UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZARE: MEDICINĂ

DISCIPLINA: MEDICINĂ INTERNĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ
PREVALENȚA ȘI FACTORII DE RISC ÎN
ARTERIOPATIA OBLITERNATĂ
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT

REZUȘ CIPRIAN HERȘCOVICI ( IACOBUȚĂ) ANA-MARIA

CONFERENȚIAR DOCTOR

IAȘI

ANUL 2018
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“GRIGORE T. POPA” IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZARE: MEDICINĂ

DISCIPLINA: MEDICINĂ INTERNĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ
PREVALENȚA ȘI FACTORII DE RISC ÎN
ARTERIOPATIA OBLITERNATĂ
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT

REZUȘ CIPRIAN HERȘCOVICI ( IACOBUȚĂ) ANA-MARIA

CONFERENȚIAR DOCTOR

IAȘI

ANUL 2018

„Mai bine să vindeci începuturile decât sfârşiturile bolilor.”

 ERASMUS

MULȚUMIRI

Doresc să mulțumesc în mod special Domnului Conferențiar Dr. Rezuș

Ciprian pentru efortul și dăruința depusă în vederea îndrumării mele pentru
realizarea acestei lucrări de licență.

Drei Dr. Dima Nicoleta doresc să îi mulțumesc pentru susținerea atât din punct de
vedere personal cât și profesional, pentru sfaturile în ceea ce privește analiza în
profunzime a temei alese și de asemenea pentru timpul acordat în vederea
realizării acestei lucrări de licență.
Cuprins
Prevalența și factorii de risc în arteriopatia obliterantă

CUPRINS

I. Date generale
Partea generala
I.Date generale

Definiție

Aparatul cardiovascular este reprezentat de inimă și vase de sânge(artere, vene și capilare), ce

realizează trasportul sângelul de la inimă la țesuturi și organe pentru a asigura nutriția, necesarul
de oxigen dar și înlaturarea compușilor toxici de degradare. (5)

Inima este un organ cu ror propulsator are sistem propriu de aprindere, are capacitat de contracții
ritmice autoîntreținute și are rolul unei motopompe biologice ce asigură deplasarea sângelui unui
sistem tubular închis constituit din mica și marea circulație.(5)

Sistemul circulator este alcatuit din doua sisteme:

 Sistemul vaselor sangvine;

 Sistemul vaselor limfatice.

Figura 1. Anatomia sistemului

Sistemul vaselor sangvine este alcătuit din:
circulator-preluat și modificat după

 Arterele-vase ce pleaca de la nivelul cordului și se ramifică până la calibre din ce în ce

mai mici, formează arborele arterial cu rol de a transporta sânge oxigenat de la inimă la
țesuturi.
 Vene-iau nastere prin unirea rețelei difuze de capilare, formând un sistem ramificat ce
pornește în sens opus arborelui arterial, de la terminații subțiri către traiecte din ce în ce
mai largi.
 Capilarele- vase de dimensiuni mici, realieaza o rețea difuză cu numeroase anastomoze la
nivelul carora au loc chimburile dintre țesuturi si sânge.

Stuctura peretelui unei artere normale prezintă trei tunici:

1. Stratul intern (intima) formată dintr-un strat de celule endoteliale dispuse pe lamina
elastica intern;
 2. Tunica medie conține celule musculare netede vasculare în proporții variabile si elastină;
3. Tunica externă-adventice- formată din țesut conjunctiv la nivelul căruia se gasesc vase de
sânge (vasa vasorum) si nervi. (2)

II. Arteriopatia obliteranta

Generalitati

Bolile ce implică arterele periferice sunt caracterizate prin afectarea arterelor extremităților
( membrele inferioare, cel mai des, dar și cele superioare ) și prezintă etiologie și patogenie
diferite. (5)

Definiție.

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare este caracterizată de afectare arteriala obstructivă

cu îngustarea progresivă a lumenului arterial si cu reducerea fluxului sangvin spre membre,
determinata cel mai frecvent de ateroscleroză.(3)(5)

Epidemiologie

Prevalența bolii arteriale periferice crește odata cu creșterea factorilor de risc devenind o
problemă de sănătate publică, determinând cheltuieli importante pentru diagnostic și tratament.
Prevalența arteriopatiei obliterante simptomatice se apreciază ca fiind de 1 pâna la 1,5 % la
barbații sub 50 ani și crește până la 5 % la cei vârstnici. Femeile au o prevalență ușor mai redusă
și boala evoluează mai puțin sever. Afecțiunea vasculară crește direct proporțional cu vârsta și
este estimată la 2,5% la persoanele -între 40-59 de ani, până la 18,8% la cei între 70-79 de ani.(3)
(5)

Mortalitate crescută o au pacienții ce suprapun afectarea vascular periferică este riscul

cardiovascular global, indicând la 10 ani o mortalitate de 61% la bărbați și de 33% la femei, ceea
ce sugerează un risc relativ de 4,1 la barbați să de 2,5 la femei comparat cu persoanele fără boala
vasculară periferică. (5)

Anual se înregistrează între 500 și 1000 de cazuri de arteriopatie stadiul III si IV raportate la un
milion de locuitori. (3)

Morfopatologie. Fiziopatologie

Arteriopatia obliterantă are ca și cauză principală ateroscleroza( complicată sau nu) ce afecteaza
atât arterele periferice cât si arterele din alte regiuni are corpului. Leziunile de ateroscleroză iau
naștere prin asocierea a două elemente si anume scleroza ( îngroșare fibroasă) si depozitele
lipidice (aterom) ce se dispun în plăci la nivelul tunicii intime a vaselor medii și mari. Leziunile
de ateroscleroză pot fi ,,critice” sau ,, necritice”, extentrice sai concentrice, complicate sau nu,
unice sau multiple. Cea mai frecventă localizare se intalnește la nivelul aortei abdominale
infrarenale, originea arterei iliace primitive si externe, arterele hipogastrice, bifurcația arterei
femurale, joncțiunea femuro-poplitee, segmentele initiale ale arterelor gambei (tibiala anterioară,
posterioară și peronieră). Leziunile de ateroscleroză sunt rare și lipsesc la nivelul arterelor
piciorului. In concluzie, ateroscleroza, respectă regiunea piciorului și afectează doar regiunile
proximale are sistemului arterial al membrului inferior. (3)(5)

Placa de aterom crește în dimensiuni determinând îngustarea progresivă a lumenului până la

,,stenoză critică” sau, mult mai rar, embolii din placa de aterom, ambele determinând obstrucția
arterială.(3)(5)

a)Progresiunea placii se produce prin acumulare progresivă de țesut fibros în intimă, proces lent,
sau prin ruptura plăcii urmată de tromboză fara ocluzie, proces rapid.
b)Ruptura plăcii se produce prin fisurarea nucleului lipidic ce este inconjurat de fibroză, fenomen
ce duce la expunerea structurii profunde a plăcii la fluxul sangvin. Astfel pot rezulta mici emboli
colesterolici, ateromatosi, hematom parietal si/sau formarea unui trombus parietal alb, apoi rosu
sau mixt. (3)

Trombul poate evolua spre ocluzie acută în aval prin detașarea parțială sau totală sau
suprapunerea straturilor fibrinocuorice la care mai participă hematomul de placă și spasmul
arterial difuz. Dacă nu are loc ocluzia acută, tombusul și hematomul se pot stabiliza si organiza.
Hematomul își mărește volumul prin încorporare în substanța plăcii și cicatrizare.(3)

