INGRIJIREA PACIENTULUI IN FAZA TERMINALA

Îngrijirea pacientului oncologic prezintă două aspecte importante:

gestionarea efectelor adverse determinate de chimioterapie şi
îngrijirea paliativă. Reacţiile adverse sunt frecvente, severe şi apar
la doze terapeutice. Pot fi acute sau cronice, permanente sau
temporare, uşoare sau severe. Managementul reacţiilor adverse
este foarte important, deoarece acestea pot afecta tratamentul,
tolerabilitatea şi calitatea vieţii. Îngrijirea paliativă reprezintă ultima
linie de intervenţie medicală posibilă pentru pacienţii aflaţi în faza
terminală a unor boli incurabile, pentru a asigura o calitate a vieţii
cât mai bună până în ultima clipă.

A. Prevenirea, reducerea şi gestionarea reacţiilor adverse ale

medicamentelor antineoplazice
Terapia cancerului include: chirurgie (tumori izolate şi solide),
radioterapie (la aproape jumătate din toate tipurile de cancer,
utilizată curativ sau pentru ameliorarea simptomelor), chimioterapie
(în toate cazurile, asociate cu alte tipuri de tratament, 10-15% efect
curativ în monoterapie), imunoterapie, îngrijire paliativă
(gestionarea simptomelor) . (1)

Medicamentele antineoplazice se utilizează singure sau în

combinaţie, în tratamentul cancerului, cu următoarele scopuri
terapeutice(1):

 chemoprevenţie (prevenirea sau suprimarea carcinogenezei

la persoanele predispuse la anumite tipuri de cancer)
 vindecare (distrugerea tuturor celulelor canceroase; speranţă
de viaţă neschimbată)
 control (prevenirea sau încetinirea creşterii unei tumori,
pentru a prelungi supravieţuirea)
 paliaţie (gestionarea simptomelor).

Iniţial, reacţiile adverse au fost grupate în două categorii: de tip

A (Augmentate) – dependente de doză, predictibile, corelate cu
mecanismul farmacodinamic, determinate de efectul
farmacologic augmentat, reprezintă aproximativ 80% din reacţiile
adverse ale medicamentelor (Baldo BA, 2013) şi de tip B (Bizare) –
imprevizibile, cu incidenţă mică în populaţie, depind de farmacologia
medicamentului, dar nu depind de doză (au fost numite
efecte bizare). Au mai fost adăugate încă cinci categorii: de tip
C (Cronice) – apar la tratament cronic, sunt corelate cu doza şi
durata de tratament; de tip D (Întârziate – eng. Delayed) – apar
după mult timp de la tratament; de tip E (Oprirea tratamentului –
eng. End of use), la oprirea bruscă a tratamentului; de tip F (Eşec
terapeutic – eng. Failure) şi de tip G (Reacţii Genetice).
Severitatea evenimentelor clinice adverse este stabilită de Criteriile
de terminologie comună pentru evenimente adverse v5.0 (Common
Terminology Criteria for Adverse Events – CTCAE v5.0).
Efectele adverse întâlnite frecvent la pacienţii cu medicaţie
citostatică sunt: infecţii, leucopenie, trombocitopenie, sindrom de
tromboză, greaţă, vărsături, diaree, constipaţie, afecţiuni la nivelul
cavităţii orale (mucozită orală), toxicitate pulmonară, toxicitate
cardiacă, alopecie, disfuncţia gonadelor, oboseală cronică, cancere
secundare, afectare neurocognitivă. Aceste reacţii adverse sunt de
tip A.
Toxicitatea hematologică
Chimioterapia citostatică prezintă frecvent ca efect secundar
citopenia periferică, determinată de mielosupresie. Această reacţie
adversă limitează doza de citostatic şi induce leziuni acute sau
cronice la nivelul măduvei osoase. Chimioterapia distruge
activitatea proliferării celulelor precursoare hematopoietice,
conducând la scăderea celulelor sangvine şi la creşterea incidenţei
hemoragiilor şi infecţiilor care pot pune în pericol viaţa (4).
Antineoplazicele care determină toxicitate hematologică sunt
menţionate în tabelul 1.
 
Tabelul 1. Antineoplazice cu toxicitate hematologică (5)

Mielosupresia produsă de citostatice este însoţită de leucopenie,

neutropenie şi trombocitopenie, fiind asociată cu un risc foarte
crescut de evenimente hemoragice şi anemie. Clasificarea
evenimentelor adverse la nivelul sângelui, conform Criteriilor de
terminologie comună pentru evenimente adverse v5.0, este
prezentată în tabelul 2. Frecvenţa este crescută la asocierea de
citostatice şi la utilizarea unor doze mari. Scăderea numărului de
leucocite şi trombocite atinge valori minime în primele două
săptămâni de tratament. Refacerea măduvei osoase şi revenirea
parametrilor hematologici la valori normale are loc în câteva
săptămâni. Anemia se dezvoltă, de obicei, după mai multe cicluri de
tratament
 
