COMISIA PENTRU ENDOCRINOLOGIE MS

GHID PENTRU DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL

HIPERPARATIROIDISMULUI PRIMAR (HPTH)

DEFINITIE: Este un sindrom caracterizat prin hipersecretia de PTH n absenta

stimularii antecedente prin hipocalcemie.

DIAGNOSTIC:
- Hipercalcemie/calcemii 10 mg/dl, repetat de 2 ori
- Parathormon seric crescut (pentru standard maxim se va calcula limita superioara
a normalului la pacientii romani cu concentratii optime de vitamina D)

PREVALENTA: HPTH este a treia endocrinopatie ca frecventa, dupa diabetul

zaharat si disfunctiile tiroidiene. Prevalenta sa in Europa este estimata la aproximativ
3/1000 in populatia generala si 21/1000 la femeile in postmenopauza.
In ultimii ani profilul clinic s-a modificat, boala simptomatica (semne si simptome
de hipercalcemie, litiaza renala, osteitis fibrosa chistica, sindrom neuro-muscular) fiind
inlocuita de forma asimptomatica, in care aceste manifestari specifice lipsesc, fiind
prezent numai tabloul biochimic si hormonal.

ETIOLOGIE:
- adenom solitar - 80%. Adenomul paratiroidian este o colectie de celule principale
incojurata de o margine de tesut normal.
- hiperplazia celor patru glande paratiroide 15-20%; poate fi sporadica sau o
componenta a sindroamelor de neoplazie endocrina multipla I si II.
- carcinom paratiroidian -< 1%. Ca si in cazul altor malignitati endocrine, prezenta
mitozelor, a invaziei capsulare si vasculare nu sunt decisive pentru diagnostic,
certitudinea fiind data de prezenta metastazelor.

FORME CLINICE

1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASIC

n urma cu cteva decenii hiperparatiroidismul primar era considerat o boala rara
dar cu morbiditate si mortalitate semnificative, ce afecta mai ales scheletul si rinichiul.
 Afectarea osoasa clasica se numeste osteitis fibrosa chistica si este consecinta
cresterii generalizate a rezorbtiei osoase osteoclastice asociata cu transformarea
fibrovasculara a maduvei osoase si cresterea activitatii osteoblastice.
Aspectele radiografice includ:
- demineralizarea generalizata a osului cu ngrosarea paternului trabecular; rezorbtia
subperiostala caracteristica, mai adesea evidenta la falangele minii, care poate
progresa pna la rezorbtia corticala;
- chistele osoase, de obicei multiple, situate n regiunea medulara centrala a
diafizelor metacarpienelor,coaste sau pelvis si care respecta periostul;
- ostoclastoame sau tumori brune alcatuite din osteoclaste multinucleate (celule
gigante) celule stromale si matrice, localizate frecvent la nivelul mandibulei,
oaselor lungi si coastelor si fracturi patologice.
- Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza aspectul de sare si piper
sau craniu mncat de molii.
- Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia laminei dura prin rezorbtie
subperiostala.
- Din punct de vedere clinic aceste modificari produc dureri si deformari osoase.
Manifestarile renale includ: nefrolitiaza calcica recidivanta, nefrocalcinoza si
anomalii functionale, care merg de la scaderea capacitatii de concentrare a urinii pna la
insuficienta renala cronica. Simptomele asociate sunt durerea n flanc recidivanta,
poliuria si polidipsia.

Alte manifestari clasice de hiperparatiroidism primar sever sunt: calcificarile

conjunctivale, keratopatia n banda, hipertensiunea, simptomele gastrointestinale
(anorexie, greata, voma, constipatie dureri abdominale), ulcer, pancreatita acuta sau
cronica. Asocierea cu ulcer, pancreatita si HTA este considerata controversata.
Simptomele hiperparatiroidismului primar sever sunt consecinta hipercalcemiei si
a afectarii organelor mentionate. Unii pacienti prezinta o serie de manifestari
neuropsihiatrice care se coreleaza slab cu nivelele calcemiei: astenie, fatigabilitate,
apatie, depresie si chiar psihoza.
De asemenea, uneori este prezent un sindrom neuromuscular care consta din:
deficitul muscular proximal, atrofie musculara, fasciculatii ale limbii, hiperactivitatea
reflexelor; testarea EMG arata ca leziunile sunt de tip neuropatic.

2. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR ASIMPTOMATIC

Introducerea autoanalizoarelor biochimice a schimbat tabloul clinic si istoria
naturala a hiperparatiroidismului primar. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au
o hipercalcemie usoara care nu progreseaza spre hipercalcemie severa sau alte
complicatii semnificative.
 Anomaliile osoase sunt mai subtile dect n forma clasica: desi rezorbtia si
formarea osoasa sunt crescute, dezechilibrul lor net este variabil, astfel nct masa osoasa
scade, se mentine sau chiar creste. Din motive nca necunoscute rezorbtia osoasa domina
n osul cortical, n timp ce n osul trabecular se produce acretie minerala.
n formele usoare de hiperparatiroidism primar osteopenia generalizata nu este
evidenta radiografic, desi densitatea minerala osoasa este redusa, n special n locurile
unde domina osul cortical (radius). n schimb, masa osoasa trabeculara (vertebre) este
normala sau chiar crescuta la pacientii cu hipertiroidism primar asimptomatic.
Litiaza renala apare la numai 10 - 25% din pacienti; desi un grad de disfunctie
renala (reducerea clearanceului la creatinina sau scaderea capacitatii de concentrare) se
constata la o treime din pacientii asimptomatici.

3. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR NORMOCALCEMIC este o

entitate recent caracterizata, definita prin calcemii medii (corectate pentru albumina) mai
mari de 10 mg/ dl si valori crescute ale PTH seric; pentru diagnostic este necesara
excluderea hiperparatiroidismului secundar, adica a insuficientei renale cronice
(creatinina serica normala) si a deficitului (25OHD sub 10ng/ml) si insuficientei de
vitamina D (25OHD sub 20 ng/ml ). De altfel, in unele tari in care prevalenta deficitului
de vitamina D este mare pacientii prezinta o combinatie de hiperparatiroidism primar si
secundar. Aceasta particularitate a fost demonstrata si la pacientii romani, deoarece
prevalenta deficitului de vitamina D este mare (20-25% in populatia cu osteoporaza de
postmenopauza), iar prevalenta deficitului subclinic (insuficienta de vitamina D)
depaseste 60 % la paciente cu varste la care si prevalenta hiperparatiroidismului primar
este mare. In aceasta situatie hipercalcemiile sunt mai mici decat ar sugera concentratiile
PTH si dimensiunile adenoamelor paratiroidiene.

INVESTIGATII

1. Investigatii initiale hiperparatiroidism primar:

- Hemoleucograma
- Biochimie ser si urina; calculul clearance-ului la creatinina dupa formule acceptate
international
- 25 hidroxi-vitamina D serica (Concentratiile optime pentru pacientii romani vor
fi stabilite de Institutia coordonatoare a Programului National de Osteoporoza)
- Radiografii schelet
- EKG
- Ecografie renala
- DEXA
- Localizare:
ecografie paratiroide
 CT cervicomediastinal
Scintigrafie cu Tc sestamibi (pentru standard maxim)

2. Diagnostic etiologic
Localizarea preoperatorie a tesutului paratiroidian anormal
Daca diagnosticul HPP este cel mai adesea facil (cand dozarile calcemiei si ale
PTH sunt disponibile si reproductibile), localizarea preoperatorie este adesea dificila, mai
ales in hiperplazie, limitata de sensibilitatea relativ redusa a mijloacelor imagistice. Pana
la introducerea scanarii cu sestamibi se considera ca cea mai sensibila explorarea
intraoperatorie facuta de un chirurg cu experienta in paratiroide. Introducerea unei
metode cu adevarat sensibile, scintigrafia MIBI cu SPECT, a dus la identificarea
adenoamelor in peste 95% din cazuri si a hiperplaziei in 60-70% din situatii. Intrucit
tehnica cu doi izotopi nu este larg raspindita, la noi si in multe alte locuri explorarea
chirurgicala ramine esentiala.
Pe scurt se poate spune ca :
- desi un chirurg experimentat gaseste paratiroidele anormale mai frecvent (peste 95%)
decit mijloacele imagistice, acestea se practica de rutina chiar si inainte de prima
interventie;
-mijloacele de localizare sunt obligatorii dupa ce prima explorare chirurgicala a fost
ineficienta si atunci cind se planifica o paratiroidectomie minim invaziva;
-echografie de nalta rezolutie 60- 70%, in localizarile cervicale
Diagnosticul si managementul HPTH normocalcemic sunt rezervate Clinicilor
Universitare de Endocrinologie.

3. Diagnosticul HPTH izolat versus HPTH sindromic (MEN I, II, alte sindroame
genetice)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Se face cu celelalte cauze PTH-dependente: FHH (calciurie, magneziemie, istoric
familial, analiza genetic), tratament cu litiu (istoric, deteminarea litemiei),
hiperparatiroidismul teriar (de obicei pacieni cu patologie renal de lung durat i
IRC).

