Examenul pacientului / Foaia de observatie / Prezentare caz clinic

I. Anamneza

1. Date personale :

• Pacient(a) X.Y....., vârsta, domiciliul, profesia, ocupaţia.

2. Motivele prezentarii :

• Consultaţie
• Durere parodontalã
• Durere pulparã
• Descimentare sau fractura piesei protetice
• Fractura protezei
• Tulburãri masticatorii, fizionomice, fonatorii
• Intereseazã ceea ce pacientul considerã cel mai important

3. Antecedente Heredo-Colaterale (A.H.C.) :

• Pãrinţi, rude grad I

- Suferinţe grave, intervenţii chirurgicale la nivelul A.D.M.
- Parodontopatici da/nu –protezaţi parţial sau total
- Boli genetice
- Anomalii dento-maxilare (compresiune de maxilar, ocluzie deschisã, ocluzie adâncã
acoperitã)
- Prognaţie, ocluzie inversã; înghesuiri

4. Antecedente Personale Fiziologice (A.P.F) :

• Locale : cronologia erupţiei dentare normalã

• Generale : sarcini, naşteri multe=>decalcifieri=>tendinţã la carii

5. Antecedente Personale Patologice (A.P.P.) :

• Generale :
- afecţiuni cardio-vasculare, cerebrale, pulmonare, TBC, digestive, hepatice, renale,
glandulare (diabet), hipertiroidism, etc., neoplasm, SIDA, bolile copilãriei, meningite,
oreion, alergii
- tratamente efectuate, intervenţii chirurgicale

• Locale :
- echivalente cu „istoricul stomatologic”
- cronologia (ordinea) erupţiei dentare modificatã, erupţii dentare în poziţii anormale
- primele leziuni odontale (carii)
1 of 11
 - primele extracţii (intereseaza şi extracţiile precoce din dentiţia temporarã).
- tratamente stomatologice: odontale, protetice, ortodontice
- tratamente stomatologice de necesitate sau urmate cu convalescenţã
- obiceiuri vicioase: respiraţia oralã, sugere deget, capul în extensie/flexie în somn, pumn
sub obraz.

II. Examenul clinic

A. Examenul clinic General

- pacient normosom, hiposom, hipersom din punct de vedere al dezvoltãrii somatice

- psihic labil, echilibrat
- dorinţa de colaborare

B. Examenul clinic al extremitatii cefalice

1. Examenul clinic exobucal (facial) :

• Inspectie :

Norma frontala :
- aspect tegument: normale, cianotice, congestiv, palide, nevi pigmentari (aluniţe), efelide
(pistrui), cicatrici posttraumatice sau post-intervenţii chirurgicale (incizii, abcese, adenite,
etc.)
- simetria fetei (hipertrofii musculare, pareze, înfundare obraz unilateral= edentatie
lateralã intinsã, înfundare buza superioară= edentaţie frontală mediană, deviaţie de sept
(atenţie la determinarea liniei mediene pentru lucrări protetice frontale), respiratie orală,
compresiune de maxilar etc.
- proporţionalitatea etajelor feţei (proporţie estetică, nu este obligatoriu etaje egale)
- sanţuri nazo-geniene si labio-geniene: şterse/ accentuate
- ragade accentuate + etaj inferior micşorat= D.V.O. micşorată
- fanta bucală: întredeschisă/ deschisă obişnuit (la pacienţii cu respiraţie predominent
orală, în tendinţa de închidere fantei bucale se constată contracţia moţului bărbiei)
- roşul buzelor /aspect /herpes recidivant = amprentare dificilă
- alte elemente caracteristice afecţiunilor generale sau locale

Norma laterala :
- profil :
> uşor convex (normal)
>drept
>accentuat convex
>concav (prognaţie mandibulară, edentat total, etc.)
- treapta buzelor :
> buza superioara depăşeşte uşor buza inferioară (normal)
> inversată (buza inferioară depăşeşte buza superioară)
- şanţul labio-mentonier : şters/accentuat

