Un site o+cial al guvernului Statelor Unite

Iată cum știi

Log in

 

Ca bibliotecă, NLM oferă acces la

literatura științifică. Includerea într-o
bază de date NLM nu implică
aprobarea sau acordul cu conținutul
de către NLM sau National Institutes
of Health.
Aflați mai multe: PMC Disclaimer |
Notificare privind drepturile de autor
PMC

Medicină (Baltimore). 2017 noiembrie;

96(47): e8742. Publicat online 27 nov
2017. doi:
10.1097/MD.0000000000008742

PMCID: PMC5708965 | PMID:

29381966

Anemia hemolitică în boala

hepatică alcoolică: sindromul
Zieve
Raport de caz și revizuire a literaturii

Miao-Xia Liu , MD, un Xiao-Yu Wen , MD,

PhD, un Ying-Kit Leung , MD, PhD, b
Yi-Jie Zheng , MD, PhD, c Mei-Shan Jin ,
MD, a Qing-Long Jin , MD, PhD, a, ∗ și
Jun-Qi Niu , MD, PhD a, ∗

Editor de monitorizare: Saurabh Chawla.

▸ Informații despre autor ▸ Note despre

articol ▸ Informații privind drepturile de
autor și licență PMC Disclaimer

Abstract Mergi la: ▸

Motivație:

Sindromul Zieve, o boală rar rapor‐

tată care rezultă din abuzul de al‐
cool, constă într-o triadă de simp‐
tome: anemie hemolitică, icter
colestatic și hiperlipidemie tranzito‐
rie. Este în mare parte subrecunos‐
cut și subraportat, posibil din cauza
neconștientizării afecțiunii de către
medici. Aici, raportăm un caz de
sindrom Zieve gestionat la Spitalul
First Bethune al Universității din
Jilin.

Preocupările pacientului:

O femeie chineză de 30 de ani s-a

prezentat cu o istorie de 4 luni de
oboseală, decolorare gălbuie a
ochilor și urină de culoarea ceaiului.
Ea a fost o mare băutoare timp de 2
ani înainte de debutul bolii, cu un
consum mediu zilnic de alcool de
60 g/zi și mai mult de 80 g/zi în ul‐
timele 6 luni.

Diagnostic:

Diagnosticul sindromului Zieve a

fost confirmat pe baza hemolizei și
icterului colestatic secundar bolii
hepatice alcoolice și consumului
excesiv de alcool. Biopsia măduvei
osoase și biopsia ficatului au susțin‐
ut diagnosticul.

Intervenții:

Am tratat-o cu abstinență de la al‐

cool și terapie de susținere.

Rezultate:

Pacientul a fost externat la 14 zile

de la internare cu o ameliorare a
simptomelor, care a continuat să
scadă pe parcursul perioadei de ur‐
mărire de 2 luni.

Lecții:

Medicii care se confruntă cu hemo‐

liză la un pacient cu boală hepatică
alcoolică ar trebui să fie conștienți
de sindromul Zieve sub-raportat.
Recunoașterea acestui sindrom ar
putea ajuta medicii să evite proce‐
durile invazive inutile și să sublin‐
ieze importanța abstinenței de al‐
cool ca pilon al managementului.
Glucocorticoizii pot să nu fie utili în
tratarea anemiei hemolitice în sin‐
dromul Zieve.

Cuvinte cheie: boală hepatică

alcoolică, raport de caz, anemie
hemolitică, icter, sindrom Zieve

1. Introducere Mergi la: ▸

Sindromul Zieve a fost raportat pen‐

tru prima dată de Leslie Zieve în
1958, pe baza unui studiu retrospec‐
tiv al pacienților cu caracteristici
clinice similare. [ 1 ] Sindromul nu a
fost acceptat pe scară largă de co‐
munitatea medicală până când Bal‐
cerzak a publicat un studiu prospec‐
tiv și a coroborat raportul lui Zieve
în 1968. Sindromul Zieve este con‐
siderat a fi rar, cu aproximativ 200
de rapoarte de caz publicate în lite‐
ratură din 1958. [ 1 ] patogeneza sin‐
dromului Zieve rămâne neclară.
Abstinența de la alcool rămâne cea
mai eficientă metodă de tratare a
sindromului Zieve, iar majoritatea
pacienților își vor reveni în decurs
de 4 până la 6 săptămâni după retra‐
gerea alcoolului.