Fluxul sangvin poate fi reluat prin doua fenomene naturale si anume prin remodelare vasculară si
prin dezvoltarea circulației colaterale.(5) Remodelarea arterială se produce la nivelul peretelui
sănătos al inelului arteria, prin dilatare progresivă și subțierea progresivă a tunicii medii
subiacente plăcii de aterom. În acest caz, examenul Doppler si arteriografia prezintă o imagine
fiziologică a arterelor. Imaginea de stenoză este prezentă când procesul de remodelare vasculară
este depașit. (3)

Un alt mecanism al arterelor de a se proteja constă în dezvoltarea unei rețele de vase colaterale
prin procese de angiogeneză și dezvoltarea micilor anastomoze vasculare existente ce au loc intre
portiunea pre- și poststenotice ale arterei. Stenozele arteriale strânse pot chiar rămâne
asimptomatice dacă circulația colaterală se dezvoltă rapid. (3)

În arteriopatia obliterantă cronică circulația colaterală determină o compensare incompletă a

fluxului și în timp apar fenomene de ischemie exprimate clinic prin claudicație intermitentă ,
apariție condiționată de mai mulți factori : numărul și topografia stenozelor (supraetajate),
severitatea stenozelor arteriale, rapiditatea dezvoltării stenozelor și capacitatea de funcționare a
rețelei colaterale. (3-1015)
Fiziologic, debitul sangvin crește la efort în membrele iferioare intre 10 si 20 de ori față de
repaus. Într-o stenoză ,critică; cu obstrucția a peste 50-70 % din calibrul vasului, apare un
gradient transstenotic important de presiune în timpul efortului. Presiune din porțiunea de vas de
sub stenoză va scădea ca urmare a vasodilatației. Când presiunea din lumenul arterei, la distanță
de obstricție, scade sub nivelul presiunii din masa musculară, va duce la scăderea aportului de
sânge a mușchiului în efort și apare durerea de tip ischemic-claudicație- ce încetează ân repaus
când mușchiul își reface rezerva de oxigen.

Manifestările ischemice sunt agravate și de furtul arterial care apare la tratamentul cu

vasodilatatoare. Acestea determină scăderea presiunii în țesuturile neischemice, favorizează
fluxul sangvin în aceste zone și reduc fluxul prin arterele stenozate.

Progresia simptomelor sunt declanșate prin creșterea numărului de stenoze ateromatoase sau
prin apariția complicațiilor la nivelul plăcilor de aterom, prin emboli distali de fragmente de
aterom sau obstrucția vaselor colaterale. (3-1015)

Tabloul clinic

Semnele clinice apar când sunt depășite mecanismele de compensare a debitului printr-un anumit
teritoriu. Pacientul poate rămâne mult simt asimptomatic mai ales daca este sedentar. Când
obstructia se agravează și circulația colaterală este depașita, apare durerea ischemică.(3)

Simptomul caracteristic arteriopatiei obliterante este claudicația intermitentă, durere ce apare la

efort, în timpul mersului și duspare în repaus, cu aspect de crampă, cel mai frecvent resimțită în
molet. Suferința clinică poate fi uneori tradusă prin parestezii, dureri atipice și senzația de
răceală a extremităților.(5) (7)

În cazul unei obtrucții arteriale înalte durerea mai poate fi resimțită și la nivelul coapsei si/sau
regiunii fesiere sau în regiunea plantară dacă obstrucția este distală. (3)

Înca din anamneză putem suspecta artera afectată, pacientul indicându-ne zona de disconfort:
dacă durerea este în molet atunci artera afectată este artera femurală superficială sau poplitee,
durerea în coapsă si molet ne orientează spre o obstrucție cronică iliofemurală, iar durerea în
regiunea fesieră și în șold spre o ocluzie de aortoiliacă și ocluzia arterei hipogastrice. (3)

Claudicația tipică apare în special la pacienții tineri, vârstnicii prezintă dureri atipice sub formă
de furicături, amorțeli sau senzația de răceală a membrelor inferioare.

Evaluarea clinică claudicației se realizează măsurând indicele de claudicație prin măsurarea

distanței de mers până la apariția durerii. Aceasta poate fi măsurata și pe covorul rulant în
conditii standard de mers- 3,2 km/ora în pantă de 10%.
Dacă pacientul acuză disfuncție sexuală, absența pulsului arterial femural bilateral și atrofie
musculară bilaterală a membrelor inferioare este caracteristic pentru ocluzia aortoiliacă completă
cronica- sindromul Leriche. (3)

Durerea în repaus ne indică un stadiu avansat al obsctrucției. Durere cu debut distal la nivelul
piciorului si degetelor, mai accentuată naoptea, ameliorată inițial prin menținerea membrelor
inferioare atârnate la marginea patului, ulterior devine permanentă, intensă, împiedicând
pacientul să se odihnească și necesitând narcotice. Apar modificari de tegument, ulcere si
gangrene ale extremităților. (3)(7)

Examenul general. La examenul fizic trebuie să punem în evidență existența aterosclerozei la

nivelul arterelor cerebrale, coronariene sau viscerale. Se efectuează masurarea tensiunii arteriale
la ambele membre superioare, iar o diferență semnificativă a valorilor tensionale pune in evidnță
o coarctație de aortă nediagnosticată, asociată cu stenoză d arteră subclavie, anevrism disecant de
aortă sau obstrucții aterosclerotice pe arterele membrelor superioare. (3)

Examenul tegumentelor. La inspecți tegumenteloracestea pot fi palide, reci, pilozitate redusă, de

asemenea putem decela xantoame sugestive dislipidemiei; hemangioamele cutanate pot asocia
fistule arteriovenoase pulmonare; mici peteșii la nivelul tegumentului pot indica mici emboli
plachetari, colesterolici sau mici fragmente de placi de aterom, unghii îngroșate, ulcere
ischemice.(3)(5)

Tempartura cutantă locala poate pune în evidență eficacitatea circulației colaterale de a furniza
flux sangvin distal de obstucția vasculară. (3)

Tulburările trofice cutanate: în ischemia de stază apar pilozitatea redusă, unghiile îngroșate și
fisurate, atrofie subcutanată, mici peteșii pe lângă care mai pot apare și atrofii musculare și
edeme de stază.(5)

Ulcerele ischemice se localizează pe partea dorsală a piciorului și pretibial, margini neregulate,

tegumentele înconjurătoare sunt palide și marmorate, fuldul ulcerației este cenușiu cu țesut de
granulație, dureroase.(3)

La examenul arterelor putem evidenția doar diminuarea sau dispariția pulsului arterial. Trebuie
spacificat sediul cel mai proximal de unde încep pulsațiile sau acestea sunt evidetnt mai slabe.
Palparea arterelor periferice se realizează la ambele membre inferioare cu palparea ulterioară a
aortei abdominale în regiunile explorabile clinic. La locurile de stenoză se pot evidenția sufluri
ce atestă turbulența fluxului. Diferența de presiune între presiunea la nivelul gleznei si a brațului
determină indexul presiunii, iar o diferență de sub 0,7 este patologică. Durerea ischemină de
repaus se asociază cu scăderea presiunii sistolice la gleznă sub 30% din cea brahială.(3)(9)
Testul Burger- se realizează cu pacientul in decubit dorsal, piciorul ridicat la 60-75 grade și
efectuare de mișcări din articulația gleznei și a degetelor până apare oboseala, moment în care
tegumentul devine palid și venele se colabează. (3)

Testul Strandness are ca scop evaluarea cineticii de recuperare a preiunii arteriale la nivelul
gleznei dupa un efort standard (pacientul merge pe covor rulant). Ischemia arerială este pusă în
evidență dacă în urma efortului produs apare durerea ischemică și scăderea preiunii arteriale
sistolice la nivelul gleznei. Prin măsurarea timpului de recuperare a presiunii sistemice la gleznă
se cuantifică intensittea ischemiei. (3)

Determinarea presiunii sistolice la nivelul halucelui cu ajutorul sondei Doppler permite evaluarea
ischemiei cronice- la presiune sub 30 mmHg.