2 of 11
 - tangenta la planul bazal al mandibulei/îndreptată spre scoama occipitală
- unghiul mandibular (125)

• Palpare :

- contur osos : integru/ cu deformări, depresiuni, proeminente dureroase sau nu

- puncte sinusale : frontale, etmoidale, maxilare
> nedureroase
> sensibile uşor
> dureroase
> unilateral/bilateral
- puncte de emergentă ale nervului trigemen (V): supraorbitale, infraorbitale, mentoniere
> nedureroase
> uşor sensibile
> dureroase
>dureri iradiate
- mastoida
- ganglioni : (în special cei submandibulari)
> volum, consistenţă normală
> nedureroşi
> mobili, neaderenţi la planurile profunde
- musculatura :
> durere localizată sau iradiată
> declanşarea spasmelor musculare

Se poate concluziona: palparea conturului osos, punctelor sinusale etc… este in limite normale.

• Percutia :

- hipocalcemie/tetanie/semn Chvostek pozitiv

• A.T.M. :

- inspecţie :
> deschidera cavitaţii bucale
> în limite normale ca amplitudine (grosime index+medius+inelar/falanga 2)
> limitare antalgică (dureroasă)
> continuă, în arc (în plan sagital)
> în treapta
> sacadată
> în baionetă/ cu laterodeviere dr./stg.
- palpare (index in conductul auditiv extern si policele aplicat pretraian) :
> excursia condililor: simetrică/ asimetrică
> cracmente, crepitaţii (explică posibila dizarmonie ocluzală, vechimea edentaţiei,
migrari
> sensibilitate la palparea pretragian în timpul excursiei condiliene

3 of 11
2. Examenul clinic endobucal :

a) Mucoase :

• Mucoasa labială :
- inspecţie (I) : aspect, culoare, formaţiuni patologice, ulceraţii, ragade, fisuri
- palpare ℗ : noduli in grosimea buzei

• Vestibul bucal :
- inspecţie :
> formaţiuni patologice/abcese/fistule/cicatrici/tumori (prezintă/nu)
> culoare rosie mai vie decât gingia fixa (normal)
> frenurile buzei superioare/inferioare/frenul lateral (bucal)
> insertie medie/pe vârful crestei, aproape
> insertie pe o zonăde lăţime aprox… (mm)
> direcţie oblica (mezio-distală)
> un singur fascicul bine reprezentat sau unul principal si fascicule sec.
> mobilitate

• Mucoasa jugala :
- inspecţie :
> aspect, culoare, formaţiuni patologice
> cordon de mucoasa jugală muşcată
> contacte premature, interferenţe (evită senzaţiile neplăcute)
> rest radicular = eroziuni părţi moi
> ocluzie cap la cap în zona laterală (lucrări protetice incorect realizate)
- palpare :
> noduli patologici în grosimea obrazului
> calculi salivari în canalul Stenon
> la presiune asupra glandei parotide dinspre posterior spre anterior elimina
salivă aspect normal/patologic

• Limba :
- inspectie :
> aspect normal, formaţiuni patologice (prezintă/nu)
> saburală (afecţiune digestivă/hepatică/alcoolism)
> pozitie de repaus (limbă anterioară/posterioară)
> volum normal/mărit (ocupa spatiile edentate)
> amprenta dinţilor pe fetele laterale ale limbii
- palpare :
> noduli patologici în grosimea limbii

• Planşeul bucal :
- inspecţie :
> aspect, formaţiuni patologice
> inserţie/joasa/medie a planşeului
> frenul lingual: -inserţie medie/aproape vârful crestei, mobilitate
4 of 11
 > leziuni proteze vechi
> la ridicarea limbii/hernierea glandei sublinguale
- palpare :
> planşeu suplu(normal)
> calculi salivari în canal Wharton/glande salivare
> mucoasa faringiană: -aspect normal, congestie, etc.
> alte leziuni: intoleranţa la acrilat, gingivo-stomatite, etc.

b) Examenul dintilor :