Tabelul 2. Clasificarea evenimentelor adverse la nivelul sângelui, conform Criteriilor de
terminologie comună pentru evenimente adverse v5.0 (CTCAE v5.0)
Managementul toxicităţii hematologice este diferit şi se poate
realiza fie prin reducerea dozei de citostatic, fie prin tratarea
neutropeniei febrile. Pacienţii care dezvoltă toxicitate de gradul 4
(consecinţe care pun în pericol viaţa) necesită spitalizare pentru
tratarea infecţiilor sau hemoragiilor. Curele de chimioterapie sunt
amânate până când mielosupresia se reduce. Se pot utiliza
medicamente care stimulează sinteza de etritrocite (eritropoietină
umană recombinantă, darbepoetină alfa), factori umani de stimulare
a coloniilor formatoare de granulocite (G-CSF: filgrastim,
lenograstim şi pegfilgrastim), factori umani de stimulare a coloniilor
formatoare de granulocite şi macrofage (GM-CSF: sargramostim,
molgramostim, regramostim), citokine sau transfuzii de trombocite.
Anemia
Etiologia anemiei la pacientul cu cancer cuprinde mai mulţi factori,
incluzând pierderi de sânge, rezerve nutriţionale reduse, infiltrarea
spaţiului măduvei hematopoietice cu celule anormale (anemie
mieloftizică) şi efectul direct al citostaticelor.
Simptomele asociate cu anemia uşoară sau moderată pot afecta
negativ abilităţile funcţionale normale şi calitatea vieţii. Este
necesară o investigaţie de laborator pentru a evalua cauza anemiei.
Decizia de transfuzie trebuie să se bazeze pe corelarea simptomelor
pacientului cu datele de laborator. Medicamentele anticanceroase
implicate în dezvoltarea anemiei sunt prezentate în tabelul 1.
Tratamentul anemiei include: transfuzie de eritrocite şi/sau
stimularea sintezei de etritrocite (eritropoietină umană
recombinantă, darbepoetină alfa).
Neutropenia febrilă
Cu toate progresele legate de prevenire şi tratare, neutropenia
febrilă rămâne una dintre cele mai frecvente şi grave reacţii adverse
ale chimioterapiei. Este o cauză majoră a morbidităţii, de utilizare a
resurselor medicale şi poate compromite eficacitatea tratamentului,
deoarece determină întârzieri în realizarea schemelor de tratament,
precum şi reduceri ale dozelor de chimioterapice. În timp s-a redus
constant mortalitatea determinată de neutropenia febrilă, dar
aceasta rămâne semnificativă.
Pentru schemele de tratament cu doze standard, chimioterapia este
asociată cu 6-8 zile de neutropenie, iar neutropenia febrilă apare la
aproximativ 8 cazuri din 1000 de pacienţi oncologici. 20-30% dintre
pacienţi prezintă complicaţii care necesită spitalizare, cu o
mortalitate generală de spitalizare de aproximativ 10%. Costul
mediu pe spitalizare în ţările occidentale este de aproximativ 13.500
€.
Există o legătură clară între gravitatea neutropeniei (care
influenţează direct incidenţa neutropeniei febrile) şi schema
farmacografică a chimioterapiei. În prezent, diferite citostatice ca
monoterapie sau asocieri de citostatice sunt clasificate ca
producând un risc ridicat (>20%), un risc intermediar (10-20%) sau
un risc scăzut (<10%) de neutropenie febrilă.
Între gradul şi durata neutropeniei şi riscul de infectare este o relaţie
invers proporţională. Pentru pacienţii cu afecţiune neutropenică,
obiectivul principal este prevenirea complicaţiilor infecţioase şi
detectarea infecţiei la cel mai incipient stadiu. Dezvoltarea febrei la
pacienţii cu neutropenie este o urgenţă medicală care necesită
evaluare rapidă, deoarece la aceştia pot să lipsească semnele şi
simptomele infecţiei, infecţiile evoluând rapid)
Managementul neutropeniei febrile include şi administrarea de
factori de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite (G-CSF:
filgrastim, lenograstim şi pegfilgrastim) sau de granulocite şi
macrofage (GM-CSF: sargramostim, molgramostim, regramostim),
care reduc frecvenţa şi severitatea neutropeniei, a infecţiei, a
sepsisului şi a altor complicaţii datorate neutropeniei.
Iniţierea promptă a antibioterapiei de primă intenţie cu antibiotic
cu spectru larg, în doze maxime, iar calea de administrare se alege
în funcţie de gradul de risc.
a) Grupă cu risc scăzut – tratament p.o. cu fluorochinolone
(ciprofioxacină), asociate cu amoxicilină cu acid clavulanic (în mod
excepţional, tratamentul se poate face ambulatoriu);
b) Grupă cu risc crescut – spitalizare, tratament i.v., monoterapie
cu peniciline anti-Pseudomonas (piperacilină-tazobactam sau
ticarcilină-clavulanat) ori cefalosporine de generaţia a III-a
(ceftazidima, cefotaxim, cefoperazona + sulbactam) sau generaţia a
IV-a (cefepima). În caz de probabilitate mare de infecţie cu germeni
gram negativi rezistenţi, se asociază cu aminoglicozide
(gentamicina, amikacina). În caz de probabilitate mare de infecţie cu
pneumococ penicilinorezistent sau Streptococcus viridans, se
asociază cu glicopeptid (vancomicină, teicoplanină) sau linezolid. În
caz de suspiciune de infecţie cu germeni anaerobi, se asociază cu
metronidazol(10).
