Curs Psihiatrie 2018
Curs Psihiatrie 2018
Curs Psihiatrie 2018
FACULTATEA DE PSIHOSOCIOLOGIE
SPECIALIZARE – PSIHOLOGIE
ANUL DE STUDIU: II / SEM. 4
PSIHIATRIE
Prof.univ.dr.
Adrian Cristian PAPARI
2018
1
CURS PSIHIATRIE
I. SEMIOLOGIA MEMORIEI
Procesul mnezic se află la baza oricărei activităţi psihice. Organismul uman este
supus unui flux de informaţii provenite din mediul intern sau extern. Sistemul nervos
triază aceste informaţii în funcţie de semnificaţia lor pentru organism. Informaţiile
importante lasă o urmă a trecerii lor prin sistemul nervos, această urmă fiind numită
engramă.
Memoria este un proces psihic de înregistrare, stocare şi evocare prin
recunoaştere şi reproducere a informaţiilor stocate.
PATOLOGIA MEMORIEI
D.p.d.v. clinic, memoria poate fi tulburată sub două aspecte: cantitativ şi calitativ .
3
CURS PSIHIATRIE
Ciclotimia se caracterizează printr-o dispoziţie morbidă, trecând uşor de la veselie
la tristeţe şi de la bucurie la durere. Tempo-ul este rapid, accelarat, atunci când
dispoziţia este veselă şi este încetinit atunci când dispoziţia este tristă.
Hipotimia sau atimia de regulă se întâlneşte în schizofrenie şi reprezintă nu numai
o tulburare cantitativă dar şi o tulburare calitativă a dispoziţiei. Se întâlneşte de regulă la
tineri după pubertate şi se manifestă prin: dezinteres total, apatie, indiferenţă. Carenţa
afectivă vizează atât părinţii cât şi pe ceilalţi din anturaj. Pacienţii prezintă o răceală
afectivă, sunt distanţi, absenţi, expresivitatea (mimica) este absentă.
Atimia – apatia, atimhormia se caracterizează printr-un indiferentism afectiv
marcat, însoţit uneori de halucinaţii auditive; se întâlneşte în mod caracteristic în
schizofrenie.
3. HALUCINAŢIILE
5
CURS PSIHIATRIE
a. H. vizuale elementare – sub formă de fosfene 1 sau fotopsii: în traumatisme
cranio-cerebrale, tumori cerebrale;
b. H. vizuale complexe – sunt reprezentate de adevărate scene ce conţin unul sau
mai multe personaje. Scenele se pot desfasura cinematografic in mintea bolnavului sau
pot fi statice. Imaginile halucinatorii pot fi fixe sau mobile, uneori având desfăşurare
panoramică. Bolnavul participă activ în cazul acestor halucinaţii (stare onirică).
c. H. vizuale heautoscopice – reprezinta proiectarea propriului corp ca intr-o
oglinda. Se intalneste in epilepsie sau schizofrenie.
1 fosfenă = senzaţie luminoasă care apare sub forma unor puncte luminoase („stele verzi”)
6
CURS PSIHIATRIE
agreabile (parfumuri) sau pot avea caracter neplăcut (diverse mirosuri fetide, de
putrefacţie). Cel mai ades, halucinaţiile gustative au gust dezagreabil.
1.4. Halucinaţiile tactile. – sunt reprezentate de diverse atingeri ale pielii sau de
resimtirea unor furnicaturi sau a unui curent electric. De obicei halucinatiile tactile sunt
insotite si de alte tipuri de halucinatii si de idei delirante.
V. SEMIOLOGIA GÂNDIRII
2 cenestezie – senzaţie vagă rezultată din informaţiile provenite de la organele interne; sensibilitate ce reflectă propria existenţă
corporală
3 zoopsie – viziune halucinantă de animale hidoase sau periculoase, caracteristică anumitor intoxicaţii (alcool, cocaină)
7
CURS PSIHIATRIE
1.1 Acceleraţia cursului gândirii (tahipsihie sau „fuga de idei”) – constă într-o
succesiune de idei mult mai rapidă decât cea obişnuită, exprimând o hiperactivitate
psihică întâlnită normal în inspiraţia creatoare şi patologic în alcoolism. Un caz
particular de accelerare a cursului gândirii este mentismul 4 . Această tulburare
desemnează ruminaţia intelectuală în cadrul căreia ideile se repetă monoton şi obsedant
în perioadele de insomnie sau la trezirea matinală.
1.2. Încetinirea cursului gândirii (bradipsihia) – constă într-o derulare lentă „cu
încetinitorul” a activităţii psihice, cu evocarea dificilă a amintirilor, cu răspunsuri
întârziate, încetinite şi trenante, cu pauze prelungite între cuvinte. Se însoţeşte şi de
încetinirea mişcărilor (bradikinezia).
Sunt reprezentate de ideile patologice, atunci când ideile nu mai sunt adaptate
realităţii şi când varietetea lor proprie omului normal tinde a se rarefia.
4 mentism – tulburare mentală caracterizată prin desfăşurarea tumultuoasă, incoercibilă a ideilor şi amintirilor
8
CURS PSIHIATRIE
2.1. IDEEA FIXĂ – se impune constant şi perseverent, orientând într-un singur
sens cursul gândirii, realizând un monoideism. Ideea fixă se integrează şi se
armonizează celorlalte reprezentări, fiind acceptată de conştiinţă cu toate că aspectul său
patologic nu este recunoscut de subiect. Prin tenacitatea ei produce o stare de disconfort
psihic, o stare apropiată de cefalee, generând dificultăţi de concentrare, acte ratate,
anxietate şi scăderea randamentului profesional.
