Gonartroza
Gonartroza
Gonartroza
Capitolul I...................................................................................2
I.1.Introducere...................................................................................2
I.2.Motivatia alegerii temei................................................................3
Capitolul II..................................................................................4
II.1. Anatomia si biomecanica genunchiului......................................4
II.2.Gonartroza.................................................................................14
II.2.1.Tablou clinic.......................................................................18
II.2.2.Mersul normal....................................................................20
II.2.3.Obiective de recuperare in gonartroza..............................48
II.3.Tratamentul in gonartroza........................................................51
II.2.1.Gimnastica medicala in cadrul gonartrozei.......................54
Capitolul III..............................................................................60
III.1.Organizarea cercetarii..............................................................60
III.2.Organizarea lotului de pacienti................................................62
III.3.Metode de masurare si evaluare...............................................64
Capitolul IV..............................................................................65
IV.1.Rezultate si discutii..................................................................65
IV.2.Kinetoterapia in gonartroza.....................................................83
Capitolul V..............................................................................100
V.1.Concluzii.................................................................................100
Bibliografie...................................................................................101
1
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
2
Motivatia alegerii temei
Ipoteza
Studiul pleaca de la ipoteza ca daca se va aplica precoce un program kinetic
corect instituit, unor pacienti cu gonartroza, atunci acestia se vor recupera mult mai
rapid din punct de vedere al posturii corecte a corpului si mersului.
Scop
Scopul cercetarii este reprezentat de validarea ipotezei si de elaborarea unui
program kinetic adaptat fiecarui pacient in parte
3
CAPITOLUL II
4
actiunea ligamentului incrucisat anterior si posterior, prin capsula posterioara si
cornul anterior meniscal
Activitatile uzuale zilnice nu ne cer amplitudini asa de mari de flexie. Pentru
mersul obisnuit sunt suficiente 65-70o flexie, pentru pozitie sezanda 90-95 o, pentru
urcat scari 83-85o, pentru coborat insa mai mult (uneori peste 100 o in functie de
marimea treptei), pentru legat sireturile la pantof 105-110 o etc. Concomitent cu
miscarea in plan sagital de flexie-extensie, se produc intracapsular miscarile de
alunecare ale tibiei pe femur. In extensie, tibia aluneca anterior iar in flexie aluneca
posterior. Meniscurile sunt direct influentate de miscarile de flexie-extensie din
genunchi. Meniscurile sunt structuri deformabile si mobile. Astfel extensia
genunchiului impinge inainte si intinde meniscul prin presiunea care se exercita pe
el dar si prin tractiunea realizata de fibrele meniscopatelare. Invers, flexia
genunchiului antreneaza inspre posterior meniscul.
Orice perturbare in succesiunea centrelor instantanee de miscare (artroza,
rupturi menisc, leziuni ligamentare) va determina presiuni patologice asupra
cartilajului articular.
Principala miscare concomitenta cu flexia-extensia este miscarea de rotatie
care se executa intr-un plan transvers. In miscarea genunchiului in lant deschis (fara
incarcarea cu greutatea corpului) se produce o rotatie extema a tibiei pe ultimele 30o
de extensie. In flexia tibiei asistam la o rotatie intema. Rotatia mediala (intema) este
limitata de ligamentul incrucisat anterior si posterior, de ligamentul colateral lateral,
de menisc. Rotatia laterala (externa) este limitata de ligamentul colateral medial, de
capsula posteromedială si menisc. Rotatia creste pe masură ce flexia creste ca la
aproximativ 120o de flexie sa se opreasca. Explicatia miscarii de rotatie (care apare
fara comanda noastra voluntara) se datoreaza formei curburii elipsoidale a con-
dililor femurali si a diametrelor diferite anteroposterioare ale condililor. Si tesutul
moale ar participa la rotatie prin actiunea ligamentelor incrucisate care se rasucesc
in jurul lor, intinzandu-se in faza terminală a extensiei. Este posibil ca si intinderea
ligamentelor colaterale sa aiba un rol.
In situatia de lant kinetic inchis, cu piciorul pe sol, tibia devine acum
segmentul fix, iar femurul se va misca in flexia-extensia genunchiului. Si in aceasta
5
situatie se produce o rotatie (in aceleasi sensuri), dar cu o contributie de doar 5-7 o
prin rotatia extema a tibiei si o rotatie intema femurala ceea ce va avea deci ca
rezultat miscarea de rotatie externa in momentul terminarii extensiei
Posibilitatea unei miscari de valgizare sau varizare a genunchiului poate fi
total nefavorabila prin degradarea in timp a articulatiei. Aceasta miscare in plan
frontal devine minimala cand genunchiul este in extensie completa, deci „inlacatat".
Pe masura ce flectam genunchiul, fortele de varizare cresc. La nivelul de 30 o
flexie cand tendinta de varizare este mare se vor opune acestei tendinte: ligamentul
colateral lateral, capsula posterolaterala articulara si ligamentele incrucisate. Pe fata
mediala a genunchiului, ligamentul colateral median, capsula posteromediala si
ligamentele incmcisate asigura protectia contra fortelor valgizante.
Cea mai importanta dintre cele doua miscari este miscarea de valgizare
datorita structurilor mai laxe pe fata externa a genunchiului.
Genunchiul, ca orice articulatie portanta, este supus incarcarii, respectiv
presiunilor gravitationale (greutatea corporala), dinamice si celor determinate de
forta musculara.
Suprafata platoului tibial medial este cu 60 % mai mare decat a platoului
lateral. De altfel, si grosimea cartilajului este de 3 ori mai mare decat a celui lateral.
Aceste elemente arata capacitatea compartimentului medial articular de a suporta
forte mult mai mari decat cel lateral, fenomen de altfel real la nivelul genunchiului.
Meniscurile genunchiului participa la suportarea incarcarii articulare şi
anume diminuand aceasta incarcare prin repartizarea ei mai buna pe o suprafata mai
mare.
In faza de sprijin a mersului, producandu-se un usor var, se realizeaza o
compresie in compartimentul medial si o desfacere (cascare) a compartimentului
lateral.
In general, se considera ca la un mers normal fortele verticale de presiune ale
genunchiului rar depasesc 115-120 % din greutatea corpului. In alergatul usor pot
ajunge la 275 % din greutatea corpului.
6
Articulaţia patelo-femurală
Rotula este osul sesamoid cel mai mare din corp. Fatetele ei concave de pe
fata posterioara aluneca pe suprafetele convexe ale celor 2 condili femurali. De fapt,
patela ia contact cu femuml doar in flexie. Primul contact se produce la o flexie de
20° a genunchiului (cu polul inferior). La 90 o contactul realizandu-se in centrul
rotulei, ea penetrand in santul trohlear.
Pozitia patelei este putin asimetrica, deplasata usor spre lateral, deplasare ce
se accentueaza la flexia ce depaseşte 90 o. Alinierea patelei este asigurata lateral de
bandeleta iliotibiala si retinaculum lateral care se opun tractiunii mediale a vastului
medial. Tendonul rotulian putemic fixeaza rotula inferior, contra fortelor de tractiune
ale cvadricepsului.
Desi se poate trai foarte bine si fara patela (postpatelectomie), totusi rolul
biomecanic al rotulei este important. Se stie ca patela mareste bratul momentului al
tendonului cvadricipital ceea ce face sa se realizeze un torque al extensorului
gambei adecvat cerintelor. Astfel bratul momentului incepe sa creasca in extensie
pornind de la 90o spre 45o (3,8-4,9 cm) ca apoi spre extensia completa sa scada din
nou, dar putin, ajungand la 4,4 cm (Smidt). Se poate acum intelege de ce
cvadricepsul poate genera cel mai mare torque la o angulatie a genunchiului de 45 o
flexie.
Stabilitatea genunchiului
7
• Extern: fascia lata - bandeleta iliotibiala -, ligamentul colateral extern
(peronier), tendonul popliteului;
• Posterior: ligamentul posterior (Winslow);
• Anterior: tendonul rotulian si fascia genunchiului;
• Central: ligamentele incrucisate.
Aceste formatiuni definitivează si axele de miscare.
c) Axele anatomice femurotibiale asigura extensiei G o stabilitate perfecta,
fara sa intre ligamentele in joc. Miscarea G (flexie-extensie) modifica axele de
stabilitate, facand sa intre in joc aparatul capsuloligamentar.
In miscarea de flexie, axele se deregleaza si apare varus-ul, care este blocat
de rotatia intema. La aparitia valgus-ului se produce rotatia externa - deci, varus-ul
si rotatia interna se controleaza reciproc, intocmai ca valgus-ul si rotatia externa;
invers, rotatia interna faciliteaza valgus-ul, iar rotatia externa varrus-ul.
Daca in extensia G controlul stabilitatii unipodale este bine asigurat prin
elementele de structura, plus contractia musculara, nu acelasi lucru se intampla in
flexie. lata, schematic, realizarea acestui control la diverse grade de flexie:
• La 0o flexie, capacitatea rotatorie (de 10o) este stapanita de ligamentele
incrucisate (pentru rotatia interna) si de cele colaterale (pentru rotatia externa).
• La 30o flexie, capacitatea rotatorie (de 15o) este stapanita de cvadriceps si
gemeni, plus aparatul ligamentar.
• La 60o flexie, capacitatea rotatorie este maxima (de 30 o), deci si
instabilitatea este maxima caci aparatul capsuloligamentar este aproape complet
scos din uz; controlul activ ramane singur (croitorul, ischiogambierii, muschii „labei
de gasca").
• La 90o flexie, capacitatea rotatorie (de 20o) este controlata de cvadriceps.
2. Stabilitatea activa este realizata de muschi. La sold, au fost deja discutati o
serie de muschi care actioneaza si deasupra genunchiului, fiind muschi
poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern.
Vastii sunt extensori puternici ai genunchiului, impreuna cu dreptul anterior
(rectus femoris). Toate cele 4 capete ale cvadricepsului actionează in extensia
gambei, cu sau fara incarcare, in lant kinetic deschis sau in lant kinetic inchis (cu
8
piciorul pe sol). Ar exista oarecare preponderenta a vastului medial pe ultimele
grade de extensie cand gamba e incarcata. Mai important este rolul acestuia de
prevenire a dislocarii laterale a rotulei la sfarsitul extensiei. Ideea ca deficitul de
extensie pe ultimele 15o, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil este
nefondata (Basmajian, Hallen, Lindahl).
Pierderea ultimelor 15o de extensie este rezultatul slabirii intregului
cvadriceps, caci pentru aceste 15 o este necesara o crestere cu 60 % a fortei
cvadricepsului, comparativ cu forta dezvoltata in extensie pana la acest nivel.
Unele studii au aratat ca insusi vastus intermedius (cruralul) are aceeasi
comportare ca si ceilalti muschi din cvadriceps. 0 serie de cercetari mai vechi, de
prin anii '50, raportasera unele diferente, contradictorii insa unele fata de altele.
Basmajian arata ca, de fapt, la baza sta variatia individuala. Comportamentul celor 4
muschi variaza in anumite limite, uneori chiar semnificativ, de la un subiect la altul.