Tratamentul este reevaluat după trei zile şi se modifică în funcţie de
evoluţie (afebril sau febril) şi după rezultatul antibiogramei. În cazul
identificării etiologiei, se adaptează tratamentul conform
antibiogramei. Dacă nu este identificată etiologia şi pacientul este
afebril, se continuă tratamentul cu antibiotic, dar dacă pacientul
este febril, se schimbă penicilina sau cefalosporina cu un
carbapenem (imipenem) asociat cu un antifungic (fluconazol,
caspofungin)(10).
Durata tratamentului se stabileşte în funcţie de evoluţia numărului
de neutrofile şi prezenţa febrei după 3-5 zile de tratament antibiotic.
Dacă pacientul este afebril şi numărul neutrofilelor depăşeste
500/mm3 timp de două zile consecutive, se opreşte antibioterapia
după 48 de ore. Dacă numărul de neutrofile este sub 500/mm 3 şi
pacientul este clinic stabil, antibioterapia se face 5-7 zile. Dacă
pacientul este clinic instabil, antibioterapia se face maximum 14 zile
şi apoi se reevaluează cazul. Pentru pacienţii cu febră persistentă
după 3-5 zile şi pentru care numărul neutrofilelor depăşeşte
500/mm3 timp de două zile consecutiv, se opreşte antibioterapia
după 4-5 zile şi apoi se reevaluează cazul. Pentru pacienţii cu febră
persistentă după 3-5 zile şi număr de neutrofile sub 500/mm 3,
antibioterapia se face maximum 14 zile şi apoi se reevaluează cazul.
Terapia asociată antibioterapiei
A. Factori de creştere a coloniilor granulocitare: r-metHuG-CSF
(filgrastim) este indicaţie majoră în neutropenia febrilă complicată
(pneumonie, hTA, celulite sau sinuzite severe, infecţii fungice
invazive, sepsis cu disfuncţii multiorganice) sau la pacienţii cu
neutropenie severă (neutrofile sub 500/mm 3 mai mult de 7 zile)
infecţie documentată microbiologic şi care nu răspund la
antibioterapia-ţintă.
B. Masă leucocitară: nu este terapie de rutină, doar în infecţii severe
necontrolate de antibioterapie sau infecţii fungice severe
necontrolate de tratamentul antifungic.
C. Măsuri de terapie suportivă: reechilibrare hidroelectrolitică,
alimentaţie parenterală, terapia durerii, substituţie cu produs din
sânge(10).
Trombocitopenia
Riscul moderat de sângerare apare când numărul de trombocite
scade sub 50000 celule/mm3, iar riscul major este asociat cu o
reducere a numărului de trombocite sub 10.000 celule/mm 3.
Manifestările clinice includ: echimoze, purpură, peteşii, sângerări ale
mucoaselor. Antitumoralele care cauzează trombocitopenie sunt
prezentate în tabelul 1.
Trombocitopenia moderată este tratată cu transfuzie de trombocite.
Pentru reducerea transfuziei de trombocite, a fost autorizată de FDA
interleukina umană 11 (factor de creştere trombopoietic, care
stimulează direct proliferarea celulelor stem hematopoietice, induce
maturarea megacariocitelor, celule precursoare pentru trombocite),
dar aceasta a fost asociată cu numeroase efecte secundare la nivel
cardiopulmonar.
Emeza şi greaţa
Greaţa şi emeza reprezintă cele mai neplăcute reacţii adverse ale
chimioterapiei, în ciuda unor descoperiri recente în ceea ce priveşte
managementul lor. Când nu sunt gestionate cum trebuie, acestea
pot afecta calitatea vieţii pacientului şi au un impact negativ asupra
tolerabilităţii tratamentului cu chimioterapice (12,13). Noile tendinţe de
tratament presupun scheme terapeutice cu chimioterapice
administrate oral şi cu autoadministrare, aşadar urmărirea
neaderenţei crescute datorate emezei şi greţei devine din ce în ce
mai relevantă. O importanţă majoră pentru a minimiza acest efect
advers cu potenţial debilitant este reprezentat de înţelegerea
corectă a mecanismelor prin care chimioterapicele produc aceste
efecte şi factorii de risc care intervin pe parcursul tratamentului (14).
După această etapă, alegerea celor mai potrivite antiemetice se
poate face urmând un plan logic. Aceste reacţii adverse sunt atât de
pregnante, încât pot determina pentru pacient disconfort fiziologic şi
psihologic, putând culmina cu renunţarea la tratament. Greaţa
apare la 4-6 ore după tratament şi poate dura până la 2 zile. Agenţii
chimioterapici sunt clasificaţi şi în funcţie de emeza pe care o
produc, în puternic emetici, moderat emetici şi slab emetici.
Deşi alegerea celor mai potrivite antiemetice va fi influenţată de
factorii individuali ai pacientului, recomandările de primă linie sunt
împărţite pe categorii, după caracteristicile terapeutice ale agentului
care este folosit.
Când emeza nu este bine controlată, înainte de a se lua în calcul
schimbarea tratamentului, este important să se excludă alte posibile
cauze ale emezei – metastaze la nivelul sistemului nervos central,
administrarea de alte medicamente(12,18).
Ţinta terapiei este să prevină cele trei faze ale greţei şi emezei.
Emeza anticipatorie are loc înainte de administrarea tratamentului,
emeza acută urmează în primele 24 de ore după tratament, iar
emeza care persistă mai mult de 24 de ore după tratament este
emeza întârziată.
 
