Genunchiul, cea mai mare articulatie a corpului dintre toate segmentele aparatului locomotor, este cel mai frecvent

expus diferitelor afectiuni si traumatisme. n afara leziunilor directe, el sufera si n cazul unor imobilizari impuse dupa anumite boli. Genunchiul reprezinta segmentul mobil al aparatului locomotor care leaga coapsa de gamba. Acesta are n mers un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate n momentul de sprijin si de a asigura elevatia piciorului pentru orientarea acestuia n functie de denivelarile terenului. n acelasi timp, genunchiul are un rol important att n activitati uzuale (seznd pe scaun, ridicarea unui obiect, ncaltat etc.), ct si n activitati profesionale. Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent n traumatismele sportive. Leziunile ligamentare se produc n urma unor suprasolicitari prin forte excesive, ce determina rupturi ale fibrelor. Se disting trei grade de leziuni ligamentare dupa cum urmeaza:

leziuni de gradul I se produc prin ntindere, fara rupturi si fara o instabilitate semnificativa; leziunile de gradul II n care ntlnim rupturi partiale ale ligamentelor si o anumita instabilitate; leziunile de gradul III acestea constau n rupturi complete ale structurii ligamentare, ce determina un grad mai mare de instabilitate articulara.

n cazuri complicate (rupturi ligamentare) se recomanda transportul de urgenta ntr-un serviciu de specialitate pentru interventie chirurgicala reparatorie. n ntinderile de ligamente se aplica imediat imobilizarea piciorului

afectat ntr-un aparat ghipsat. Soldul si degetele piciorului ramn n afara imobilizarii astfel nct devin accesibile mobilizarii pasive si active, care se efectueaza cu scopul de a evita dezvoltarea redorii articulare la acest nivel. Musculatura coapsei se va mentine tonica prin exercitiile izometrice care favorizeaza si circulatia de ntoarcere veno-limfatica. Obiectivele n programele de recuperare ale genunchiului posttraumatic sunt: 1. combaterea durerii; 2. obtinerea stabilitatii; 3. obtinerea mobilitati. I. Combaterea durerii se realizeaza prin:

Medicamente antiinflamatoare si antialgice, administrate n general (pastile, injectii) sau local (infiltratii, unguente, comprese). Crioterapia aplicarea precoce a unei pungi cu gheata ce are ca efect reducerea procesului inflamator, a durerii si oprirea extinderii leziunilor si n consecinta a acumularii lichidului intraarticular. Electroterapia (diadinamice, ultrasunete, ultrascurte etc.). Repausul articular n cazurile acute, respectiv leziuni recente, repausul la pat este obligatoriu, cu membrele inferioare deasupra planului orizontal si utilizarea crjelor sau a bastonului, pe perioade mai scurte sau mai lungi, n functie de caracterul cronic al leziunii.

Pozitia cea mai buna este cu genunchiul flectat usor, sustinut de o perna, pozitie n care scade presiunea intraarticulara. Aceasta postura poate deveni periculoasa n procesele inflamatorii ale genunchiului, inducnd formarea edemului inflamator, redoare, contractura, fiind necesara interventia chirurgicala. Pentru reducerea edemelor se folosesc precoce bandaje succesive. Acupunctura poate fi utila, de asemenea, n controlul durerilor, pe parcursul procesului de recuperare. Controlul durerilor este necesar nu numai n faza acuta, ci si n continuare, ntruct indoloritatea este o conditie de baza pentru aplicarea programelor de kinetoterapie de recuperare. n functie de conditii se poate face apel att la metodele farmacologice, ct si la cele fizioterapeutice, scopul fiind crearea conditiilor pentru aplicarea metodelor active kineto de recuperare.

II. Obtinerea stabilitatii este vorba despre o stabilitate pasiva si una activa. 1. Stabilitatea pasiva este asigurata de aparatul capsulo-ligamentar, format din ligamentul lateral intern, ligamentul lateral extern, ligamentul posterior, ligamentul anterior si ligamentele ncrucisate si de suprafetele articulare (cartilajul articular si meniscurile). 2. Stabilitatea activa rolul cvadricepsului n stabilitatea genunchiului este general recunoscut.