O explorare clinică este reprezentată de ridicarea membrului ischemiat la 30 grade și se observă

paloare tegumentară urmată de o colorație roșie-violacee când pacientul este în ortostatism; se
întarzie timpul de umplere capilară. (3)

Bolnavii cu arteriopatie obliterantă sunt clasificați în 4 stadii în raport de severitatea simptomelor

si a semnelor clinice folosind clasificarea Leriche-Fontaine:

Stadiul I- Absenta oricărui semn de ischemie; singurul semn de boală este obstrucția vasculară
diagnosticată clinic sau prin metode de explorare;

Stadiul II- ischemie de efort sau cu claudicație intermitentă;

IIa- claudicația la peste 200 m de mers;

IIb-claudicația la mai puțin de 200 m de mers;

Stadiul III- ischemia de repaus: dureri în decubit;

Stadiul IV- ischemie de repaus: dureri în decubit și tulburpri trofice cutanate cu ulcerații,
necroză, gangrenă la varful degetelor sau picior;

Această clasificare necesită completare cu date de explorare. (3)

Explorări paraclinice

Examenul Doppler are importanță diagnostică sporită. Cu ajutorul lui putem pune doagnosticul
de ocluzi arterială, putem preciza sediul stenozei, gradul stenozei și eficiența circulației
colaterale; poate determina variațiile vitezei de curgere a sângelui sub forma unei curbe, care
analizate ne permite sigutanța diagnosticului. (3)
Ecografia vasculară permite precizarea tipului de leziune: încărcarea aterosclerotică fibro-
calcară, leziuni anevrismale și obstrucție arerial pe perete vascular indemn dar si distribuția lor.
(3)

Cu ajutorul examenului Doppler color putem pune în evidență leziuni mai puțin vizibile cum ar
fi ateroscleroza fără calcificări, trombusul parietal și fibroza.

Unica tehnică ce permite vizualizarea peretelui endovascular este ecografia intravasculară

utilizată în intervențiile endovasculare percutanate. (3)

Tomodensitometria (TC) este o metodă de explorare utilizată în diagnosticarea afecțiunilor

aortei, cu predilecție a anevrismelor și disecției de aortă. (3)

Rezonanța magnetică nucleară , o tehnică costisitoare, motiv pentru care este greu abordabilă,
permite realizarea unei angiografii fără substanță de contrast. (3)

Angiografia cu substanță de contrast este o manevră invazivă, contraindicată pacienților cu

ischemie de efort cărora li se recomandă intervenția de revasculaizare și celor cu ischemie de
repaus. (3)

Metoda de elecție pentru evaluarea severității și topografiei obstrucției vasculare, starea patului
arterial distal și a circulației colaterale precum și stabilirea tipului de intervenție de
revascularizare rămâne angiografia. Cel mai frecvent sunt puse în evidentă stenoze sau obstrucții
complete. Stenozele aterosclerotice ai localizarea cea mai frecventă la nivelul bifurcației arterelor
mari sau la emergența acestora; ele pot fi unice sau multiple. Stenozele complete sunt
determinate de tromboze. Arteriografia poate pune în evidență și anevrismele arteriale. Trebuie
evaluat starea patului vascular distal de stenoză pentru a aprecia posibilitatea chirurgiei de by-
pass arterial. (3)

Fiind o metodă invazivă, arteriografia, prezintă și riscuri precum: efectuare unui hematom la
locul de puncție, disecția arterial prin cateter, mobilizarea și embolizarea de material ateromatos,
producerea de alergii la substanța iodată și chiar insuficienșă renală acuta.

Determinarea presiunii arteriale a O2 în țesuturi, utilizând un transductor transcutanat (valoare

normală 70±10 mm Hg) poate pune în evidență ischemia permanentă tisulară. O valoare sub 30
mm Hg este exprea ischemiei critice, iar sub 10 mm Hg evidențiază un țesut neviabil, compromis
definitiv.(3)

În completarea explorărilor paraclinice trebuiesc puși în evidență și factorii de risc metbolici

pentru ateroscleroză: diabetul zaharat, dislipidemiile, dar și evidențierea altor localizări
aterosclerotice ( coronariene, cerebrale, mezenterice prin investicații preecum ECG, ecografia,
examenul Doppler pe carotide, explorarea funcțiilor renale dar și evaluarea hipertensiunii
arteriale în vederea stabilirea conduite terapeutice. (3)
Diagnostic

Diagnosticul pozitiv în arteriopatia obliterantă are în vedere prezența simptomelor- claudicația

intermitentă, durere de repaus și evidențierea absenței pulsațiilor arteriale în teritoriul afectat, la
care adaugam prezența semnelor obiective de ischemie tisuară. În diagnostic se precizează
stadiul arteriopatiei, topografia leziunii de stenoza și capacitatea reversibilității leziunilor
tisulare. (3)

Diagnostic diferențial

Principala cauză de obstrucție vasculara la nivelul membrelor inferioare rămâne ateroscleroza,

mai ales la persoanele peste 50 de ani. Pentru a stabilii etiologia aterosclerotică punem în
evidență si alte localizări aterosclerotice semnificative- carotidiene, accidente vasculare cerebrale
etc. Alte cauze de obstrucție vasculară periferice: arterite inflamatorii ( boala Buerger, boala
Takayasu), boli congenitale și metabolice ( psudoxantoma elasticum), leziuni congenitale
( coarctația de aortă), arterita de iradiere.

Diagnosticul diferențial al claudicației . Durerea de origine vasculară este de obicei destul de

tipică. Trebuie să se facă diagnosticul diferențial cu:

 durerea din sciatică din regiunea fesieră și a coapsei; această durere este accentuată de
manevrele de elongație, persistă noaptea și în repaus, nu prezintă modificări de tip
ischemic;
 durerea din inuficiența venoasă cronică a membrelor inferioare (claudicația venoasă) ce
apar în timpul mersului, necalmată de repaus ci numai în decubit cu membrele inferioare
ridicate; prezintă edeme periferice, cianoză și vene superficiale în tensiune datorită
obstrucției axului venos rofund;
 durerile musculare din afetiunile ce interesează mușchiul (polimiozite) și prezintă deficit
muscular.

