative (bronsiectazii bazale
bilaterale, BPOC std III), cu episoade de insuficienta
respiratorie la internari anterioare, revine in clinica
acuzand dispnee de efort, tuse cu expectoratie
mucoasa in cantitate redusa, astenie si junghi toracic
stg, simptome care s-au exacerbat in urma cu
aproximativ 2 saptamani anterior internarii.
EXAMEN CLINIC
Stare generala: influentata
T=165 cm, G=75kg, IMC=27,5kg/m
Stare de nutritie: supraponderal
Stare de constienta: prezenta
Tegumente si mucoase: normal colorate, curate
Tesut conjunctiv adipos: bine reprezentat
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
Sistem osteoarticular: aparent integru, mobilitate articulara normala
activa si pasiva
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,
raluri sibilante si subcrepitante bilateral in jumatatea inferioara a
toracelui, bilateral, tuse productiva, SpO2=96% Aa

EXAMEN CLINIC
Ap. cardiovascular: soc apexian in sp.V ic stg in afara liniei
medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara
sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile, TA= 130/80
mm Hg, FC=88/min
Aparat digestiv: interventii stomatologice multiple, igiena orala
satisfacatoare, abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal
fiziologic.
Ficat, cai biliare, splina: in limite normale
Aparat urogenital: loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice,
urini normocrome
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: fara semne de iritatie
meningeana
PROFIL PARACLINIC
HLG - Hb=14,2 g/dl
- Ht= 44%
- GA= 8900/mm (PMN=71%)
- Tr=219000/mm
Sdr inflamator - VSH=66 mm/h
- CRP=48
- Fg=4,11 g/l
Teste hepato-renale - TGO=16 U/l
- TGP=15 U/l
- uree= 0,35 g/l
- creatinina= 0,95 mg/dl
Glicemia= 0,98 g/l
Sumar de urina: urme fine de albumina, glucoza
absenta, depozite de urati amorfi in sediment

PROFIL PARACLINIC

Sputa BK: negativa x3 (Nr.Reg.Lab.7114/ 4.10.2007)

Examen bacteriologic al sputei: CI=>25/camp, CES=3/camp, fibrina,
QS=+3, reactie inflamatorie medie, cu PMN. Bacili Gram +,lungi,
filamentosi, dispusi sub forma de panza de paianjen, semnificativ
asociati celulelor inflamatorii, sugerand o infectie cu amprenta
actinomicotica.

Probe functionale respiratorii: CV = 55,4%, VEMS = 53,3%, IPB =
60,7% (disfunctie ventilatorie mixta, medie, VEMS cu 46,7%)

Examen ORL: hipoacuzie de perceptie, medie, bilaterala, pentru
care se recomanda Sermion=30 mg/zi. Nu se evidentiaza fistule.







PROFIL PARACLINIC
Hipertransparente multiple,
cu perete subtire, de
dimensiuni variabile,
localizate la nivelul unghiului
cardio-frenic stg, aspect
areolar sugestiv pentru
bronsiectazii chistice. La
nivelul unghiului cardio-frenic
drept se remarca opacitati cu
aspect liniar, trabecular si
micronodular (bronsiectazii)
DIAGNOSTIC POZITIV
CRITERII:
- Clinice (simptome si examen clinic)
- Paraclinice (leucocitoza cu neutrofilie,
sdr.inflamator prezent, ex.sputa)
- Aspect radiologic sugestiv
- Probe functionale modificate

DIAGNOSTIC:
1.Bronsiectazii chistice bazale bilaterale
2.Actinomicoza pulmonara secundara
3.BPOC std III
4.HTA std II


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Boli granulomatoase infectioase:
TBC, infectii cu micobacterii atipice,
histoplasmoza, coccidiomicoza,
blastomicoza, nocardioza
Granulomatoze non-infectioase:
sarcoidoza, granulomatoza Wegener,
histiocitoza X
Tumori maligne primare/ secundare (MTS)
Pneumoconioze (silicoza, berilioza, sideroza)
Abcese pulmonare si supuratii de alte etiologii


TRATAMENT
Penicilina G = 5 mil Ux2/zi, iv
Enalapril = 5 mgx2/zi, po
Codeina = 1 tb/zi, po
Teotard 200mg/zi, po
Aerosoli cu Ventolin
RECOMANDARI LA
EXTERNARE
Continuarea tratamentului antibiotic cu
OSPEN= 1mil U la 12 ore, po, timp de 6 luni
NISTATIN = 500000 U la 6 ore, pe toata
durata tratamentului antibiotic
ENAP = 5mgx2/zi
VENTOLIN = 1-4 puff/zi, la nevoie
Control dupa o luna
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Sub tratament antibiotic si simptomatic a avut o evolutie
lent favorabila, cu diminuarea tusei si a dispneei

Prognosticul imediat este relativ bun, cu conditia ca
pacientul sa respecte regimul de viata si medicatia.

