ANAMNEZĂ

Nume:………………………………...Prenume:…………………………...…..Vârstă……….
Domiciliu:………………………Profesia:………………………..Data internării:………......
Motivele internarii:.....................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
❖ Durerea: localizare:....................................., iradiere………………...................
caracterul:.........................................., intensitatea:.........................................................,
durata:............................................, periodicitate:………....……..………...…………..,
factori declansatori:............................., factori amelioratori:..........................................,
fenomene de insotire:…………………...........................................................................

Istoricul bolii: .........................................................................................................

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

*A.P.F(F): - menarha:………. - menopauză:........... survenita – fiziologic/ post histerectomie

- sarcini:.......... reusite:………naturale:…….cezariana:.........
- avorturi:...........(la medic…….)

A.P.P.: - gastrită/ulcer gastric/duodenal
- HTA , daca ia tratament si ce medicamente: ..................................
- hepatită: A; B; C
- D.Z. tip I / II 
- TBC
- BPOC, Astm
- tumori benigne/ tumori maligne
- alte internari:…………………………………………………………………....
...............................................................................................................................
- alte interventii chirurgicale (locul ,tipul , anul): ..................................................
- accidente:
- alergii:

1
A.H.C.: ♀:………………………….…..………. ♂:………..…………………….….
Copii:…………………………………………….
Frati/surori:…………………………………….

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ (f imp pt factori de risc in anumite boli):

Loc de munca:……………………………………………………..
Habitat:……………………………………………………………
Pensionare:………………………………………………………..
COMPORTAMENTE: - fumat (nr. Ţig/zi………………...., de cât timp……………) / NU
- alcool: ................................. 
- cafea………………………
- mancat: (prajit/gras/dulciuri)
- sedentar/activ/sportiv
Tratament domiciliu: ...............................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

EXAMEN CLINIC GENERAL EXAMEN OBIECTIV:

*Stare generală: - bună - satisfăcătoare - mediocră - rea

Statusul Mental
❖ Starea de constienta: alerta, somnolent, comatos
❖ Memoria: pe termen scurt, lung, intermediar
❖ Cognitia: calcule, evenimente recente
❖ Afectivitatea: plange, speriat, nepasator.
❖ Ideatia: halucinatii - perceptie fara obiect

Stare de nutriţie: - bună - satisfăcătoare - slabi - caşectici 

- obezi: gr.I (IMC: 30-35%) ; gr.II (35-40%); gr.II(40-45%); obezitate morbidă (peste 45%)
- normoponderali: IMC=17%-25%
- subponderali: IMC<17%
- supraponderali: IMC>25% -30%
Greutate
Inaltime:...................... Greutate:........................ IMC:Inaltime 2

Temperatura:

2
Facies: normal; peritoneal (hipocratic, suferind-în
vultuos (rosu, congestiv, în bolile bolile digestive)
respiratorii)  hipertiroidian (basedowian) ;
mitral (în stenoză mitrală)  acromegalic
Shattuck (verzui, in stenoza tricuspidiana) cushingoid (glucocorticoizi)
“in icoana bizantina” (sclerodermie) emaciat 
hipotiroidian (mixedematos)

TEGUMENTE: - integre, normal colorate

- prurit (în icter, uremie, gută, urticarie cronică)
- palide, roşeaţă, cianoză, icter,
- efelide (aluniţe) , vitiligo 
- erupţii, steluţe vasculare, teleangiectazii, venectazii, papule,
pustule maculo-papuloase, vezicule, flictene (arsuri) ,
- calde, reci, edeme, pilozitate, hemangioane, circulatie colat. pe
abdomen, cicatrici postoperatorii ( zona................................................).

MUCOASE: - integre, normal colorate, hiperemie conjuctivală (Ochi)

- limba: - micotică ( postantibioterapie), geografică, saburală, zmeurie
etc.
- leziui, pete etc.