Chiar facilitarea contractiei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor si
piciorului este extrem de variabila de la un individ la altul. Nici rotatia soldului si
nici flexia lui nu au adus constante si reproductibile influente asupra fortei de
contractie a cvadricepsului. In schimb, s-a demonstrat la toti subiectii ca extensia
contra unei rezistente da o activitate mai intensa decat contractia statica. Cea mai
mare activitate se inregistreaza cand miscarea de extensie parcurge ultima jumatate
a amplitudinii ei (de la 90o). Contractia statica da maximum de ce poate da doar
cand extensia este completa.
Popliteul este un rotator medial al tibiei, ramanand continuu in activitate in
pozitii de genuflexiune, ajutand ligamentul incrucisat posterior sa previna dislocarea
inainte a genunchiului.
Am vazut ca ischiogambierii (hamstrings) - bicepsul femural,
semimembranosul si semitendinosul - au actiune si asupra soldului, si asupra
genunchiului. Primul lor rol este de extensori simpli ai CF (fesierul mare este un
extensor doar in miscarea contra rezistentei), ca si de flexori si rotatori ai tibiei.
Bicepsul femural este un rotator extem sigur al CF in extensie si adductie si
doar in mai putin de jumatate din cazuri executa si rotatia externa (laterala) a
9
genunchiului in pozitie de repaus - stand sau in unipodal -, bicepsul femural nu este
in activitate (de altfel ca intreg hamstrings-ul).
Semimembranosul si semitendinosul sunt extensori si adductori ai soldului
abdus cand miscarea se face cu rezistenta; pentru genunchi, sunt flexori si rotatori
interni.
In mers, ischiogambierii intra in activitate in diferite faze ale acestuia. Astfel,
desi actioneaza sincron, semitendinosul, ca si capatul lung al bicepsului femural, are
o activitate trifazica in mers, in timp ce semimembranosul si capatul scurt al
bicepsului au activitate bifazica.
De retinut ca ischiogambierii care actioneaza asupra ambelor articulatii nu
pot determina o actiune singulara. Sub contractia integrala a lor se va misca acea
articulatie care nu este imobilizata (prin comanda sau de catre alti factori).
Stabilitatea activa a genunchiului in mers se realizează prin „zavorarea" sau
„inlacatarea" pe ultimele grade de extensie a lui, care inseamnă si rotatie externa a
tibiei (cu 2-5o), permitand condilului medial sa se blocheze prin intinderea
ligamentului colateral lateral si a ligamentului incrucisat antero-extern. In
„zavorarea" genunchiului („ locked position") aceasta rotatie externa are un rol
decisiv (mecanismul „screw home", „insumbarea lacasului"). Extensia si rotatia
externa sunt rezultatul contractiei cvadricepsului si ischiogambierilor, caci acestia
din urma trag inapoi genunchiul, determinand si rotatia externa. In aceasta
„zavorare", cand piciorul este pe sol, un rol il joaca si tricepsul sural, care, luand
punct fix pe calcaneu, trage indarat condilii femurali (gemenii) si tibia (solearul).
Aprecierea capacitatii functionale a muschilor prin valoarea torqueului (forta x braţul
momentului) ramane desigur cea mai corecta modalitate. Musculatura genunchiului
a fost studiata din plin prin acest parametru, caci tehnic, masuratorile sunt cel mai
usor de executat.
10
11
Aspecte cinematice articulare
12
Tabelul urmator rezuma activitatea articulatiei genunchiului si a muschilor
adiacenti in diferite faze ale mersului. In ultima coloana este notat tipul de contractie
pe care-l realizeaza muschii intr-o anumita faza a mersului.
13
Gonartroza
14
incidente: de fata pentru articulatia femuro-tibială, de profil pentru articulatia
femuro-tibiala si femuro-patelara si incidenta axiala pentru elementele articulatiei
patelo-femurale. Artrografia poate fi utilizata, la nevoie, pentru studiul meniscurilor.
Tomografia poate completa examenul radiografic ori de cate ori se ridica problema
vizualizarii corpilor straini intraarticulari.
Gonartroza
15
b-Articulatia patelo-femurala; aspect normal, in stanga
16
Osteofitele formate pe tibie explica aspectul efilat si hiper-trofic al spinelor
tibiale, ca si aspectul asa-zis in „consola", care duce la ingrosarea regiunii, la limita
cartilaginoasa a platoului tibial.
Osteoscleroza subcondrala are caracter omogen si marcheaza zonele de
presiune maxima.
Gonartroza-osteoscleroza subcondrala
17
Gonartroza avansata-genu valg-artrofite
TABLOU CLINIC
18
Schema constituirii sinovitei acute secundare (activarea artrozei)
19
MERSUL NORMAL
20
EVOLUTIA ONTOGENETICA A MERSULUI
Excitatiile externe (prezenta parintilor, sunetele, culorile, miscarea, exemplul
celor din jur etc.) fac ca, treptat, copilul sa inceapa sa se tarasca, sa mearga de-a
busilea, sa se ridice in picioare si sa faca primii pasi. In primii ani, copilul merge cu
o baza mare de sustinere si se leagana pentru a-si mentine echilibrul, imitand mersul
antropoidelor.
Abia catre varsta de 3-5 ani mersul copilului incepe sa semene cu cel al
adultului. Astfel, copilul incepe sa-si formeze reflexele conditionate necesare
mersului, reflexele catenare, in care sfarsitul unui reflex constituie excitantul
reflexului urmator, necesar continuarii mersului. Toata aceasta evolutie confirma
principiul ca evolutia ontogenetica a locomotiei repeta evolutia filogenetica a
locomotiei.
Posibilitatile copilului de a se sustine si merge au permis lui Tardieu si
Monfrais (1956) sa stabileasca un tabel al etapelor functionale ale deprinderii
mersului:
21
Fortele care actioneaza asupra centrului de greutate in mers
Mersul este, deci, initiat si controlat din punct de vedere mecanic de o serie
de forte externe, cum ar fi gravitatea si rezistenta aerului, care se aplica asupra
centrului de greutate sub forma rezultantei R. Valoarea acestei rezultante este insa
strans legata si de alti factori dependenti de rezistenta si aderenta solului. Toate
aceste forte trebuie invinse de fortele interne ale corpului, forte reprezentate de
grupele musculare care intra in actiune prin intermediul sistemului de parghii osteo-
articulare. Miscarea odata pornita, fortei musculare i se adauga inertia si viteza de
propulsie, factori pur mecanici, care pot suplini pana la un punct chiar forta
musculara si la care se poate apela in programul de reeducare a mersului la bolnavii
care prezinta o forta musculara deficitara. Odata castigata, viteza de propulsie este si
un factor de echilibru, care actioneaza ca o componenta utila diminuarii
amplitudinilor deplasarilor laterale.
In mersul normal, drept inainte, individul se deplaseza pe o linie de progresie
imaginara. Aceasta linie este considerata distanta cea mai scurta intre doua puncte
prin care a trecut individul si este in relatie cu planul sagital al corpului. Marginea
interna a plantelor cade pe aceasta linie, obtinandu-se astfel cea mai mare economie
de energie musculara si cea mai buna stabilitate.
In timpul mersului corpul executa in plus o serie de oscilatii in sens vertical,
transversal si longitudinal, oscilatii care complica adevarata traiectorie pe care o
parcurge centrul de greutate.
22
Oscilatiile verticale, in medie de 4,5 cm (dupa Saunders) sau 4-6 cm (dupa
Demeny) au maximele in momentul verticalei si minimele in perioadele de sprijin
bilateral. Deci, in timp ce membrul pendulant executa faza posterioara, corpul se
ridica, iar in timp ce membrul pendulant executa pasul anterior, corpul coboara.
Oscilatiile transversale, de 4,4 cm (dupa Saunders), au maxima in
momentul verticalei si corespund inclinarilor alternative ale trunchiului pe partea
membrului de sprijin. Ele au scopul de a apropia proiectia centrului de greutate de
baza de sustinere.
Oscilatiile longitudinale, redau inclinarile trunchiului in sens antero-
posterior. In perioada de sprijin bilateral corpul are o pozitie verticala; in faza
posterioara a perioadei de sprijin unilateral el se inclina inapoi; in momentul
verticalei are din nou o pozitie verticala, iar in faza anterioara a perioadei de sprijin
unilateral, se inclina inainte.
In afara deplasarilor verticale si transversale, bazinul prezinta si o miscare de
rotatie in jurul unei axe verticale de cate 4o de fiecare parte (in total 8o), precum si o
miscare de rotatie in jurul unei axe antero-posterioare, de cate 5o (dupa Saunders).
Traiectoria centrului de greutate nu este rectilinie, ci sinuoasa. Corpul
omenesc in mers nu se infige in spatiu, ci se insurubeaza in el.
23
FAZELE MERSULUI
24
Mersul se compune dintr-o serie de perioade de sprijin unilateral, separate
intre ele prin perioade de sprijin dublu. Pasul a fost diferit interpretat. Pentru Littre,
el ar corespunde intervalului dintre doua perioade de sprijin, iar pentru Marey – unui
pas dublu, care corespunde seriei de miscari care se succed intre cele doua pozitii
identice ale unui singur picior. Aceasta ultima interpretare este astazi cea acceptata,
recunoscandu-se in cadrul unui pas, de catre diversi autori, urmatoarele momente
mai importante.
Ducroquet imparte pasul in patru timpi:
1.Dublul sprijin posterior de elan;
2.Perioada oscilanta;
3.Dublul sprijin anterior de receptie;
4.Sprijinul unilateral.
1. Debutul dublului sprijin se face cu membrul inferior anterior, avand
piciorul la unghi drept pe gamba, genunchiul extins si coapsa la 30 o fata de verticala,
in timp ce membrul inferior posterior are calcaneul ridicat de pe sol, genunchiul in
usoara flexie si soldul in hiperextensie de 15o. Lantul muscular al triplei extensii a
membrului inferior posterior intra in actiune.Muschiul principal al elanului este
tricepsul sural, care face flexia plantara a piciorului pe gamba. Cu cat pasul va fi mai
lung, cu atat puterea dezvoltata de tricepsul sural va fi mai mare. Flexia plantara din
articulatia tibio-astragaliana ajunge la aproximativ 30 o si se insoteste si de flexia
degetelor. In acelasi timp, marele fesier extinde soldul, dar cvadricepsul franeaza
flectarea excesiva a coapsei pe gamba.
Propulsia din membrul inferior posterior se insoteste si de o serie de inclinari
laterale. Inainte de ridicarea calcaiului de pe sol, tibia se inclina medial si astfel se
produce din articulatia astragalo-calcaneana o inclinatie in varus a piciorului. Apoi,
dupa ce calcaiul se desprinde de sol, se produce o inclinare inversa, de deviere in
valgus a piciorului, de aceasta data insa cu punct principal de producere din
articulatia medio-tarsiana.