10
CURS PSIHIATRIE
VII. SEMIOLOGIA VOINŢEI
11
CURS PSIHIATRIE
1. Tulburările cantitative:
1.1. Exagerarea instinctului alimentar - hiperfagia:
- bulimia sau polifagia (excesul alimentar) – a fost menţionat în special în
oligofrenie, schizofrenie, demenţe;
- polidipsie - exagerarea setei sau a consumului de lichide; dipsomanie – constă în
tendința imperioasă de a bea alcool până cade „beat turtă” (poate fi echivalența unui
acces melancolic).
1.2. Diminuarea instinctului alimentar poate ajunge până la forma gravă de
dispariţie a senzaţiei de foame care se numeşte anorexie (anafagie).
Sitiofabia – refuzul de a mânca ca urmare a unor idei delirante sau halucinaţii; de
regulă întâlnită şi în stări melancolice, demenţe, anorexie mintală.
2. Tulburările calitative:
Pervertirea instinctului alimentar însoţeşte de regulă stările grave de oligofrenie şi
demenţe, când pacientul mestecă sau înghite tot ce îi pică în mână.
Alotriofagia – reprezintă tendinţa patologică de a înghiţi diverse obiecte
necomestibile (cuie, cioburi, lame etc.) în scopul de a epata sau şantaja. Se întâlneşte de
regulă în psihopatii.
Coprofagia – consumul de materii fecale (în demenţa precoce).
Pica – pulsiunea unor femei gravide de a mânca pământ bogat în substanţe minerale,
var, cretă etc. mai ales în primele luni de sarcină.
Geofagia – instinctul de a consuma pământ.
12
CURS PSIHIATRIE
Mericismul – constă în masticații de lungă durată a alimentelor regurgitate din
stomac.
13
CURS PSIHIATRIE
2. Exagerarea instinctului sexual poartă denumirea de satiriazis la bărbaţi şi
nimfomanie la femei. Exacerbarea instinctului sexual se întâlneşte în oligofrenii, în
debutul stărilor demenţiale şi în stările maniacale.
1. TULBURARILE NEVROTICE
1.TULBURARILE ANXIOASE
2.TULBURARILE DISOCIATIVE (DE CONVERSIE}
3.TULBURARILE SOMATOFORME
4.NEURASTENIA
1.TULBURARILE ANXIOASE
15
CURS PSIHIATRIE
Importanta este distinctia intre anxietate si frica, elementul departajant fiind
obiectualitatea pericolului: precis, real, delimitat, nonconflictual, in frica; nedefinit,
imaginar, conflictual in anxietate.
- Frica este o stare fiziologica care permite o adecvare a reactiei in functie de
pericol: lupta sau fuga.
- Angoasa este anxietate cu manifestari preponderant somatice
- Groaza (spaima) consta in perceperea unui pericol iminent vital extrem,
acompaniata de o componenta somatica vegetativa (senzatia de stenocardie) si
reactiva ( dezorganizare/ inhibitie psihomotorie).
- Tracul reprezinta sentimentul de tensiune extrema in fata unei provocari
determinand trairea unor momente penibile in ciuda pregatirii constiincioase.
- -Nelinistea implica indoiala privind individul si devenirea.
Freud deschide o era noua in 1895 prin descrierea nevrozei de angoasa din
perspectiva psihodinamica.
Fobiile simple sunt integrate de catre Freud (1895) in nevroza de angoasa. Prin
publicarea cazului “ Micul Hans” (1909), “ Simptome, inhibitii si angoase” (1926),
Freud considera ca angoasa fobica ar corespunde unui pericol intern, generat de un
conflict inconstient si deplasat pe un obiect extern, care devine fobogen. Termenul de
fobii de situatii sociale este introdus in 1903 de catre Janet.
Simptomatologie
-Atacul de panica
-Agorafobia
Atacul de panica- debuteaza din senin, avand o durata de 10 minute, fiind alcatuit
din urmatoarele simptome: palpitatii, transpiratii, frisoane, tremor, uscaciunea
mucoaselor, sufocare, dispnee, disconfort toracic, greata, ameteli, teama de moarte,
teama de a nu pierde controlul sau a innebuni.
Pentru diagnosticul A.P. sunt necesare:
-aparitia sa neasteptata
-minim 4 simptome,
- dezvoltarea in decurs de 10 minute si stingerea sa lenta
-dezvoltarea unei anxietati anticipative
- impresionanta este tema de moarte, resimtita ca iminenta, motiv pentru care persoanele
apeleaza la servicii cardiologice sau de urgenta.
Agorafobia= se caracterizeaza prin teama intensa de anumite situatii (multime, spatii
publice, calatorit), care sunt fie indurate cu groaza, evitate, fie se apeleaza la o persoana
de acompaniament.
16
CURS PSIHIATRIE
atacurilor de panica recurente si a elementelor situative agorafobice.
3. Agorafobia fara istoric de tulburare de panica= consta in teama de anumite spatii,
comportament evitant: trairile anxioase din timpul expunerii la stimulul fobic nu
intrunesc criteriile necesate unui A.P.
4. Fobia specifica (fobia simpla) = se dezvolta ca o teama excesiva si nejustificata
provocata de prezenta, anticiparea unui obiect sau unor situatii specifice .Expunerea la
stimulul fobic declanseaza un A.P. Situatia expunerii este evitata sau indurata cu
greutate. Tulburarea aduce prejudicii in viata sociala, profesionala.
Se descriu 4 subtipuri de fobii specifice:
- De animale
- De mediu natural
- De sange, injectii, plagi
- De situatii
17
CURS PSIHIATRIE
De pilda, ‘’cecitatea” unei tinere sotii care surprinde o scena adulterina exprima
faptul ca nu vrea dsa vada o realitate inconvenabila.
Pacientul pune in joc mecanismele uzuale de defense: negare , translare, etc. Elaborarea
simptomelor de conversie trebuie sa aduca persoanei in cauza un castig primar: in acest
fel evita confruntarea cu situatia primara, contribuind la scaderea tensiunii.
