COMPENDIU DE TERAPIE

A BOLILOR GARDIOVASGULARE

SUB REDACTIA

CARMEN GINGHINA

IT]E
Ilttl
EDrruRA turotcer-A
BUCURE$Tr,2016
CUPRINS

INTRODUCERE
CAPITOLUL I
pRrNcr pALELE M EDTcAM ENTE ul LIZATE iru ceRololoclE
1. ANTAGONI$TIIDE RECEPTORIBETAADRENERGICI.. -.-.....11
Andreea Cdlin, Andreea Rdvdgel, Carmen Ginghind

2. tNHtBITORU SISTEMULUI RENTNA-ANGIOTENSINAALDOSTERON...... ...................25

Carmen Beladan, Simona Botezatu, Carmen Ginghind

Adrian Mereufd, Oana ln,td, loan M. Coman

4, MEDICAMENTELE DIURETICE ........57

Cosfe/ Matei, Andrei Pop

5. AGENTIIANTITROMBOTICI....... ........69
Adrian Mereuld, Radu Stdvaru

6. MEDICATIA ANTtARlrMlCA............. ..................'85

Radu Ciudin. Serglu $rpog

7. MEDICAMENTE INOTROP PO21T1VE................. ....................95

Ruxandra J urcuf, Monica Chivulescu

8. TERAPTA HtpOLlpEMlANTA........ ......................109

Bogdan A. Popescu, Marian Simion

CAPITOLUL I!
MODUL DE UTIL|ZARE A MEDICAMENTELOR iN FUNCTTE DE PATOLOGIA BOLNAVULUI

'1. TRATAMENTULINSUFICIENTEICARDIACE ------12',1

Ruxandra Jurcu!, Monica Chivulescu, Carmen Ginghind

2. TERAPIA ANTIHIPERTENSUA...... ................... ....................139

Carmen Beladan, Simona Botezatu

3. TRATAMENTUL STNDROAMELOR CORONARIENE CRONICE $lAGUTE...... .........155

Adrian Mereuld, Daniela Anghelina

4. ABORDAREA TERAPEUTICA A ARITMIILOR CARDIACE.............. ......179

Radu Ciudin, Marian Simion
 5. TRATAMENTUL VALVULOPATI|LOR................. ......'.....'...'..'189
Andreea Cdlin, Cristina Gavrild, Carmen Ginghina

6. TERAPIA ENDOCARDITEI INFECTIOASE........ .............'..-...205

Cosmin Cdlin, lulian Cogei

7. ABORDAREATERAPEUTICAA DISECTIEI DE AORTA """219

Ovidiu Chioncel

8. TRATAMENTUL EMBOLISMUL PULMONAR $l s|sTEM1c...............'. -----------.------...229

Carmen Beladan, Simona Botezatu, Carmen Ginghina

9. TERAPIA DlSLlPlDEMllLOR.......... """"""""""'245

Bogdan A. PoPescu, Marian Simion

10. TRATAMENTUL BOLILOR CARDIACE CONGENITALE LAADULT....... ..........".."".255

Roxana Enache, Dan Dorobanlu, loan M- Coman

11. ABORDAREA TERAPEUTICA A BOLILOR ARTERIALE PERIFERICE............'.... .,...275

Cosfe/ Matei, Andrei Pop, Carmen Ginghina

12. TRATAMENTUL BOLILORVENELOR PER|FERIGE..............'.. ...............287

CostelMatei

13. ABORDAREA TRATAMENTULUI [U ntpeRteNsluNEA PULMONARA ..................301

Roxana Enache, Adriana Bdlan, Carmen Ginghina

14. TERAPIA CARDIOMIOPATI|LOR................. .....,.319

Andreea Cdlin, Monica Chivulescu

15. TRATAMENTUL iN eOLlLe PERICARDULUI........... ...........333

Roxana Enache, Adriana Bdlan, Carmen Ginghind

16. PREVENTIA $l RECUPERAREA BOLILOR CARDIOVASCULARE................. .........349

DanielGherasim

CAPITOLUL III
MEDICAMENTE NON-CARDIACE CARE AFECTEAZA CONOUI
1. TERAPIA NON-CARDIOLOGICA. ....365
Daniel Gherasim, Gabriel Stdnicd

3
 Antagonigtii de receptori beta
adrenergici

acod i n a m ica antago n iitilo t b eta

F a rm - ad re ne rgi ci. ,,.11 Principalele s/ase de befa-b/ocanr€..... ...,.24
Farmacacinetica beta-blocantelor... ".. ...IJ Efectele arlverso ale beta-blocantelar. .....20
In d ica [i i I e het a -bloca n t elor. ...1 4 Bibliografie............

