Hemoragia digestiva superioara

pierderea de sange la nivelul tubului

digestiv superior, adica la nivelul esofagului,
stomacului si duodenului pana la jonctiunea
duodeno-jejunala (ligamentul lui Treitz)

Ea poate fi clinic manifesta (acuta), cand se

exteriorizeaza a) prin hematemeza (varsaturi cu
sange),
b) melena (scaune cu sange digerat)
sau
c) hematochezie (rectoragie) (eliminare
de sange nedigerat pe cale anala),
d) eventual asociate (hematemeza +
melena)
sau oculta (cronica), cand este
evidentiata doar prin teste corespunzatoare i prin
consecinta ei anemia.

Incidenta: 50-150/100000 locuitori /an.

urgenta majora
Mortalitate: si azi 8-10%;
mai mare la:- varstnici
- boli asociate (cardio-vasculare,
renale, DZ, neoplazii)
depinde de: - etiologie (mai mare in neoplazii
digestive, ruptura de varice esofagiene)
- posibilitatea tratamentului endoscopic de
urgenta (hemostazei)

Etiologie:
1. HDS variceale
2. HDS nevariceale
A. Cauze frecvente
ulcer duodenal
ulcer gastric
sindrom Mallory Weiss
gastrita eroziva
bulbita eroziva
esofagita eroziva
cancer gastric
cancer esofagian

B. Cauze rare
tumori gastrice benige
(leiomioame, adenoame,
lipoame, neurinoame)
hemangioame
malformatii vasculare
(angiodisplazii)
coagulopatii
cancer pancreatic
invadant

C. Cauze foarte rare (sub 1%)

ulcer Dieulafoy
diverticul Meckel
fistule aorto-enterice
ischemie
boala Crohn cu localizare superioara
corpi straini
traumatisme
metastaze (din cancer de san, pancreatic,
pulmonar, renal)
gastroenterita de iradiere
vasculite (de obicei n colagenoze)

In afara cauzelor locale (esof., gastr., duod.)

pot exista si cauze sistemice sau de vecinatate,
incat clasificarea dupa natura cauzelor este
mai exaustiva:

Clasificarea etiologica a HDS

I. Boli ale tubului digestiv

1. Boli ale esofagului

varice eso-gastrice
esofagita
ulcer esofagian
sindrom Mallory-Weiss
tumori maligne i benigne
alte leziuni

esofag

esofag

esofag

2. Boli ale stomacului

si duodenului

ulcer cronic duodenal i gastric

ulcer acut de stres
eroziuni gastrice
gastrita
ulcer anastomotic (peptic
postoperator)
cancer gastric
tumori gastrice benigne
hernie hiatala
traumatisme
corpi straini
prolaps al mucoasei gastrice in
duoden

ruptura de vas sclerotic

ectazie vasculara gastrica
antrala
diverticul gastric
infectii specifice
tesut pancreatic ectopic
alte afectiuni gastrice
hemoragie postoperatorie
duodenita
diverticul duodenal
tumora duodenala
alte afectiuni duodenale

stomac

stomac

stomac

duoden

duoden

II. Boli ale organelor vecine

sange inghitit
anevrism, tumora sau abces rupte
boli ale cailor biliare
boli pancreatice
boli hepatice

III. Boli sistemice

SIDA
amiloidoza
mielom multiplu
sarcoidoza
insuficienta renala cr. in uremie
infectii sistemice
boli cardiace
boli gastroduodenale ischemice
sarcom Kaposi
colagenoze
neurofibromatoza multipla
alte boli sistemice

IV. Boli sanguine si ale vaselor sanguine

1. Boli sanguine
policitemia vera rubra
leucemii
limfoame
anemie pernicioasa
purpura trombocitopenica
purpura netrombocitopenica (alergica, sindrom HenochSchnlein)
trombocitopatii i trombastenie
boala von Willebrand
sensibilitate la eritrocite proprii
hemofilie A
hemofilie B
hipoprotrombinemie
afibrinogenemie i disfibrinogenemie
coagulare intravasculara diseminata