2. Prezentarea cazului Mergi la: ▸

O chineză în vârstă de 30 de ani a

solicitat asistență medicală la Spita‐
lul First Bethune de la Universitatea
Jilin, cu plângeri de decolorare găl‐
buie a ochilor, urină închisă la cu‐
loare și oboseală timp de 4 luni îna‐
inte de internare. Pacientul a fost un
băutor intens timp de 2 ani înainte
de internare, cu un consum mediu
de alcool de 60 g/zi și mai mult de
80 g/zi în ultimele 6 luni. Simpto‐
mele s-au agravat progresiv de la
debutul bolii, iar ea a avut un istoric
de 2 spitalizări locale anterioare
înainte de a fi văzută în unitatea
noastră.

2.1. Prima spitalizare

În timpul primei internari a pacien‐

tului, aceasta a fost diagnosticată cu
anemie hemolitică după câteva ana‐
lize de rutină și examinarea mădu‐
vei osoase. Biopsia măduvei osoase
la spitalul ei local a demonstrat o
proliferare evidentă a măduvei osoa‐
se. Într-un frotiu de sânge au putut fi
observate celule roșii profigate, acti‐
ve, nucleate și au existat semne de
anemie hiperplazică, ceea ce indică
faptul că anemie se datorează hemo‐
lizei. La momentul respectiv, pa‐
cientului i s-a prescris un curs de 2
luni de prednisolon oral, dar simpto‐
mele ei s-au agravat după 2 luni.

2.2. A doua spitalizare

Obiceiul pacientului de a consuma

alcool a persistat chiar și după dia‐
gnosticarea bolii și prima internare.
O a doua spitalizare a avut loc cu 1
lună înainte de internare la unitatea
noastră și în acest timp pacientul a
fost diagnosticat cu pancreatită acu‐
tă severă. Un panou de lipide a ară‐
tat, de asemenea, trigliceride serice
de 311,87 mg/dL. Din fericire, ea și-
a revenit după tratament la spitalul
local. Oboseala și icterul au persis‐
tat și s-au agravat totuși.

2.3. Admiterea la Universitatea

Jilin primul spital Bethune

Pacientul a fost apoi transferat la

spitalul nostru pentru continuarea
tratamentului. Ea a fost internată
pentru prima dată la secția de hema‐
tologie a spitalului nostru unde a
fost efectuată din nou o biopsie de
măduvă osoasă, rezultatul căreia a
susținut diagnosticul de anemie he‐
molitică, dar nu a putut explica afec‐
tarea hepatică și bilirubina conjuga‐
tă crescută. Apoi a fost transferată la
secția de hepatologie.

Examenul fizic a relevat că pacien‐

tul avea icter scleral. Era evident
edem facial și conjunctival, fața cu
lună și obezitate centrală, probabil
din cauza terapiei cu steroizi primite
în timpul primei ei spitalizări. Fica‐
tul ei putea fi palpat la 6 cm sub
marginea costală dreaptă, iar splina
ei era palpabilă la 7 cm sub cușca
toracică stângă. De asemenea, a
existat un edem ușor al membrelor
inferioare.

Studiile de laborator notabile la ad‐

mitere sunt rezumate în tabel1. Un
frotiu de sânge periferic a fost com‐
patibil cu hemoliza și a evidențiat
anizocitoză, iar ocazional a fost ob‐
servată o celulă țintă. Electroforeza
hemoglobinei a fost normală, exclu‐
zând talasemia. Un test de fragilitate
osmotică de incubație a eritrocitelor
a fost negativ, excluzând sferocitoza
ereditară. O biopsie a măduvei osoa‐
se a evidențiat o proliferare activă a
măduvei osoase, în principal hiper‐
plaziei eritroide (Fig.1). Proporția
de granulocite a fost normală. Nive‐
lurile de lipide ale pacientului au
fost testate în intervalul normal sau
sub normal, în contrast cu nivelurile
crescute ale trigliceridelor observate
în timpul celei de-a doua spitalizări.
Hiperlipidemia în sindromul Zieve
poate fi tranzitorie, iar pacientul în
acel moment era bolnav de 4 luni.

tabelul 1
Date de laborator la internare.

figura 1

Biopsie de măduvă osoasă care arată

o proliferare activă a măduvei osoa‐
se, în principal din cauza hiperplazi‐
ei eritroide. Proporția de granulocite
a fost normală.