Tabelul 3. Clasificarea chimioterapicelor în funcţie de riscul de emeză la pacient

Combinaţiile de antagonişti 5-HT3 şi corticosteroizi reprezintă

standardul folosit pentru tratarea emezei acute. Prevenirea greţei
acute şi a emezei se realizează prin administrarea de antagonişti ai
serotoninei – ondansetron, granisetron, în asociere cu corticosteroizi
pentru medicamentele chimioterapice care prezintă potenţial emetic
moderat sau ridicat. În cazul chimioterapicelor cu potenţial emetic
scăzut, se folosesc corticosteroizi şi un antiemetic antagonist D 2 –
metoclopramid în doze mari(14,16).
 

Tabelul 4. Clasificarea antiemeticelor de primă linie în funcţie de tipul de emeză produs de

chimioterapic

Factorii de risc pentru un pacient cu chimioterapie sunt vârsta (<50

ani), sexul feminin, niciun/minim antecedent al consumului de alcool
şi tutun, susceptibilitate la rău de mişcare, terapie anterioară cu
chimioterapice, anxietate, emeza din timpul sarcinii, hipercalcemia,
obstrucţia gastrointestinală. Odată excluse, se poate lua în
considerare o linie de tratament alternativ.
În plus, în completarea tratamentului medicamentos, pacientul mai
poate beneficia de intervenţii nefarmacologice – terapie prin masaj,
autohipnoză, terapie prin muzică.
Constipaţia
La pacienţii al căror cancer are drept consecinţă imobilitate şi
debilitate sau la cei care au în tratament analgezice opioide,
constipaţia constituie o problemă particulară. Multe din
medicamentele folosite în terapia cancerului pot determina
constipaţie, mai ales opioidele. Ele cauzează inhibarea contracţiei
muşchilor netezi şi secreţie intestinală. Secundar, apare o absorbţie
intestinală a fluidelor şi electroliţilor. Constipaţia poate apărea de
asemenea în cazul pacienţilor care au fost trataţi cu agenţi
chimioterapici neurotoxici. Alţi factori care pot contribui la apariţia
constipaţiei sunt motilitatea intestinală redusă, hipercalcemia,
deshidratarea, administrarea de opioide, imobilitatea, vârsta
înaintată, hipokaliemia, alkaloizii de vinca şi costicosteroizii.
Management. Constipaţia cronică reprezintă o problemă la pacienţii
cu cancer, care este mai uşor de prevenit decât de tratat. Aceasta
poate fi minimizată printr-o dietă bogată în fibre, fructe proaspete,
legume şi lichide adecvate. Din punct de vedere medicamentos,
două dintre cele mai potente laxative acceptate pentru uz pe
termen lung sunt lactuloza şi sorbitolul.
Diareea
Printre cauzele diareii la pacienţii cu cancer se numără
chimioterapia, radioterapia, boala însăşi, suplimentele alimentare,
anxietatea sau infecţia cu Clostridium difficile. Consecinţele diareii
includ deshidratarea, pierderea de albumină, de electroliţi şi
nutrienţi(21). Medicamentele incriminate în producerea diareii sunt:
metotrexat, citarabin, nitrosourea, paclitaxel, irinotecan, floxuridina.
 

Tabelul 5. Clasificarea antiemeticelor de linia a doua în funcţie de riscul de emeză prezentat de

chimioterapic

Management. În cazul apariţiei diareii la pacienţii care suferă de

cancer, este important să fie identificată şi eliminată cauza şi să fie
întreruptă, dacă e posibil, medicaţia suspectată a fi responsabilă,
precum şi începerea tratamentului cu antibioticele potrivite.
Managementul tratamentului în cazul diareii este simptomatic şi nu
necesită o modificare în terapia cancerului. Abordarea
farmacologică se face după 12-24 de ore dacă nu există un răspuns
adecvat sau imediat dacă este prezentă diareea de grad 3 sau 4.
Tratarea diareii include administrarea de caolin, pectine, loperamid
sau octreotid.
 

Tabelul 6. Scheme de tratament cu antiemetice în funcţie de risc şi de stadiul tratamentului

Toxicitatea orală
Mucoasa bucală normală prezintă o rată de reînnoire (turnover rate)
între 5 şi 16 zile şi reprezintă un efect citotoxic cu risc crescut al
chimioterapiei. Mucoasa se poate infecta secundar dacă există o
ulceraţie care poate funcţiona ca poartă de intrare pentru infecţiile
sistemice.
Proliferarea normală epitelială este afectată, iar rata de reînnoire a
suprafeţei mucoasei este încetinită, având drept consecinţă
stomatita, disfagia, diareea, ulceraţiile orale şi proctita, cu durere şi
sângerare(24). Probabilitatea dezvoltării stomatitei în urma
administrării unui medicament depinde de agentul respectiv, de
doză şi de ritmul de administrare .
 