• Apelul dintilor :
- toţi dinţii maxilari/mandibulari prezenţi cu excepţia (Ionita)
- apelul dinţilor succesivi, precizand si starea lor

• Starea dintilor :
- leziuni odontale (carii);
- mai mult de 2 carii = policarii (Ionita)
- distrucţie mare = rest radicular
- enumerare succesivă
- obturaţii :
> material
> corect-nu/adaptate marginal
> ocluzal/carie secundară, etc
- distrofii congenitale/de vârstă (fisuri, striaţii)
- abraziune :
> localizată(faţete de abraziune): “la …..”
> generalizată, grad.
- defecte cuneiforme de colet (traumă ocluzală în antecedente sau actuale)
- fracturi coronare
- anomalii de formă/culoare/volum/numar (supranumerări, anodonţii)

• Pozitia dintilor :
- rotaţii
- inclinări (mezializări, distalizări)
- basculare (translaţie)
- ectopie/entopie (oropoziţie)
- egresiune/extruzie
- infraocluzie/supraocluzie
- diastema/treme
- laterodenţie (în funcţie de fren)
- supraalveolodenţie
- protruzie/retruzie

5 of 11
• Lucrari Protetice :
- mobile : partiale/totale
- fixe : unidentare(microproteze), pluridentare (punţi)
- materiale : fizionomice/nefizionomice/mixte
- tipul protezei
- corecte/incorecte (toate defecţiunile)

c) Examenul parodontiului :

- aspect/culoare a marginii gingivale şi a papilelor (patologic=congestiv, violaceu, palid)

- hipertrofii/hiperplazii
- retracţii : în mm. localizate pe fete, de natura iritativă sau inflamatorie
- pungi parodontale :
> false(edem gingival= gingivita, parodontita)
> adevarate
> secreţie
- papile :
> congestive, edem(gingivite)
> turgescente (parod.superf.)
> desprinse de pe dinte, violaceu (parodontita profunda)
- mobilitate dentară :
> grad I/II (parodontita S) VO
> grad II/III (parod. P ) VO+MD
- abcese parodontale
- fistule parodontale/polifistule pe gingia fixă în cazul pivotului radicular fracturat
- fisură Stileman/ ghirlandele Mc. Ca-El
- atrofie osoasă a crestelor edentate (creste ascuţite, înguste constatate mai bine Rx)
- factori iritativi: tartru supra/subgingival, placa bacteriană, depozite moi (igiena
deficitară), margini anfractuoase ale cavităţilor carioase şi de colet şi ale resturilor
radiculare

d. Examenul arcadelor :

- forma : hiperbola (maxilar), semielipsă (mandibulă) „V”, „M”, „U”, trapez, omega.
- bolta :
> adâncă/medie/plată/ogivală/cripte palatine
> rezilienţa (apreciată în mm, mai ales in zonele Schroder)
> rugi palatine/pot fi foarte bine reprezentate- foliere
> papila bunoidă (incisivă)
> torus palatin :
situat 1/3 anterior, 1/3 post., 2/3 post.
forma- alungit, etc.
mărime: -mare= foliere, chirurgical
- tuberozitaţi maxilare :
> retentive distal/vestibular
> procidente
> volum, mari/mici/medii
6 of 11
 - zona Ah :
> întindere (linie/zona-mm)
> inserţia vălului palatin (oblică/orizontală), intermediară,ultimele 2 favorabile
- tubercul piriform :
> poziţie oblică/verticală/orizontală
> inserţia lig. Pterigomandibular (1/3 post)
> aspect (gelatinos)/rezilienţa/mobilitate (sems)
> Concluzie: utilizabil (frecvent)
- L.O.I., LOE : ascuţite, dureroase/nu
- torus mandibular : bine reprezentat= foliere/chirurgical
- creste edentate :
> laţime :
bine reprezentate= late
ascuţite
foarte atrofiate
>înalţime
>direcţie :
ascendente/descendente mezial/distal
cresta concava rezulta posttraumatic sau în parodontopatii
>aspect : hiperplazii, regulată/neregulată, lipsă ţesut osos, bride inserate pe
vârful crestei (extracţie + sutura incorectă)
- fistule, bombari (chist intraosos)
- spaţiul protetic vertical/orizontal redus/nu
- rezilienţa
- situaţia dinţilor vecini, antagonişti, a mucoasei, osului
- dureroase la palpare/nu

e. Examenul functional al ocluziei :