Prognosticul pe termen lung depinde de complianta la
tratamentul de lunga durata, de eventualele efecte
secundare si de eficacitatea terapiei (care va fi evaluata
in dinamica la internarile ulterioare).
ACTINOMICOZA
PULMONARA
DATE TEORETICE
ISTORIC
Actinomyces sp.= organisme
procariote din fam
Actinomyceataceae
Prima descriere sec XIX,
clasificate in mod gresit drept
fungi.
Etimologie (gr.)
- aktino = granular
- mykos = micoza
Prima descriere a unui caz
clinic la om dateaza din 1857.





PRINCIPALELE FORME DE
ACTINOMICOZA LA OM
LOCALIZARE PREVALENTA %
cervico-faciala 50-60
pulmonara 15
abdomino-pelvina 20
SNC 2
cutanata rara
oftalmica f. rara
cardiaca f. rara
genito-urinara f. rara
diseminata f. rara
EPIDEMIOLOGIE
Infectie rara, in special in tarile dezvoltate
Mai putin agresiva, odata cu aparitia antibioticelor si cu
imbunatatirea normelor de igiena orala
Se manifesta la toate grupele de varsta, rar la copil (incidenta
maxima in decadele 4 - 5)
Sex M/F= 2 - 4/1
Forma pulmonara= aprox 15%, cu o incidenta crescuta la
pacientii cu emfizem, BPOC, bronsita cronica, bronsiectazii
Mai frecventa la consumatorii cronici de alcool (se
favorizeaza aspiratia)

! INCIDENTA POATE FI SUBESTIMATA datorita
diagnosticului dificil si antibioticoterapiei efectuate pentru alte
afectiuni, care ingreuneaza dg.microbiologic prin inhibarea
cresterii coloniilor
PATOGENEZA BOLII
Date microbiologice:
Genul Actinomyces cuprinde organisme Gram pozitive
predominant anaerobe, din fam. Actinomyceataceae

Caracteristici care le apropie de bacterii mai mult decat de
fungi: se replica prin diviziune, nu au steroli in peretele celular,
sunt rezistente la agenti antimicotici, insa sensibile la
antibiotice (Penicilina).

Sunt comensali ai cavitatii orale, orofaringelui, tractului gastro-
intestinal si genital feminin.

Pana in prezent au fost izolate 14 specii, dintre care 6 sunt
patogene pt.om:
A. israelii, A. naeslundi, A. odontolyticus
A. viscosus, A. meyeri, A.gerencseriae
PATOGENEZA BOLII
Caractere de cultura:
Dificil de cultivat (confirmare
bacteriologica in mai putin de 50% din
cazuri, chiar atunci cand suspiciunea
clinica este mare)
Cresc la 37C, in atmosfera cu 6 -10%
CO2, pe mediu de agar, iar culturile
apar dupa aprox.21 de zile
Typing cu anticorpi conjugati cu
fluorosceina
Raspuns tisular de tip granulomatos
sau granulomatoid-like
Marca histopatologica= granule
sulfurice, rotunde/ovalare, bazofile,
vizibile uneori la lupa



PATOGENEZA BOLII
ACTINOMICOZA PULMONARA
Rezulta probabil in urma aspiratiei din orofaringe sau din
secretiile tractului gastro-intestinal (factori favorizanti:
alcoolismul, igiena orala precara, boli pulmonare cronice)
Diseminare hematogena (la copil), limfatica.
Saliva/secretii
Bronsii mici
Atelectazii/condensari
Necroza locala si fibroza
cavitati
pleurita
fistule
DIAGNOSTIC CLINIC
Dg. precoce favorizeaza un tratament eficient si
scade mobiditatea si mortalitatea.

Date clinice clare, confirmare microbiologica dificila.

Dg. diferential:
TBC pulmonara, infectii fungice, abcese, NBP (aprox.
25% din actinomicozele pulm. sunt dg. initial ca NBP)

Uneori pot co-exista NBP cu actinomicoza (bacteria
colonizand tesuturi devitalizate)

La copil, suspiciunea clinica este intarita de aspiratia
de corp strain vegetal in antecedente.