2. Dublul sprijin ocupa 1/6 dupa Marey, ¼-1/8 dupa Demeny, sau mai putin
de ¼ dupa Grossiord din durata unui semipas. In timpul lui, membrul inferior
anterior isi asaza piciorul pe sol, gamba face un unghi de 10 o cu verticala, apoi se
25
verticalizeaza, genunchiul se flecteaza usor, apoi se extinde si soldul isi reduce lent
flexia. In acelasi timp, la membrul inferior posterior de la 15 o flexie dorsala piciorul
trece la unghi drept si ajunge la o flexie plantara de 30 o cu primele falange in
hiperextensie; genunchiul se flecteaza pana la 50 o, hiperextensia soldului descreste
si piciorul paraseste solul.
3. Sprijinul unilateral urmeaza perioadei de sprijin dublu. Membrul
paraseste solul si devine pendulant (semipasul posterior), trece pe langa membrul de
sprijin dirijat la verticala, realizand astfel momentul verticalei (articulatia gleznei se
gaseste in dreptul proiectiei centrului de greutate) si devine anterior (semipasul
anterior).
In perioada de sprijin unilateral, membrul de sprijin este blocat cu soldul si
genunchiul in hiperextensie datorita muschilor fesieri, ischio-gambieri si
cvadricepsului, care alcatuiesc un puternic manson in jurul acestor articulatii, in
timp ce tricepsul sural si gambierul anterior controleaza miscarea de rutina a plantei
pe sol.
Planta atinge solul intai cu calcaiul, care absoarbe primul soc al contactului
cu solul, apoi cu marginea externa; pentru ca intreaga greutate a corpului sa se
transmita prin bolta anterioara, din afara inauntru, spre capul primului metatarsian.
Gambierul anterior are rolul de a sustine greutatea piciorului- la mijloc la care se
adauga greutatea incaltamintei- pentru ca acesta sa nu cada brusc pe sol atunci cand
planta ataca solul cu calcaiul.
Peronierilor le revine rolul de a redresa piciorul in valgus dupa ce acesta a
rulat pe marginea externa in usor varus, iar tricepsului sural, extensorului comun al
degetelor, extensorului propriu al halucelui si peronierilor-acela de a face extensia
piciorului, astfel incat la inceputul perioadei urmatoare de sprijin bilateral doar
halucele sa mai pastreze contactul cu solul.
In timp ce faza posterioara a perioadei de sprijin unilateral este o faza exclusiv de
sprijin, faza anterioara, care urmeaza dupa momentul verticalei, este o faza atat de sprijin,
cat si de propulsie a corpului inainte si in sus. Propulsia se realizeaza prin extensia soldului,
a genunchiului si a piciorului, deci prin intrarea in actiune a lantului triplei extensii.
Cunoasterea acestui mecanism explica de ce la bolnavii cu paralizii- la care sprijinul se
realizeaza prin blocarea pasiva a soldului si a genunchiului in hiperextensie- propulsia este
26
foarte greu de realizat deoarece hiperextensia necesara acesteia a fost utilizata pentru
sprijin.
Al doilea
Sprijin dublu Avansarea membrului
Primul dublu unilateral (40%) sprijin inferior
sprijin (10%) (10%)
Durata in 0% - 2% 0%-10% 10% -30% 30% 50% -60% 60%- 70%- 90%-
ciclul de mers -50% 70% 90% 100%
27
In mers, in prima faza, piciorul se comporta ca o parghie de gradul II (FRS),
iar in a doua faza, ca o parghie de gradul I (FSR)
28
MUSCHII MOTORI AI MERSULUI
Actiunea marilor grupe musculare in timpul mersului este insa mult mai
complexa decat afost prezentata.
Fesierul mare intervine foarte putin sau deloc, cu exceptia cazurilor in care
omul merge pe un teren alunecos, poarta greutati sau urca o panta. In aceste situatii
muschiul incepe, luandu-si punct fix proximal, sa se contracte izometric inainte de a
atinge solul cu calcaiul si acesta face ca flexia soldului sa se micsoreze treptat pana
in momentul in care genunchiul ajunge in extensie maxima. Fesierul mare se
contracta puternic pentru a extinde coapsa si se relaxeaza cand se intra in faza de
sprijin dublu si de pendulare.
Abductorii soldului (fesierul mijlociu in special) mentin bazinul la orizontala
in momentele in care sprijinul pe membrul opus este slab sau lipseste. Ei intra in joc
la sfarsitul fazei de pendulare, imediat inainte de a atinge solul cu calcaiul, si se
contracta cu atat mai puternic, cu cat membrul de sprijin se incarca cu greutatea
corpului, iar celalalt se descarca. Cand membrul pendulant a trecut inainte,
contractia lui slabeste si inceteaza complet cand incepe noua faza de sprijin dublu.
Adductorii soldului mentin membrul pendulant pe linia de mijloc,
nepermitand abductia lui. Imediat inainte si in timp ce membrul a devenit membru
de sprijin, ei servesc la stabilizarea soldului, iar la sfarsitul fazei de sprijin se
contracta pentru a mentine corpul pe linia de progresiune.
Cvadricepsul previne flexia brusca sau excesiva a genunchiului si devine
activ imediat inainte si in timpul fazei de sprijin. Inainte de a atinge solul cu
calcaiul, mentine genunchiul in extensie, iar cand calcaiul a atins solul si genunchiul
se flexeaza usor, el se contracta izometric puternic, activand ca un regulator al
acestei flexii si nelasand genunchiul sa se prabuseasca. La sfarsitul perioadei de
sprijin – cand axa transversala a genunchiului trece inaintea axei transversale a
articulatiilor metatarsofalangiene si genunchiul tinde sa se prabuseasca brusc sub
influenta gravitatiei si a inertiei coapsei inainte- cvadricepsul este din nou activ
pentru a preveni flexia brusca.
Muschii posteriori ai coapsei (ischiogambierii) se contracta in ultima parte a
fazei de pendulare, extinzand genunchiul inainte de atinge solul cu calcaiul.
29
Imediat dupa ce calcaiul a atins solul, ei ajuta la stabilizarea genunchiului si,
atunci cand e cazul la intarirea actiunii fesierului mare (de extensie a soldului). Cand
mersul este rapid si se fac pasi mari ei iau parte de asemenea, ajutand la flexia
genunchiului in timpul ultimei parti a fazei de sprijin si al primei parti a fazei de
pendulare.
Tricepsul sural stabilizeaza piciorul pentru a nu se flexa dorsal in timpul
perioadei de sprijin. El intra in actiune cand planta s-a asezat pe sol. Cand planta
incepe sa ruleze inainte, actiunea devine mai puternica si atinge maximum cand
calcaiul este ridicat de pe sol. Cand greutatea corpului s-a deplasat inainte si flexia
genunchiului s-a efectuat, puterea de contractie descreste, pentru a dispare complet
cand piciorul a parasit solul.
Grupul tibial anterior (gambierul anterior, extensorul propiu si extensorul
comun) este activ, dar cu intensitati diferite in tot timpul mersului. Cand calcaiul
atinge solul este puternic contractat si aceasta contractie atinge maximum cand
planta se aseaza pe sol, prevenind caderea brusca a piciorului. In restul fazei de
sprijin stabilizeaza glezna. Cand piciorul paraseste solul, grupul tibial anterior este
in usoara contractie pentru a permite piciorului pendulant sa treaca deasupra solului.
In partea finala a pendularii, contractia se maresta din nou pentru a se mentine
piciorul pendulant la unghiul necesar sub care va ataca solul.
Muschii peronieri sunt stabilizatorii laterali ai piciorului si gleznei. Ei sunt
activi in faza de sprijin, activitatea lor maxima fiind atinsa imediat ce calcaiul este
ridicat de pe sol. Ei duc piciorul in valgus, mutand greutatea corpului pe capul celui
de-al doilea si al primului metatarsian. Intai intra in actiune scurtul peronier, apoi
lungul peronier, impreuna fortand piciorul in valgus actiune la care se impotrivesc
cei doi gambieri.
MISCARILE ASOCIATE ALE TRENULUI SUPERIOR
Trenul superior participa si el la mers. Umerii si membrele superioare sunt
proiectate inainte si inapoi prin torsiuni ale coloanei, in acelasi ritm cu deplasarile
membrelor inferioare, dar in sens opus acestora, corpul echilibranduse astfel in jurul
centrului de greutate. Rotatia vertebrala se efectueaza in special la nivelul coloanei
lombare si este cu atat mai importanta cu cat lungimea pasului se mareste.
30
Miscarile de proiectie ale membrelor superioare inainte contribuie, de
asemenea prin inertia ce o imprima, la realizarea deplasarii centrului de greutate
inainte. Proiectarea bratului inainte pune in tensiune dorsalul mare, iar rotatia
trunchiului – fibrele micului oblic abdominal. Inertia creata ajuta progresia soldului
inainte care va fii oprita prin punerea in tensiune a centurii laterale a trunchiului
(formata de marele pectoral, marele dintat si marele oblic).
Miscarile sincrone ale trunchiului si extremitatilor superioare ajuta balansarea
si ritmul de inaintare prin mentinerea centrului de greutate intr-o pozitie
convenabila.
CHINEMOGRAMA MERSULUI
Grafic, mersul poate fi inregistrat cu ajutorul fotografiilor succesive.
Interpretarea datelor pe care ni le furnizeaza aceasta chinemograma, este de un mare
interes pentru studiul mersului.
Traiectoria soldului (SS’) prezinta doua oscilatii verticale: una in faza de
sprijin si una in faza de pendulare. Curba este joasa cand calcaiul atinge solul, se
urca treptat in timp ce corpul se roteste pe genunchi si apoi pe glezna, pentru a
atinge punctul in care centrul de greutate cade vertical pe sold, genunchi si glezna.
De la acest punct, curba scade treptat. Arcul de cerc cu centrul la nivelul articulatiei
gleznei se datoreste faptului ca soldul se mentine in extensie, iar genunchiul si
glezna sunt fixate de tendonul ahilian; in felul acesta centrul de rotatie se muta de la
glezna inainte spre articulatiile metatarsofalangiene. Aceasta schimbare a centrului
de greutate are si scopul de a lungi extremitatea si se mentine pana cand calcaiul
membrului opus atinge solul incepandu-se astfel faza de sprijin dublu. Cand incepe
faza de pendulare, curba soldului se ridica din nou treptat, corpul fiind ridicat de
membrul opus, de aceasta data arcul de cerc fiind mai lin.
Traiectoria genunchiului (GG’) reprezinta momentul cand calcaiul atinge
solul iar genunchiul este in extensie. Curba coboara usor din momentul in care
piciorul se pragateste sa paraseasca solul. Genunchiul trece in flexie, gamba se
roteste usor in afara si piciorul se extinde putin, ceea ce atrage o urcare a curbei.
Cand piciorul se aseaza pe sol traiectoria continua sa urce lent, genunchiul fiind
acum flectat la 15o fata de perpendiculara.
31
Din acest punct traiectoria incepe sa coboare, dar mai neregulat decat la
urcare, deoarece centrul de rotatie s-a mutat pe articulatiile metatarsofalangiene,
glezna fiind fixata de tendonul ahilian. Astfel se efectueaza si alungirea relativa a
membrului. Cand piciorul paraseste solul pentru a intra in faza de pendulare, incepe
flexia coapsei si curba merge repede in sus, pentru a atinge maximum-ul sau cand
coapsa este in flexie totala, iar genunchiul in flexie de 40 o. Curba cade apoi brusc
cand genunchiul este intins, calcaiul atinge solul si incepe faza de dublu sprijin.