Conversia aduce si un castig secundar: un avantaj din partea anturajului( atentie
sporita, afectiune).
Prin invatare subiectul pune in joc acelasi tip de simptome in situatii similare.
4. TULBURARILE SOMATOFORME
Tulburarile somatoforme= cuprin un grup de maladii cu manifestari trenante
somatice, care sugereaza o conditie generala medicala infirmata de explorari
laborioase. In patogeneza tulburarilor somatoforme, aparute involuntar, se pare ca sunt
implicate conflicte si situatii apasatoare.
Cele mai cunoscute tulburari somatoforme sunt:
1. Tulburarea de somatizare
2. Tulburarea hipocondriaca ( ipohondriaca)
3. Tulburarea dismorfica corporala
4. Tulburarea algica
Trasaturi comune:
- Prezentare repetata a unor simptome fizice fluctuante;
- Simptomele nu sunt produse intentionat;
- Afectarea fiecarui organ, sistem , functie;
- Insistenta solicitarii investigatiilor, serviciilor medicale;
- Apelarea la servicii medicale multiple incumba riscul nomadismului medical,
anamneze lungi
18
CURS PSIHIATRIE
- Acuzele determina un discomfort semnificativ, pentru care se solicita evaluari
repetate;
- Comunicarea rezultattului negative al investigatiilor sis i sugerarea unei cauzalirti
psihogene este receptata cu neincredere;
- Consultarea unui psihiatru se face la initiative altora, dupa multi ani de evolutie
20
CURS PSIHIATRIE
V.TULBURARILE DE PERSONALITATE
1. Personalitatea paranoida
2. Personalitatea schizoida
3. Personalitatea schizotipala
4. Personalitatea antisociala
5. Personalitatea borderline
6. Personalitaea histrionica
7. Personalitatea narcisista
8. Personalitatea evitanta (anxioasa)
9. Pesonalitatea dependent
10.Personalitatea obsesiv-compulsiva
1. PERSONALITATEA PARANOIDA
Se caracterizeaza printr-un inalt grad de suspiciune fata de ceilalti, sensibilitate
excesiva fata de insulte, pe care refuza sa le ierte, ostilitate si tendinta de
conflictualitate, datorita interpretarii gresite a actiunilor impartiale, chiar ale amicilor
sai. Suspecteaza pe cei din jurul sau ca ar dori sa-l exploateze sau sa-i produca diverse
daune .Este banuitor in ceea ce priveste loialitatea si bunele intentii ale partenerului,
amicilor sau colegilor de serviciu, motiv pentru care nu are incredere sa impartaseasca
confidente. Chiar si un compliment sau o remarca pozitiva la adresa sa este gresit
interpretata, ca fiind o incercare de a se obtine ceva de la el. Daca o persoana ii ofera
ajutorul, considera ca de fapt il critica sau il desconsidera. Aceasta atitudine fata de cei
din jurul sau coexista cu tendinta de a supraevalua propria importanta, si, in general,
recurge la referiri exagerate la propria persoana.
Se manifesta prin neincredere si suspiciune in ceilalti, motivele acestora fiind
interpretate drept ‘’rau’’ intentionate.
Debuteaza in primii ani de maturitate si se poate prezenta in contexte variate, asa
cum indica urmatoarele simptome: (in cazul in care prezinta cel putin 4 dintre ele):
1.suspecteaza fara baza reala faptul ca ceilalti il exploateaza, il ranesc sau il dispretuiesc
2. este preocupat de indoiala nejustificata legata de neincrederea acordata prietenilor sau
asociatilor
3. este refractar Ia se confesa celorlalti de teama ca informatiile ar fi folosite in mod
malitios impotriva sa
4.’’citeste’’ motive ascunse si intelesuri amenintatoare in evenimente si remarci benigne
5. este neiertator in privinta insultelor, injuriilor sau ofenselor, afronturilor
6. percepe atacuri asupra caracterului sau reputatiei proprii pe care ceilalti nu le percep
si reactioneaza repede, in mod agresiv sau raspunde la fel (‘’cu aceeasi moneda’’).
7. manifesta suspiciune recurenta, fara justificare, in privinta fidelitatii partenerului
sexual.
PERSONALITATEA SCHIZOIDA
Se caracterizeaza printr-o tendinta de izolare si dezinteres relativ fata de
lumea exterioara. Contactele sociale si afective se restrang in favoarea unor activitati
solitare determinate de o viata imaginara destul de intensa, dar bizara, cu inclinatii spre
esoterism, idealism doctrinar si preocupari filosofice, stiintifice si teologice, intricate cu
un anumit grad de pierdere a contactului cu realitatea.
22
CURS PSIHIATRIE
Este indiferent si fata de activitatile placute, distractive sau fata de
experientele sexuale.
Caracteristicile acestei tulburari de personalitate anunta o evolutie nu prea
favorabila , datorita adaptarii sociale din ce in ce mai reduse. Agravarea acestor trasaturi
poate anunta chiar debutul unei schizofrenii.
PERSONALITATEA SCHIZOTIPALA
PERSONALITATEA ANTISOCIALA
24
CURS PSIHIATRIE
depresive majore cu tentative suicidare, supradozari de droguri, accidente, infectii HIV (
comportament sexual riscant) , ajungand pana la vagabondaj si cersetorie.
PERSONALITATEA BORDERLINE
Acest tip de personalitate este marcat de instabilitatea relatiilor interpersonale, a
propriei imagini despre sine, a afectelor si impulsivitate crescuta. Personalitatile
,,borderline’’ sunt sensibile fata de circumstantele exterioare. Subiectii experimenteaza
o intensa stare de abandon, de rejectie si neincredere in sine, reactionand cu furie chiar
si atunci cand se afla in fata unor situatii justificate de separare sau a a unor schimbari
de plan. Orice anunt de terminare a unei intalniri, o intarziere sau o amanare, pot starni
adevarate crize de panica sau de minie, datorita sentimentului de ,,abandon’’. Fata de
aceste asa-zise abandonuri, persoanele pot reactiona impulsiv si extrem, disproportional,
ajungand pana la automutilari si tentative sau echivalente suicidare.