Înafară de ischemie, durerea de repaus, mai poate avea ca și cauză:

 afecțiuni articulare (artroză, artrite);

 afecțiuni musculare care se asociază deseori cu atrofii musculare și deficit motor;
 afecțiuni neurologice (sciatica). (3)

Evoluție. Complicație.
Datorită simptomelor fără răsunet clinic o perioadă îndelungată de timp (chiar ani), jumătate din
pacienți nu ajung la medic. Dezvoltarea circulației colaterale și reducerea activității fizice la un
nivel mai redus fac ca mușchiul să nu sufere leziuni ischemice și simptomele să nu apară. 25%
din pacienți își accelerează suferința ischemică periferică și manifestările clinice produse de
ateroscleroză din diferite localizări (coronariene, cerebrale, mezenterile, renale etc.). (3)

Progresia simptomelor are loc într-un ritm lent sau, mai des, prin pusee de ischemie subacută,
determinate de ocluzii arteriale segmentare sau pe colaterale. Pot apăarea episoade de ischemie
acută prin tromboză suprapusă leziunilor aterosclerotice obstructive ce pot determina în timp
gangrenă și chiar amputașia membrului inferior afectat. Într-o proporție de 5-10% din pacienții
cu claudicație prezintă indicație de intervenție de revascularizare (chirurgicală sau
intervențională) și o proporție mult mai mică, 1,2-1,6%, dintre pacienți ajung la amputație
majora( gamba sau coapsă). (3)

Dintre factorii de risc din arteriopatia obliterantă cel mai de temut este diabetul zaharat datorită
faptului că determină atât afectare aterosclerotică pe vasele mari cât și microangiopatie diabetică.
Un alt factor de risc nefast il reprezintă fumatul, care se asociază de 3 ori mai frecvent cu
agravarea arteriopatiei obliterante al marii fumători. (3)(6)

Mortalitatea cardiovasculară la cei cu claudicație față de cei fără claudicație este de 2,6 ori mai
mare, pe o perioadă de urmărire de 16 ani. Afectarea cardiovasculară în caudicație este
comparabilă cu angina sau infarctul de miorcard. Arteriopatia oblitentă scade speranța de viață
cu 5 până la 10 ani, față de pacienții de aceeași vârstă fără arterită. (3)

Bolnavii cu arterită au o rată de mortalitate mai mare datorită bolilor coronariene, accidentelor
vasculare cerebrale, rupturii unui anevrism aortic, dar și datorită unor cauze necardiovasculare.

Bolnavii arteritici ce au fost supuși intervenției de amputare au o mortalitate de 3-10 % în primul

an, și de 25-50 % după 2 ani. (3)(11)

Tratament

Tratamentul artiopatiei cronice ischemice se realizează în funcție de stadiul bolii. În stadiile I și

II Fontaine se optează pentru tratament medicamentos, în timp ce în stadiile III și IV se adoptă
terapia de revascularizare.

Decizia de revascularizare trebuie luată dupa un atent consult din partea unei echipe de medici
din care fac parte cardiolog, chirurg cardiovascular și internist. Se realizează evaluarea clinică
completă și angiografie înainte de intervenția de revascularizare a segmentului afectat. (3)(10)

I. Tratament medical
Prin tratamet medical meicul urmarește ameliorarea ischemiei arteriale, reducerea evoluției
bolii și pe cât posibil stabilizarea bolii. Aceste scopuri pot fi atinse prin măsuri generale,
controlul factorilor de risc pentru aterogeneză și o corectă medicație vasoactive. (3)

a) Măsuri generale

Pacientul cu arteriopatie trebuie să efectueze exercitii fizice zilnice, exerciții de mers zilnic
(plimbare). Gradul de efort trebuie să fie cel suportat de pacient, mersul încerează în
momentul apariției claudicației. (3)

Prin mers de obține mențienerea nemodificată a presiunii arteriale și scăderea presiunii

circulației venoase, astfel se crează un gradent de presiune favorabil pentru ameiorarea
circulației colaterale.

Prin exerciții fizice, mușchiul își crește capacitatea de extracție a oxigenului și realizează o
adaptare metabolică mai bună. (3)(10)

În 2-3 luni, pacientul aterior cu claudicație reușește să dubleze distanța de mers până la
apariția durerii.

Se acordă o atenție deosebită oricărui factor care ar putea duce la infecția membrului afectat.
Apariția unei ulcerații sau necroze trebuie investigată, menținută uscată și tratată astfel încât
să se evite formarea de puroi și necroză extinsă. (3)

b) Tratamentul factorilor de risc

Cel mai important factor de risc este fumatul. Pacientul cu arteriopatie cronică obliterantă
este obligat să renunțe definitiv la fumat, obicei ce crește de 4-5 ori riscul de mortalitate la
arteritici ( prin tromboză coronară și/sau coronară) și de 3 ori riscul de ocluzie arterială
preoperator în chirurgia de revascularizare. (3)

Pentru a convinge bolnavul să renunțe la fumat acestuia trebuie să i se explice importanța

acestui fapt asupra prelungirii vieții și efort din partea lui sau i se mai pot administra
dispozitive transdermice cu nicotina.

Un alt factor de risc este hipertensiunea arterială care trebuie menținută în limite mai mici de
150-160 mm Hg tensiunea sistolică și de 90-95 mm Hg cea diastolică. Trebuie evitată
reducerea bruscă si intempestivă a tensiunii arteriale mai ales la cei cu ischemie critică. (3)

La pacienții hipertensivi se vor folosi doar medicamente vasodiatatoare ( ex. IEC, blocante
de calciu) si evitatea beta-blocantelor. În cazut în care am ales tratament cu IEC trebuie sa
urmărim atent efectele asupra retenției azotate deoarece există posibilitatea ca paientul s
prezinte stenoză ateromatoasă bilaterală pe arterele renale.
Diabetul la un arterioapat trebuie investigat si controlat foarte riguros atât prin dietă cât și
prin medicație acolo unde există indicație. Trebuie asigurat un flux sangvin bun distal de
stenoză și încetinirea evoluției macroangiopatiei. Obiectivele pe care le avem în ceea ce
priveste diabetul zaharat la arteritici sunt: glicemia à jeun între 80 și 120 mg/dl, postprandial
mai mică de 200 mg/dl, hemoglobina glicată între 5 și 7 %, colesterolul total să fie mai mic
de 200 mg/dl, trigliceridele cu valoare mai mică de 150 mg/dl iar HDL colesterolul mai mare
de 40 mg/dl. (3)(7)

Hiperlipoproteinemiile dacă nu sunt în contextul diabetului zaharat trebuie tratate

corespunzător. Studiile recente arată că scăderea colesterolemiei cu 20-40% va duce la
stabilizarea plăcilor de aterom și chiar regresiunea lor. Medicașia va fi aleasă și în funcție de
dezechilibrele metabolice ale pacientului. Se consideră ca utilizarea inhibitorilor HMG-CoA
reductaza ( ex. Lomvastatina, Simvastatina) are efect favorabil în stabilizarea leziunilor
aterosclerotice. (3)

c) Tratamentul medicamentos

Medicația vasoactivă prelungește distanța de mers fără claudicație: pentoxifilina în doză de

400 mg de 2-3 ori pe zi, naftidrofuril, buflomedil și extractul de Ginko Biloba. Aceste
medicamente cresc plasticitatea eritrocitelor, redcu fenomenele oxidative induse de radicalii
liberi, scad agregarea plachetară, scad producția de citokine. (3)

În cazul ischemiei de repaus si când nu se pot aplica mijloace de revascularizare se poate

administra pentoxifilină i.v. în doză de 300 mg, dar există riscul de dilatare a vaselor
sănătoase cu scăderea fluuxului sangvin în vasele stenozate, fenomen numit ,, furt arterial” ,
consecinșa fiind accentuare ischemiei și apariția durerii. (3)

În ischemia cronică critică sau încercat administrarea de prostaglandine, în special PGI1 și

PGE1, și prostacicline , Iloprost, însă fără rezultate satisfăcătoare.