Aceasta cadere este rezultatul trecerii intregii greutati corporale asupra membrului
inferior.
Traiectoria articulatiei gleznei (PP’) este putin mai complicata. Ea merge
inainte si in jos cand calcaiul atinge solul si piciorul se asaza pe sol dar ramane la
acest nivel deoarece se muta inainte pe articulatiile metatarsofalangiene.
Cand aceasta deplasare s-a realizat si piciorul paraseste solul, curba se ridica
rapid, pentru a cobora apoi dupa ce genunchiul a atins maximum-ul eficinet de
flexie si coapsa a inceput sa se flecteze. Din acest punct, curba coboara cu atat mai
mult cu cat mai mult, cu cat genunchiul se extinde; coboara lin pana cand este atinsa
extensia maxima, apoi coboara brusc pana cand calcaiul atinge solul.
32
CONDITIILE MINIME PENTRU MERS
Mersul este posibil si in conditii patologice legate de anumite deficiente
musculare. In aceste cazuri, mecanismele de deplasare se modifica atat segmentar,
cat si in totalitate, si intregul sistem biomecanic al locomotiei se adapteaza pentru a
fi posibila deplasarea cu ajutorul fortelor musculare restante si prin punerea in joc a
mecanismelor de stabilizare pasiva.
33
putin partial functionali), cu conditia de a avea celalalt membru sanatos sau suferind
numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior.
Este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin
paralizia celor doi mari fesieri , prin paralizia bicepsilor femurali sau prin paralizia
marelui fesier de o parte ori a tricepsului sural de cealalta parte.
Este nevoie de doua bastoane in cazul paraliziei muschilor soldului de
ambele parti. In acesta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte printr-o
miscare de torsiune a trunchiului si trebuie sa ia sprijin alternativ pe fiecare baston.
Se poate merge cu doua carje, avand membrele superioare sanatoase chiar in
cazul unei paralizii totale a membrelor inferioare, dar cu o conservare relativa a
muschilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea muschilor
soldului de aceeasi parte.
Recomandarea bastonului sau carjelor este legata insa si de capacitatea
functionala a membrelor superioare. Bastoane se recomanda numai bolnavilor care
au o musculatura suficient de puternica (in special flexorii degetelor , tricepsul
brahial si adductorii bratului). Carjele canadiene se pot recomanda bolnavilor cu
deficinte mai mari, cu conditia ca tricepsul brahial si adductorii sa fie buni. Carjele
cu sprijin axilar se recomanda celor care au deficiente si mai mari ale membrelor
superioare, dar isi mentin totusi un grad oarecare de miscare la flexorii degetelor si a
adductorilor bratului
.
EVALUAREA MERSULUI
Aprecierea mersului este necesara si completeaza examinarea aparatului
locomotor la oricare pacient care trebuie sa performeze un program de recuperare.
Testarea este oarecum standardizata, cuprinzand urmatoarele aspecte, riguros
examinate din punct de vedere al duratei si al modului de efectuare:
-pacientul este pozitionat in sezand scurtat, pe un scaun;
-i se solicita sa se ridice si sa inceapa derularea mersului;
-mersul pe o distanta prestabila (in general distanta este de 10 m);
-i se solicita sa se intoarca cu 180o la capatul distantei;
-revenirea la scaun si asezarea din nou pe scaun.
34
Se poate spune ca evaluarea mersului este o apreciere global-analitica caci
poate furniza date importante atat analitice pe segmente limitate cat si globale
asupra unui complex functional neuro-mio-artrokinetic static si dinamic ca si
aspecte extrem de importante ale echilibrului.
Evaluarea mersului se va face in principal prin observatia kinetoterapeutului
care considera tipul de mers al pacientului.
Exemplu: subiectului i se solicita sa execute variate modalitati de mers:
-mers normal
-mers rapid
-mers in lateral
-mers in tandem
-mers peste mici obstacole
-urcat – coborat scari.
Se urmaresc o serie de aspecte precum:
-echilibru
-simetria
-pozitia piciorului
-comportarea lantului chinematic al membrului inferior
-parametrii masurabili ai mersului
-miscarile bazinului
-miscarile trunchiului
-miscarile membrelor superioare.
In acest capitol al evaluarii mersului nu vom ramane doar la simpa testare ci
vom prezenta si o serie de notiuni despre mers care sunt deosebit de importante.
Importanta evaluarii mersului este tripla.
Pe de o parte pentru ca mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afectiuni
punand in unele cazuri chiar diagnosticul. Prof. Gh. Marinescu a fost primul care a
inteles valoarea studierii mersului patologic la bolnavii neurologici pentru stabilirea
diagnosticului. In al doilea rand, analiza mersului reprezinta inregistrarea
deficientelor articulare, musculare sau de coordonare de la nivelul membrelor
inferioare asupra carora se va concentra planul de recuperare. In al treilea rand, nu
35
trebuie uitat ca mersul este una din principalele metode kinetice in recuperarea
multor deficite.
Steindler defineste mersul ca „bipedalism alternativ”, caci intr-adevar mersul
este format dintr-o alternanta de miscari si pozitii de sprijin ale cate unui membru
pelvin pe care le repeta apoi identic celalalt membru.
Se considera „ciclu de pasit”, ca unitate de masura a mersului, distanta intre
punctul de contact cu solul al unui picior si urmatorul punct de contact al aceluiasi
picior. „Pasul” este distanta intre punctul de contact al unui picior (stang) si punctul
de contact al celuilalt picior (drept). Deci un „ciclu de pasit” are doi pasi.
Iata in continuare care sunt parametrii mersului:
-lungimea pasului este cca. 38-40 cm (intre varful piciorului din spate si
calcaiul celui din fata) sau 70-80 cm. masurata intre linia de mijloc a piciorului;
- lungimea unui ciclu este de cca. 150-160 cm de la calcaiul primului pas la
varful celui de-al doilea;
-distanta intre picioare la nivelul solului este de 8 cm +/- 3,5 cm;
-ritmul de mers este de 90-120 pasi pe minut;
-unghiul de deviatie in afara a piciorului fata de linia dreapta imaginara
dintre picioare pe directia de mers este 6,7- 6,8o;
-inaltimea ridicarii piciorului fata de sol in timpul pasirii este minim 1,5 cm
intre degete si sol sau privind din spate sa vedem cca. 2/3 din talpa;
-un ciclu dureaza 1,05+/- 0,10 sec.;
-viteza de traversare a unei strazi este de 1,4 m/s;
-consumul energetic in mers este de 0,8 cal/m/kg corp la o viteza de 60-75
m/min sau 4,3 kcal/min considerand 80 m/min mersul cel mai econom.
Mersul are trei momente functionale de baza:
1.Sprijin pe ambele picioare;
2.Sprijin pe un picior;
3.Balansul sau avansarea unui picior.
Cum primele doua momente inseamna perioada de sprijin pe sol se considera
ca ciclul de mers este format din doua perioade distincte:
36
-sprijinul;
-balansul(oscilarea, pendularea)
Sprijinul este impartit in urmatoarele faze: contactul initial (cu calcaiul),
incarcarea, sprijinul median (cu mijlocul talpii), terminarea sprijinului (incarcare
spre antepicior), desprinderea (de sol).
Balansul este si el impartit: oscilatia initiala, oscilatia de mijloc si cea
terminala.
Intr-o forma comprimata a acestor faze se considera suficienta pentru
evaluare existenta a patru secvente:
a).Atacul cu talonul
b).Pozitia medie de sprijin
c).Desprinderea
d).Pendularea
In mersul normal, 60 % din durata unui ciclu de mers este reprezentata de
sprijin si 40 % de balans. In continuare vom prezenta procentele de durata intr-un
ciclu intreg (100 %) a diverseslor secvente:
-0 % incepe atacul cu calcaiul;
-15 % sprijin pe tot piciorul;
-30 % calcaiul paraseste solul;
-45 % sprijin pe antepicior (momentul in care soldul si genunchiul se
flecteaza pentru a accelera inceputul pendularii);
-60 % desprinderea degetelor de la sol cu terminarea perioadei de sprijin si
inceperea celei de balans;
-fara procent mijlocul perioadei de pendulare cand se produce dorsi-flexia
piciorului;
-100 % calcaiul revine pe sol.
Din cele 60 procente de sprijin dintr-un ciclu dublu sprijin (ambele picioare)
dureaza 11-20 % aceasta durata variind foarte mult in functie de viteza de mers,
scazand cu cresterea vitezei si ajungand ca in alergare sa nu mai existe deloc dublu
sprijin. Astfel putem spune ca acesta este diferenta intre mers si alergare.
37
Analiza kinematica a mersului arata ca exista 6 miscari determinante ale
mersului: rotatia pelvisului, inclinarea pelvisului, flexia genunchiului, miscarea
piciorului si genunchiului, deplasarea laterala a pelvisului.Primele cinci miscari au
un rol important in controlul deplasarii centrului de greutate al corpului. In mers se
produc si alte miscari, ale trunchiului, capului, balansul bratelor, dar acestea nu
determina kinematica mersului, ci doar o urmeaza.
1.Rotarea pelvisului in mers este de 4o intr-o directie si 4o in cealalta directie,
deci pelvisul roteaza cu 8o in total. Rotatia devine maxima intr-o parte (pe partea de
pendulare) in momentul dublului sprijin, adica in momentul in care centrul de
greutatte este cel mai coborat pe curba sinusoida pe care o descrie in mers. Rotatia
pelvisului ridica cel mai coborat nivel al centrului de greutate al corpului cu aproape
10 cm.
2.Inclinarea (bascularea) pelvisului se produce in sprijinul pe tot piciorul.
Pelvisul cade cu 4-5o pe partea membrului in balans antrenand si centrul de greutate
al corpului. Caderea pelvisului este contrabalansata de abductorii membrului de
sprijin. Deoarece membrul in pendulare are soldul si genunchiul flectat, acest fapt
blocheaza caderea centrului de greutate (care se afla pe o linie ce trece printre cele
doua coxofemurale).
3.Flexia genunchiului apare tot in momentul de sprijin pe tot piciorul , cand
de la extensia completa a genunchiului in momentul contactului cu calcaiul se
produce apoi in sprijinul de mijloc o flexie de 15 o a genunchiului care va pregati
apoi desprinderea. Aceasta flexie coboara centrul de gravitatie. Aceste trei miscari
pe care le-am prezentat pana acum realizeaza o reducere a miscarilor centrului de
greutate al corpului cu cca. 5 cm.
4.Miscarea piciorului si genunchiului aduce o amorsare a curbei sinusoidale
tot cu cca. 5 cm. Glezna pivoteaza pe calcaiul posterior in faza initiala de contact ca
apoi punctul de pivotare sa avanseze spre piciorul anterior in faza de sfarsit a
sprijinului. Aceasta actiune determina o ridicare a centrului de gravitatie chiar in
momentul in care el era coborat in punctul cel mai de jos. Astfel genunchiul si
piciorul realizeaza o netezire a curbei sinusoidale facuta de miscarile pe verticala ale
centrului de greutate.