O ecografie abdominală a evidențiat

steatoză hepatică. Marginea inferi‐
oară a ficatului era la 5,8 cm sub
marginea costală dreaptă, iar margi‐
nea inferioară a splinei la 7,1 cm
sub cușca toracică stângă. Diametrul
oblic al lobului drept al ficatului a
fost de 16,3 cm, iar pahidiametrul
splinei a fost de 7 cm. Diametrele
venei porte și ale venei splenice au
fost de 13, respectiv 11 mm.

Scanarea tomografiei computerizate

pulmonare a arătat dovezi de pneu‐
monită ușoară. O biopsie hepatică a
evidențiat o ușoară degenerare gra‐
să, corpi Mallory și colestază (Fig.2
–5). Au fost excluse hepatita virală,
infecția virală nehepatotropă, boala
hepatică autoimună și boala meta‐
bolică hepatică.

Figura 2

Biopsie hepatică la mărire mică. Țe‐

sutul hepatic a fost grav afectat, iar
zona portă și vena centrală erau
aproape de nerecunoscut.

Figura 5

Biopsie hepatică. Colorație Masson

care arată fibroză perisinusoidală.

Suntem de părere că acest pacient a

avut sindromul Zieve pe baza carac‐
teristicilor clinice combinate de co‐
lestază, anemie hemolitică și boală
hepatică alcoolică. Tratamentul a
constat în abstinența alcoolului,
transfuzii de sânge și administrarea
de glutation, diuretice, acid ursode‐
oxicolic, suplimente de vitamine și
cefoperazonă sodică/tazobactam
sodică. Starea ei s-a îmbunătățit
treptat și a fost externată la 25 de
zile de la internare, cu ordin să se
retragă complet de la consumul de
alcool și să ia glutation oral, acid
ursodeoxicolic și complex de fier
polizaharid pentru o perioadă de
timp.

La două luni după externare, dimen‐

siunea ficatului, diametrul venei
porte și nivelurile de glucoză din
sânge, hemoglobină, bilirubină, fos‐
fatază alcalină (ALP) și gamma-glu‐
tamiltransferaza (γ-GT) au fost
aproape normalizate (Tabelele).2–4;
Smochin.6) la urmărirea ei. Pahidia‐
metrul splinei ei a scăzut de la 70 la
56 mm, iar starea generală a pacien‐
tului s-a dovedit a fi bună.

masa 2
Modificări ale funcției hepatice după
internarea la spitalul nostru.

Tabelul 4
Modificări ale ecografiei abdominale
după internarea la spitalul nostru.

Figura 6

Modificări ale bilirubinei și ale he‐

moglobinei după internarea la spita‐
lul nostru.

Tabelul 3
Modificări în CBC după internarea
la spitalul nostru.

2.4. Revizuire de literatura

O căutare în baza de date PubMed a

descoperit 120 de publicații care au
fost legate de „sindromul Zieve” sau
„sindromul Zieve” după eliminarea
dublărilor și a literaturii fără legătu‐
ră. Dintre cele 120 de lucrări, în
mare parte publicate de europeni, 96
au fost publicate în limbi non-engle‐
ze, iar 24 au fost scrise în engleză.
Publicațiile au fost sub formă de
rapoarte de caz (47), recenzii (5),
studii comparative (2), rezumate în
limba engleză (21), scrisori (6), arti‐
cole de reviste (114) și o conferință
clinică (1). Perioadele de publicare
au fost următoarele: 1958 până în
1978 (79), 1978 până în 1998 (30)
și 1998 până în 2017 (11).

3. Discuție Mergi la: ▸

Patogenia sindromului Zieve rămâ‐

ne neclară, dar este definită de triada
icterului, hiperlipidemiei și anemiei
hemolitice. Hiperbilirubinemia ob‐
servată la pacienții cu sindrom Zie‐
ve este adesea profundă, având în
vedere mecanismele duale contribu‐
tive ale leziunii hepatocitelor și ale
hemolizei. [ 2 ] Icterul acestei triade
este cauzat de creșterea directă a
bilirubinei, ceea ce sugerează coles‐
taza cauzată de afectarea ficatului în
alcoolism ca principal motiv în lo‐
cul anemiei hemolitice.