Relatiile interpersonale sunt afectate datorita tendintei de a li se idealiza
potentialul inca de la primele intalniri.. Soliciita petrecerea unui timp prea indelungat de
la inceput si sunt impartasite multe detalii intime.. De la idealizare, acestia trec foarte
usor spre o atitudine de nemultumire si devalorizare, exprimata de multe ori dramatic.
Viata lor afectiva este marcata de sentimente de vid interior, dar si de o
reactivitate crescuta a dispozitiei, care poate deveni cu usurinta disforica, cu accese
necontrolate de furie.
Criterii diagnostice (conform DSM IV)
O persoana care sufera de aceasta tulburare are relatii interpersonale labile,
caracterizate prin instabilitate.. Acest model de interactiune cu ceilalti persista ani
intregi si este de obicei legat de imaginea de sine si de primele relatii sociale.
Manifestarile apar in contexte diferite (nu doar acasa sau la serviciu) si adesea sut
insotite de labilitate in afectivitate sau sentimente. Persoana poate avea manifestari
impulsive si majoritatea simtomelor:
25
CURS PSIHIATRIE
1. Eforturi nebunesti de a evita abandonul imaginar sau real;
2. Relatii interpersonale instabile si intense caracterizate de oscilarea între extreme ale
idealizarii si subevaluarii;
3. Tulburari ale identitatii : instabilitatea imaginii de sine;
4. Impulsivitate in cel putin doua domenii care sunt autodistrugatoare ( ex: cheltuieli,
sex, abuz de substante, sofat nesabuit, hrana);
5. Comportament suicidar: gesturi, tratamente sau comportamente de automutilare;
6. Instabilitate afectiva datorita unei schimbari de stare (de ex. : disforia intensa si
episodica, instabilitate sau anxietate , durand de obicei cateva ore si foarte rar cateva
zile);
7. Sentimente cronice de pustiire sufleteasca;
8. Mânie intensă și nejustificată sau dificultatea de a-si controla mânia;
9. Ideații paranoide tranzitorii, legate de stress sau simptome disociative severe.
PERSONALITATEA HISTRIONICA
PERSONALITATEA NARCISISTA
În cursul vieţii dupã evenimente deosebite pot apãrea reamintiri pe care subiectul
nu le doreşte, dar pe care nu le poate îndepãrta. Trãirile obsesiv-compulsive sunt
resimţite ca impunându-se subiectului fãrã dorinţa şi voinţa sau acceptul sãu, neputând
fi îndepãrtate sau oprite cu toate eforturile sale. Sunt trãiri scurte, care paraziteazã
psihismul şi se repetã fãcând ca pacientul sã petreacã mult timp în luptã cu sine însişi,
fapt ce reduce performanţele şi calitatea vieţii. Se eticheteazã drept obsesii în primul
rând trãiri subiective recurente şi parazite, cum ar fi amintirile sau întrebãrile fãrã
rãspuns pe care şi le pune subiectul.
Obsesii:
Gânduri, impulsuri sau imagini recurente și persistente, care sunt traite, într-un
anumit moment pe parcursul tulburării ca intruzive și inadecvate și care produc
anxietate și suferința marcată;
Gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt numai îngrijorari legate de
problemele vieții reale;
Persoana încearcă să ignore sau să suprime gândurile, impulsurile sau imaginile
respective sau să le neutralizeze printr-un alt gând sau acțiune;
Persoana recunoaște că gândurile, impulsurile sau imaginile sunt un produs al
propriei minți (neimpuse din afară).
Compulsii:
Comportamente repetitive (ex: spălatul mainilor, ordinea, verificări) sau acte
mentale (ex: rugăciuni, numărat, repetarea în gând a unor cuvinte) pe care persoana
simte nevoia să le efectueze ca răspuns la o obsesie sau în conformitate cu reguli care
trebuie aplicate rigid;
Comportamentele sau actele mentale respective urmăresc să preîntâmpine sau să
reducă suferința legată de o obsesie sau de un anumit eveniment sau situație temută.
Mare parte din compulsii (dar nu toate) au în spate trãiri obsesive (ca îndoiala,
sentimentul contaminãrii cu microbi, disconfortul creat de dezordine). Executarea
actului compulsiv îl poate linişti pe moment subiectul.
Intermediare între obsesiile subiective şi compulsiile comportamentale sunt
intenţiile de act obsesive care au de obicei conţinut agresiv sau sexual; subiectul nu
executã pânã în final actul, în urma unei importante lupte interioare; sau îl executã doar
simbolic.
Patologia obsesiv-compulsivã este strâns corelatã cu nehotãrârea, preocuparea
faţã de ordine, faţã de curãţenie, cu încãpãţânarea şi perfecţionismul (acestea fiind
trãsãturi de personalitate).
Trãirile obsesiv-compulsive sunt frecvent corelate cu depresia, anxietatea şi fobia.
Se pot combina cu multe stãri psihopatologice.
29
CURS PSIHIATRIE
Criteriile de diagnostic DSM IV pentru această tulburare de personalitate sunt
urmatoarele: pattern pervaziv de preocupare cu ordinea, perfecționismul și controlul
mintal și interpersonal, în detrimetul flexibilității, deschiderii și eficienței, indicat din 4
sau mai multe din urmatoarele:
- este preocupat de detalii, reguli, liniște, ordine, organizare sau programe;
- manifestă perfecționism care interferează cu îndeplinirea sarcinii;
- este excesiv de devotat muncii și productivității, până la excluderea activității de timp
liber și a prieteniilor;
- este hiperconștiincios, scrupulos și inflexibil în chestiuni de morală, etică sau valori;
- este incapabil să arunce obiecte uzate sau lipsite de valoare;
- ezită să delege sarcini sau să lucreze cu alții dacă aceștia nu se supun exact modului
său de lucru;
- adoptă un stil avar de a cheltui;
- manifestă rigiditate și încăpățânare.