38
5.Deplasarea laterala a pelvisului respectiv miscarea pe un plan orizontal a
centrului de gravitate se face spre piciorul de sprijin caci firul de plumb trebuie sa
cada pe acest picior (momentul unipodal). Aceasta inseamna ca centrul de greutate
trebuie sa treaca cand pe stanga cand pe dreapta pe piciorul respectiv de sprijin.
Aceasta miscare totalizeaza cam 15 cm.
Dar valgul anatomic (fiziologic) al genunchiului in combinatie cu adductia
soldului plaseaza membrele inferioare unul langa latul. Daca aceste corecturi nu ar
exista distanta minima intre picioare ar fi egala cu latimea pelvisului in lateralele
caruia sunt plasate coxofemuralele. Aceste corecturi reduc mult deplasarile laterale
ale bazinului. O leganare insa de cca. 5 cm este totusi necesara.
Asadar centrul de gravitate nu descrie o miscare sinusoidala doar pe verticala
ci si una pe orizontala (dreapta - stanga).
In momentul dublului sprijin centrul de greutate este pe mijloc in punctul cel
mai de jos. In sprijin pe un picior el se urca in punctul cel mai de sus si cel mai
lateralizat (miscarea pe orizontala). Dar chiar in momentul in care centrul de
greutate este cel mai ridicat (sprijinul complet pe un picior) inaltimea totala a
corpului este mai mica decat in stand ortostatic. Aceasta datorita flectarii
genunchiului si inclinarii pelvisului in miscare.
In mers membrul inferior este supus la rotatii importante de cca. 25o
provenite din rotatiile: pelvis 8o, femur 8o, tibie 9o. De la inceputul ciclului (atacul cu
calcaiul) si pana la desprindere se produce o rotatie interna care atinge maximum in
mijlocul fazei de sprijin. Apoi rotatia se inverseaza radipd spre extern din momentul
terminarii sprijinului. In mersul pe nisip ud acesta este momentul in care piciorul
arunca nisipul.
Analiza kinematica a mersului este importanta deoarece ea este in stransa
corelare cu consumul energtic din timpul mersului. Consumul energetic determina
aparitia oboselii la mers. El este in raport direct cu miscarile centrului de greutate in
sus si jos si pe orizontala. Cu cat aceste miscari vor fi mai ample, ca atat consumul
energetic va fi mai mare. Cea mai mica energie s-ar consuma cand alunecam pe roti
sau pe patine deoarece centrul de greutate are in acest caz o traiectorie paralela cu
solul.
39
Asa cum se stie, centrul de greutate al corpuli se afla cam in dreptul vertebrei
a doua sacrate la 5 cm mai anterior. Miscarea lui este in mod normal cam de 5 cm pe
axul vertical si tot de 5 cm pe cel orizontal adica chiar mai putin de jumatate din cat
ar fi putut fi daca nu ar exista cele 6 miscari determinante ale mersului. In lipsa lor
miscarile centrului ar depasi 10 cm.
Amplitudinea miscarilor variaza in mod normal cu inaltimea si lungimea
pasului individului, dar indiferent de valoarea acestei amplitudini ea ramane tot
jumatate fata de ce ar putea fi. Exista doua momente de consum energetic maxim in
timpul ciclului de mers:
a). In faza de pendulare spre finalul ei cand se instaleaza o deceleratie a
intregului corp care era pornit spre o miscare inainte;
b). In momentul atingerii solului cu calcaiul se realizeaza o absorbtie de
energie, centrul de greutate avand tendinta sa sa deplaseze inainte in continuare.
Exista o impresie gresita ca mersul cu bastonul sau carje determina o scadere
a consumului energetic al mersului. Un subiect sanatos care merge cu baston sau
carje cu incarcare partiala a unui membru consuma de fapt cu 18-36 % mai mult
energie pe unitatea de distanta. Mersul in carje cu sprijin de antebrat fara incarcarea
deloc a membrului cere o crestere de energie cu 41-61 %. Acelasi consum crescut
este realizat si cand se utilizeaza carje axilare.
In continuare vom vedea care forte musculare relizeaza miscarile membrelor
inferioare:
- in faza de atac cu calcaiul cei mai activi muschi sunt tibialul anterior si
peronierii (grupul pretibial). Cvadricepsul este si el activat ca si abductorii si
adductorii coxofemurali.
- in faza de sprijin sunt activati muschii gambei (inclusiv inversorii si
eversorii piciorului) mai ales in jumatatea a doua a acestor faze. In prima jumatate,
fesierul mare este activat.
-in faza de pendulare intra in joc ischio-gambierii, iar la inceput si adductorii
coapsei.
Evaluarea mersului se va realiza asadar pe baza analizei kinematicii si
kineticii mersului.
40
Mai departe vom prezenta cele patru faze ale mersului pornind de la schema
normala, posibilele perturbari ivite si ce evaluari trebuie facute pentru a intelege
cauzele acestor tulburari.
Faza I: atacul cu talonul
-capul si trunchiul, verticale; bratul opus este proiectat inainte;
-bazinul face o usoara rotatie anterioara;
-genunchiul membrului de atac este extins ;
-piciorul respectiv este in unghi drept cu gamba.
Perturbari ale fazei I:
-Capul si trunchiul se apleaca inainte.
Se controleaza: extensorii genunchiului.
-trunchiul aluneca spre dreapta si soldul se roteaza extern – pasul se scurteaza
. Se controleaza rotatorii interni ai soldului, extensorii genunchiului si
eversorii piciorului .
-bazinul se roteaza posterior.
Se controleaza extensorii soldului si flexorii coapsei
-soldul in abductie
Se controleaza adductorii
-genunchiul in extensie blocata sau in hiperextensie
Se controleaza extensorii si flexorii genunchiului
-piciorul este pe plat, pe sol (caderea antepiciorului)
Se controleaza flexorii dorsali ai piciorului .
Faza II: pozitia medie
- capul si trunchiul verticale;
- bratele apropiate de axa corpului;
- bazinul foarte usor rotat anterior si usor inclinat spre stanga;
- coapsa dreapta moderat rotata extern;
- genunchiul drept extins, iar cel stang usor flexat
Perturbari ale fazei II:
-capul si trunchiul se apleaca inainte, cu o rotatie anterioara crescuta a
bazinului.
41
Se controleaza extensorii genunchiului.
-capul si trunchiul se apleaca inapoi, cu o rotatie posterioara a bazinului.
Se controleza extensorii soldului.
-capul si trunchiul se apleaca spre dreapta, bazinul se ridica pe partea stanga,
in timp ce bratul drept se indeparteaza de corp („mersul fesierului mijlociu”)
se controleaza abductorii coapsei drepte.
-bazinul este in rotatie anterioara exagerata
Se controleaza abdominalii si extensorii coapsei (trebuie verificata
amplitudinea extensiei coapsei)
-bazinul este inclinat spre partea stanga („mersul tip Trendelenburg”)
Se controleaza abductorii coapsei drepte.
-soldul in rotatie externa exagerata
Se controleaza abductorii si rotatorii interni ai copasei, extensorii
genunchiului si eversorii gleznei
-genunchiul in extensie sau in hiperextensie
Se controleza flexorii si extensorii genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei
(evaluarea amplitudini flexiei dorsale a gleznei)
-genunchiul are o flexie exagerata
Se controleaza flexorii plantari ai gleznei.
Faza III: desprinderea de sol a piciorului
-capul si trunchiul verticale;
-bratul drept inaintea axului corpului, cu cotul usor flectat, bratul
stangusor inapoia axului corpului, cu cotul extins;
- bazinul in rotatie anterioara;
- coapsa dreapta in usoara rotatie externa;
- genunchiul drept usor flectat;
- glezna dreapta in flexie plantara;
- piciorul se sprijina pe partea anterioara;
- degetele in extensie din MTF.
Perturbari ale fazei III:
-bratele sunt la distante diferite pe axa corpului; coatele sunt flectate.
42
Se controleaza flexorii plantari si extensorii coapsei si genunchiului.
-bazinul cu rotatie anterioara exagerata.
Se controleaza abdominalii si extensorii coapsei; trebuie verificata
amplitudinea extensiei coapsei.
-soldul in rotatie externa exagerata.
Se controleaza flexorii plantari si extensorii coapsei si genunchiului
-genunchiul este partial flectat si/sau flexia plantara este limitatat, glezna
putand fi in dorsiflexie.
Se controleaza flexorii plantari.
Faza IV: balansarea .
-capul si trunchiul, verticale ;
-bratele in apropierea axei corpului;
-bazinul cu foarte usoara rotatie anterioara;
-soldul in usoara rotatie interna;
-coapsa si genunchiul drept flectate;
-membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin;
-piciorul in unghi drept pe gamba si usor eversat.
Perturbari ale fazei IV:
-trunchiul aluneca spre stanga in timp ce bazinul se ridica pe dreapta.
Se controleaza flexorii coapsei si genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei.
-bazinul rotat posterior.
Se controleaza extensorii si flexorii coapsei, si se verifica amplitudinea
flexiei.
-coapsa in abductie.
Se controleaza flexorii coapsei si genunchiului, ca si flexorii dorsali ai
piciorului si se verifica amplitudinea adductiei si flexiei coapsei ca si flexia
genunchiului.
-soldul in rotatie externa.
Se controleaza rotatorii interni ai coapsei si eversorii piciorului.
-flexia coapsei si a gambei este exagerata, iar antepiciorul cade (stepaj).
Se controleaza flexorii dorsali ai piciorului.
43
-degetele se tarasc pe sol.
Se controleaza flexorii coapsei, gambei si cei dorsali ai piciorului.
44
Mersul disfunctional este clasificat in doua mari categorii:
45
-genunchi recurvat in faza de sustinere apare in contractura flexorilor
plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea
cvadricepsului;
-mersul cu semnul Trendelenburg, inclinarea laterala a trunchiului pe partea
piciorului de sprijin;apare in scaderea fortei abductorilor soldului si in durerea de
sold in mers; bilateralitatea semnului da mersul leganat (de rata);
-mersul cu hiperextensia trunchiului, mers leganat spre spate (pentru a
impiedica caderea inainte) ce apare in paralizia extensorilor soldului;
-mers tarsait care reduce mult faza de balans sau realizand-o cu mentinerea
unui usor contact cu solul; apare la batrani , persoane cu slabire severa , etc;
-mers bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu pasi mici, tepeni
etc;
Observarea se face printr-o testare standardizata: bolnavul sta pe scaun – se
ridica – incepe sa mearga (initierea mersului ) – merge 10 m – se intoarce 180 o –
merge pana la scaun – se aseaza.
In ultimi 10-12 ani studiile asupra mersului s-au inmultit datorita importantei
tot mai mari care s-a acordat patologiei si respectiv recuperarii mersului.