Medicația anticoagulantă nu este folosită frecvent în cazul arteriopatiei cronice obliterante,

doar indicate temporar în episoadele ischemice acute ( embolice sau trombotice) în
contextual arteriopatiei cornice sau în intervențiile chirurgicale vasculare. Pentru a reduce
riscul de trombembolie venoasă se administrează heparină s.c. la pacienții greu de mobilizat.
(3)

Medicamente cu utilizare largă în arteriopatia cronica obliterantă sunt antiagregantele

plachetare de tipul aspirinei și a clopidogrelului. Aspirina are rolul de a reduce necesarul
intervențiilor chirurgicale și crește patența by-pass-urilor, cu predilecție pe protezele distale,
asministrată în doze de 160-325 mg /zi. Un alt avantaj al aspirinei este de a reduce discul de
accidente cerebrale și coronariene.(3)
 Aceleași indicații ca și aspirina o are ticlopina administrată 500 mg/zi. Riscul de sângerare
poate fi diminuat dacă intra sau postoperator se administrează concentrate plachetare, iar
medicația trebuie întreruptă cu o săptamână anterior intervenției.

Dipiridamolul nu și-a dovedit eficiența în reducerea progresiei ateroslerozei.

În stadiul III și IV se administrează tratament pentru reducerea durerii, analgezice orale și

chiar opiacee. Poziția optimă pentru pacienții arteriopați este cu membrul inferior ,,atârnat”.
(3)

II. Terapia de revascularizare

Terapia de revascularizare est metoda de elecție pentru arteriopatia cronică a membrelor

inferioare . angioplastia percutană transluminală cu sondă cu balonaș, angioplastia cu lase,
aterectomia, dezobstrucția prin endarterectomie și cirurgie de by-pass.

Indicațiile terapiei de revascuarizare sunt: claudicația intermitentă progresivă și invalidantă,

durerea ischemică de repaus, ulcerațiile ischemice fără tendința de vindecare și foarte rar
leziunile incipiente de gangrenă. Principalul scop al terapiei de revascularizare este salvarea de la
amputație a unui membru. (3)(11)

1. Angioplastia transluminală. Indicațiile metodei de angioplastie se iau în calcul după

efectuare arteriografiei și indicarea localizării și a tipului de stenoză precum și starea
patului vasular. Indicații de ravascularizare au bolnavii cu claudicație intermitentă
progresivă și invalidantă și cei cu ischemie critică, la care arteriografia arată leziuni
dilatabile. În funcție de sediul leziunii, principalele indicații sunt: stenozele iliace mai
scurte de 3 cm și necalcificate, stenozele femurale superficiale mai scurte de 10 cm.
Tehnica constă în introducerea unui ghid metalic cu vârf suplu, percutan, în lumenul
obstruat sau stenoat al arterei. Pe ghidul metalic s introdice sonda cu balonaș,
poziționându-se în zona stenozată a vasului. Balonașul se umflă progresiv de mai multe
ori forțând dilatarea segmentului cu stenoză, producându-se o fracturare a plăcii de terom
și o disecșie limitatăma arterei. Intervenția este controlată fluoroscopic și succesul se
definește prin absența obstrucției reziduale sau o stenoză mai mică de 30 % sin diametrul
vasului.
Complicațiile primitive sunt spasmul arterial și ruptura vasului, disecția extinsă a mediei,
embiloare distală sau ocluzia vasului, sângerare la locul de puncționare. Restenozarea
vasului prin hiperplazie miointimală este o complicație tardivă ce apare în maxim 6 luni
de la intervenție. (3)
Rata de succes este de 90 % în stenozele iliace și scade la 60-70% în cazul stenozelor distale,
iar permeabilitatea arterei iliace dilatate este de 80 % la 1-2 ani și de 50-60 % în cazul
dilatării arterelor din boala tibioperonieră. (3)

2. Procedee chirurgicale.
a) Trombendarterctomia este primul procedeu chirurgical de revascularizare, folosit în
prezent doar la nivel femural. Are ca avantaj eliminarea riscului infecțios întalnit în
chirurgia de by-pass. Tehnica constă în eliminarea porțiunii cu stenoză împreună cu
peretele intern arterial din respectiva zonă, artera operată nemaiprezentand aceiași
sructură, devenind un tub fibros fără structură i tunică musculoelastcă, nedilatabilă în
timp. (3)
b) Chirurgia de by-pass este a doua tehnică utilizată în revascularizarea arterei. Aceasta
constă în scoaterea din circulație a psegmentului arterial obstruat prin by-passare folosind
proteză vasculară ce poate fi artificială sau naturală. Această proteză se insera superior și
inferior stenozei unde artera prezintă garanție de bună funcționare. Se poate folosi
autogrefă venoasă, venă safenă internă, cu calibru suficient, după eliminarea valvelor
endovenoase sau allogrefă arterială. (3)
Cele mai utilizate proteze arteriale sunt confecționate din Dacron, ce este un material
sintetic țesut sau tricotat, și Teflon. Aceste proteze implantate determină o reacție
inflamatorie ce căptișește textura artificială cu o capuslă din miofibroblaste ce se
formează în neointimă, fără endoteliu. Protezele arficiliale din Dacron sunt ușor de
obținut dar au risc risc de a tromboza, de infecții și de apariție de false anevrisme la
sutura acestora cu vasul. (3)
Protezele mai pot fi și din materiale biologice de origine animală, numite bioproteze,
utilizate la nivel femuro-popliteu. Cele mai folosite sunt cele din carotidă bovină sau venă
de cordon ombilical, tratate cu glutaraldehidă și întărite cu fir de Dacron. (3)
În cazul leziunilor , atât subinghinale cât și suprainghinale, care prezintă ischemie de
repaus sau claudicație intermitentă , dar care nu se pot dilata datorită lunigimii, a
calcificării sau din cauza conditiei anatomice, se poate opta pentru chirurgie
reconstructivă de by-pass arterial.
Conbinațiile posibie în by-passul arterial sunt mutiple în raport cu sediul stenozei. În
boala ocluzivă aortiliacă, se pot folosi proteze vasculare, implantate distal pe artera
femurală comună subiliac, în stenoza arterei femurale superficiale se poate efectua by-
pass femuro-popliteu sau femuro-tibial. (3)
Riscurile postoperatorii pot fi imediate (tromboza protezei -relativ rar, hemoragii și
infecții), dar și pe termen lung (patența grafturilor). Cea mai de temut complicalie este
infecția ce poate evolua spre eroziunea anastomizei și hemoragii severe. (3)
Patența protezei depinde de locul unde se implantează graftul. Rată mare de patență o au
protezele vasculare cu sediul deasupra ligamentului inghinal ( sub tratament
anticoagulant sau antiagregant plachetar), în timp ce pentru leziunile subinghinale se
preferă by-pass-ul cu venă safenă autologă. (3)
c) Simpatectomia lombară urmărește denervarea simpatică a membrului inferior ischemiat,
suprimarea tonusului vasoconstrictor și , eventual, dezvoltarea circulației colaterale. Prin
această tehnică se îndepărtează ganglionii 2, 3 și 4 din lanțul simpatic lombar. În prezent
aceasă procedură este utilizată la pacineții cu risc crescut pentru orice tehnică de
revascularizare. (3)
d) Amputația membrului inferior este ultima solușie în cazul pacientului cu arteriopatie
obliterantă, în stadiu avansat de ischemie cu gangrenă. Se poate amputa doar un deget sau
falangă și în cazurile severe în are se impune amputații intinse trebuie să se incerce
păstrarea circulației genunchiului pentru ca ulterior să se încerce asamblarea unei proteze.
În amputațiile de coapsă se pot monta proteze numai la adulții viguroși, nu și la vârstnici,
mortalitatea fiind crescută la persoanele vârstnice cu amputații înalte. (3)