Orice traumatism care afecteaza genunchiul determina repede o hipotonie si hipotrofie a cvadricepsului. Tonifierea cvadricepsului este un obiectiv principal n recuperarea genunchiului si nu va fi neglijata niciodata. Cum grupele musculare nu actioneaza izolat, ci n lanturi musculare, contractiile reflexe apar att n lantul triplei flexii, ct si n lantul triplei extensii a membrului inferior. 1 . Tonifierea cvadricepsului cvadricepsul asigura zavorrea genunchiului. a) Exercitii izometrice: Decubit dorsal :

exercitii active sau cu rezistenta progresiva cu membrul inferior sanatos; se contracta puternic cvadricepsul membrului inferior afectat (2-3 min.) repaus (1min.); ridicarea gambei de pe sol (pat), genunchiul fiind ntins; sub genunchi se aseaza un mic sac de nisip sau o pernita de 8-10 cm, prin ridicarea gambei, se contracta puternic cvadricepsul; mobilizarea activa a gleznei n toate sensurile; ridicarea piciorului ntins la verticala, revenire fara a aseza piciorul pe planul de sprijin; kinetoterapeutul cu o mna mentine coapsa pe sol apasnd pe cvadriceps, iar cealalta mna o plaseaza sub calci. Pacientul ncearca sa ridice, extins, membrul inferior;

idem ca mai sus, dar piciorul executa o flexie puternica dorsala si o inversie; se ridica membrul inferior cu soldul si genunchiul n flexie, apoi se lasa pe sol cu genunchiul n extensie; rotatii interne si externe n articulatia soldului, corespunzator genunchiului traumatizat.

Culcat facial:

ndoirea genunchiului afectat cu revenire pe sol; ridicarea piciorului ntins spre napoi; forfecarea picioarelor ntinse; ridicarea piciorului corespunzator genunchiului afectat si mentinerea pozitiei (10 timpi), revenire (10 timpi); rotatii interne si externe n articulatia soldului, efectuate cu membrul afectat;

Seznd:

cu gamba n extensie, se executa contractiile; cu genunchii flectati, lipiti unul de altul. Se comanda contractia pentru extinderea gambei fara sa se execute, continund sa se tina strns lipiti genunchii; ridicarea piciorului ntins, departarea si asezarea pe sol, revenire n pozitia de plecare; ridicarea piciorului ntins, departarea si apropierea piciorului cu revenire pe sol;

n ortostatism:

sprijin pe piciorul sanatos, membrul inferior afectat, cu genunchiul ntins, se duce putin nainte si se executa contractii izometrice.

b) Exercitii cu contrarezistenta: Decubit dorsal:

se executa extensia, n timp ce profesorul opune rezistenta la nivelul treimii inferioare a gambei. Contrarezistenta se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului; n sprijin pe mini si pe genunchi. Se extind genunchii ca sa se ajunga n sprijin pe mini si vrfurile picioarelor; la instalatia cu scripete si contragreutati sau cu benzi elastice, care se prind de glezna, se trage genunchiul la piept cu revenire fara a aseza piciorul pe planul de sprijin; ridicarea piciorului ntins la verticala, revenire fara contact cu solul;

Decubit ventral aceleasi doua exercitii anterioare; Seznd:

gamba sanatoasa peste cea a membrului afectat executa contrarezistenta; se fixeaza la nivelul gleznei greutati de valori progresive si se ridica (extensia genunchiului) pna apare oboseala musculara.

De retinut ca n acest gen de exercitiu forta maxima solicitata cvadricepsului este de la flexia de 90 0 catre 45

0 si solicitarea descreste pe masura ce se ajunge la extensia completa. Pentru cvadriceps, la adulti, n cadrul ncarcaturilor progresive se poate ajunge la 12-15 kg. La sportivi si mai mult. Pentru cstigarea rezistentei la efort se introduc exercitii cu contrarezistenta mai mica, dar care se repeta de foarte multe ori. Se recomanda:

exercitii la bicicleta ergometrica sau mers pe bicicleta, pe teren n panta; genuflexiuni (pna la 50% din flexia totala) cu sau fara fixarea gambelor printr-o chinga la spalier; alergare nainte, napoi, lateral cu pasi usor ncrucisati etc.; alergare pe teren variat; urcatul si cobortul scarilor.