Catecolaminele endogene joacd un rol major in reglarea functiei cardiovasculare at6t pe termen scurt cdt
gi pe termen lung, activarea sistemului nervos simpatic fiind o verigd importantd in patologia cardiovasculard.
in acest context, antagonigtii de receptori beta adrenergici (cunosculi in practicd sub denumirea de beta-
blocante) reprezintd o clasd de medicatie cu utilitate largd. Degi initial au fost concepute pentru tratamentul
pacientilor cu angind pectorald gi aritmii, B-blocantele gi-au dovedit ulterior beneficiul gi in insuficienla cardiacd,
hipertensiunea arteriald, cardiomiopatia hipertroficd obstructivS, disectia de aortd, prolapsul de valvd mitrald,
precum gi in afectiuni extra-cardiace: migrend, glaucom, tremor esenlial gi tireotoxicozS.

r. FARMAGODTNAMTGA ANTAGON l9Tl LOR Mecanismul de actiune al receptorilor B., adrenergici

BETA ADRENERGIGI Receptorii F., adrenergici se gdsesc la nivelul sarcolemei
miocitelor cardiace gi fac parte din sistemul adenilat ciclazd
Receptorii B adrenergici cuplat cu proteina Gs. in urma stimulSrii receptorului cuplat
Receptorii adrenergici sunt proteine membranare care cu proteina Gs se activeazd adenilat ciclaza de pe suprafata
mediazd multiplele efecte metabolice gi neuroendocrine ale internd a membranei plasmatice care produce adenozin
adrenalinei gi noradrenalinei. Acegti receptori sunt cuplati cu monofosfat ciclic (AMPc) din adenozin trifosfat (ATP). AMPc
proteinele G care actioneazd prin intermediul unor efectori fosforileazd canalele de calciu de pe membrana miocitului
intracelulari dintre care fac parte sistemul adenilat ciclazd duc6nd la deschiderea lor, cu cregterea concentratiei
9i fosfolipaza C. intracelulare de calciu. lnfluxul intracelular de calciu
Existd trei tipuri de receptori B adrenergici: ac[ioneazd caun promotorce elibereazd calciu din reticulul
. Receptori F, - se gdsesc preponderent la nivelul sarcoplasmic, cu cregterea suplimentard a concentraliei
miocitelor cardiace gi fac parte din sistemul adenilat ciclazd de calciu din citoplasmd. Acest lucru duce la cregterea
cuplat cu proteina G stimulatoare (Gs); fo(ei de contrac[ie miocardicd - efectul inotrop pozitiv.
. Receptori B, - sunt larg rdspdnditi la nivelul mugchiului De asemenea AMPc acliveazd gi proteina fosfolamban
neted din bronhii gi peretele vascular 9i intr-o proportie situatd pe membrana reticulului sarcoplasmic cu creqterea
mai micd la nivelul miocitelor cardiace. Stimularea acestor recaptdrii calciului in reticul - efectul lusitrop (Figura 1).1
receptori are un efect dual, cu activarea atAt a proteinei Gs La nivelul nodului sinusal legarea agonistului de cdtre
c6t gi a proteinei G inhibitoare (Gi); receptorii F. activeazd adenilat ciclaza care produce AMPc,
. Receptori F, - la nivelul sistemului cardiovascular se cu cregterea duratei deschiderii canalelor l, (canal mixt de
gdsescin principal la nivelul endoteliului vasculargi mediazd sodiu gi potasiu) 9i cregterea poten[ialului de pacemaker
vasodilatalia indusd de oxidul nitric. Existd un numdr mic gi a ratei de descdrcare a potentialelor de actiune -
de astfel de receptori gi la nivelul miocitelor cardiace, cu efectul cronotrop. La nivelul sistemului de conducere al
actiune mediatd pa(ial de oxidul nitric. inimii activarea receptorilor B., adrenergici cregte rata de
conducere a impulsului electric - efectul dromotrop.l,2