PERSONALITATEA DEPENDENTĂ
8. SCHIZOFRENIA
34
CURS PSIHIATRIE
habitudinilor si modificari comportamentale, afectare cognitiva, delir si
halucinatii.
- Prognosticul este mai rezervat pe termen lung si evolutia bolii este continua, in
comparatie cu schizofrenia paranoida. Aspectul clinic de ,,natang” este
caracteristic pt. aceasta forma de schizofrenie.
Schizofrenia hebefrenica este o forma de schizofrenie in care schimbarile afective sunt
proeminente, delirurile si halucinatiile efemere si fragmentare, comportamentul
iresponsabil si imprevizibil, iar manierismele sunt obisnuite.
- Dispozitia este superficiala si inadecvata, adesea fiind insotita de chicote si
zambete ,,autosatisfacute”, ,,auto-repliate” sau de maniere ,,alese”, grimase ,
manierisme, poze, acuze hipocondriace si fraze repetate.
- Exista o tendinta de a ramane solitar si comportamentul pare lipsit de scop si de
angajare.
- Debuteaza de obicei intre 15-25 de ani si tinde sa aiba un prognostic rezervat
datorita dezvoltarii rapide a simptomelor ,,negative” , mai ales a tocirii
afectivitatii si pierderii vointei.
- Tulburarile afective si ale vointei , ca si cele de gandire , trebuie sa fie
proeminente.
- Halucinatiile si delirurile pot fi prezente, dar nu trebuie sa fie proeminente.
- Impulsurile si motivatiile sunt pierdute si scopurile abandonate, astfel incat
comportamentul pacientului devine fara rost si lipsit de tel.
- O preocupare superficiala si manieristica pentru religie, filosofie si alte teme
abstracte, poate spori dificultatile in ascultarea si intelegerea cursului gandirii
individului afectat.
Diagnosticul de hebrefenie trebuie sa fie elaborat pt. prima data numai la adolescent
si adulti tineri.
- Personalitatea premorbida este caracteristica, dar nu neaparat necesara.
- Exista tendinte spre solitudine si timiditate.
Pentru un diagnostic cert de hebrefenie este necesara de obicei o perioada de 2 sau 3
luni de observatie, pt. a fi siguri ca modalitatile comportamentale caracteristice
descrise mai sus, se mentin.
Schizofrenia catatonica
Forma catatonica este tipul de schizofrenie in care domina cel putin doua simptome
in tabloul clinic manifestat prin imobilitate motorie de tip stuporos sau cataleptic,
agitatie extrema, negativism, mutism, conduite motorii particulare (stereotipii,
manierisme, grimase bizare), ecolalie, ecopraxie.
- Debuteaza la varsta cea mai tanara, are o evolutie mai indelungata si nivelul cel
mai redus de functionare sociala si ocupationala.
- Este mai rar intalnita in prezent, cel putin in tarile dezvoltate.
Pentru diagnosticul diferential trebuie avut in vedere faptul ca o serie de simptome
izolate catatonice pot fi intalnite si in celelalte forme de schizofrenie, precum si in
35
CURS PSIHIATRIE
afectiuni medicale ca encefalita virala, tumorile de lob frontal sau diverse intoxicatii.
De aceea este nevoie de o atenta evaluare .
Schizofrenia catatonica se caracterizeaza prin tulburarile psihomotorii
proeminente care pot alterna intre extreme, cum ar fi hiperkinezia si stuporul sau
supunerea automata si negativismul.Atitudini si posturi impuse pot fi mentinute
pentru perioade lungi.Episoadele de excitatie violenta pot fi o trasatura frapanta a
acestei stari. Fenomenele catatonice pot fi combinate cu o stare ,,asemanatoare
visului”(oneiroidia), cu halucinatii scenice vii.
Pentru un diagnostic de schizofrenie catatonica este necesar ca una sau mai multe
din urmatoarele trasaturi comportamentale sa domine tabloul clinic:
- Stupor ( marcata descrestere in reactivitatea la ambianta si reducerea miscarilor
spontane) si mutism
- Excitatie (activitate motorie crescuta, aparent fara scop, neinfluentata de stimuli
externi).
- Atitudini posturale (adoptarea si mentinerea voluntara a unor pozitii inadecvate
si bizare).
- Negativism (o anumita rezistenta , nemotivata, la toate instructiunile sau
tentativele de a fi mobilizat, sau miscarea intr-o directie opusa).
- Rigiditate (mentinerea unei posturi rigide in pofida eforturilor de a fi mobilizat).
- Flexibilitate ceroasa (mentinerea membrelor si a corpului in pozitii impuse din
exterior).
- Alte simptome, cum ar fi: automatismul la comanda si repetarea cuvintelor si a
frazelor.
Schizofrenia paranoida
36
CURS PSIHIATRIE
- Halucinatii auditive, care ameninta pacientul sau ii dau comenzi, sau halucinatii
auditive fara expresie verbala ( fluieraturi, pocnituri, tiuituri, bazait sau rasete).
- Halucinatii olfactive sau gustative, ale senzatiilor sexuale sau alte senzatii
corporale. Halucinatiile vizuale pot aparea, dar sunt rareori proeminente.
Tulburarea de gandire poate fi evidenta in starile acute, dar in acest caz ea nu
impiedica descrierea clara a delirurilor si halucinatiilor tipice.
Afectivitatea este de obicei mai putin tocita decat in alte forme de
schizofrenie, dar un grad minor de incongruenta este obisnuit, asa cum sunt
tulburarile de dispozitie ca iritabilitatea, furia brusca, groaza si suspiciunea.