III. Tratamentul piciorului diabetic

Deși arteriopatia obliterantă asociază o macroangiopatie și o boală a vaselor mici,
tratamentul nu e mult deosebit de cel al nediabeticului. (3)(8)
Esențial la pacientul diabetic este controlarea valorilor glicemice. Tot la fel de
important este și evitarea necrozelor, chiar superficiale, pacientul diabetic trebuie să
evite traumatismele la membrele inferioare și încălțămintea neadecvată ce ii poate
provoca răni. De asemenea trebue să evite unghiile încărnate, micozele, să trateze
corect leziunile interdigitale si să trataeze corect suprainfecțiile. Pacientul cu tulburări
trofice sau infecție difuză are indicație de tratament chirurgical: drenaj prin incizie,
exereză locală sau amputație limitată. (3)
Vindecarea necesită timp și răbdare. În condiții de gangrenă, diabetul zaharat poate fi
greu de controlat, cel mai des se impune introducereade insulină în tratamentul
diabeticului. (3)
La fel ca la pacienții nediabetici, se poate interveni prin procedee de revascularizare
chirurgicală care au avantajul de a vindeca mai rapid zona de gangrenă lovalizată sau
de celulită. By-pass-urile arteriale la nediabetici au aceiași evoluție ca la ediabetici.
Chiar în condițiile de ameliorare importantă al prognosticului funcțional la diabetici,
exist un important risc de amputație distală sau complicații cardiovasculare. (3)(8)
Partea personală

SCOPUL LUCRĂRII

 Evaluarea prevalenţeinla bolnavii cu arteriopatie obliterantă internaţi într-o Clinică de

Medicină Internă.
 Identificarea principalilor factori de risc.
 Stabilirea unor corelații între manifestările clinice și parametrii ecocardiografici prin
distribuţia pacienţilor în funcţie de comorbidităţi.

MATERIAL ŞI METODĂ

Au fost înrolaţi în studiu 100 de pacienţi cu arteriopatie obliterantă internaţi în Clinica III
Medicală a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon“ din Iaşi în perioada 1 Ianuarie
2016 – 31 Decembrie 2017. Aceştia au fost incluşi succesiv pe măsura adresării către serviciul
medical.
 Diagnosticul de arteriopatie obliterantă a fost stabilit pe baza datelor clinice şi
paraclinice. S-au analizat manifestile clinice, paraclinice precum și caracteristicile dermografice,
prezența factorilor de risc, vârsta, sexul, medicația și profilul lipidic.

Manifestări clinice

Simptomatologia la internare a fost dominată de durere la membrele inferioare (uneori și

în repaus), parestezii și senzația de răceală a extremităților.
Examenul clinic a obiectivat tegumente palide, reci, scaderea sau absența pulsului la membrul
inferior afectat. De asemenea s-au mai decelat tulburări trofice ca unghiile îngroșate, atrofii
musculare, edeme de stază și chiar ulcere cutanate.

REZULTATE

1. Caracteristici socio-demografice

a) Repartiţia după sex a cazuisticii

Distribuţia cazurilor în funcţie de sex la nivelul lotului studiat a fost inegală, bărbaţii
reprezentând 60% din pacienţii înrolaţi (42 cazuri). Numărul femeilor a reprezentat mai puţin
de jumătate din lotul studiat (28 cazuri).

Analiza structurii lotului în fruncție de sex a pacienților este redată in tabelul I și figura 1.

Tabel I – Repartiția după sex a cazuisticii

Gen Nr cazuri Procentaj

Bărbați 68 68%
Femei 32 32%
Figura 1

Barbati
Femei; 32
Femei

Barbati; 68

b)Repartiția după sex și grupa de vârstă a pacienților.

Tabel II – Repartiția în funcție de sex și vârstă a pacienților.

Vârsta (ani) Bărbaţi Femei Număr total de cazuri

50-69 27 11 38
70-89 39 20 59
90-100 2 1 3

Figura 2
 NUMĂRUL DE CAZURI ÎN FUNCȚIE DE GRUPA DE VÂRSTĂ
3%

38%

50-69
70-89
90-100

59%

Figura 3
 2
90-100
1

39
70-89 BĂRBAȚI
20 FEMEI

27
50-69
12

0 5 10 15 20 25 30 35 40

În figurile 2 și 3 se observă că majoritatea pacienților, și anume 59 pacienţi (59%) din

lotul studiat au vârste cuprinse între 70-89 de ani.
39% din pacienții care au prezentat arteriopatie obliterantă (27 bărbaţi şi 12 femeie)au vârsta
cuprinsă între 50-69 ani, de unde putem concluziona că incidența afecțiunii crește direct
proportional cu înaintarea în vârstă, și doar 3% au vârste cuprinse între 90 și 100 de ani.

c) Mediul de proveniență

Din tabelul III s-a constat că din cele 100 de cazuri studiate, 41 de pacienți sunt din
mediul rural (27 bărbați și 14 femei) și 59 sunt din mediul urban (41 bărbați si 18 femei).
S-a observant în figura 4 că mai bine de jumătate din pacienți provin din mediul urban ( 59%) iar
din mediul rural 41%. Persoanele de sex masculin din mediul urban au avut o pondere de
69,5% și cele din mediul rural de 65,85%, iar persoanele de sex feminim din mediul urban au
fost întâlniți in 30,50% cazuri și cele din mediul rural in doar 34,15% cazuri (figura 5).

Tabel III. Incidenţa arteriopatiei după mediul de provenienţă şi sexul pacienților.

Incidenţa aritmiilor TOTAL BĂRBAŢI FEMEI

după mediul de
provenienţă şi sex Nr.cazuri % Nr.cazuri % Nr.cazuri %

RURAL 41 41 27 65,85 14 34,15

URBAN 59 59 41 69,50 18 30,50

TOTAL 100 68 32

Figura 4
 70

60 27

50

RURAL
40
URBAN
30 14

20 41

10 18

0
BARBAȚI FEMEI

Figura 5

REPARTIȚIA PE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

41 URBAN
RURAL

59
 d)Nivelul de instruire al pacienților

Nivelul de instruire exprimat prin numărul de clase şi formele de învăţământ absolvite,

redat în funcţie de sex în tabelul numarul IV și figurile 6, 7, 8 atestă un nivelul redus de
şcolarizare la majoritatea pacienţilori incluşi în studiu.

Tabel IV- Nivelul de instruire al subiecților incluși in studiu.

Categorie Ciclu Gimnaziu Liceu Studii Număr total

primar superioare cazuri

Bărbați 16 33 13 6 68

Femei 7 15 6 4 32

Numar total cazuri 23 48 19 10 100

Figura 6
 NUMAR DE CAZURI
23
10

19

CICLU PRIMAR
GIMNAZIU
LICEU
STUDII SUPERIOARE

48

În figura 6 se observă că majoritatea pacienților au absolvit ciclu gimnazial (48%), cu o pondere

de 23% fiind ciclul primar și cea mai mică pondere o au subiecții care au urmat studii
superioare (10%).