11
Spa{iu *traceblcr

Agonist p,-adreaergi<

Canal de
tip L

Figura 1. Efectul inotrop si lusitrop pozitiv al

stimulerii receptorilor p-adrenergici. lnterac,tiunea
dintre agonistul p-adrenergic cu receptorul seu
realizeaze o serie de modifidri mediate de proteina
G care duc in final la cregterea concentratiei de
CaZ" in citosol. Ca2* se leagd de troponina C 9i o
activeaze. AMP0 activeazd Si proteina fosfolamban
situat5 pe membrana reticulului sarcoplasmic ce
controleazA vileza de rccaptarc a Ca,* in reticul.

Gs= proteina G stimulatoare; AC= adenilai-ciclaza;

P=fosforilare; AMPc=adenozin monofosfat ciclic;
ATP=adenozin trifosfat; PKA= protein kinaza A.

Speriu ittnceliltal
(adaptat dupd [3])

Mecanismul de actiune al receptorilor B2 Mecanismul de actiune al receptorilor B.

adrenergici adrenergici
Receptorii 9, adrenergici de la nivelul mugchilor netezi Receptorii B. adrenergici, sunt bine reprezentati la
sunt receptori transmembranari cuplati cu proteina Gs care nivelul adipocitelor unde mediaz5 efecte metabolice (rol
acliveaze adenilat ciclaza cu producere de AMPc din ATP. in lipolizd gi termogenezd). Acegti receptori sunt prezenti
Activarea acestora mediaze relaxarea mugchiului neted gi in numeroase [esuturi 9i organe iar studii recente aratd
bronhodilatatia. Nu este pe deplin cunoscut mecanismul cd activarea lor are rol inotrop negativ la nivel ventricular,
exact prin care AMPc realizeazd relaxarea muschiului mediat prin intermediul proteinelor Gi.s Receptorii B. de
neted, inse implicd activarea protein kinazei A gi modificdri la nivelul miocitelor ventriculare stimuleazd produc[ia de
ale concentra[iei intracelulare de calciu.4 oxid nitric (NO) prin activarea NO sintetazei endoteliale,
La nivelul ventriculului stang, aproximativ 20% dintre cu cregterea consecutivd a GMPciclic Ai scdderea for[ei
receptorii B sunt de tip Br. Stimularea acestora are un de contrac[ie a miocardului. in insuficienla cardiacd s-
efect dual, cu activarea atAt a proteinei Gs (cu cregterea a demonstrat o cregtere de douS{rei ori a numdrului de
concentraliei de AMPC) cat gi a proteinei Gi (cu scdderea receptori F. la nivel ventricular.6 Receptorii F, adrenergici
concentratiei de AMPc), aceasta din urmd avSnd un efect sunt prezenti gi la nivelul arterelor coronare gi mamare
cardioprotector, dar gi inotrop negativ.3 in insuficienla interne, stimularea lor avdnd ca efect vasodilatatia mediatd
cardiace expresia receptorilor 9, adrenergici poate cregte in principalde NO.
pAnd la 40%in conditiile scederii numdrului receptorilor B., Nebivololul, un antagonist 8., selectiv, ac[ioneazd ca
(fenomen de d ow n -reg u I ati o n) (F igura 2). agonist la nivelul receptorilor F, endoteliali potentdnd
in general, stimularea prelungitd a receptorilor B duce la activitatea oxidului nitric. ln plus nebivololul scade
internalizarea acestora, cu scederea respunsului la agonigti, inactivarea NO. Vasodilatatia mediatd de NO apare in
acest fenomen putdnd conduce in final la distrugerea principal in arterele mici 9i contribuie la efectul hipotensor
receptorilor la nivel lizozomal (Figura 2). lntervalul de timp al nebivololului.T
necesar apari[iei acestui fenomen gi numdrul.de receptori
internalizali depind de mai mul[i factori, cum ar fi: cantitatea Antagonigtii receptorilor B adrenergici
de agonist, vArsta pacientului, gradul preexistent de down- Beta-blocantele se leagi selectiv de receptorii B
reglare ca urmare a cronicizdrii insuficien[ei cardiace ad renergici gi contracareazd efectele stimuldri i ad renergice
(in condi{iile stimuldrii excesive de citre catecolaminele la nivelul mai multor organe (Tabelul 1). La nivel cardiac
circulante care ating concentratii serice mari la pacientii cu efectele sunt reprezentate in primul rdnd de sciderea
aceaste patologie). in timpul terapiei B-blocante cronice, frecven[ei cardiace (prin actiune la nivelul nodului sinusal)
numdrul de receptori B adrenergici cregte, acest lucru gi a contractilitdtii miocardice, cu scdderea consumului
explicdnd efectul benefic pe termen lung al B-blocantelor, cu miocardic de oxigen. Beta-blocantele scad automatismul,
imbundtd[irea funcliei sistolice ventriculare, opus efectului fiind utile in tratamentul aritmiilor. La nivel vascular periferic
inotrop negativ ce apare la utilizarea pe termen scurt. principalul efect este cel vasoconstrictor arterial gi venos.