• Examenul ocluzal static :

- curbele de ocluzie
- ocluzia în plan S, T, V
- masuratori+ calcule ortodontice

• Examenul ocluzal dinamic :

- I.M.
- R.C.
- Propulsie
- Lateralitate
- Dacă in R.C. există contacte premature, intâi se elimină acestea apoi se va analiza
propulsia şi lateralitatea

• Tipul ocluziei :
- ocluzia stabilă
- ocluzia instabilă ( se stabilizeaza ocluzia apoi se analizează)
- fără contacte dento-dentare (se folosesc şabloane de ocluzie pentru determinarea şi
inregistrarea R.C.)
7 of 11
f. Examenul Functiilor ADM :

• Masticaţie :
- eficienţă redusă (câmp masticator redus prin edentaţii)
- prehensiune redusă (ocluzie deschisă)
- predominat unilaterală dr./stg.
- ritm lent/rapid
- consistenţa alimentelor

• Deglutiţie :
- normală = orală
- mixtă în diferite circumstanţe

• Fizionomie :
- afectată în anomalii dento-maxilare, edentaţie totală, parţială întinsă etc.

• Fonaţie

g) Tonusul muscular : orbicular, buccinator, limba, milohioidian

h) Igiena : bună/deficitară

3. Examene complementare :

• Rx.:
- retroalveolară
- panoramică
- speciale

• Modele de studiu

4. Diagnostic :

a) Diagnosticul afectiunilor acute

b) Diagnosticul odontal

• multiple leziuni carioase :

- simple / complicate
- situate în special “……” (pe ce feţe dentare)
- de etiologie: igienă deficitară, structuri dentare slab mineralizate (explozie de carii atipic
localizate)
- netratate
- parţial/complet tratate
- obturaţii :
> din material fizionomic/nefizionomic

8 of 11
 > corecte/incorecte (neadaptate ocluzal) margini cu carii secundare (cu recidivă
de carie)

• Pentru modele (practic licenta) :

- multiple leziuni carioase(mai mult de 3 leziuni carioase):
> simple/complicate
> netratate
> parţial/complet tratate
- leziuni necarioase: abraziuni generalizate/localizate, fracturi coronare, leziuni cuneiforme

c) Diagnostic parodontal

• Posibilităţi :
- gingivita cronica
- parodontopatie marginală cronică superficială
- parodontopatie marginală cronică profundă
• Afecţiune consecutiva :
- suprasolicitărilor ocluzo-articulare asociate anomaliei dento-maxilare prezente
- factorilor de iritaţie :
> tartru supra/subgingival
> placă bacteriană
> edentaţii, migrari post extracţionale, pierderea punctului de contact
> margini anfractuoase ale cavitaţilor carioase proximale si de colet si ale resturilor
radiculare, obturaţii debordante
> coroane de acoperire neadaptate cervical, ocluzal, proximal (nu refac punctul de
contact), proteze mobile incorecte actual.

• Pentru modele (practic licenta) :

- parodontita marginala cronica severa cu retarctie osoasa (dintii sunt descoperiti in
dreptul radacinii)

d) Diagnostic de edentatie

• Diagnostic topografic :
- Costa-Ioniţa
- Kennedy

• Diagnostic etiologic :
- prin complicaţii ale cariei :
> multiple obturaţii la dinţii rămaşi
> creste edentate cu atrofie redusă
- consecutiv afectarii parodontale :
> retracţii, mobilitate, pungi, tartru la dinţii rămaşi
> creste edentate foarte atrofiate
- etiologie mixtă
- etiologie traumatică (frontal frecvent)

9 of 11
 - diagnostic evolutiv :
> spaţieri interdentare
> migrari verticale/orizontale
> tulburari funcţionale (masticatorii, fizionomice, fonatorii)
- tratament :
> protezată da/nu
> adjunct/conjunct
> corect/incorect

• Exemplu diagnostic (practic licenta) : Edentaţie laterală redusa maxilară dreapta aparută
consecutiv extracţiilor impuse de distrucţia masiv carioasa (complicaţiile carioase), cu
prezenţa migrarii prin înclinarea mezială a dintelui distal vecin edentaţiei, edentaţie
neprotezată.