2. Boli ale vaselor sanguine

teleangiectazie hemoragica ereditara
(b. Rendu-Osler)
pseudoxanthoma elasticum (sindr.
Gronblad-Strendberg)
malformatii vasculare difuze
malformatii hemangiomatoase cavernoase
boala Ehlers-Danlos
alte malformatii vasculare

Tablou clinic HDS acuta

Hematemeza = varsaturi cu sange ( rosu, rosu-brun, cu

cheaguri sau negru, in zat de cafea, in functie de gradul de
digestie, adica de perioada de stagnare n stomac). Este forma
cea mai grava de HDS.
Melena = eliminarea de sange prin scaun ( negru-lucios, ca
pacura, de obicei moale si cu miros caracteristic)
- poate fi exteriorizare a unei hemoragii digestive de mijloc
(enterale) sau chiar inferioare (colon proximal).
Hematochezia (rectoragia) = eliminarea de sange pe cale
rectala (sange rosu).
-rectoragia este o exteriorizare a unei HD inferioare, dar
prin peristaltism accentuat sau o pierdere foarte mare de sange
(peste 1000 ml) sa fie si exteriorizarea unei HDS ( sangele este
mai inchis la culoare, rosu-negricios, iar in apa din vasul de
toaleta se poate observa un halou rosietic).

In afara uneia dintre aceste forme de

exteriorizare:
anemie ac.
tulb. hemodinamice ( la peste 500 ml sange
pierdut)

Hemoragie usoara

ameteli
senzatie de sete
astenie
tahicardie
hTA
pierderea de
1000ml sange
AV(puls) cu 20
bti/min + TA
maxime cu 10-20
mm Hg

Hemoragie
medie

Hemoragie
grava ( > 2000
ml sange)

se adauga:
transpiratii reci
agitatie
greata
lipotimii
AV>100/min
TA <100 mmHg

se adauga:
paloare
borborisme
intestinale
subfebrilitati
pierderea
cunostintei
soc
hipovolemic

Agravarea unor boli existente:

ciroza hep. encefalopatie hep.

Precipitarea unor accidente vasculare

(cerebrale, coronariene)

Tablou clinic HDS cronica

anemie progresiva

Diagnosticul HDS

Dg. clinic:
verificat, la nevoie, prin
- tuseu rectal
- sonda naso-gastr.de aspiratie
Dg. paraclinic:
- grad de anemie (Ht, Hb, nr. eritr., sideremie, volum
eritr.
- cresterea ureei
- endoscopie digest.sup.! (confirma dg., etiol.,
gravitatea
HDS, situatia /activa sau oprita/, aprecierea
metodei
optime terapeutice, chiar terapia adecvata)

Dupa Forrest situatii endoscopice intr-o HDS:

I. Leziune prezenta cu hemoragie activa

IA sangerare in jet (arteriala)
IB sangerare difuza, laminara, in panza (venoasa)
II. Leziune prezenta cu stigmate de hemoragie recenta
IIa - vas vizibil, nesangerand
IIb - cheag aderent, proaspat
IIc - membrane hematice sau cheag vechi
III. Leziune prezenta fara stigmate sau lipsa leziunii

Toate aspectele Forrest I si II impun un tratam. de urgenta

(medicamentos, endoscopic, chirurgical)

Alte elemente de dg. paraclinic:

- biopsia, dupa caz
- in HDS oculte r. Gregerson, r. Adler,
teste Hemoccult

Diagnostic diferential
cu sangerari cu alta localizare si sange
inghitit (epistaxis, gingivoragii, hemoragii
faringiene, hemoptizie)
false sangerari: scaune colorate dupa
anumite alimente (afine, sfecla rosie,
sangerete) sau medicamente (preparate de Fe
i Bi).

Complicatii
Datorita anemiei secundare, HDS pot provoca
accidente cardio-vasculare majore.
In ciroze, ele pot precipita encefalopatie hepatic a
i sindrom hepato-renal.