12
Figura2. Fenomqnul de "do$rn-regulation" a receptorilor
81 adrenergici, Down-reglarea recepiorului incepe odata
cu cle$terea activitAtii GRI{, ca r;spilns la stimularea
excesivd $-adrenergicd. Ulterior, receptorul p j internalizat
va fi distrus la nivelul lizozomilor. Scdderea numirului
receptorilor B adrenergici reprezinti un mecanisrn protector
fa,te de efectele adverse aleAMPc" Odat6 cu down-reglarea
.eceptorilo. F, cregte densitatea receptorilor S2 ceea ce
activeazd excesiv proteina Gi-

G"= proteina G stimulaioare; Gi = proieina G inhibitoare;

AC= adeniiat ciclaza; GRl! = kinaza receptorilor cuplali cu
proteina G

{adaptat dupe [1] ]

Activitatea q adrenergici a B-blocantelor pe receptorii F,, Brsau ambelor tipuri de receptori. Beta-
Exista B-blocante cu proprieteti antagoniste Si pe blocantele cu aceastd proprietate activeazd pa(ial
receptorii o, carvedilol, primul avand gi
labetalol 9i receptorii B, prevenind gi mai mult accesul catecolaminelor
proprieteti vasodilatatorii directe. Labetalolul este de 1,5- la receptori. Acegti agenti scad mai pulin frecventa
4 ori mai potent decat propranololul asupra receptorilor B, cardiacd de repaus, scad rezistenla vasculard perifericd
fiind de 4-16 ori mai putin potent asupra receptorilor q dec6t gi inhibd mai pulin conducerea atrio-ventriculard decAt B-
pe receptorii B. Labetalolul se utilizeazd in hipertensiunea blocantele fdrd activitate agonistd pa(ial5. Unii autori suslin
arteriala 9i angina pectorald. Carvedilolul are un raport cd activitatea agonistd pa(iald a B-blocantelor protejeazd
de blocare a receptorilor q1: B de 1:10. El este de 2-4 impotriva depresiei miocardice, efectelor adverse asupra
ori mai potent decat propranololul in ceea ce priveste metabolismului lipidelor, astmului si complica[iilorvasculare
blocarea receptorilor B. in plus carvedilolul are proprieteti periferice.T
antioxidante gi antiproliferative, fiind util la pacien[ii cu
insuficientd cardiacd, dar gi la cei cu hipertensiune arteriald
gi angina pectorala.T
I l. FARMACOGT NETTGA p-BLOGANTELOR
Selectivitatea B,
Beta-blocantele se clasificd in selective sau neselective Degi B-blocantele au efecte terapeutice similare, din
in functie de abilitatea lor de a antagoniza actiunea cauza varialiei structurii inelului aromatic din componenla
catecolaminelor asupra receptorilor F, la doze mai mici Ior, proprietd[ile lor farmacocinetice sunt diferite. Astfel,
decAt cele necesare antagonizdrii receptorilor 9r. Cand ele se deosebesc in ceea ce privegte absorbtia gastro-
sunt folosite in doze mici, blocantele B, selective cum intestinald, efectul de prim pasaj hepatic, liposolubilitatea,
ar fi acebutolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol, atenolol biodisponibilitatea, concentrarea la nivelul lesutului
gi metoprolol inhibd receptorii adrenergici 9., cardiaci gi miocardic, rata de biotransformare hepaticd, activitatea
influen[eazd mai pulin receptorii F, adrenergici de la nivelul farmacologicd a metabolitilol clearence-ul renal (al
bronhiilor sau vaselor. Astfel, utilizarea agenlilor F, selectivi medicamentului gi metabolililor sdi), proprietSli care pot
este mai sigurd la pacientii cu boli obstructive pulmonare, influen[a utilizarea clinicd a acestor medicamente la anumite
avdnd in vedere faptul cd se pistreazd activitatea categorii de pacien[i.
bronhodilatatoare a receptorilor 9r. La doze mai mari in ceea ce privegte eliminarea B-blocantelor, acestea se
totugi, selectivitatea 8., se pierde, ei actionAnd 9i la nivelul clasificd in 2 categorii: cele eliminate pe cale hepaticd, cu
receptorilor Br. Alt avantaj al blocantelor B., selective este timp de injumdtdtire scurt gi cele eliminate pe cale renald, cu
faptul cd nu blocheazd receptorii Frvasodilatatori.T timp de injumdtd[ire lung. Propranololul gi metoprololul sunt
ambele absorbite aproape complet din intestinul sublire,
Activitatea simpatomimetici intrinseci (activitatea metabolizate in flcat gi solubile in lipide. Ele tind sd aibd o
agonisti pa(iali) biodisponibilitate variabild gi un timp de injumdtd[ire relativ
Anumite B-blocante (oxprenolol, pindolol, penbutolol scurt. Totugi corelalia slabd dintre durata efectelor clinice
gi acebutolol) au activitate simpatomimeticd intrinsecd gi timpul de injumdtdtire plasmatic permite administrarea
't3
 Tabelul 1. E lectele asupra 3,