• Pentru modele (practic licenta) : La fel ca exemplul de sus.

e) Diagnosticul ocluzal

• Dizarmonie ocluzo-articulară:
- primară prin anomalia dento-maxilară prezentă
- secundară prin edentaţie, migrari(orizontale-prin basculare sau prin transpozitie sau
vericale-prin egresiune sau prin extruzii), abraziuni inegal repartizate sau generalizate
DATORATE: resturi radiculare, oburaţii coronare neadaptate ocluzal, lucrari protetice
incorecte

• Ocluzie stabilă/instabilă/fără contacte dento-dentare

• DVO păstrată/nu
• Plan de ocluzie denivelat/nu
• Câmp articular redus cu contacte premature in RC sau in propulsie sau lateralitate
• Pentru modele (practic licenta) : La fel ca mai sus.

• Ocluzie labiodonta, psalidodonta, inversa

• In plus ptr modele = analiza in cele trei planuri (ocluzia statica):
- in plan vertical: in zona frontala OVERBITE-ul, ion zona laterala supra –sau infraocluzie
- in plan sagital: in zona frontala OVERJET-ul, in zona laterala cheia lui ANGEL (Cl 1
normala, clasa 2 raport distalizat, cl 3 raport mezializat)
- in plan transversal

f) Diagnosticul ortodontic

- Anodontii
- Dinti supranumerari
- Dinti nanici
- Dinti inclusi
- Dinti ectopici – dintii nu sunt pe arcada
- Diniti malpozitie (rotati- exemplu: rotatie mezio-palato-disto vestibular, sau puteti spune doar
mezio-palatinal ca se subintelege!)
10 of 11
g) Diagnosticul ATM

h) Diagnosticul chirurgical

• Chisturi, tumori, osteite

• Pentru modele NU!

i) Diagnosticul functional

• Disfuncţie masticatorie, respiratorie, fizionomică, fonatorie, deglutiţie infantilă

j) Diagnosticul etiologic

• Se consemnează în special ca factor primar terenul deficitar al pacientului prin :

- prezenţa anomaliei dento-maxilare
- existenţa factorilor genetici vizând o pedispoziţie spre parodontopatie
- mineralizarea slaba a ţesuturilor dentare
- tratamente stomatologice de necesitate inconsecvent urmate
- igiena deficitară

k) Diagnosticul evolutiv

• Neefectuarea tratamentului complex, complet va duce la agravarea starii prezente, cu

distrucţie masivă a ţesuturilor dentare până la resturi radiculare şi extracţii
• Suprasolicitările ocluzo-articulare şi factorii de iritaţie vor duce la afectarea progresiva a
parodonţiului de susţinere
• Efectuarea tratamentului corect va conduce spre un echilibru morfo-functional ADM

Plan de tratament - Pregatirea Preprotetica

1. Pregatirea Psihica
2. Reabilitarea Orala
• Asanarea cavităţii bucale: -durere, abcese, extracţii, lucrari protetice fracturate sau
descimentate
• Tratament odontal
• Tratament parodontal
• Tratament chirugical (extracţia dinţilor irecuperabili)
• Echilibrare ocluzala
• Tratament ortodontic
3. Pregatirea Preprotetica a dintilor stalpi
• Carii, devitalizări, ortodontic, armarea dinţilor preparaţi cu prag, transfixaţia
4. Pregatirea Preprotetica a parodontiului dintilor stalpi
5. Pregatirea Preprotetica a mucoasei crestei edentate
6. Pregatirea Preprotetica a osului crestei edentate

11 of 11