2. Tonifierea ischiogambierilor. n general, forta ischiogambierilor dupa traumatismele de genunchi nu este mult compromisa. Ischiogambierii au mai mult tendinta la retractura. Totusi, n genunchiul instabil trebuie, asa cum s-a aratat, antrenati si ischiogambierii la nivelul celor 15 0 -20 0 de final de extensie. a) Exercitii izometrice: Decubit ventral:

anterior sub glezna se pune un sac de nisip n asa fel nct genunchiul sa flecteze cu 15 0 -20 0 . Profesorul aplica o rezistenta cu mna n spatiul

popliteu si pacientul ncearca sa extinda genunchiul contrarezistentei minii; Decubit dorsal:

profesorul asaza o mna pe fata anterioara a gleznei, iar cu cealalta sub genunchi ncearca sa-l flecteze, pacientul mentinndu-l nsa ntins.

b) Exercitii cu contrarezistenta: Decubit ventral:

exercitii la scripeti sau cu benzi elastice;

Seznd:

gambele ncrucisate (cea a membrului afectat deasupra), se executa contrarezistenta cu gamba sanatoasa.

3. Tonifierea tricepsului sural. Hipotrofia acestor muschi dupa imobilizare este aproape tot asa de rapida ca a cvadricepsului. Decubit ventral:

pe un plan nclinat (variabil de la orizontala pna la verticala), se ridica corpul prin mpingerea piciorului n flexie plantara. La nceput cu ambele picioare, apoi numai cu piciorul afectat;

Stnd:

ntr-un picior, ridicari pe vrf cu contractie izometrica si apoi revenire; cu fata la scara fixa, cu genunchiul accidentat ndoit, piciorul sprijinit pe treapta a 6(8)-a, apucat de scara cu bratele ntinse sus, ntinderea genunchiului cu ridicarea trunchiului n stnd pe un picior pe scara; revenire; ridicari pe vrfuri cu gantere n mini si apoi cu o haltera pe umeri, cu greutati progresive.

4. Tonifierea tensorului fasciolata are rol important n stabilizarea externa si n zavorrea genunchiului. Decubit heterolateral:

abductia membrului inferior din sold; apoi flexii si extensii ale soldului. La nceput fara ncarcare, apoi progresiv la nivelul gleznei se pun greutati. flexii si extensii complete ale genunchiului.

Exercitii de stabilitate dinamica:

piciorul asezat pe suport oscilant, se cauta pastrarea echilibrului pe perioade de timp tot mai lungi; idem, dar cu genunchiul n anumite grade de flexie; idem, cu o greutate legata de piciorul nesprijinit; rostogolirea unei mingi medicinale (3-5 kg), spre nainte, cu ajutorul piciorului corespunzator genunchiului traumatizat.

Prin tonifierea musculaturii genunchiului se asigura o buna stabilitate acestei articulatii. n cadrul antrenamentului muscular, se recomanda si exercitii specifice de rotatie pentru stimularea selectiva a musculaturii, astfel:

din decubit lateral sau din seznd, se executa rotatii (interne si externe) ale piciorului si gambei cu genunchiul n diverse unghiuri de flexie; idem, cu contrarezistenta aplicata de kinetoterapeut, care cu o mna prinde antepiciorul si cu cealalta face priza deasupra genunchiului; acelasi exercitiu, dar n timpul rotatiei contrate de kinetoterapeut se executa flexia n trepte: 0 0 30 0 ; 30 0 60 0 ; 60 0 90 0 si invers extensia gambei.

III. Obtinerea mobilitatii Att traumatismele directe, ct si imobilizarea articulara dupa o fractura sau alte cauze determina, de regula, redoarea si limitarea mobilitatii genunchiului. a) Reducerea flexumului

Se aplica intermitent saci de nisip pe genunchi (treimea inferioara a gambei fiind sprijinita pe o perna sau pacientul stnd pe scaun ntinde piciorul pe un alt scaun). Procedeul poate fi dureros. n prealabil, se indica a fi pregatit cu caldura, timp de 30 40 de minute, sau se aplica comprese cu gheata daca articulatia este inflamata. Sacii de nisip au greutati progresive. Miscari active de extensie.