Tip de
Localizare receplor Actiune
receptor
Cord
. Nodul sinusal B Scad frecventa cardiacd
' Atrii B Scad contractilitatea gi viteza de conducere a impulsului
. Nodulatrio-ventricular 'p Scad automatismul gi viteza de conducere a impulsului
. SistemulHis-Purkinje B Scad automatismul gi viteza de conducere a impulsului
. Ventriculi B Scad atomatismul, contractilitatea 9i viteza de conducere a impulsului

Artere
. Periferice B, Vasoconstrictie
' Coronare B, Vasoconstriclie.
' Carotide 9, Vasoconstrictie
Vene p, Vasoconstrictie
Pldmini p, Bronhoconstrictie

Alte efecte
' Metabolism p,
Scad eliberarea de insulinS; scad glicogenoliza hepaticd 9i musculard

' Sistemul RAA B, lnhibd eliberarea reninei

. peffuziei miocardice
Degi B-blocantele produc vasoconstriclie la nivelul arterelor coronare, ele au efect favorabil asupra
prin cregterea timpului de umplere coronariand diastolicd (cresc durata diastolei) gi prin scdderea frecven,tei cardiace.

acestor medicamente o datd sau de doud ori pe zi. in in Ghidul european de management al pacienlilor cu boalS
contrast, B-blocante ca atenololul sau nadololul sunt mai coronariane ischemicd stabild).8 Rolul beta-blocantelor in
solubile in apd, absorbite incomplet de la nivelul intestinului reducerea riscului de apari{ie a infarctului miocardic acut 9i
sub[ire gi eliminate nemodificat de cdtre rinichi. Ele tind a mor[ii subite la pacientii cu angine stabilS, fdrd istoric de
sri aibd biodisponibilitate mai putin variabila la pacienlii infarct miocardic, nu a fost clar dovedit in studii, indicatia
cu functie renalS normald si timp de injumdtS[ire mai lung, fiind bazatd pe extrapolarea datelor obtinute la pacientii
ceea ce permite administrarea lor o singurd datd pe zi. cu infarct miocardic in antecedente gi la cei cu insuficien[d
Efectul de prim pasaj hepatic, metabolitii activi, cardiace. O metaanalizd a studiilor efectuate la pacientii
solubilitatea in lipide gi legarea de proteine plasmatice sunt cu angini stabild a ardtat cd betablocantele au eficientd
printre cele mai importante caracteristici farmacocinetice comparabild, dar sunt mai bine tolerate comparativ cu
din punct de vedere clinic. Efectul farmacologic depinde blocantele de canale de calciu.s Beta-blocantele au efect
de cantitate de medicament administratd 9i de metaboliti antianginos prin reducerea necesarului miocardic de
activi. Atunci c6nd se administreaze oral, B-blocantele oxigen, in special la efort. Ele ac[ioneazd prin reducerea
care sufere un efect de prim pasaj hepatic important frecvenlei cardiace, a tensiunii arteriale 9i a contractilitdtii
ajung in cantitate mice in circulalia sistemice. in funclie miocardice. in plus, beta-blocantele cresc pertuzia
de importanla efectului de prim pasaj hepatic o dozd de coronariand in miocardul ischemic prin prelungirea diastolei
B-blocant administrate oral poate fi mult mai mare decdt gi prin cregterea rezistentei vasculare in miocardul non-
doza administratd intravenos, efectul clinic fiind acelagi. ischemic.8 lintele terapiei sunt mentinerea unei frecvenle
Unele B-blocante sunt transformate in ficat in metabolili cardiace in repaus de 55-60 bdtdi/minut. Preparatele cel
activi (cum ar fi acebutololul). Solubilitatea in lipide se mai des folosite in prezent la pacientii cu angind stabild
asociaze cu abilitatea medicamentului de a traversa bariera sunt cele care au actiune predominant asupra receptorilor
hematoencefalicd gi de a produce efecte secundare asupra B'1 (metoprolol, bisoprolol, atenolol, nebivolol) gi carvedilol.
sistemului neryos central (letargie, depresie, halucinatii). Betablocantele se pot asocia cu blocantele canalelor de
Principalele proprietdti farmacocinetice ale celor mai calciu pentru controlul anginei, insd se preferd asocierea
utilizate B-blocante sunt sintetizate in Tabelul 2. cu dihidropiridinele 9i nu cu verapamil sau diltiazem,
av6nd in vedere riscul de bradicardie sinusald gi bloc
atrioventricular.B