Figura 7

BĂRBAȚI
33
35

30

25
BĂRBAȚI
20 16
13
15

10 6

0
CICLU PRIMAR GIMNAZIU LICEU STUDII SUPERIOARE
Figura 8

FEMEI

16

14

12

10 FEMEI
8 15

4 7
6
4
2

0
CICLU PRIMAR GIMNAZIU LICEU STUDII SUPERIOARE

Conform figurilor 7 și 8 majoritatea persoanelor de sex masculin au absolvit gimnaziu (33%) și

majoritatea persoanelor de sex feminin au absolvit ciclul gimnazial (15%).

e) Activitatea economică.

Tabel V- Activitatea economică a pacienților incluși in studiu:

Activitate economică Număr pacienți Procentaj %

Pensionari 81 81

Populație activă 19 19
Figura 9

ACTIVITATEA ECONOMICĂ A PACIENȚILOR

19

PENSIONARI
POPULAȚIA ACTIVĂ

81

Se constată din figura 9 că majoritatea pacienților au fost pensionari (81 pacienți),

reprezentând 81% cazuri, restul de19% făcând parte din populaţia activă în piaţa muncii (19
pacienți).

f)Relația cu profesia

În interdependență cu mediul de proveniență, profesia preponderentă în studiul nostru

a fost cea de agricultor (41 de pacienți), urmată de muncitori în domeniul construcțiilor (30
cazuri). Restul de 29 pacienți fie au fost șomeri, fie au avut diverse profesii. Datele sunt redate
în tabelul VI si figurile 10 și respectiv 11.
Tabel VI – Profesia pacienților din lotul studiat.

Profesie Număr pacienți

Agricultori 41

Muncitori în construcții 30

Alte domenii 29

Figura 10

REPARTIȚIA CAZUISTICII ÎN FUNCȚIE DE PROFESIE

100%
90%
80%
70%
60% 41 30 29
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGRICUTURĂ MUNCITOR ÎN CONSTRUCȚII ALTE DOMENII

Figura 11
 PROFESIA PACIENȚILOR DIN STUDIU

26%
36%

AGRICULTURĂ
MUNCITORI ÎN CONSTRUCȚII
ALTE DOMENII

38%

g)Relația cu nivelul de trai

La marea majoritate a pacienților s-a raportat un nivel socio-economic foarte scăzut

(58 de persoane – 58 %), fiind urmat de un număr de 34 persoane ( 34 %) cu un nivel
socio-economic mediu, cei mai puțini făcând parte dintr-un nivel social înalt sau foarte
înalt (8 persoane – 8 %) – tabelul VII și figurile 12 și respectiv 13.

Nivelul socio - economic foarte scăzut al pacienților conduce de cele mai multe ori la o
complianță scăzută la administrarea tratamentului farmacologic și non-farmacologic.

Tabel VII – Nivelul socio – economic în cadrul studiului

Nivelul socio – economic Număr pacienți Procentaj

Pauperitate 58 58
Nivel socio-economic mediu 34 34
Nivel social înailt sau foarte înalt 8 8

Figura 12
 Nivel socio-economic

58
Pauperitate

34
Nivel socioeconomic mediu

8
Nivel social înalt sau foarte înalt

0 10 20 30 40 50 60

Figura 13

Ponderea socio-economică pe lotul studiat

8%

Nivel social înalt sau foarte înalt

Nivel socioeconomic mediu
Pauperitate
34%

58%
 2. Repartiția cazuisticii în funcție de etiologie

Studiul prezent arată în tabelul VIII și figura 14 că principala cauză a arteriopatiei

obliterante la bărbati și la femei este reprezentată de etiologia tabacică cu 22 de cazuri în total
(31%), fiind urmată de afectarea aterosclerotică cu 10 cazuri (14%) iar cele mai puține cazuri s-
au raportat la subiecții cu HTA (12 cazuri).

Tabel VIII – Etiologia implicată în tulburările de ritm la pacienții incluși în studio

Etiologia Bărbaţi Femei Total (numar cazuri si procentaj)

FUMĂTORI 20 4 24 (24%)
ATEROSCLEROZĂ 9 11 20(20%)
HIPERTENSIVI 14 4 18 (18%)
DISLIPIDEMIA 8 6 14 (14%)
OBEZITATE 8 4 12 (12%)
DIABET 9 3 12(12%)
TOTAL 68 32 100(100%)

Figura 14
 100%
4 4
90% 3
4
80% 6
11
70%
60%
50%
ETIOLOGIA ARTERIOPATIEI
40% 20 14 OBLITERANTE FEMEI
9
8 ETIOLOGIA ARTERIOPATIEI
30% 8 OBLITERANTE BĂRBAȚI
20% 9

10%
0%

Din figurile 15 și 16 concluzionăm că bărbații au ca etiologie predominantă fumatul cu un

procent de ( 20%) și hipertensiune (14%) comparativ cu sexul feminin unde au fost identificate
mai multe cazuri la persoanele cu ateroscleroza (11%) și dislipidemie (6%).

Figura 15

ETIOLOGIA ARTERIOPATIEI OBLITERANTE LA BĂRBAȚI

13% 29%

12%
FUMAT
ATEROSCLEROZĂ
HIPERTENSIUNE
DIASLIPIDEMIE
OBEZITATE
DIABET
12%

21% 13%

Figura 16
 ETIOLOGIA ARTERIOPATIEI OBLITERANTE LA FEMEI
13% 9% 13%

FUMAT
ATEROSCLEROZĂ
HIPERTENSIUNE
DIASLIPIDEMIE
OBEZITATE
34% DIABET
19%

13%

3.Motivele internării

Pacienţii incluşi în studiu au prezentat la internare o simptomatologie polimorfă,

declanşată sau agravată de fumat, şi marcată de crampe musculare la membrele inferioare. În
tabelul IX și figura 17 este redată simptomatologia pacienților la internare.

Tabelul IX - Principalele simptome la internare a pacienților incluși in studiu

BĂRBAŢI FEMEI TOTAL

SIMPTOME (42) (31) (100)
Nr.cazuri % Nr.cazuri % Nr.cazuri %

Crampe membre 9 21,42 8 25,80 17 17

inferioare
Edeme gambiere 6 14,28 7 22,58 13 13
Parestezii 7 16,66 4 12,5 11 11
Tegumente reci 9 21,42 7 22,58 16 16
Gonalgii 6 14,28 8 25,80 14 14
Lombalgii 5 11,90 6 18,75 11 11

Figura 17
 SIMPTOMATOLOGIA LA INTERNARE

13% 21%

CRAMPE MEMBRE INFERIOARE

17%
EDEME GAMBIERE
PARESTEZII
TEGUMENTE RECI
16% GONALGII
LOMBALGII

20% 13%

Claudicația intermitentă și tegumetele reci au fost invocate drept principale simptome la

internare, de 9 cazuri din bărbați, respective 21,42% şi de 8 % respectiv 25,8% din femei care
acuză durere în membrele inferioare și de 9 cazuri din bărbați, respective 21,42% şi de 7 cazuri
respectiv 22,58% din femei pentru cei ce acuză tegumente reci.

Edemele gambiere au marcat tabloul clinic la 22,58 % din femei şi la 14,28 % din bărbați.

Paresteziile sunt prezente la un numar de 11 persoane, respective 7 bărbați (16,66%) și 4

femei(12,5%), procente identice cu lombalgiile.

14% din pacienti acuză ca și simptom la internare gonalgiile, 14,28% fiind barbate (6 cazuri), iar
25,80% fiind femei (8 cazuri).