SIMPTOME (NESPECIFICE)
SIMPTOM % CAZURI
tuse 74
expectoratie 68
dureri toracice 47
dispnee 31
hemoptizie 10
tumefactie toracica 2
scadere ponderala 53
transpiratii nocturne 32
febra 21
ACTINOMICOZA LA PACIENTUL
IMUNOSUPRESAT
In mod inexplicabil, incidenta este scazuta la cei cu HIV/SIDA
(in literatura engleza au existat doar 17 cazuri in intervalul
1996-1999, dintre care doar 3 cu forma pulmonara)
Cauze posibile:
- Subestimare la aceasta populatie cu risc crescut de infectie
- Dg.dificil datorita imunosupresiei
- Tratament antibiotic aproape continuu, pentru alte infectii
oportuniste, care poate rezolva si actinomicoza,
nediagnosticata

Alte situatii de imunodepresie asociate cu actinomicoza:
- tratament cronic cu steroizi
- chimioterapie
- imunosupresia post-transplant


IMAGISTICA
CT
- eroziuni costale minime,
osteomielita,
- opacitati nodulare multifocale,
cavitatie, ingrosarea pleurei,
efuziuni pleurale minime,
limfadenopatii hilare/
mediastinale, pericardita
minima

RMN
- utila in determinarile SNC
BRONHOSCOPIA
Utila in dg.diferential cu NBP
Actinomicoza endobronsica= ingrosare granulomatoasa
neregulata si ocluzie partiala a bronsiilor, cu tumefactii in
submucoasa si exudat inflamator
Mai rar, mase exofitice cu exudat purulent si granule
sulfurice
Lavajul bronho-alveolar trebuie efectuat in conditii
anaerobe (mediul aerob mai mult de 20 min. este sursa
de rezultate fals negative!)
BIOPSIA PULMONARA
Obtine probe
necontaminate
Confirmare
microbiologica
Aspiratia percutana cu ac
fin cu/fara ghidare ECHO
sau CT
TRATAMENT MEDICAL
1930: sulfonamide
Apoi- Penicilina (de electie)
Au fost incercate : iodura de K, radioterapia, cuprul (datorita proprietatilor
astringente ale acestor substante, cand originea Actinomyces se
presupunea a fi fungica)- fara rezultat

Principii: doze mari de antibiotic, administrate iv, timp indelungat

De electie: PENICILINA G (iv)=18-24 mil U/zi, (timp de 2-4 saptamani)

PENICILINA V/AMOXICILINA(po), 6-12 luni

Alternativa: TETRACICLINA (la cei alergici la Penicilina)
Gravide : ERITROMICINA

EFICACITATEA TRATAMENTULUI SE APRECIAZA Rx/CT ( ameliorare
clinica dupa aprox. 4 saptamani de tratament)




TRATAMENT MEDICAL
EFICIENTE:

PENICILINA
TETRACICLINA/
DOXICILINA
ERITROMICINA
CLINDAMICINA

PROBABIL EFICACE:

IMIPENEM
CEFTRIAXON


TRATAMENT CHIRURGICAL
In caz de complicatii ( abcese, fistule, empiem,
hemoptizii grave)
Trebuie urmat intotdeauna de tratament
antibiotic!
PROGNOSTIC
Forma pulmonara evolueaza mai putin grav decat
cea SNC, insa mai rau decat formele cervico-faciala
sau abdominala ( evolutia depinde in mare masura
de localizare )

PROGNOSTICUL ESTE CONDITIONAT DE
PRECOCITATEA DIAGNOSTICULUI SI DE
TRATAMENTUL CORECT!
BIBLIOGRAFIE
G.F. Mabeza and J.Macfarley, Pulmonary actinomycosis, Eur.Resp.J
2003;21:545-551
Rippan JW, Medical Microbiology, 1988;pp30-52
Bennhoff D.F, Actinomycosis:diagnostic and therapeutical
considerations, 1984; 94:1198-1217
OSullivan R.A, Mitchell C., Pulmonary actinomicosis complicated by
effusive constrictive pericarditis, Aust. NZ. J.Med 1991;21:879-881
Bates M., Thoracic actinomycosis, Thorax, 12;99-124
Condan I, Talavera W, Pulmonary actinomycosis, a cause of
endobronchial disease in a patient with AIDS, Chest, 1993;103:1886-
1887
Webb WR, Sagel SS, Actinomycosis involving the chest wall: CT
findings, AJR, 1982; 1007-1009
Lee,C, Lin.M, Tsai Y, Thoracic actinomycosis-review of 9 cases ,
Chang Gung Med. J;1999;14:246-252