FANERE: - integre, normal colorate şi implantate,

Păr: - hipotricoză (cădere)  - hipertricoză (creştere) 
Unghii: - friabile, plate, concave, coilonichie (anemie feriprivă) ,
conicomicoze (ciupercă la unghii), degete hipocratice, hemoragie in aschie

ŢESUT CONJUNCTIVO-ADIPOS: - slab reprezentat/ normal reprez./ bine reprez./

foarte bine reprez/ în exces (in zona:...............................de ex:la niv. abdomenului) 

Cap si Gat: - simetria fetei

- Tiroida (pacientul sa inghita): dimensiune……..,consistenta……….,noduli…...
- Vena jugulara externa:
- Artera carotida:

SIST. GANGLIONAR: - palpabil (zona): - occipitali, auriculari, retroauric.,

preauric., submandib., laterocervic. , supraclavic, axilari, epitrohleari, inghinali,
poplitei, (retro)maleolari
- marime……….., forma…………..., consistenta……………….,
sensibilitate………………., mobilitate…………………... 
- nepalpabili

Examinarea Sanului:

1
SISTEM MUSCULAR: normoton (hiper-, hipo-), normokinetic (hiper-, hipo-) (gâdilat,
strângere de mână) , atrofie, hipotrofie, hipertrofie

SISTEM OSTEOARTICULAR: aparent integru morfofuncţional, cracmente ( zona unde

apare durerea..............................................) , limitări ale mişcării: rotaţie-abductie (ale
unor articulaţii) (ex: discrete artralgii la mobilizarea genunchiului)
-Socul rotulian:...........
-In cazul in care pac. s-a prezentat pt. articulatii se insista cu descrierea lor si Artrita vs
Artoza

APARAT RESPIRATOR: - torace normal conformat/cifotic/deformat/emfizematos etc.

caută (astenic-hiperstenic) - palparea traheei
- Ampliatii: simetrice/… - Amplexatii: simetrice/...
- Percutie: sonor/mat/hipersonor/etc. - Semn Hirtz: +/-
- benzile Kronig:............
- sonoritate pulmonară normală: - VV normal transmise/…..
- MV: - diminuat
- Raport I/E:........... - înăsprit
- Fv. Resp:……….. - abolit(?) - zona...............................
- sufluri patologice:..................................................
- raluri: - sibilante - ronflante
- subcrepitante - crepitante
(unde?.....................................)
- tiraj, cornaj, wheezing

APARAT CARDIO-VASCULAR:
- Jugulare Turgescente, Reflux hepato jugular ?
- Pulsatii anormale: in dom/bifid/dublu ?
- Şoc apexian: Spatiul. ……. ic.stg., la …..cm de stern  / nepalpabil /
deplasat……………...
- Palpat: freamate/galop/Semn Hartzer

- Aria matitatii cardiace: - unghi cardio-hepatic: drept/obtuz

- dimetru prehepatic……..
- diametru cardio-hepatic………....

- Zg. cardiace - ritmice (intensitate................., dedublari)

- aritmice:
- T.A.= - A.V.=
- Zgomote supraadaugate:

2
- Sufluri:
❖ localizare in ciclul cardiac…………………, focar de auscultatie maxima…....………,
❖ iradiere…………………..., tonalitate…………………, intensitate (grad) …………...,
❖ timbru…...............(rugos, aspru, suflant, dulce aspirativ, muzical, piolant etc.),
❖ modificari in inspir/ortostatism…………...., crescendo/descrescendo/rombic/in banda,
❖ ejectional/de regurgitatie etc.

Vezi: Carotidele, Aorta abd., Iliacele, Femuralele,.....

Artere periferice pulsatile, simetrice (sau nu): pedioasă: puls prezent.............. (dacă nu,
palpez: poplitea.............)
Teoretic trebuie ascultate toate cred: pt sufluri
Varice/Flebite etc.