Tratament
Intr-o HDS exista doua obiective terapeutice:
1. stabilizarea hemodinamica
2. oprirea hemoragiei.
In vederea ambelor obiective pacientul trebuie internat,
preferabil intr-un serviciu de gastroenterologie sau de terapie
intensiva.
Masuri terapeutice generale:
- oprirea alimentatiei
- aplicarea unei sonde nazo-gastrice
impiedica absorbtia metabolitilor toxici prin evacuarea
sangelui
permite administrarea pe sonda de substante vasoconstrictoare.

1.Stabilizarea hemodinamica
adica reechilibrarea volemiei cat mai repede posibil!
pentru mentinerea functiilor vitale
oprirea spontana a hemoragiei in peste 80%
solutii perfuzabile (ser fiziologic, solutie Ringer).
Cantitatea de solutii perfuzabile functie de PVC
Trebuie asigurata o cale venoasa eficienta (evt. doua),
la nevoie prin aplicarea unui cateter.
Daca anemia este mare (Ht sub 25%, Hb sub 7,5 g
%) transfuzii (sange integral/ masa eritrocitara,
daca nu exista deficit de coagulare).
O2 pe sonda nazala.

2. Oprirea hemoragiei (hemostaza)

/ temporara
\ definitiva
/ medicamentoasa
- endoscopica
\ chirugicala

A. Hemostaza medicamentoasa

Regim lactat-hidric, cu repaos la pat.

Prin sonda de aspiratie adrenalina / noradrenalina
inhibitori de pompa de protoni (Omeprazol 80 mg iv. in
bolus, urmat de administrarea de 8 mg/h) sau inhibitori de
receptori H2, administrati po. sau iv.
In HDS prin efractie variceala terlipressina (Remestyp), un
analog sintetic al vasopresinei, 2 mg iv., la 6 ore, timp de 48
ore. Se pot administra i somatostatina sau octreotide
(analogul sintetic al acesteia), cu rezultate similare.
Tratamentul medicamentos se aplica acolo, unde nu se poate
face tratament endoscopic sau pana la aplicarea acestuia, dar i
dupa aceea.

B. Hemostaza endoscopica
de urgenta, in stadiile IA, IB, IIa Forrest:
Injectarea de solutii hemostatice cu solutii de adrenalin a
1:10000 sau alcool absolut, 2-3 ml, injectate direct in vasul vizibil
si/sau in imediata apropiere a sediului s angerarii vasoconstricie.
In HDS variceale agenti sclerozanti tromboza: acizi grasi
(moruat Na, polidocanol) sau agenti deshidratanti (alcool absolut,
glucoza hipertona)
in varicele gastrice un aditiv lichid (Histoacryl), care se
coaguleaza intravariceal
In HDS variceal e ligatura varicelor
Fotocoagularea ( prin laser/prin plasma de Argon) dar foarte
costisitoare; direct pe sediul hemoragiei.
Electrocoagularea cu electrod monopolar / multipolari.
Clipsuri mecanice
in HDS prin efractie variceala sonda cu balon Sengstaken-Blakemore.

C. Hemostaza chirurgicala

daca cea medicamentoasa i endoscopica nu au fost eficiente.

alegerea momentului operator (preferabil nu de urgenta
mortalitate de 10x mai mare)
alegerea tipului de intervenie chirurgicala (ligatura vasculara,
vagotomie, gastrectomie pariala, shunt porto-sistemic
intrahepatic transjugular TIPS).
Indicatii operatorii:
- sangerare peste 24 ore
- necesitatea administrarii de peste 6-8 unitati de sange
- instabilitate hemodinamica
- sangerare arteriala, neoprita prin hemostaza endoscopica