Echilibrul in mers este cel mai precar, data fiind altemanta unipodala cu o
suprafata mica de sprijin si cu CG-ul cel mai ridicat si care descrie o traiectorie
sinusoida in timpul mersului, cum se vede in figura alaturata.
Mersul cu baston marind baza de sustinere usureaza mult echilibrul.
Antrenarea echilibrului mersului se face micsorand suprafata de sprijin (mers pe
varfuri, pe calcaie, pe marginea piciorului), mergand cu pasii pe aceeasi linie (in
tandem) sau cu pasi incrucisati. Mersul pe o bara de asemenea cere un bun echilibru,
ca si mersul pe un teren alunecos (astfel de terenuri se creeaza si artificial pentru
antrenament). Cresterea vitezei de mers este un important mijloc de progresie a
antrenamentului, motiv pentru care covorul rulant a devenit cel mai utilizat aparat de
antrenament.
Schimbarile de ritm in mers intra de asemenea in programul de antrenament,
ca si mersul in timp, ce se citeste sau se priveste in jur - retinand insemnele puse
special.
46
Traiectoria centrului de gravitate in ciclu de mers
CG= centrul de gravitate; CP= centrul de presiune in mers; CCD= contact calcai drept; CCS=
contact calcai stang; RHD= ridicarea halucelui drept; RHS= ridicarea halucelui stang ( dupa
Patla A.
47
Obiective de recuperare in gonartroza
1).-Combaterea durerii
2).- Cresterea stabilitatii genunchiului
3).- Mentinerea si cresterea mobilitatii.
48
. Se realizeaza prin exercitii izometrice si cu contrarezistenta cu incarcare
progresiva tip De Lorme.
a).- Exercitiile izometnce se executa din decubit dorsal, sezand sau
ortostatism in diverse variante in unghiuri variabile ale gradelor de extensie.
b). Exercitii contrarezistenta se efectueaza din pozitia sezind sau decubit
dorsal cu opunerea rezistentei in 1/3 inferioara a gambei; forta maxima solicitata este
de la flexie de 90o-45o.
Se mai pot folosi pozitiile "quadrupedala" sau decubit ventral cu instalatii de
scripete, arcuri etc;
Exercitii cu incarcare progresiva (De Lorme) se efectueaza din sezand cu
fixare de greutati la nivelul gleznelor cu extensia gambei pana la senzatia de
oboseala musculara cu tractiune pe ligamente si solicitare maxima a cvadricepsului
pe ultimele 45o de extensie putandu-se ajunge la 12-15 kg :-obţinerea unei andurante
optime.
Pentru recuperarea vastului intern se utilizeaza exercitiite cu rezistenta pe
ultimele 15-20o extensie sau izometrie cu genunchiul in unghiuri variabile intre 20-
0o, optim din pozitie sezanda.
Pentru dreptul anterior functia extensoare e maxima cand soldul este la 180 o
cu antrenarea muschiului la o flexie coxofemurala intre 90–135o. Se recomanda:
- bicicleta ergometrica;
- mers pe teren in panta;
- genuflexie (50 % din flexia totala)
- alergari, urcatul, coboratul scarilor.
Forta extensorilor este de 1,5-2,5 ori mai mare ca a flexorilor.
Tonifierea ischiogambierilor: au tendinta la retractura si stabilizeaza posterior
genunchiul, necesitand exercitii izometrice si cu rezistenta cu eficienta maxima pe
ultimele 15-20o de extensie (decubit ventral, sac de nisip sub genunchi, flexie de 15-
20o: rezistenta opusa in spatiul popliteu; sau decubit dorsal cu rezistenta pe genunchi
si glezna anterior la miscarea de extensie a pacientuiui.
49
Exercitiile de contrarezistenta pot fi indicate din decubit ventral cu ajutoru!
scripetilor sau din sezand cu gambele incrucisate.
Toniefierea muşchiului tensorul fasciei lata: stabilizator lateral, se recomanda
exercitii din decubit hetero-lateral cu abductia membrului inferior, incarcare
progresiva cu greutati la nivelul gleznei si executarea de flexii si extensii din sold.
Tonifierea tricepsului sural (muşchii gemeni şi muşchiul solear au tendinta la
hipotrofie si se indica exercitii de ridicari pe varf din sprijin unipodal, apoi cu
greutati progresive pe umeri sau decubit ventral pe masa de elongatie in plan inclinat
cu impingerea piciorului in flexie plantara.
. 3).-Menţinerea şi creşterea mobilităţii articulare
Este absolut necesar pentru combaterea redorii articulare si recuperarea unor
unghiuri utile de miscare care sa permita desfasurarea unor activitati uzuale sau
profesionale.
Combaterea flexumului de genunchi (care poate fi consecinta retractiei
ischiogambierilor,capsulei posterioare sau organizarii fibroase a aparatului capsulo-
ligamentar lateral prin imobilizari sau traumatism.
Fizioterapia:
- Electroterapie:
-galvanizari, ionizari, curenti diadinamici;
-curenti de medie frecventa, interferentiali;
-ultrasunet;
-masaj.
- Termoterapie (parafina, namol); la inflamatie-crioterapie. Se indica:
- saci de nisip sau greutati progresive pe genunchi care forteaza
extensia;
- atele corectoare aplicate succesiv;
- reducere fortata sub anestezie.
- ameliorarea si cresterea miscarii de flexie a genunchiului.
- Fizioterapie:
- impachetari cu parafina, namol;
50
- unde scurte doze medii, preferabil in camp inductor;
- infrarosii (sollux, bai de lumina partiale)
- masaj clasic
- masaj Cyriax transversal profund atat in flexie, cat si extensie.
-Hidrokinetoterapie: bai trefla, bazin.
TRATAMENT IN GONARTROZA
51
ale cartilajului articular. Desi rezultatele studiilor efectuate in ultimii ani nu au fost
concludente continua sa se utilizeze Rumalon-ul si Arteparon-ul, sub titlul de
„condroprotectoare" si, de asemenea, unele preparate iodosulfuroase.
3. In afara puseurilor acute se asociaza in tratament electro-, termo- si
hidroterapia. Curentii de inalta frecventa (undelescurte) sunt utilizate pentru
efectele lor hiperemiante si de activare a metabolismului structurilor articulare;
terapia cu ultrasunete, pentru efectele analgezice, hiperemiante si anti-scleroase;
masajul membrelor inferioare si gimnastica reeducativa, urmarind tonificarea
grupelor musculare deficitare si a unor hiperlaxitati ligamentare, in scopul
recuperarii mobilitatii si stabilitatii genunchiului.
In puseurile acute (artroza activata) cu dureri vii, crioterapia (impachetari
cu gheata, punga cu gheata ş.a.) este utila, oprind sau reducand procesul inflamator
local.
Aplicarea de caldura produce hiperemie, decontractura musculara si cresterea
metabolismului.
Cura balneara cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice mareste troficitatea
structurilor articulare si a aparatului musculoliganientar, ameliorand mobilitatea si
accelerand procesul de recuperare; balneokinetoterapia in piscina cu apa calda (mai
ales cu exercitii de „pedalaj" si inot) este deosebit de utila.
4. Tratamentele chirurgicale s-au dezvoltat in doua directii: chirurgia
deformatiilor preartrozice, cu caracter preventiv (vizand restabilirea morfo-
geometriei normale a articulatiei inainte de aparitia sau de accentuarea leziunilor
artrozice) si chirurgia artrozelor constituite (corectiva si compensatoare).
a) Gonartrozele secundare pe genu varum pot beneficia de osteotomia tibiala
de corectie, care restabileste axa mecanica femurotibiala si o distributie fiziologica a
presiunilor. Daca osteotomia este precoce, iar leziunile artrozice sunt incipiente sau
moderate, evolutia acestora este stopata; unele studii consemneaza chiar o
retrocedare a leziunilor. Cand leziunile sunt ceva mai avansate (si s-a putut stabili
clar ca sunt secundare deviatiei axiale) se poate recomanda osteotomia, cu conditia
ca suprafata articulara sa nu fie prea alterata sau deformata, iar flexia genunchiului sa
nu fie scazuta sub 80-90o. Recuperarea postoperatorie dureaza 3-4 luni.
52
b) In artroza femuropatelara secundara subluxatiei rotulei (dar fara deviatii
axiale femurotibiale in varrus sau valgus) se indica operatia Roux (sectionarea
aripioarei rotuliene externe si rezecarea osteofitelor); pentru reaxarea rotulei se
practica transpozitia interna a tuberozitatii tibiale anterioare. Pentru influentarea
leziunilor artrozice femuropatelare sau globale se poate asocia si operatia Maquet
(avansarea tendonului rotulian cu 2 cm reduce presiunea articulara cu 50 %),
ameliorand conditiile biomecanice ale proceselor reparatorii.
c) In sindromul de hiperpresiune rotuliana externa (rotula normal axata dar
basculata pe versantul sau extern, consecutiv sclerozei retractile a aripioarei rotuliene
externe) se practica sectionarea aripioarei rotuliene externe, prevenind astfel
accentuarea leziunilor artrozice femuropatelare.
d) In cazul asocierii gonartrozei cu o instabilitate laterala, o reeducare
sistematica permite compensarea partiala a deficitului functional. Daca este afectat
ligamentul colateral extern (permitand un grad de varus pasiv) se tonifica electiv
planul muscular extern (bicepsul crural si tensorul fasciei lata). Daca este afectat
ligamentul colateral intern (permitand un grad de valgus pasiv) se toniflca electiv
planul muscular intern (semimembranosul, semitendinosul, dreptul intern si
croitorul).
In cazul unei leziuni avansate sau unei rupturi ligamentare se practica o
sindesmoplastie (reeducarea postoperatorie dureaza circa doua luni).
In cazul asocierii gonartrozei cu o instabilitate sagitala consecutiva afectarii
ligamentelor incrucisate anterioare („sertar anterior" prezent, insuficienta
cvadricepsului, tendinta la flexum) se tonifica electiv cvadricepsul. Daca
instabilitatea este consecutiva afectarii ligamentelor incrucisate posterioare („sertar
posterior" prezent, insuficienta tricepsului sural, tendinta la genu recurvatum) se
tonifica simultan gemenii (pentru a reface planul de sprijin posterior) si cvadricepsul
(care asigura controlul flexiei).
In cazul asocierii unei instabilitati rotatorii (consecutive fie leziunii ligamentului
colateral intern, asociat cu leziunea ligamentului incrucisat posterior, fie a
ligamentului colateral extern si incrucisat anterior), programul de recuperare asociaza
53
metodele mentionate mai sus. In rupturi ligamentare sau leziuni avansate se
recomanda tendinoplastii sau sindesmoplastii.
e) In hidartrozele frecvent recidivante sau in gonartroza cu inflamatii
prelungite si rebele la tratament (suspectata a fi in realitate o monoartrita reumatoida
pe fond artrozic), sinovectomia poate reprezenta o solutie terapeutica, permitand in
acelasi timp precizarea diagnosticului. Recuperarea postoperatorie dureaza in medie
30 de zile.
f) In gonartrozele cu leziuni distructive mari, cu deformatii accentuate, cu
deviatii axiale peste 30o, cu instabilitate marcata, dureri persistente si deficit grav de
mers, sub varsta de 50-60 de ani se indica artrodeza, iar peste 60 de ani se indica
artroplastia genunchiului.