Metode adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamice, medicatie antiinflamatoare si antalgica.

b) Cresterea amplitudinii flexiei Foarte utilizata este ntinderea sub greutati progresive a genunchiului. Pna la un unghi de 80 0 90 0 , se poate executa la marginea patului, cu greutatea prinsa de glezna. Peste aceasta amplitudine, trebuie sa instalam o tractiune pe scripete. Metoda ntinderilor sub greutati se aplica de 3-4 ori/zi, pna la o ora ca durata sau pna la aparitia durerii. Nu se aplica aceasta metoda cnd genunchiul este inflamat sau sechela postfractura este incomplet consolidata. Miscari active: Din decubit dorsal :

flexii-extensii ale gambei, cu sau fara patine cu rotile, alunecnd pe o placa; pedalaj nainte, napoi; coapsa la 90 0 , se lasa gamba sa cada liber, apoi extensie completa.

Din decubit ventral :

flexia gambei, apoi extensie (sub genunchi, pe fata anterioara se pune o perna); cu o greutate pe glezna se face flexia rapid (inertia marita de greutate va functiona pna la capatul cursei).

Din seznd :

flexii-extensii; cu greutatea pe glezna, se balanseaza gamba n flexie-extensie; pedalaj n gol sau pe bicicleta; se duce genunchiul la piept si se forteaza flexia gambei.

Din stnd pe genunchi :

se ncearca asezarea cu sezutul pe calcie si revenire; sprijin pe mini, membrul inferior sanatos se duce la spate ntins, sprijinit pe vrful piciorului. Se fac fandari pe genunchiul bolnav fortnd astfel flexia lui.

Din stnd n picioare :

minile pe bara, se executa genuflexiuni rapide; se flecteaza gamba, se ramne n sprijin unipodal.

Aproape toate aceste miscari se pot executa si n bazine. Hidrokinetoterapia are urmatoarele avantaje:

apa calda are efecte analgetice, decontracturante si miorelaxante; faciliteaza miscarile prin descarcarea de greutate a membrelor si forta hidrostatica a apei etc. Ea se recomanda n fazele initiale ale programului de recuperare, mai ales n traumatisme ale membrelor inferioare, pentru mentinerea fortei musculare,

ameliorarea mobilitatii articulare si a rezistentei aerobice musculare. De asemenea, instalatiile de scripeti permit din toate pozitiile de mai sus exercitii cu contragreutati care fie ca usureaza miscarea, determinnd tractiuni-ntinderi pentru cresterea flexiei, fie ajuta tonifierea musculaturii flexoare. Exercitiile gestice uzuale sunt pentru reeducarea functionala a genunchiului, n special mersul, urcarea si coborrea scarilor, pasitul peste obstacole, aplecatul. Urcatul si cobortul se ncepe pe pante nclinate, apoi se trece la trepte de naltimi gradate. Pentru cresterea fortei, exercitiile se repeta cu ncarcare (haltere pe umeri). Pasitul peste se va obisnui pacientul sa ridice membrul inferior si sa-l treaca peste un obstacol. Acest lucru comporta unghi de flexie, stabilitate, echilibru. Se exerseaza peste obstacole tot mai nalte. Aplecatul miscarea de flexie a ntregului corp, frecvent executata n activitatile zilnice obisnuite (ncaltatul, ridicatul unui obiect de jos etc.). Pentru prelungirea exercitiilor de mobilizare, se indica: notul (procedee corecte de craul si spate), ciclismul, iar daca se permite baschet, volei etc. De obicei, cnd membrul inferior traumatizat atinge nivelul de 80% se ncepe un program mai viguros de antrenament sau chiar revenirea n activitatea sportiva (de

exemplu, n leziunile ligamentare ale genunchiului), sportivul purtnd o genunchiera de protectie.