Simptomele ,,negative” cum ar fi tocirea afectivitatii si afectarea vointei sunt
adesea prezente, dar nu domina tabloul clinic.
Evolutia schizofreniei paranoide poate fi episodica (cu remisiuni partiale
complete) sau cronica. Debutul tinde sa fie mai tardiv decat in formele
hebefrenica si catatonica.
Forma paranoida trebuie sa indeplineasca criteriile generale pt. un
diagnostic de schizofrenie. Halucinatiile si ideile delirante trebuie sa fie
proeminente, tulburarile afectivitatii, vointei si vorbirii sau simptomele catatonice
trebuie sa fie relative discrete. De obicei, halucinatiile vor fi de tipul celor
descries mai sus.. Delirurile pot fi de orice tip, dar ideile delirante de control,
influenta sau pasivitate si convingerea de tip persecutoriu sunt caracteristice.
Este important sa se excluda psihozele induse de droguri si cele epileptice si
sa se retina ca ideile delirante de persecutie pot avea o pondere diagnostica redusa
la populatia unor tari sau la anumite culturi.
11.TULBURARILE AFECTIVE
Sectiunea tulburarilor afective este impartita dupa cum urmeaza:
Episoadele afective:
Episodul depresiv major
Episodul maniacal
Episodul mixt
Episodul hipomaniacal
Tulburarile depresive:
Tulburarea depresiva majora
Tulburarea distimica
Tulburarea depresiva fara alta specificatie
Tulburarea de adaptare
Tulburarile bipolare
Tulburarea bipolara I
Tulburarea bipolara II
Tulburarea ciclotimica
Tulburarea bipolara fara alta specificatie
37
CURS PSIHIATRIE
Tulburarile afective sunt impartite in tulburari depresive(,,depresia monopolara,,)
tulburari bipolare si doua tulburari bazate pe etiologie- tulburarea afectiva datorata unei
conduit medicale generale si tulburarea afectiva indusa de o substanta.
Tulburarile depresive (tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica si tulburarea
depresiva fara alta specificatie ) se disting de tulburarile bipolare prin faptul ca nu exista
istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburarile bipolare implica prezenta
sau istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale, acompaniate de regula de
prezenta sau un istoric de episoade depressive majore.`
KRAEPELIN (1899) si WEYGANDT (1902) au caracterizat sindromul depresiv
printr-o triada simptomatica constituita din: tristete si incetinirea proceselor gandirii si
lentoarea psihomotorie. Sindromul depresiv poate fi considerat ca o prabusire a trairilor
afective bazale cu pierderea sentimentelor de autostima, pessimism, intunecarea
orizonturilor si disperare. Aceste fenomene pot fi traite uneori de pacient sub forma unei
,,tristeti vitale” sau ,,anestezie psihica dureroasa” .
Incetinirea activitatii ideative se manifesta prin mono-ideism, ruminatii, dificultati decizionale
care pot merge pana la incapacitatea efectuarii unor actiuni autentice, pe acest fundal dominat de o
dispozitie trista cu sentimental autodevalorizarii propriei personalitati pe care si-o traieste la
dimensiuni restranse fara posibilitati de proiectare in viitor, fortandu-si memoria cu scopul de a
descoperi unele evenimente sau fapte pe care le deformeaza , transformandu-le in idei delirante de
autoacuzare, culpabilitate, nevrednicie, inutilitate, incurabilitate si altele care uneori pot merge pana la
negatie , imortatlitate si enormitate. ( Sindromul Cotard).
Aceste idei delirante micromanice, dublate de o dispozitie trist-dureroasa pot
favoriza si genera conduitele autolitice. In plus, depresivul percepe timpul intim ca fiind
,,incremenit” si desincronizat de timpul real, ceea ce marcheaza ansamblul trairilor
depressive.
Datorita acestor aspect, comunicarea cu pacientii cu sindroame depresive de
intensitate medie sau majora este destul de dificila, iar uneori printr-o vorbire lenta, de
tonalitate joasa cu propozitii scurte comunica gandurile si angoasele lor penibile.
In cazurile grave depresivii se desprind din ce in ce mai mult de lume, toate
incercarile de a comunica cu ei ii deranjeaza si le adanceste sentimental neputintei si
autodevalorizarii, in tipm ce gandurile lor se concentraza tot mai mult asupra sferei lor
interioare. De multe ori, insa ei se simt usurati dup ace au reusit sa vorbeasca despre
cauzele depresiei, anxietate , disperare si impulsurile lor autolitice. Psihiatrul care
cunoaste si intelege starea in care se afla pacientul depresiv, este destul de frecvent
singura lui fiinta confidenta, dar pentru a ajunge la aceasta postura depresivul trebuie sa
simta ca medical cunoaste exact starea lui psiho-somatica, transpunandu-se in situatia
lui (empatia).
In acelasi timp, lentoarea psihomotorie se exprima prin hipochinezie, hipomimia,
care poate merge pana la ,,amimie”, bradilalie si in general inertie psihomotorie.
Multi artisti au fost atrasi defizionomia si pozitia garbovita a depresivilor (
,,Melancolia “ lui Durer si ,,Deluzionatul” a lui Hodler).
Hipomimia, obrajii molesiti, ridurile lungi si adanci, buzele stranse cu comisurie
cazute, privirea sobra, fixa, trista, dureroasa, atintita in jos si ochii uscati ce dau
impresia ca ar tainui un secret greu si penibil de suportat, sunt toate caracteristici ale
faciesului depresiv care impreuna cu pozitia garbovita de anestezia psihica dureroasa
fac ca pacientii depresivi sa para mai batrani decat sunt in realitate.