APARAT DIGESTIV: - abdomen suplu/moale, depresibil,

- mobil cu mişcările respiratorii
- nedureros/dureros, spontan si la palpare superficială/ si
profundă, discret/sensibil la palpare (preciz.
zona......................................)
- tranzit intestinal fiziologic (prezent/absent-pentru materii fecale
şi gaze);
scaun…………………………………………………….
- ascita, circulatie colaterala cavo-cava/ porto-cava

FICAT, SPLINĂ, CĂI BILIARE:

- Ficat: - nepalpabil/palpabil (consistentă: ferma/elastica/nodulara, margini: ascuţite/rotunjite)
- limite - superioară:
- inferioară: la rebordul costal/...
Mărit (hepatomegalie.................., câţi cm. sub rebord...........................................)
- Splină: nepalpabilă, nepercutabilă, percutabilă, splenomegalie

APARAT UROGENITAL:
- loje renale libere, nedureroase/dureroase
- rinichi nepalpabili
- micţiuni fiziologice, disurie, oligoanurie, anurie, poliurie, urini-hipercrome

SISTEM NERVOS, ENDORIN, ORGANE DE SIMŢ (reflexe)

- orientat temporo-spaţial
- conştient/ cooperant
- ROT (reflex.osteo-tend.): - egal prezente bilateral
- Plegie, paralizie.
- Examenul mersului:...........
- Manevra Lasegue:
- Proba index nas:

3
APARAT RESPIRATOR

I. Anamneza

Dispnee Raceli in ultima perioada/Raceli

Frecvente/Raceli in copilarie
Tuse
Inima / Tensiune
Expectoratie
Loc de munca
Hemoptizie
Tratament
Fumat
Alte APP
Febra/Frison
AHC
Durere Toracica
Alte Internari

II. Examen Fizic

Inspecie Percutie

Palpare Auscultatie

III. Paraclinic (lista cu ce analize poti sa ceri, daca intreaba)

Rx NT-ProBNP / EKG / Ecocord

CT Ionograma serica (tratament)

Spirometrie (+post bronhodilat. DLCO) Bronhoscopie (+/- lavaj, biopsie)

Pulsoximetrie / Gazometrie / EAB Polisomnografie

4
Detaliere

Dispnee “Nu aveti aer?”

De cand a inceput? Inspiratorie/Expiratorie/Mixta? Tahipnee/Bradipnee? Ortopnee?

Progresiva/Continua? (de ani de zile) Dimineata/Noaptea? Efort/Repaus? (Permite Activitati
obisnuite? –pt grad NYHA: I -> efort mare, II -> efort obisnuit, III -> maruntisuri prin casa,
IV -> de repaus) Cand se opreste? Gafaie? Se sufoca? Etc.

Tuse

De cand a inceput? De cand s-a acentuat? Uscata/Productiva? Dimineata/Noaptea/Toata ziua?

Scuipa?

Expectoratie

De cand? Ce cantitate? S-a acentuat? Aspect? A fost cu puroi? A fost cu sange?

Hemoptizie

De cand? Ce cantitate? Culoare aprinsa/inchisa?

Fumat

De cand? Cati ani? Cate pachete?

Febra/Frison

Cand? Cat? Cat timp?

Durere Toracica

Junghi? Dd cu Angina etc.

Raceli in ultima perioada/Raceli Frecvente/Raceli in copilarie?

Inima/Tensiune

Se stie cu probleme? De cand? Ia medicamente?

Loc de munca

Substante toxice? Fum/prafuri/gaze toxice/azbest/bumbac etc.

2
APP: De enumerat

AHC:

Tratament: Enumerat

Alte Internari:

Inspecie (generala, specifica)

Cianoza (Buze, extremitati)

Edeme
Jugulare turgescente, Pometele unilateral, Faciesuri etc.
Torace Simetric/Asimetric/Cifotic/Emfizematos/etc.
Retractii/Bombari Torace (Varfuri/Baze)

Palpare

Trahee, ampliatii-amplexatii, VV, frecventa respiratorie

Percutie

Benzi Kronig, Matitate/Hipersonoritate, Hirtz

Auscultatie

Murmur vezicular, Raport I/E, Raluri, Sufluri, Wheezing, Cornaj

Rx/CT
Spirometrie
Pulsoximetrie/Gazometrie/EAB
NT-ProBNP/Ekg/
Ionograma serica (tratament)
Bronhoscopie (+/- lavaj, biopsie)
Polisomnografie