llr. rNDIGATILE p-BLOGANTELOR Sindroamele coronariene firi supradenivelare de

segment ST
Angina pectorale stabila
lnitierea precoce a tratamentului cu betablocante este
Beta-blocantele (aldturi de blocantele de canale de
recomandate tuturor pacien[ilor cu angind in cadrul unui
calciu) sunt considerate terapie de primd intenlie pentru
sindrom coronarian acut fdrd supradenivelare de segment
reducerea simptomatologiei la pacientii cu angind stabila
ST, in absen[a contraindicatiilor (clasd I nivel de evidentd
fdrd contraindica[ii (indica{ie de clasd l, nivel de eviden[d A
14
B).10 La aceastd categorie de pacienti administrarea administrarea betablocantelor i.v. in faza acutd a infarctului
betablocantelor se asociazd cu o reducere semnificativd a miocardic cu supradenivelare de segment ST la pacienlii
mortalitalii intraspitalicegti, fdrd o cregtere semnificativd a cu hipotensiune sau insuficientd cardiacd.14 Administrarea
riscului de goc cardiogen.ll acestora poate fi luatd in considerare la pacien[ii fdra
Tratamentul cronic cu betablocante nu trebuie intrerupt contraindica{ii care se prezintd cu hipertensiune arteriald,
decdt dacd pacientul se afld intr-o clasd Killip lll sau lV tahicardie gi fdrd semne de insuficientd cardiacd (indica(ie
la prezentare (indicatie de clasd I nivel de evidentd B).10 de clasa lla, nivel de evidentd B).14 Tratamentul oral cu
Datele provenite dintr-un registru care a inclus un numdr B-blocante trebuie initiat in timpul spitalizdrii gi continuat
mare de pacien[i cu infarct miocardic fdrd supradenivelare pe termen lung (cu cregterea dozelor pdnd la doza
de ST au ardtat cd pacientii v6rstnici (>70 ani) cu tahicardie maximd toleratd) la toli pacienlii cu infarct miocardic cu
(>110/minut) 9i hipotensiune (TA sistolicd sub 120 mmHg) supradenivelare de segment ST (indica[ie de clasd lla), in
la prezentare au o ratd semnificativ mai mare de deces sau special la pacien{ii cu insuficien[d cardiacd sau disfunclie
9oc cardiogen dacd primesc betabocante in primele 24 de de ventricul stdng (indicatie de clasd l).14
ore de spitalizare.l2 lnitierea betablocantelor Ia aceastd
categorie de pacienti se va face cu precautie, dupa o Alte forme de boald coronariani ischemici
evaluare atentd a functiei ventriculului st6ng 9i a riscului de Avdnd in vedere datele limitate in ceea ce privegte
aparilie a gocului cardiogen. patogeneza anginei microvasculare, tratamentul este
La pacienlii cu posibil vasospasm coronarian gi la cei simptomatic, empiric Ai individualizat. Medicamentele