38
CURS PSIHIATRIE
Frecvent, sindromul depresiv este acompaniat, pe langa indispozitia trista si de
anxietate, caracterizata printr-o stare de disconfort, tensiune si teama difuza nemotivata
si nedefinita précis, dar profunda, care uneori poate sa duca la ,,anestezia psihica
dureroasa”, care-l fac pe bolnav sa nu se mai poata bucura de nimic, simtindu-se
incapabil de a avea sentimente, in timp ce veselia celor din jur accentueaza si mai mult
tristetea, anxietatea , disconfortul si durerea morala.
Intrucat, sindromul depresiv este constituit dintr-o simptomatologie polimorfa cu
fenomene depressive sau somatice, cu instalarea paralela sau tardiva, dar si cu idei
delirante micromanice si altele, el nu permite decat deductia discrete spre originea
naturii sale si nicidecum o certitudine, certitudine diagnosticata care trebuie cautata
printr-o anamneza complete, studio longitudinal si alte investigatii clinicesi paraclinice.
In mod obisnuit, sindromul depresiv este constituit dintr-o dispozitie depresiva
care implica o viziune pesimista asupra lumii si a propriei persoane, la care se adauga o
diminuare globala a fortelor pulsionale, proceselor intelectuale si ale activitatilor
motrice. Frecvent la acest sindrom axial al depresiei se asociaza o serie de alte
simptome commune cu anxietatea, tulburarile de somn, digestive si altele.
In general, sindromul depresiv se caracterizeaza printr-un bogat polimorfism
symptomatic pe care KIELHOLZ il divide in simptome cardinale si accesorii.
Din grupa simptomelor cardinale fac parte:
- Dispozitia trist-dureroasa care poate merge pana la ,,anestezia psihica si morala”
sau la asa zisa ,,tristete vitala” dominate de pessimism, discomfort intern,
anxietate, descurajare, insatisfactie si mai rar sentimente dureroase de monotonies
i indiferenta afectiva .
- Alteori depresivul traieste un sentiment penibil al incapacitatii de a resimti
dragostea, ura sau teama, ceea ce-I dau impresia lipsei de sensibilitate si de
modulare afectiva adecvata situatiilor conjuncturale.
Aceasta ,, anestezie emotional-afectiva” dominate de neputinta de a se
,,emotiona” si de a nu mai avea sentimente pentru cei din jur, de a nu-l atrage si de a
nu se putea bucura de nimic, pune depresivul intr-o stare de disperare, cu pierderea
gustului vietii si un camp al constiintei axat pe regret, pesimism si o intunecare tot
mai intense a viitorului apropiat , ceea ce-l face sa se simta ,,tintuit” sau ,,incremenit”
definitive in ,,nefericirea” sa, sa prefere moartea in locul vietii.
In asemenea situatii , facandu-si bilantul in fata insuficientelor sale, depresivul
se poate autoacuza: ,, sunt vinovat ca nu-mi iubesc familia, ca nu pot iubi pe nimeni,
sunt responsabil de boala mea care se datoreaza lipsei mele de vointa, sunt bolnav , cu
certitudine incurabil, nu mai exista nici o solutie, nu se mai poate face nimic pentru
mine, am ajuns o povara pentru familie,” etc, la care aduce argumente legate de unele
,,erori” sau ,,greseli” din trecut pe care le-a neglijat atunci, car carrora in present le da
dimensiuni pana la enormitate.
In acest context al acestor trairi depresiv-dureroase, depresivul prefer si cauta
moartea ca o obligatie, ca o pedeapsa necesara sau ca o singura solutie salvatoare.
Dorinta de moarte poate fi exprimata atat prin refuzul alimentar, cat mai ales prin
preocupari sau conduite suicidare.
39
CURS PSIHIATRIE
Sindromul maniacal
Episodul maniacal
Mania este definita ca o stare de exaltare psihomotorie si dezinhibitie a pulsiunilor
instinctive-afective.
Aspectul general: tinuta este neglijenta, extravaganta(pene, medalii, farduri stridente,
etc), iar mimica foarte mobile, expresiva.
Pe plan perceptual pot apare iluzii, false recunoasteri, chiar halucinatii.
Atentia se caracterizeaza printr-o hipoprosexie voluntara (de concentrare).
Memoria este de tipul hipermneziei selective.
Orientarea este corecta in toate planurile.
Gandirea de aspect tahipsihic (logoree, fuga de idei), iar continutul traduce starea de
satisfactie cu idei delirante de gradoare, de imbogatire, erotice, etc
In sfera activitatii stare hipertimica de la euforie pana la furorul maniacal.
Limbajul vorbit si scris, fluxul ideativ accelerat, logoree, graforee.
Pe planul instinctualitatii sexuale se constata o dezinhibitie.
Activitatea se caracterizeaza prin hiperactivitate, de multe ori polipragmatica sau
poate culmina prin mare agitatie (furia maniacala).
Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal:
A. O perioada distincta de dispozitie expansiva sau iritabila, anormal de ridicata si
persistenta cel putin o saptamana.
B. In timpul perioadei de tulburare a dispozitiei, cel putin 3 din urmatoarele
simptome au persistat (4 daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente
intr-un grad semnificativ:
1. Stima se sine exagerata sau grandoare
2. Scaderea necesitatii de somn (se reface dupa 3 ore)
3. Logoree, constrangere de a vorbi continuu
4. Fuga de idei, accelerarea gandirii
5. Distractibilitate, atentia usor de distras de stimuli externi nesemnificativi
6. Cresterea activitatii orientate spre un scop (social, serviciu, scoala, sexual0sau
agitatie psihomotorie)
7. Implicarea excesiva in activitati (indiscretii sexuale, cumparaturi necontrolate,
investitii in afaceri nesabuite).
C. Simptomele nu intrunesc criteriile pentru episodul mixt
D. Perturbarea este suficient de severa pentru a acuza o deteriorare marcata in
activitatea profesionala sau sociala, in relatiile cu altii, sau necesita spitalizare
pentru prevenirea vatamarii personale sau a altora.