Tabelul 7. Clasificarea medicamentelor care determină toxicitate orală

Management. Toxicitatea orală a anticanceroaselor poate fi

prevenită printr-o nutriţie corespunzătoare, iar igiena dentară
potrivită şi detectarea timpurie sunt esenţiale. Complicaţiile orale
pot fi evitate prin folosirea de agenţi de curăţare, lubrifianţi şi
analgezice sistemice sau anestezice cu efect local. Infecţia orală
secundară trebuie tratată prompt şi corespunzător. Infecţiile fungice
pot fi tratate folosind suspensie cu nistatin pentru badijonaj bucal,
clotrimazol sau fluconazol oral. Infecţiile virale se tratează cel mai
des cu aciclovir administrat oral sau i.v.
Alopecia
Alopecia este cel mai comun efect advers cutanat legat de efectele
citotoxice ale medicamentelor asupra proliferării rapide a celulelor
foliculului de păr. Pierderea de păr indusă de chimioterapie nu
reprezintă neapărat o complicaţie fiziologică severă, însă din punct
de vedere psihologic, poate fi unul dintre cele mai devastatoare
efecte adverse şi poate cauza un impact emoţional sever la unii
pacienţi. Alopecia indusă de chimioterapice este doză-dependentă şi
este reversibilă la oprirea tratamentului. Expunerea repetată la
agenţi citotoxici determină pierderea completă a părului. Alţi foliculi
de păr terminali, precum cei ai sprâncenelor, genelor sau părul
pubian, sunt câteodată afectaţi. Părul reîncepe să crească de obicei
normal după completarea tratamentului. Medicamentele anticancer
care determină alopecie sunt: doxorubicin, daunorubicin, vincristină,
paclitaxel, ifosamid, etoposid, metotrexat.
Management. Un aspect foarte important îl constituie informarea şi
pregătirea pacientului în vederea posibilei alopecii. Studii recente au
demonstrat că utilizarea produsului Imuvert® – un preparat
ribozomal cu vezicule de membrană dintr-o bacterie – poate anula
parţial sau complet alopecia cauzată de agenţii chimioterapeutici (28).
Toxicitatea cardiacă
Cardiomiopatia este cea mai cunoscută reacţie adversă a
chimioterapiei, datorată unei posibile afectări mediate prin
intermediul radicalilor liberi(29). Ischemia miocardiacă, pericardita,
aritmia, angina şi modificările valorilor EKG-ului apar mult mai puţin
frecvent(30). Antraciclinele prezintă cel mai mare risc pentru
cardiomiopatie(31). Efectele acute se manifestă în câteva ore de la
administrare şi includ aritmia şi tahicardia sinusală. Cardiomiopatia
subacută poate apărea în timpul sau la două săptămâni sau chiar
luni după tratament, în unele cazuri posibilitatea apariţiei acestei
reacţii prelungindu-se până la un an. O declanşare târzie a toxicităţii
cardiace poate avea loc între 1 şi 5 ani de la începerea
tratamentului.
Management. Principala strategie în cazul toxicităţii cardiace este
reprezentată de prevenire şi detectarea timpurie. Utilizarea
chelatorului de fier cardioprotector dexrazoxanul reprezintă
abordarea de prevenire primară.
Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor de antineoplazice
Trebuie acordată atenţie în cursul manipulării tuturor
antineoplazicelor. Trebuie purtate mănuşi de protecţie
corespunzătoare, pentru evitarea contactului medicamentului cu
tegumentele şi mucoasele. Toate obiectele utilizate pentru
prepararea şi administrarea citotoxicelor sau care au intrat în
contact cu acestea în orice fel trebuie îndepărtate, în concordanţă
cu ghidurile de înlăturare locale privind manipularea compuşilor
citotoxici.
B. Îngrijirea paliativă a pacientului oncologic
Definiţii
Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), îngrijirea paliativă
reprezintă acea formă de îngrijire care are ca scop ameliorarea
calităţii vieţii pacienţilor şi a aparţinătorilor acestora, pentru a face
faţă problemelor cauzate de boli incurabile cu prognostic
defavorabil; îngrijirea este centrată pe prevenţia şi înlăturarea
suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea şi tratarea cu
maximă eficienţă a durerii şi a altor probleme fizice, psihosociale şi
spirituale(34).
Îngrijirea de tip azil (hospice) are aceleaşi obiective, dar se
desfăşoară într-un cadru instituţional, precum centrele de zi sau cu
caracter permanent, iar personalul organizat în echipe
multidisciplinare asigură în mod intensiv satisfacerea tuturor
nevoilor fizice, emoţionale, sociale şi spirituale ale pacienţilor.
Un caz particular al îngrijirii paliative este îngrijirea de suport, care
se ocupă cu prevenirea şi gestionarea efectelor adverse ale
cancerului şi ale tratamentelor oncologice. Se consideră că îngrijirea
de suport se adresează pacienţilor aflaţi încă sub tratament cu
antineoplazice şi supravieţuitorilor, în timp ce îngrijirea paliativă
propriu-zisă se concentrează mai ales asupra pacienţilor aflaţi în
faza terminală şi pentru care tratamentul a fost deja sistat,
principala diferenţă între cele două noţiuni fiind aceea că îngrijirea
de suport face parte din îngrijirea oncologică, în timp ce îngrijirea
paliativă are un caracter mai general, aplicându-se tuturor
pacienţilor suferind de diverse boli în stadiu terminal.
Îngrijirea la sfârşit de viaţă este o formă particulară de îngrijire
paliativă care se adresează pacienţilor muribunzi aflaţi în ultimele
ore şi zile de viaţă, venind în întâmpinarea nevoilor specifice acestui
moment. Deşi termenul se foloseşte mai ales în tratamentul
pacienţilor oncologici, acest tip de îngrijire este aplicabil tuturor
pacienţilor aflaţi în acest punct, indiferent de patologie.
Îngrijirea de tip „respiro“ este o formă de asistenţă cu caracter
discontinuu, menită să vină atât în întâmpinarea aparţinătorilor sau
îngrijitorilor primari ai unui pacient cu nevoi de îngrijire paliativă, cât
şi a pacientului însuşi, când îngrijirea primară continuă devine prea
împovărătoare şi sunt necesare pauze planificate sau
neplanificate . (39)