cu sindroame coronariene acute in contextul consumului antiischemice obignuite sunt prima linie de tratament,
de droguri (cocaind) betablocantele trebuie evitate, acestea betablocantele fiind utile in ameliorarea simptomatologiei,
putAnd conduce la spasm coronarian prin vasoconstriclie mai ales Ia pacientii cu activitate adrenergici crescutd
mediatd de receptorii alfa adrenergici. (de exemplu cei cu frecvenld cardiacd crescuti in repaus
sau la efort mic).15 Ghidul de angind stabild recomandd
lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment betablocantele ca primd linie de tratament la pacien[ii
ST cu angind microvasculard.s ln angina vasospasticd
Beneficiul administrdrii pe termen Iung al betablocantelor betablocantele trebuie evitate, administrarea lor putdnd
dupd un infarct miocardic cu supradenivelare de segment favoriza spasmul. in ischemia silen{ioasd medica[ia
ST a fost de mult timp demonstrat. Administrarea precoce antianginoasd este eficientd in reducerea frecventei gi
de rutind a betablocantelor (in special pe cale intravenoasd) severitdtii episoadelor de ischemie, iar B-blocantele par a fi
este insd discutabilS" in studiul COMMIT administrarea mai eficiente decAt blocantele de canale de calciu.15
precoce de metoprolol i.v. in dozd mare (pAnd la 15 mg)
urmatd de administrare orald (200 mglzi) a scdzut rata lnsuficienla cardiacd
reinfarctizdrii gi a apari[iei fibrilaliei ventriculare. Aceste in insuficienla cardiacd scdderea debitului cardiac are
rezultate au fost insd contrabalansate de cregterea ca efect activarea sistemului nervos simpatic cu cregterea
semnificativd a numdrului de pacien(i care au dezvoltat goc eliberdrii gi scdderea recaptdrii adrenalinei 9i noradrenalinei.
cardiogen in primele 2 zile de la prezentare cu o cregtere Acest mecanism adaptativ este benefic in primele faze ale
a evenimentelor adverse.l3 Ghidul actual contraindicd insuficienlei cardiace, duc6nd la cregterea contractilitS[ii

Tabel 2. ProprietAtile farmacocinetice ale p-blocantelor (adaptat dupA [7])

Activitate simpato- Timp de Solubilitate Efect de prim Legare de proteine

M6dicamenl Eliminare
mimetice intrinseci injumetelire (ore) in lipide pasaj hepatic plasmatice (%)

Propranolol 1-6 +++ ++ Hepaticd 90

Sotalol 7-18 0 0 RenalS 5

Acebutalol ++ 8-1 3 0 Hepatica, renala

Atenolol 6-7 0 0 Renald 10

Betaxolol 14-22 ++ ++ Hepatica, renalS 50

Bisoprolol 9-12 + 0 Hepatic5, renalS 30

Metoprolol 3-7 + ++ Hepatica 12

Labetalol 6-8 +++ +++ Hepaticd, mai pulin renal5 90

Carvedilol b + Hepatica 95

Nebivolol 6-1 0 ++ ++ Hepaticd, renald 98

15