MANAGEMENT TERAPEUTIC

1. HPTH clasic interventie chirurgicala in centre experimentate

Paratiroidectomia este singurul tratament curativ al hiperparatiroidismului primar
si se accept n general c orice pacient cu HPP documentat trebuie operat, n principal
datorit efectelor pe termen lung asupra masei osoase. Acurateea scanrii cu sestamibi a
permis explorarea chirurgical intit (paratiroidectomie minim invaziv) bazat pe
localizarea sestamibi. Chirurgul ndeparteaz adenomul localizat anterior i nu mai face
efortul cutrii celorlalte 3 glande. Dupa excizia chirurgical, testarea rapid a PTH (dup
10 minute) demonstreaz reducerea nivelelor PTH cu mai mult de 50% la cei vindecai.
La cei 5-10% din pacieni, la care studiile cu sestamibi sunt negative, este necesar
explorarea clasic a celor 4 glande.
Managementul postoperator
Postoperator calcemia scade timp de 3 - 5 zile pn ce glandele anterior supresate
i reiau secreia. Hipocalcemia simptomatic necesit administrarea de calciu iv. lent (de
exemplu 1 fiol a 10 ml calciu gluconat 10%, adic 93 mg calciu elementar), cu
continuarea perfuziilor cu 100 mg/or cu monitorizarea calcemiei. Suplimentarea oral cu
calciu 2-3g/zi i vitamina D (compui 1alfa-hidroxilai 0,25-1 mcg/zi) este obligatorie la
cei cu demineralizare important i valori mult crescute al fosfatazei alcaline, care
dezvolt un sindrom caracterizat prin hipocalcemie, hipofosfatemie, calciurie mic, cu
necesar important de calciu pentru remineralizare ("hungry bone syndrome").
Masa osoas crete postoperator timp de cel puin un an, nct pare prudent
suplimentarea cu calciu pe parcursul acestei perioade.

2. HPTH asimptomatic
Indicatii pentru interventia chirurgicala in HPTH asimptomatic:

- calcemia cu 1mg peste limita superioara a normalului

- scaderea clearance-ului la creatinina sub 60 ml/min
- densitate minerala osoasa scazuta: scor T sub 2,5 DS (orice
localizare coloana lombara, sold, radius distal)
- varsta sub 50 de ani

Monitorizarea pacientului cu HPTH asimptomatic fara indicatie chirurgicala

- Calcemie, PTH anual
- DEXA anual
- Clearance la creatinina anual
- Ecografie renala anual
- Localizare la pacientii cu localizare negativa initial

3. HPTH normocalcemic: Nu exista consens international; decizia terapeutica se va lua

in Clinicile Universitare de Endocrinologie

Tratamentul medical al pacientilor cu HPTH: este al hipercalcemiei, al

osteoporozei i al hipersecreiei de PTH.
 A. Tratamentul hipercalcemiei acute:
Hipercalcemia acut, sever (calcemie mai mare de 15 mg/dl) este o urgen
medical. Indicaia pentru terapia de urgen este dictat mai ales de prezena
simptomelor de hipercalcemie, dect de nivelul absolut al calcemiei. Cel mai adesea
pacienii devin simptomatici la calcemii mai mari de 12 mg/dl, dei la cei cu
hipercalcemii cronice pragul ar putea fi mai ridicat.
Tratament:
1. Rehidratarea bolnavului
- necesar de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl
- 2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare stimuleaz excreia urinar a Ca.
2. Diureza forat - rezervat situaiilor n care rehidratarea nu a ameliorat o
hipercalcemie sever, ca i pentru prevenirea apariiei insuficienei cardiace congestive.
- perfuzie salin - 2-4 litri/24 ore, cteva zile
- furosemid 20-40 mg iv/perfuzie salin n primele 12 ore (dupa rehidratare i
mai ales cnd exist probabilitatea decompensrii cardiace)
Cu aceste msuri iniiale, calcemia scade cu 3 mg/dl n 24 ore.
3. Medicamente care inhib rezorbia osoas:
- Bifosfonaii administrai iv inhib rapid rezorbia osoas i reprezint tratamentul de
elecie al hipercalcemiei severe produse prin acest mecanism.
Cel mai adesea sunt utilizai pamidronatul i zoledronatul. Pamidronatul se administreaz
ntr-o perfuzie lent (2-4 ore), n volum mic (250 ml ser), n doz unic de 60 - 90 mg.
Dac hipercalcemia are drept cauz hiperparatiroidismul primar, sunt eficace i doze mai
mici (15-30 mg). Efecte se menin timp de 1- 2 sptmni i sunt evidente dup 2 zile;
posibile efecte adverse sunt: hipofosfatemia, hipomagneziemia, iritaie local.
Zoledronatul in doza de 4 mg iv are un efect rapid si profund, care se mentine 1-2
saptamani, in functie de etiologie. Ca dup orice perfuzie cu bifosfonai sunt posibile
simptome flu- like ce pot fi prevenite de administrarea de paracetamol.
- Calcitonina, care inhib direct funcia osteoclastic, este utilizat pentru un control
iniial mai rapid (cteva ore) al hipercalcemiei severe. Are dezavantajul c efectul este
limitat n timp (cteva zile) prin down-reglarea la nivelul receptorilor. Se utilizeaz doze
de 4-8 UI/kg sc la 6-12 ore; efect analgezic la pacieni cu fracturi sau metastaze.

B. Tratamentul osteoporozei sunt demonstrate scaderea turnoverului osos si

cresterea densitatii minerale osoase cu bifosfonati (alendronat 70 mg/saptamana)

C. Tratamentul cu calcimimetice (cinacalcet) are ca efect scaderea calcemiei si

PTH, fara modificarea masei osoase.
 Recomandarile din acest ghid ajuta decizia terapeutica, dar nu inlocuiesc
judecata clinica necesara individualizarii tratamentului pentru fiecare pacient.