54
• Pentru combaterea redorii de genunchi (micsorarea mobilitatii), care ajung sa fie
semiflexati, se indica un procedeu din culcat pe spate cu membrele intinse, asezind
saculeti cu nisip de 2—3 kg deasupra genunchilor si mentinerea lor 10—15 minute.
• Imediat dupa ameliororea durerilor se indica gimnastica medicala sub supraveghere
medicala si apoi se poate face si acasa in baza indicatiilor date in prezenta lucrare.
• Lectia de gimnastica medicala se face zilnic sau de 2 ori pe zi timp de 30 de
minute, dimineata si dupa-amiaza.
• Inainte de gimnastica se face masajul calmant (automasaj) la nivelul genunchiului
si coapsei.
• Tratamentul medicamentos si fizioterapic amelioreaza durerile, iar gimnastica
medicala asigura mobilitatea si stabilitatea genunchilor.
• Stabilitatea genunchilor se obtine prin exercitii de tonificare a muschiului
cvadriceps (anterior al coopsei), care face extensia gambei pe coapsa, prin
ingreunarea miscarilor si contractii izometrice (incordari ale muschiului fara
deplasarea segmentelor).
• Cele mai indicate pozitii de lucru sunt : sezand, culcat si putin stand cu sprijin.
• Sunt indicate miscarile in apa calda, care usureaza executia.
• Este contraindicata pozitia stand timp indelungat, ghemuit si pe genunchi
(parchetarii)
• Se contraindica, de asemenea, transportarea unor greutati mai mari de 5-6 kg pe
distante mari.
55
— Intreg sezand : ridicarea membrelor inferioare intinse cu mentinerea pozitiei 5
secunde, revenire la pozitia initiala. Se va repeta de 10—12 ori.
— Culcat pe spate : pedalaj ca la bicicleta timp de un minut.
— Aceeasi pozitie : ducerea genunchilor pe abdomen, revenire la pozitia initiala.
Miscarea se repeta lent de 15 ori.
— Stand cu fata la scara fixa (perete), mainile sprijinite de ea la inaltimea umerilor :
ducerea genunchiului stang la piept, revenire cu piciorul jos si se executa la fel cu
dreptul. Se repeta alternativ de 20 de ori.
— Aceeasi pozitie : ducerea calcaiului stang la sezuta, coborarea piciorului si se
repeta cu dreptul. Miscarea se executa alternativ de 20 de ori lent.
— Aceeasi pozitie : indoirea genunchilor (ghemuire), revenire la pozitia stand. Se va
executa de 7-8 ori lent.
— Sezand pe scaun cu mingea medicinala (carte) de un kg intre glezne : intinderea
genunchilor cu mentinerea pozitiei 5 secunde, revenire la pozitia de baza. Se va
executa de 10-12 ori.
56
- Culcat pe spate, pe masa, cu gambele atarnand si avand saculeti cu nisip de un kg
fixati la glezne : intinderea membrelor inferioore cu mentinerea pozitiei 5 secunde,
revenire la pozitia de baza. Miscarea se repeta de 10—12 ori.
57
— Aceeasi pozitie : pedalaj ca la bicicleta fara scoaterea picioarelor din apa, timp de
1—2 minute.
— Aceeasi pozitie : alunecarea sezutei spre calcaie concomitent cu indoirea
genunchilor, revenire la pozitia initiala. Miscarea se executa lent de 15 ori.
— Aceeasi pozitie : indoirea si intinderea genunchilor cu mentinerea picioarelor la
inaltimea de 20—30 cm de fundul cazii. Se executa de 15—20 de ori lent.
Exercitii din pozitia sezind
— Intreg sezand, avand saculeti cu nisip de un kg fixati deasupra gleznelor :
ridicarea membrului inferior stang intins din genunchi, revenire cu piciorul jos si se
repeta la fel cu dreptul. Miscarea se executa de 10 ori cu fiecare membru inferior.
— Aceeasi pozitie, avand mingea medicinala (carte) de 2 kg intre glezne : ducerea
genunchilor la piept, revenire la pozitia initiala. Se va repeta de 10—12 ori lent.
— Sezand cu genunchii indoiti, talpile pe podea, avand saculeti cu nisip de un kg
fixati la glezne : ducerea membrului inferior stang intins la 45 o cu mentinerea
pozitiei 5 secunde, revenire la pozitia initiala si se executa cu dreptul la fel. Se va
repeta de 20 de ori alternativ.
58
Exercitii din pozitia stind
59
CAPITOLUL III
Organizarea cercetarii
. Metoda bibliografica
Pentru intocmirea acestei lucrari am consultat carti de specialitate din publicatii
romanesti si din strainatate din care am extras informatiile care m-au ghidat catre
stabilirea procesului de recuperare.
Metoda de lucru
Am inceput realizarea lotului de studiu prin bunavointa D-Lui Conf. Dr.
Dragoi Mihai care mi-a facilitat accesul in Spitalul de BALNEOZIOTERAPIE si
RECUPERARE din Timisoara, si m-a ajutat sa stabilesc un program de recuperare
adecvat pentru subiectii alesi. O alta parte a studiului s-a desfasurat in laboratorul de
kinetoterapie si biomecanica a Facultatii de Educatie Fizica si Sport din cadrul
Universitatii de Vest, Timisoara, unde impreuna cu D-na Lector Dr. Barzu Mariana
am efectuat o serie de filmari asupra lotului de pacienti si a unui grup de sportivi cu
scopul de a analiza diferentele dintre mersul normal si cel patologic (in gonartroza).
Laboratorul de kinetoterapie este dotat cu :
- oglinzi
- biciclete
- dispozitive pentru dezvoltarea mobilităţii articulare
60
- 3 spaliere
- platou pentru analiza mersului
- doua camere video pentru anlizarea mersului
- mese pentru masaj
- banci pentru reeducarea echilibrului
- biciclete ergometrice
- banda rulanta
Documentarea
Documentarea cazurilor s-a realizat prin discutii directe cu pacientii si
achizitia de date din fisa de internare, dupa care am trecut la pasul urmator, adica
bateria de masuratori si filmarea mersului la subiectii alesi.
Sarcini
1. organizarea lotului de pacienti
2. stabilirea mijloacelor de apreciere
3. elaborarea unor programe de recuperare si testarea lor
4. analiza si interpretarea rezultatelor
5. concluzii
61
Organizarea lotului de pacienti
In urma unui sondaj efectuat asupra varstei lotului alcatuit din cei 10 pacienti
cu gonartroza, am constatat ca aceasta este cuprinsa intre 37 si 87 de ani si am
incercat sa impart lotul pacientilor pe varste dupa cum urmeaza:
- intre 37 si 50 de ani avem 3 pacienti (30 %)
- intre 51 si 60 de ani avem 3 pacienti (30 %)
- intre 67 si 87 de ani avem 4 pacienti (40 %)
62
Astfel, am observat ca exista un grad mai ridicat de aparitie a gonartrozei la
persoanele cu varstele cuprinse intre 67 si 87 de ani.
Lotul studiat a fost alcatuit din 10 pacienti prezentati in urmatorul tabel:
Urban(U)Rural(R)/
Nr
Martor
Nume/ (M) /
Sex Varsta Diagnostic Ocupatia
Prenume Experiment
(E)
Pacientii din lotul studiat au provenit din medii diferite dupa cum urmeaza:
- 6 pacienti ( 60%) provin din mediul urban (R);
- 4 pacienti ( 40% ) provin din mediul rural (U).
63
Metode de masurare si evaluare
64
CAPITOLUL IV
REZULTATE SI DISCUTII
CAZUISTICA:
65
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian bilateral
- reflex achilian bilateral
Stadiul initial
Miotonometria genunchiului
66
Varsta: 74 de ani
Sex: F
Talie: 1,58 m
Greutate: 55 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala decompensata algic, static si dinamic, predominant stanga
Epicriza:
- bolnava in varsta de 74 de ani s-a internat in clinica de BFT din Timisoara,
prezentand dureri la nivelul genunchilor bilateral, cu caracter mecanic
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- flexum genunchi stang 10 grade
- membrul stang mai scurt cu 1 cm
Palpare:
- crepitatii la nivelul genunchiulor bilateral
Mobilitate:
- limitarea mobilitatii genunchiului bilateral
-crepitatii la mobilizarea genunchilor bilateral
Mersul:
- cu pasi mici, dificil, pe varfuri si calcaie
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian diminuat unilateral (stang)
- reflex achilian bilateral
Stadiul initial
Valori goniometrice la nivelul genunchiului
67
Articulatia Miscarea Valori normale Membrul Sector de mobilitate
Miotonometria genunchiului
68
- pacienta in varsta de 50 de ani s-a prezentat la clinica de BFT din Timisoara,
pezentand dureri la nivelul genunchilor bilateral, predominant drept
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- membrul stang mai scurt cu 1 cm
- flexum genunchi stang 10o
Palpare:
- crepitatii la nivelul genunchiulor bilateral
Mobilitate:
- limitarea usoara a mobilitatii genunchiului drept, flexie 90o
-crepitatii la mobilizarea genunchilor bilateral
Mersul:
- posibil pe varfuri si calcaie
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian diminuat bilateral
-reflex achilian prezent bilateral
Stadiul initial
Miotonometria genunchiului
69
Valori goniometrice la nivelul genunchiului
70
Palpare:
- crepitatii la nivelul genunchiulor bilateral
- durere la palparea fundurilor de sac rotulian bilateral
Mobilitate:
- usoara limitare a flexiei genunchiului drept
- crepitatii la mobilizarea genunchilor bilateral
- IS= 0 cm
- Laseque „- ” bilateral
- Patrick „-” bilateral
Mersul:
- leganat, posibil pe varfuri si calcaie
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian prezent bilateral
-reflex achilian prezent bilateral
Stadiul initial
Miotonometria genunchiului
71
Articulatia Miscarea Valori normale Membrul Sector de mobilitate
Epicriza:
-durere la nivelul genunchiului bilateral, insotite de parestezii pe fata externa si
interna a gambei drepte (pe tgraseul SPE si SPI) si de asemenea cu iradieri
anterioare, gonalgii bilaterale, mers digicil, protejat in baston, purtarea unor
genunchiere. I se face si kinetoterapie la domiciliu.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- membrul drept mai scurt cu 1 cm
- genunchi varrum bilateral
- genunchi mariti de volum prin tesut adipos
Palpare:
72
- crepitatii la nivelul genunchiulor bilateral
- hipoestezie cutanata SPE drept
Mobilitate:
- limitare a flexiei genunchiului stang, flexie 90o
- durere la mobilizarea genunchiului drept
- IS= 5 cm
- Laseque „- ” bilateral
Mersul:
- cu pasi mici
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian abolit pe dreapta
- reflex achilian diminuat bilateral
Stadiul initial
Miotonometria genunchiului
73
Articulatia Miscarea Valori normale Membrul Sector de mobilitate
Epicriza:
74
-pacienta cu multiple internari in clinica BFT din Timisoara s-a prezentat cu durere