E. Simptomele nu sunt efectele directe psihologice produse de substante sau de
conditii medicale generale (hipertiroidism).
41
CURS PSIHIATRIE
Este caracterizata de cresterea marcata a activitatii si diminuarea simtului
critic.Caracterul pathologic este evident si in ambianta si legaturile interpersonale ale
bolnavilor.
c) Stare maniacala severa
Internarea in spital este necesara deoarece comportamentul bolnavului poate sa
conduca la stari auto si heteroagresive, astfel, lipsa criticii, hiperactivitatea ,
agresivitatea constituie un pericol vital atat pentru bolnav cat si pentru anturaj.
d) Stare maniacala cu simptome psihotice
Accentuarea activitatii sistemului nervos face imposibil prelucrarea corecta a
informatiilor coerente. Apar tulburari de perceptive ( iluzii, halucinatii) , idei delirante.
Simptomele psihotice au caractere holotimice ( de ex. supraaprecierea Eului, idei
delirante despre puterea, influenta, conditia materiala sau menirea religioasa a
bolnavului). Ideile delirante maniacale (de grandoare, de bogatie, megalomanice) sunt
variabile. Ele nu sunt atat de sistematice ca si cele paranoide.
e) Tulburarea schizoafectiva de tip maniacal
Elementul essential al tulburarilor schizoaffective de tip maniacal il constituie o
perioada neintrerupta de maladie in cursul careia, la un moment dat exista un episode
manical concomitant cu simptome care satisfac criteriul pentru schizofrenie.
Durata episodului maniacal trebuie sa fie de cel putin o saptamana, iar simptomele
psihotice trebuie sa aiba o durata de cel putin o luna pt. a satisfice criteriile pt .
schizofrenie.
Astfel durata minima a unui episode schizoafectiv este deasemenea de o luna.
Este forma cea mai grava a sindromului maniacal, fiind caracterizata prin tulburari
de perceptive si idei delirante heterotimice.
43
CURS PSIHIATRIE
12.DEMENTELE
Dementa= este o stare de alterare intelectuala profunda, globala si progresiva, cu
evolutie cronica ce intereseaza in primul rand memoria, dar si ansamblul functiilor
cognitive cu repercusiuni asupra comportamentului si echilibrului emotional.
Dementele au intotdeauna un substrat organic degenerativ sau traumatic, toxic,
inflamator, dismetabolic, tumoral etc. care intereseaza encefalul predominant uneori la
nivelul scoartei cerebrale, iar alteori la nivelul nucleilor de la baza. De aceea,
diagnosticul lor implica identificarea, alaturi de semnele psihiatrice a unui sbstrat
organic caracteristic, printr-o examinare clinica neurologica si somatica si printr-o
exploatare paraclinica- mai ales imagistica- minutioasa, fara a neglija, prin anamneza , o
eventuala componenta eredofamiliala.. De asemenea, este necesar a se elimina orice
posibilitate de tulburare psihica non-organica, in special unele forme de chizofrenie,
unele depresiuni sau pseudodemente.
Spre deosebire de oligofrenii, care sunt rezultatul unei deteriorari a encefalului
inainte de a ajunge la maturitate, dementele sunt expresia clinica a unei alterari
cerebrale dupa ce sistemul a ajuns la o deplina dezvoltare operationala.
Dementele sunt o cale comuna de manifestari simptomatice a unui numar mare-
aproximativ 70 – de entitati nosologice diferite..
Simptomelor ce apartin deteriorarii organice li se pot adauga unele manifestari
mentale asociate ca: depresiile sau starile depresiv-anxioase reactive, unele manifestari
delirante sau paranoide, stari de violenta sau de euforie nejustificate, dezinhibari
instinctuale ( agresivitate sexuala, bulimie), confabulatii compensatoare etc.
Tabloul clinic cuprinde un amestec de tulburari ale functiilor cognitive care
initial deabia perceptibile evolueaza cu o constanta de timp variabila spre un nucleu al
regresiunii dementiale.
1. Tulburarile de memorie= reprezinta componenta principala. Sunt afectate datele
recente (deoarece mecanismul transpunerii din memoria scurta in cea lunga nu mai
este fiabil). Nu mai sunt engramate evenimentele si actiunile recente si se constata
o diminuare a capacitatii de invatare ( de a memora) de ex. de cuvinte disparate,
fraze scurte, nume de persoane, etc.
Din cauza tulburarii memoriei scurte, bolnavul nu-si aminteste continuitatea
actiunilor mai complexe ( de ex. lasa apa sa curga, nu incuie usa la plecare, lasa
fierul de calcat in prize, etc). De asemenea, nu mai poate executa decat partial
instructajele ce I se dau pentru o actiune mai lunga.
Cu timpul apar si alterari ale evocarii datelor din memoria lunga: nume de
persoane, date importante ( a nasterii, a casatoriei), nr. de telefon, unele date din
cultura generala, din actualitatea politica sau din viata de familie, evenimente si
actiuni din trecut.
Pe acest fond, in unele cazuri bolnavul (ca sa mascheze handicapul sau
printr-un mecanism compensator inconstient), recurge la confabulatii.
45
CURS PSIHIATRIE
Aceste modificari afective contribuie si ele la deteriorarea personalitatii, care face ca
bolnavul sa fie perceput de anturaj ca fiind ,,un altul”.
Complexul dementa-Parkinson
47
CURS PSIHIATRIE
Apar tulburari de memorie, alterari ale proceselor cognitive, dezorientari
temporo-spatiale si false recunoasteri cu disparitia discernamantului.
Acestea pot evolua pana la stadiul unei demente profunde si se suprapun pe
fondul psihic caracterizat de tulburarile psihice mentionate mai sus.
Debutul este de obicei insidios si evolutia este lenta. Sunt cazuri in care ele incep
brusc, cu o stare confuzionala.
48