Context
Pentru 2017 au fost previzionate în SUA 1,68 milioane de noi cazuri
de cancer şi peste 600.000 dintre pacienţi s-a estimat că vor
deceda. Incidenţa cancerelor este în creştere la nivel global,
proporţional cu numărul de potenţiali supravieţuitori care trebuie să
îndure simptome şi dizabilităţi consecutive bolii canceroase (40). Un
amplu studiu observaţional de cohortă a evidenţiat faptul că peste o
treime dintre pacienţii bolnavi de cancer raportează simptome
moderate sau severe din toate categoriile (durere, greaţă, vomă,
depresie, anxietate, ameţeli, dispnee, oboseală etc.) în ultimele
săptămâni de viaţă(41). În ultimii 20 de ani, aspectele care ţin de
calitatea vieţii pacienţilor oncologici pe parcursul bolii şi/sau
tratamentului au căpătat o importanţă crescândă. Astfel, îngrijirea
paliativă în oncologie a început cu îngrijirea de tip azil şi de sfârşit
de viaţă, dar s-a dezvoltat într-o parte integrantă a tratamentului
oncologic, acordată devreme, în paralel cu tratamentul de bază.
Îngrijirea paliativă trebuie iniţiată de echipa oncologică primară
(medic specialist, asistentă medicală, asistent social, psiholog,
farmacist, nutriţionist, preot) şi apoi amplificată prin colaborare cu o
echipă interdisciplinară de experţi în îngrijirea paliativă care să vină
în întâmpinarea problemelor psihosociale complexe. În momentul în
care se estimează că menţinerea tratamentului oncologic nu mai
poate aduce beneficii suplimentare sau chiar poate face mai mult
rău decât bine, îngrijirea paliativă devine forma principală de
îngrijire a pacienţilor suferinzi de cancere terminale.
Autonomia
Îngrijirea paliativă respectă şi recunoaşte individualitatea, unicitatea
şi autonomia decizională a fiecărui pacient, sens în care ea va fi
oferită numai când atât pacientul, cât şi aparţinătorii sunt pregătiţi
să o accepte. Pentru a putea decide în cunoştinţă de cauză,
pacientul şi/sau aparţinătorii trebuie să primească informaţii
corecte, exprimate clar şi pe înţelesul lor despre diagnostic,
prognostic, tratament, opţiuni terapeutice şi natura îngrijirii
paliative.
Demnitate
Îngrijirea paliativă trebuie executată în mod respectuos, deschis şi
atent la credinţele, valorile, practicile personale, religioase şi
culturale specifice fiecărui pacient, cu respectarea normelor
legislative din ţara pe teritoriul căreia se realizează.
Cooperare
Personalul de specialitate care se ocupă cu îngrijirea paliativă
trebuie să dezvolte o relaţie de colaborare cu pacienţii şi
aparţinătorii lor pentru planificarea îngrijirii şi pentru optimizarea
rezultatelor acesteia. Atât cooperarea, cât şi eficienţa îngrijirii pot fi
îmbunătăţite prin axarea mai mult pe resursele şi pe competenţele
pacientului decât pe dificultăţile întâmpinate de acesta. Un accent
mai mare pe capacitatea de rezistenţă a pacientului în faţa bolii
incurabile de care suferă şi a problemelor colaterale (adică pe
resurse) favorizează un tonus psihic pozitiv, spre deosebire de cel
care este indus punând accent mai mare pe simptomele, riscurile,
problemele şi vulnerabilităţile consecutive bolii (adică pe deficit).
Calitatea vieţii
Sprijinirea, conservarea şi îmbunătăţirea calităţii vieţii sunt obiective
centrale pentru îngrijirea paliativă, deşi acest concept nu poate fi
standardizat, fiind subiectiv şi în strânsă corelaţie cu percepţia
individuală a fiecărui pacient. Dimensiunile calităţii vieţii, precum şi
priorităţile care ţin de aceasta se schimbă adesea în funcţie de
evoluţia bolii, iar îngrijirea paliativă trebuie să fie suficient de
flexibilă încât să se adapteze acestor schimbări.
Poziţia faţă de viaţă şi moarte
În accepţiunea OMS, „medicina paliativă susţine viaţa şi consideră
moartea un proces normal“. Îngrijirea paliativă nu încearcă nici să
grăbească, nici să amâne moartea, deoarece consideră moartea ca
un deznodământ firesc al vieţii. Eutanasia sau suicidul asistat nu
trebuie să facă parte din responsabilitatea îngrijirii paliative.
Comunicarea
O îngrijire paliativă de calitate nu se poate realiza fără o bună
comunicare axată pe trei direcţii: personal medical – pacient,
personal medical – aparţinători şi între membrii personalului medical
aparţinând diverselor departamente implicate în îngrijire.
Comunicarea nu se referă doar la schimbul de informaţii, ci şi la
capacitatea îngrijitorilor de a empatiza cu pacientul, de a înţelege
solicitările lui şi de a le soluţiona cu sinceritate şi dăruire, sens în
care trebuie asigurate toate condiţiile necesare unei comunicări
eficiente.
Abordare multiprofesională şi interdisciplinară
Deşi condiţiile minimale de îngrijire paliativă pot fi asigurate de o
singură persoană, aparţinând unei singure profesii, complexitatea
îngrijirii paliative de calitate superioară impune o colaborare strânsă
şi permanentă între exponenţi ai diverselor profesii şi discipline,
pentru a putea oferi un sprijin optim pe plan fizic, psihologic,
spiritual şi social. Există studii care atestă că o astfel de abordare
scade în mod semnificativ statistic costul medical total prin
reducerea timpului petrecut de pacient în mediul intraspitalicesc.
Durerea
Managementul durerii în cadrul îngrijirii paliative se axează atât pe
tratarea durerii fizice resimţite de pacientul în stadiul terminal, cât şi
asupra durerii emoţionale resimţite de aparţinători în ultimele zile
de viaţă ale pacientului şi imediat după decesul acestuia, în
perioada de doliu. Serviciile de suport în perioada de doliu sunt
recunoscute ca o componentă de bază a serviciilor de îngrijire
paliativă.
Niveluri de îngrijire paliativă
Abordarea paliativă
Abordarea paliativă este o modalitate de a integra metodele şi
procedurile de îngrijire paliativă în medii nespecializate pentru
îngrijirea paliativă. Aceasta nu cuprinde doar măsuri farmacologice
şi nefarmacologice de control al simptomelor, ci şi comunicarea cu
pacientul, familia sau alţi profesionişti şi stabilirea obiectivelor în
conformitate cu principiile generale de îngrijire paliativă.
Îngrijire paliativă generală
Profesioniştii implicaţi mai frecvent în îngrijirea paliativă, precum
medicii oncologi şi geriatri, a căror activitate nu se concentrează în
principal pe acordarea acestui tip de îngrijire, dar care au dobândit
educaţie şi instruire specializată, pot oferi îngrijire paliativă
generală.
Îngrijirea paliativă de specialitate
Îngrijirea paliativă de specialitate este oferită de servicii specializate
pacienţilor cu probleme complexe care nu sunt acoperite
corespunzător de alte opţiuni de tratament.
Serviciile specializate de îngrijiri paliative necesită o abordare de
echipă, care să combine echipele interprofesionale cu un mod de
lucru interdisciplinar. Membrii echipei trebuie să aibă o înaltă
calificare, iar activitatea acestora trebuie să se concentreze strict pe
îngrijirea paliativă.
Centre de excelenţă
Centrele de excelenţă trebuie să ofere îngrijire paliativă de
specialitate într-o gamă variată de medii, inclusiv îngrijire în regim
de internare şi ambulatorii, îngrijire la domiciliu şi servicii de
consultare, şi trebuie să ofere unităţi academice de cercetare şi
educare.
Furnizarea îngrijirilor paliative
Pentru a putea furniza în mod eficient îngrijiri paliative, trebuie
avute în vedere următoarele aspecte:

 planificarea în avans a îngrijirii;

 accesul la servicii;
 continuitatea îngrijirii;
 locul preferat de acordare a îngrijirilor.

Planificarea îngrijirii
În mod normal, pacientul, aparţinătorii şi echipa de îngrijire discută
planificarea şi oferirea îngrijirii paliative, în funcţie de preferinţele
pacientului, de resursele disponibile şi de cele mai bune
recomandări medicale. Directivele privind planificarea în avans a
îngrijirii le permit pacienţilor să-şi păstreze autonomia personală şi
să ofere instrucţiuni de îngrijire pentru cazurile în care pacienţii nu
mai au discernământ şi nu mai sunt capabili să ia decizii (47).
Accesul la servicii
Serviciile trebuie să fie accesibile de îndată tuturor pacienţilor,
oriunde şi oricând aceştia le solicită. Accesul la îngrijiri paliative de
înaltă calitate nu trebuie să depindă de resursele financiare ale
pacienţilor sau ale îngrijitorilor.
Continuitatea îngrijirii
Continuitatea îngrijirii pe parcursul evoluţiei bolii şi în diferite medii
din sistemul sanitar este o cerinţă de bază a îngrijirii paliative.
Continuitatea îngrijirii contribuie la evitarea erorilor şi a suferinţei
inutile a pacienţilor afectaţi de o boală incurabilă; aceasta poate
elimina sentimentul de abandon al pacientului şi al familiei şi va
asigura respectarea alegerii şi preferinţelor pacientului.
Locul preferat de acordare a îngrijirilor
Cei mai mulţi dintre pacienţi doresc să fie îngrijiţi la domiciliu, dacă
este posibil, până la momentul decesului. Cu toate acestea, locul de
deces al majorităţii pacienţilor este spitalul sau centrul de îngrijire.
Tratamentul, îngrijirea şi suportul paliativ sunt furnizate de obicei la
domiciliu, în centre de îngrijire, în cămine de bătrâni, în spitale şi în
aziluri sau, la cerere, în alte medii de îngrijire. Locul preferat de
furnizare a îngrijirii şi locul decesului ar trebui discutate cu pacientul
şi cu familia şi ar trebui luate măsuri pentru respectarea, pe cât
posibil, a acestor preferinţe.
În prezent, se admite că îngrijirea paliativă în comunitate ar trebui
furnizată de-a lungul unei largi palete de specializări, care se
extinde de la îngrijirea medicală primară la serviciile a căror
activitate centrală este limitată la furnizarea de îngrijiri paliative.
Îngrijirea paliativă poate fi furnizată ca o abordare de îngrijiri
paliative sau ca îngrijire paliativă generală în cadrul serviciilor
nespecializate, precum şi în cadrul serviciilor specializate de îngrijiri
paliative.
Serviciile nespecializate de îngrijiri paliative sunt:

 medici de familie;
 servicii de îngrijire în ambulatoriu;
 unităţi spitaliceşti;
 centre de îngrijire.

 
Serviciile specializate de îngrijiri paliative sunt:

 unităţi cu paturi de îngrijiri paliative de tip azil;

 echipe mobile de îngrijiri paliative în spitale;
 echipe de îngrijiri paliative la domiciliu;
 centre de zi;
 clinici ambulatorii.