la nivelul genunchiului bilateral, cu caracter mecanic, urmand in prezent sa
beneficieze de tratament de specialitate in aceeasi clinica.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- membrul stang mai scurt cu 1 cm
- genunchi valgum bilateral
- genunchi mariti de volum prin tesut adipos
Palpare:
- crepitatii la palparea genunchiulor bilateral
Mobilitate:
- IS= 5 cm
-durere la mobilizarea genunchiului bilateral
- Laseque „+ ” stang 70o
- Patrick „+” bilateral
Mersul:
- leganat de rata
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian prezent bilateral
-reflex achilian diminuat bilateral
Stadiul initial
Miotonometria genunchiului
75
Valori goniometrice la nivelul genunchiului
76
- genunchi stang mai tumefiat cu atrofie tegumentara
- genu varrum bilateral, predominant stang
Palpare:
- puncte dureroase la nivelul genunchiului bilateral
Mobilitate:
-limitarea mobilitatii genunchiului bilateral
- crepitatii la mobilizarea genunchiului bilateral
Mersul:
- schiopatat, dificil
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian prezent bilateral
- reflex achilian diminuat bilateral
77
Stadiul initial
Valori goniometrice la nivelul genunchiului
Miotonometria genunchiului
78
Talie: 1,68 m
Greutate: 93 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala
Epicriza:
-pacientul s-a mai prezentat la clinica BFT din Timisoara in doua randuri,
prezentand dureri ale genunchiului bilaterale, genu varrum, iar in prezent fiind
internat in clinica BFT din Timisoara pentru reevaluare si tratament de specialitate.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- membrul stang mai scurt cu 1 cm
- obezitate grad I
- genu varrum bilateral
Palpare:
- puncte dureroase la nivelul genunchiului bilateral
Mobilitate:
-limitarea mobilitatii genunchiului bilateral
- crepitatii la mobilizarea genunchiului bilateral
Mersul:
- schiopatat, greoi
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian prezent bilateral
-reflex achilian diminuat bilateral
Stadiul initial
Valori goniometrice la nivelul genunchiului
79
Articulatia Miscarea Valori normale Membrul Sector de mobilitate
Miotonometria genunchiului
80
Epicriza:
-boala a debutat in urma cu 20 de ani, prezentand dureri la nivelul ambilor
genunchi, predominant drept, cu caracter mecanic. A utilizat unguent pentru
calmarea durerilor ( Diclofenac ), iar in prezent se afla in clinica BFT din Timisoara
pentru a urma tratament de specialitate.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- genunchi mariti in volum
- membrul drept mai scurt cu 1 cm
Palpare:
- puncte dureroase la nivelul genunchiului bilateral, predominant drept
- crepitatii la palparea genunchiului bilateral
Mobilitate:
-limitarea mobilitatii genunchiului bilateral
- crepitatii la mobilizarea genunchiului bilateral
Mersul:
- schiopatat, greoi
81
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian diminuat bilateral
-reflex achilian diminuat bilateral
Stadiul initial
Miotonometria genunchiului
82
Data nasterii: 15.01.1934
Varsta: 71 de ani
Sex: M
Talie: 1,67 m
Greutate: 75 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala decompensata algic, functional si static
Epicriza:
-boala actuala a debutat insidios in urma cu 3 ani prin gonalgii bilaterale cu caracter
mecanic care se accentueaza progresiv, genu varrum. In prezent se afla internat in
clinica BFT din Timisoara pentru a urma tratament de specialitate.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- genu varrum
- membrul drept mai scurt cu 1 cm
Palpare:
- puncte dureroase la nivelul genunchiului bilateral
Mobilitate:
- limitarea mobilitatii genunchiului bilateral
- crepitatii la mobilizarea genunchiului bilateral
Mersul:
- schiopatat, cu baston
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian prezent bilateral
-reflex achilian prezent bilateral
Stadiul initial
Miotonometria genunchiului
83
Membrul Cvadriceps Biceps Triceps
test f sur
at e al
m
u
r
a
l
R C R C R C
Dr. 80 90 82 96 78 98
Stg. 87 96 77 98 83 103
Kinetoterapia in gonartroza
84
2.- miscari active stau la baza recuperarii flexiei; se pot executa din multe
variante, din decubit ventrat, sezand, ortostatism, genunchi, de preferinta in apa si cu
instalatii de scripetoterapie.
Se asociaza miscari de flexie - extensie , rotatie interna -externa, cu sau fara
patine cu rotite, pedalaj, fandari, folosirea barelor de spalier etc., respectand lanturile
fiziologice flexie - rotatie interna; extensie -rotatie externa.
- exercitii de contractie - relaxare: pentru invingerea contracturii - retracturii
aparatului extensor; se folosesc 3-5 pe sedinta cu pauze intre ele de 2 minute; se pot
executa din decubit dorsal, ventral sau sezand constand din izometrie care faciliteaza
o anumita miscare.
Exemplu: Kinetoterapeutul face flexia genunchi pe coapsa cu fixarea
mainilor (pe coapsa si genunchi), iar la declansarea durerii pacientul extinde
genunchiul miscare la care se opune asistentul, contractia cvadricepsului fiind
izometrica.
Reeducarea funcţională a genunchiului privind activitatea zilnică:
Mersul care se recupereaza prin:
- carje fara incarcare
- incarcare progresiva cu 8-10 %
Dupa 50 % din greutatea corpului se trece la mersul cu bastonul.
- mers contrarezistenta
- mers pe teren plat (necesita flexie de 65 de grade).
- mersul pe panta
- urcatul si coboratul scarilor
- miscari variate (antiflexie, ridicare de obiecte, trecere peste obstaco! etc.).
Ergoterapia :
- ciclism, inot, pedalaj
- activitati manuale (slefuit, tocilar, strung)
- sporturi: volei, basket.
In continuare propunem un program de recuperare a functiei articulare dupa
artroscopie pe genunchii stabili ligamentar.
85
• Exercitiul 1 - in decubit dorsal, cu genunchiul extins, se executa contractii
cvadricipitale a cate 10 secunde de 10-15 ori.
• Exercitiul 2 - se strange intre genunchi o perna subtire cate 10 secunde de
mai multe ori, zilnic.
• Exercitiul 3 - in decubit dorsal se executa contractii izometrice ale intregii
musculaturi a coapsei, in 3 serii de 10-15 contractii cu 15 secunde interval intre ele.
• Exercitiul 4 - in decubit dorsal, cu genunchiul sanatos flectat si planta
sprijinita pe planul de exercitiu, se ridica si coboara membrul afectat in pozitie
extinsa a genunchiului, de 10-15 ori. Se pot adauga, mai tarziu 1-3 kg la nivelul
gleznei. Se executa 3 serii, cu pauza de 15 secunde intre ele.
86
• Exercitiul 5 - in decubit dorsal, cu membrul inferior afectat extins pe planul
patului; se ridica membrul afectat de 5-10 ori.
87
• Exercitiul 6 - in decubit lateral, pe partea sanatoasa se ridica membrul
operat, in abductie cu genunchiul extins cu mentinerea in pozitie 10 secunde. Se
repeta de 10 ori.
• Exercitiul 7 - in decubit ventral, se agata de piciorul membrului operat o
banda elastica, ce va "trage" genunchiul in flexie pentru cca. 10 secunde. -
• Exercitiul 8 - la marginea patului se flecteaza si extinde genunchiul cu o
sarcina de 1-3 kg, de cca 10-15 ori. Se executa astfel 5 serii cu 20 secunde pauza.
88
• Exercitiul 9 - in decubit dorsal, genunchiul afectat in flexie de cca 30 o, este
ridicat si coborat de 10-15 ori, ulterior putandu-se adauga o sarcina de 1-3 kg. Se
executa 3 serii cu 15 secunde pauza.
89
Exercitiul 10 - in decubit dorsal, cu planta membrului sanatos pe planul de
exercitii si un sul in regiunea poplitee a membrului afectat, se ridica piciorul
membrului respectiv la 10 cm se suport si se mentine asa 10 secunde. Se executa 20
repetari, in 2 serii, cu 2 minute pauza.
• Exercitiul 11 - in decubit lateral, pe partea sanatoasa se ridica in abductie si
se coboara membrul in extensie de 10 ori, in 3 serii cu 15 secunde pauza. Ulterior se
poate adauga o sarcina de 1-3 kg.
• Exercitiul 12 - la marginea patului se extinde si flecteaza genunchiul de 20
ori. Se executa astfel 3-4 serii cu pauza 30 secunde intre ele.
90
• Exercitiul 13 - in ortostatism, cu sarcina de 1-3 kg la nivelul gleznei, se
executa flexia genunchiului operat la 90o. Se executa 2 serii a 10-15 flexii.
Exercitii izometrice
• Exercitiul 14 - in ortostatism, se flecteaza ambii genunchi la 30-60 o (pozitia
de coborare la schi); se mentine pozitia pentru 30-60 secunde. Se repeta de 2 ori, 6
serii cu pauza de 2 minute.
• Exercitiul 15 - in ortostatism, cu sprijin pe membrul afectat, in flexie de 30-
80o, se balanseaza membrul controlateral timp de 30-60 secunde. Se repeta de 2 ori,
6 serii cu 2 minute pauza intre serii.
91
Tratamentul efectuat de fiecare pacient in parte
92
Determinarea valorilor antropometrice efectuate la cele doua loturi de
pacienti sunt prezentate in urmatorul tabel:
93
Evaluarea finala a pacientilor dupa programul de recuperare
Lotul experimental
94
Nume/ Miscarea in art. Valori normale Membrul Sector de mobilitate
Prenume genunc
hiului
Activ Pasiv Activ Pasiv
95
Lotul martor
96
Nume/ Miscarea in art. Valori normale Membrul Sector de mobilitate
Prenume genunc
hiului
Activ Pasiv Activ Pasiv
97
Nume/ Miscarea in art. Valori normale Membrul Sector de mobilitate
Prenume genunc
hiului Activ Pasiv Activ Pasiv
98
Fazele mersului in gonartroza
99
100
Mersul patologic in gonartroza la pacientul CS, de 87 ani.
101
Durata sprijinului pe piciorul bolnav este mai mica decat durata sprijinului pe
membrul sanatos. Intregul ciclu de mers este afectat, prezinta un balans al bazinului,
el revenind in pozitie normala in momentul sprijinului pe membrul drept sanatos.
Articulatia stanga a genunchiului prezinta o artrozare mai avansata decat articulatia
de partea opusa. Pacientul relatand o senzatie dureroasa mai accentuata la acest
nivel atat in repaus cat si in mers. Sprijinul pe membrul sanatos se face pe toata
talpa, in timp ce sprijinul pe membrul inferior afectat se face doar pe varf. Cu toate
acestea pacientul este incapabil sa se deplaseze fara sprijin – elemente ajutatoare
(cadre, baston).
102
CAPITOLUL V
CONCLUZII
103
BIBLIOGRAFIE
104