Profilaxie

Tratamentul corect al afectiunilor posibil cauzatoare

de HDS: ulcer gastric i duodenal, eradicarea Hp in
gastritele Hp+.
Se evita:- medicatia antiinflamatorie po. la pacientii
cu ulcer sau gastro-duodenite
- folosirea unor preparate cu efecte digestive
minore, respectiv administrarea concomitenta a unor
preparate protectoare.
- fumatul

Prognostic
depinde de:
factorii de gravitate ai hemoragiei:
prezenta hematemezei
cantitate mare a sangerarii
hemodinamica instabila
repetarea sangerarii
vase vizibile (Forrest IIa)
prezenta ulcerului gastric
localizarea leziunii langa un vas important
varsta > 60 ani
alte boli cronice (ciroza hepatica, boli cardiovasculare, renale)
promtitudinea tratamentului aplicat

Hemoragia digestiva inferioara

 pierderea de snge la nivelul tubului digestiv

distal de jonciunea duodeno-jejunal
(ligamentul lui Treitz).
poate fi: - clinic manifest ( rectoragie/
melen)
- ocult (anemie)
incidena: 20/100000 locuitori/an ( 5x mai rar
dect HDS)
mortalitatea: 3-4%

Etiologia

Hemoroizi
Fisuri anale
Diverticuloza
Polipi colonici
Cancer rectal/ de colon
Boala Crohn
Colita ulceroasa
Malformatii vasculare
(angiodisplazii)
Colita ischemica
Colite infectioase

Varice rectale
Ulcer rectal
Vasculite
Diverticul Meckel
Tumori de intestin subire
Fistula aorto-enterica
Ileite
Ulcer de intestin subire
Cauze cu localizari in
tubul digestiv superior

Tablou clinic

hematochezie (rectoragie); melena ( 1/5 din HDS)

sange mai rosu sursa de hemoragie mai distala
in localizarile rectale sangele proaspat nu este amestecat cu
fecalele
in localizarile pe colonul descendent scaunul prezinta
striuri sanguine
sangerarea masiva caracteristica pentru diverticuloza sau
angiodisplazii.
diaree colita ulceroasa, boala Crohn
durere in timpul defecatiei hemoroizi trombozati, fisura
anala
durere abdominala ischemie intestinala, boli intestinale
inflamatorii

Tablou clinic (examen obiectiv)

tuseul rectal obligator in toate HDI!

palparea tumorilor abdominale, a colonului
descendent si sigmoid rigid (colita ulceroasa).
sufluri abdominale angiodisplazii
degete hippocratice colita ulceroasa / boala Crohn.
anemie acut
tulburri hemodinamice

HDI cronic anemie progresiv.

Diagnostic
clinic (tuseu rectal!)
gradul de anemie
ureea sanguin (nu e )
EDI
- anuscopia hemoroizi externi si interni, fisuri anale, fistule.
- rectosigmoidoscopia (dupa clismare) surse de HDI in
ampula rectala si in sigmoid; daca e negativa
- colonoscopia ( pregatire cu Fortrans dizolvat in 4 l de apa)
biopsia de cate ori este nevoie.
irigografia (clisma baritata), mai ales in dublu contrast (cu
insuflare de aer).
arteriografia angiodisplazii si diverticuloza
videocapsula

HDI oculte reactia Gregerson, Adler, teste Hemoccult

Diagnostic diferential
HDS manifestata prin rectoragie

Tratament
obiective terapeutice:- stabilizarea hemodinamica: ca in HDS
- oprirea hemoragiei (hemostaza)
medicamentos: hemoroizi agenti locali, (mai ales cu
hidrocortizon), bai de sezut
endoscopic : - injectare de alcool, polidocanol
- polipectomie
- fotocoagulare prin laser sau plasma de Argon,
- electrocoagulare multi- sau monopolara.
angiografic: - embolizarea sursei de hemoragie cu gelfoam
- injectare de vasopresina ( mai ales in
angiodisplazii si diverticuli)
chirurgical: - rezectie segmentara
- colectomie totala sau subtotala

Prognostic

depinde de cauza hemoragiei

de conduita terapeutica aplicata