Având în vedere speranţa de viaţă limitată a pacienţilor aflaţi în

îngrijire paliativă, ar trebui introduse căi rapide de îngrijire în cadrul
serviciilor medicale.
Managementul durerii
Managementul durerii în îngrijirea paliativă se concentrează pe
dobândirea unui control al durerii prin administrarea
medicamentului potrivit, la doza potrivită şi la timpul optim.
Analgezicele folosite se pot împărţi în trei clase: nonopioide
(paracetamol), opioide (codeină, morfină) şi adjuvante
(antidepresive, antiepileptice). Se utilizează combinaţii din diferite
clase, în funcţie de tipul de durere şi de răspunsul la tratament.
Analgezicele sunt mai eficiente în prevenirea durerii decât în
uşurarea durerii deja prezente, de aceea este important să se
administreze regulat.
Pentru a gestiona o durere uşoară e suficient tratamentul cu
paracetamol sau cu un antiinflamator nesteroidian. Dacă
analgezicele nonopioide nu sunt suficient de active, atunci
analgezicele opioide, singure sau în combinaţie cu analgezicele
nonopioide la o doză adecvată, pot fi de ajutor în controlul durerii
moderate. Codeina sau tramadolul se pot lua în considerare pentru
acest tip de durere.
În caz contrar, morfina este cel mai util analgezic opioid.
Tratamentul alternativ pentru morfină – plasturii transdermici cu
buprenorfină, fentanil, hidromorfonă, metadonă sau oxicodonă – ar
trebui iniţiat de cei cu experienţă în îngrijirea paliativă. Începerea
tratamentului cu un analgezic opioid nu ar trebui întârziată din
cauza unei îngrijorări asupra unei dependenţe teoretice de tip
adicţie.
Faţă de abordarea prezentată, alte mijloace utile pentru tratarea
durerii în acest caz mai sunt reprezentate de radioterapie sau de
tratamentul cu bifosfonaţi şi izotopi radioactivi de stronţiu, în cazul
metastazelor osoase.
Pacienţii cu durere neuropată pot beneficia de un tratament cu
antidepresive triciclice, la care se poate adăuga un antiepileptic
dacă durerea persistă – gabapentin sau pregabalin. Câteodată se
foloseşte şi ketamina, dar sub supravegherea unui specialist în
durerea neuropată care nu răspunde la analgezice opioide. Durerea
datorată compresiei nervilor poate fi redusă folosind un
corticosteroid precum dexametozana, care reduce edemul din jurul
tumorii, reducând astfel şi compresia. Blocarea nervilor sau tehnicile
de anestezie regională (inclusiv utilizarea de catetere epidurale sau
intratecale) se pot lua în calcul când durerea este localizată într-o
zonă specifică.
Managementul durerii cu opioide
Tratamentul cu morfină se administrează oral, folosind preparate cu
eliberare imediată sau modificată. Doza iniţială se stabileşte în
funcţie de medicaţia folosită anterior, de severitatea durerii şi ţinând
cont şi de alţi factori, precum afectarea renală sau vârsta înaintată.
Doza se administrează ori sub forma unui preparat cu eliberare
imediată – în 4 ore – sau cu eliberare modificată – în 12 ore. Dacă
durerea apare între dozele obişnuite de morfină (durere episodică
intensă), o doză adiţională (doza de salvare), de morfină cu
eliberare imediată ar trebui administrată.
O doză suplimentară ar trebui de asemenea administrată cu 30 de
minute înainte de o activitate care cauzează durere, cum este
bandajarea. Doza standard de opioid puternic pentru durerea
episodică intensă este de obicei între 1/6-1/10 din doza obişnuită
pentru 24 de ore, repetată la 2-4 ore (sau chiar din oră în oră dacă
durerea este severă ori sunt ultimele zile din viaţă). Fiecare pacient
ar trebui evaluat pe baze individuale(49).
Formulările cu fentanil care se administrează nazal, bucal sau
sublingual sunt, de asemenea, indicate în durerea episodică intensă.
Când se ajustează doza de morfină, numărul de doze de salvare
necesare şi răspunsul la tratament ar trebui luate în considerare;
creşterea dozei de morfină nu ar trebui să depăşească 1/3-1/2 din
doza zilnică pentru 24 ore.
Prin urmare, doza ar trebui ajustată cu evaluarea atentă a durerii,
iar utilizarea de analgezice adjuvante ar trebui de asemenea luată în
considerare. Creşterea dozei de morfină se opreşte când durerea
este uşurată sau când apar efecte adverse nedorite, după care este
necesar să se considere măsuri alternative.
Morfina cu eliberare imediată 30 mg/4 ore – sau cea cu eliberare
modificată (100 mg/12) ore este de obicei adecvată pentru
majoritatea pacienţilor; unii pacienţi au nevoie de morfină cu
eliberare imediată până la 200 mg/4 ore sau cu eliberare modificată
– 600 mg la 12 ore. Odată ce durerea este controlată, pacienţii pot
trece de la morfina cu eliberare imediată la 4 ore la aceeaşi doză
pentru 24 de ore. Modificările ar trebui făcute ţinând cont de doză, şi
nu de frecvenţa de administrare. Pacientul trebuie monitorizat
corespunzător, pentru a evalua eficacitatea şi reacţiile adverse, în
special constipaţia, greaţa şi emeza. Un laxativ ar trebui prescris de
rutină.
Oxicodona se poate utiliza la pacienţii care au nevoie de un opioid,
dar care nu pot tolera morfina. Dacă pacientul a primit deja un
opioid, doza de oxicodonă ar trebui să fie echivalentă cu cea a
analgezicului curent. Oxicodona din preparatele cu eliberare
imediată poate fi administrată pentru durerea profundă.
Doza parenterală echivalentă (s.c., i.m sau i.v.) este aproximativ
jumătate din doza care se administrează oral.
Dacă pacientul are probleme de deglutiţie, morfina se administrează
s.c. sub formă de perfuzie continuă. Câteodată se preferă utilizarea
diamorfinei, deoarece, datorită solubilităţii, se poate administra în
volum mai mic. Doza de diamorfină s.c. reprezintă aproximativ 1/3
din doza orală de morfină.
Dacă pacientul poate relua administrarea medicamentelor pe cale
orală, atunci morfina orală poate substitui morfina sau diamorfina
administrate s.c.
Morfina este disponibilă şi pentru administrare rectală, sub formă de
supozitoare. Alternativ, se pot folosi supozitoare cu oxicodonă.
Preparatele transdermice cu fentanil şi buprenorfină nu sunt
potrivite în cazul durerii acute la pacienţii ale căror nevoi din punct
de vedere analgezic se schimbă rapid. Medicii prescriptori ar trebui
să se asigure că sunt familiarizaţi cu utilizarea corectă a plasturilor
transdermici, deoarece utilizarea defectuoasă poate determina
probleme grave.
În concluzie, cele două aspecte, managementul reacţiilor adverse
ale chimioterapicelor şi îngrijirea paliativă a pacientului oncologic,
necesită atenţie deosebită şi trebuie realizate astfel încât,
permanent, binele pacientului să primeze.