Figura 18
 SIMPTOMATOLOGIA BĂRBAȚILOR LA INTERNARE
100%
80%
60% 9 6 7 9 6 5
40%
20%
0%

Din figurile 18 și 19 reiese că majoritatea bărbaților au prezentat ca principale simptome la

internare claudicația intermitentă și tegumentele reci (18 cazuri), pe când femeile au invocat ca
principale simptome crapele musculare și gonalgiile, urmate îndeaproape de edeme gambiere și
tegumente reci.

Figura 19

SIMPTOMATOLOGIA FEMEILOR LA INTERNARE

100%
80%
60% 8 7 4 7 8 6
40%
20%
0%

Figura 20
 10
9 9
9
8 8
8
7 7 7
7
6 6 6
6
5
5
4
4
3
SIMPTOMATOLOGIA LA
2 INTERNARE BĂRBAȚI
1 SIMPTOMATOLOGIA LA
0 INTERNARE FEMEI

Din figura 20 reiese ca atât bărbații cât și femeile au prezentat crampe musculare și
tegumetele reci la internare, ca principal manifestare a afecțiunii.

4.Structura lotului în funcţie de indicele de masă corporală (IMC)

Tabelul X – Indicele de masă corporală la bărbați si femei.

Indice de masă Femei Femei % Bărbați Bărbați % Total

corporală
Subponderal 3 25% 9 75% 12
Greutate normală 6 37,5% 10 62,5% 16

Supraponderal 14 48,28% 15 51,72% 29

Obezitate 9 20,93% 34 76,07% 43

În figurile 21 și 23 se observă că majoritatea pacienților (43%) incluși în studiu au un

indice de masă corporală peste 30 kg/m2 , fiind astfel încadrați în clasa obezității dintre care
76,07% sunt bărbați și 20,93% sunt femei. Supraponderali au fost identificați în total 29 cazuri
dintre care bărbați 51,72% și femei 48,28%. Cu greutate normală și subponderali s-au
identificat în total 28 de cazuri dintre care 37,5 % femei și 62,5% barbate cu greutate normal,
iar 25% femei și 75 % barbate subponderali.

Figura 21

80 76.07
75

70
62.5
60
51.72
50 48.28

Femei
40 37.5
Bărbați

30
25
20.93
20

10

Figura 22

Indice de masă corporală la numărul total de pacienți

12%

16%
43%
Subponderal
Normoponderal
Supraponderal
Obezitate

29%
 5.Patologia asociată arteriopatiei obliterante

Tabelul XI. Patologia asociată în cazuistica studiată

AFECȚIUNE TOTAL BĂRBAȚI FEMEI

(100) (68) (32)
Nr. cazuri % Nr.cazuri % Nr.cazuri %
Diabet zaharat tip 2 12 12 9 13,2 3 9.4
Dislipidemie 14 14 8 11,7 6 17,7
Hiperuricemie 20 20 12 17,6 8 25
HTA 62 62 41 60,3 21 65.6

Diabetul zaharat de tip 2 s-a asociat arteriopatiei obliterante la 12% din cazuri, cel mai frecvent întalnit
la sexul masculine. Hipertensiunea arterial este prezentă la 62% dintre pacienții diagnosticați cu
arteriopatie obliterantă, la fel balanța înclinând spre barbați.

Alte patologi associate au fost:

 Dislipidemia ce este prezentă la 11,7% dintre barbați și 17,7% dintre femei;

 Hiperuricemia prezentă la 25% dintre femei și 17,6% dintre barbați.

Figura 23

70 65.6
60.3
60

50

40
Barbați
Femei
30 25

17.7 17.6
20 13.2 11.7
9.4
10

0
DZ Dislipidemie Hiperuricemie HTA
 Conform figurii 23 în cazul persoanelor de sex feminin hiperuricemia și dislipidemia au
fost asociate cel mai frecvent cu arteriopatiei obliterante (42,7%), iar la persoanele de sex
masculin cel mai frecvent s-a identificat asocierea cu HTA (62%).

6.Structura lotului în funcţie de clasificarea HTA

Conform datelor din tabelul XI și figura 23, un procent ridicat din cazuri se aflau la
internare în clasele de hipertensiune arterială, astfel 62 pacienţi (62%) au fost încadraţi în
clasele cu valori tensionale peste normal, înregistrându-se 60.3% dintre barbați și 65.6% dintre
femei.

Tabel XII – Structura lotului în funcție de gradul TA.

Gradele de HTA Procentaj Număr de pacienți

Normal 38% 38
I 38% 38

II 19% 19
III 5% 5

Figura 24
 Structura lotului în funcție de TA
19
5
38

Normotensivi
Gr.I
Gr.II
Gr.III

38

Figura 25

Structura lotului pe sexe și gradul HTA

3

11

Normotensivi
28 Gr.I
Gr.II
Gr.III

26

7.Structura lotului în funcție de tratament

a)Regimul igieno-dietetic
Tabel XIII – Regimul necesar pacienților.
Regim Număr pacienți Procentaj
Hipolipidic 46 46%
Hipocaloric 52 52%
Hiposodat 60 60%
Hipoglucidic 21 21%

Din totalul pacienților studiați majoritatea (60 pacienți) au necesitat regim hiposodat (60% )
datorită faptului că aceștia erau cu diferite grade de HTA, urmat apoi de regimul hipocaloric
necesar pentru 52 persoane (52%) și regimul hipolipidic pentru 46 persoane (46%) iar cu un
procent de 21% a fost recomandat regimul hipoglucidic, datele fiind evidențiate în tabelul XIII
și figurile 26 și respectiv 27.

Figura 26

Numar de pacienți
21

46

Hipolipidic
Hipocaloric
Hiposodat
Hipoglucidic

60

52

Figura 27
 Procentaj

100%
90%
80%
70%
60% Procentaj
46% 52% 60% 21%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Hipolipidic Hipocaloric Hiposodat Hipoglucidic

b)Tratamentul farmacologic
Arsenalul terapeutic utilizat în tratamentul arteriopatiei obliterante în timpul spitalizării a
inclus:
 Aspirina
 Clopidogrel
Ca tratament de fond asociat celorlalte comorbidităţi s-au utilizat următoarele clase
terapeutice:
 Nitrații
 Antiagregante plachetare
 Tratament anticoagulant
 Statine
 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
 Blocanţi ai receptorilor de angiotensină
 Diuretice

Figura 28 de mai jos redă protocolul terapeutic cu antiagregante în lotul studiat.

 100%

90%

80%

70%

60%
8 66 26
50%

40%

30%

20%

10%

0%

Figura 29 evidențiază tratamentul de fond asociat celorlalte comorbidităţi, utilizându-se

următoarele clase terapeutice:
 Număr de pacienți

Blocante de canale de calciu 47

β-blocante 52

IECA 34 Număr de pacienți

Vasodilatatoare 58

Anticoagulante 16

Statine 85

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Se observă că statinele (amlodipina) au fost utilizate cel mai frecvent și anume au fost
administrate la 85 de pacienți cu un procent de 85%, fiind urmate de vasodilatatoare și
medicația β-blocantă cu un procent de 58% și respectiv 52%.

Reprezentarea grafică a celor mai frecvente medicamente utilizate în tratamentul

comorbidităţilor asociate este redată în tabelul XVII și figura 37.

Tabelul IV

Medicație Număr de pacienți

 Β-blocante 52
Vasodilatatoare 58
Anticoagulante 16
Statine 85
Inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei 34

Blocante de canale de calciu 47

Figura 30

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Discuții