Hiperlipidemia în sindromul Zieve

poate fi tranzitorie, așa cum sa ob‐
servat la pacientul nostru. Mecanis‐
mele sugerate includ un episod de
mobilizare masivă a grăsimilor către
sau dinspre ficatul gras [ 3 ] și lipide‐
le din sânge dereglate din cauza ce‐
lulelor α pancreatice deteriorate, [ 4 ]
deoarece alcoolul dăunează și pan‐
creasului.

Zieve a bănuit că hemoliza se dato‐

rează hiperlipidemiei și că poate fi
prezentă și o lipidă anormală, posi‐
bil lisolecitină. [ 5 ] Unii factori de‐
clanșatori, cum ar fi lisolecitina și
lisocefalina, ar putea agrava semni‐
ficativ hemoliza. În plus, deficiența
de vitamina E indusă de alcool, care
reduce nivelul de acizi grași poline‐
saturați și provoacă oxidarea gluta‐
tionului eritrocitar redus, duce la
instabilitate enzimatică și hemoliză
a eritrocitelor. [ 6 ] Mai mult, hemo‐
liza testului Coombs negativ este o
caracteristică importantă în această
triadă, ceea ce poate indica că este
mai puțin probabil să fie o anemie
hemolitică autoimună și ar fi insen‐
sibilă la terapia cu glucocorticoizi.
Tratamentul excesiv al sindromului
Zieve cu steroizi, așa cum a experi‐
mentat pacienta noastră în timpul
primei ei spitalizări, poate duce la
multe complicații inutile. [ 7 ]

Diagnosticul pacientului nostru a

fost stabilit pe baza antecedentelor
de consum excesiv de alcool, triada
clinică și alte examinări fizice și de
laborator pertinente. Pacientul avea
antecedente de abuz de alcool și
prezenta triada icterului, hiperlipi‐
demiei și anemiei hemolitice. Exa‐
menul ei de laborator a susținut și
diagnosticul nostru. Bilirubina di‐
rectă, ALP și γ-GT au fost crescute
mai semnificativ decât aspartat ami‐
notransferaza/alanin aminotransfera‐
za. Biopsia hepatică a arătat că a
existat colestază în canalele hepato‐
cite și biliare (Fig.4), sugerând icter
colestatic. Biopsia hepatică a de‐
monstrat, de asemenea, steatoză,
fibroză perisinusoidală (Fig.5), și
corpusculii Mallory (Fig.3), care
sunt caracteristici ale bolii hepatice
cauzate de alcool. Frotiul de sânge
periferic și biopsia măduvei osoase
au demonstrat reticulocitoză, iar un
test Coombs negativ a susținut dia‐
gnosticul de anemie hemolitică test
Coombs negativ. De asemenea, pa‐
cientul a prezentat hiperlipidemie
tranzitorie. După abstinența ei de la
alcool și inițierea unui alt tratament
de susținere, pacienta și-a revenit
treptat. Pe baza constatărilor de mai
sus, a fost stabilit diagnosticul de
sindrom Zieve.

Figura 3

Biopsie hepatică la mărire mare.

Corpul Mallory (săgeată) înconjurat
de neutrofile (cerc negru) și infiltra‐
ții grase.

Figura 4

Biopsie hepatică la mărire mare. Co‐

lestaza a fost observată în hepatocite
(A) și canalicule biliare (B).

Interesant este că pacienta a suferit

și de pancreatită acută severă, care
poate fi legată de sindromul Zieve.
Pacienta a reluat consumul de alcool
după prima internare și diagnostic
de anemie hemolitică, iar ulterior
anemia și icterul au devenit mai gra‐
ve. Apoi a dezvoltat pancreatită acu‐
tă. Unele rapoarte sugerează că pan‐
creatita este o caracteristică esenția‐
lă a sindromului Zieve, [ 8 , 9 ] cu
posibile mecanisme inclusiv o creș‐
tere a lizofosfatidei, care ar putea
duce la pancreatită.

Sindromul Zieve este un tip special

de hepatită alcoolică și este de obi‐
cei recunoscut după caracteristicile
sale asociate: triada clinică a anemi‐
ei hemolitice, ficatului gras alcoolic
și icterului inexplicabil. Din păcate,
această asociere poate să nu fie re‐
cunoscută de majoritatea medicilor.
Când sunt diagnosticați cu sindro‐
mul Zieve, majoritatea pacienților
își vor reveni la 4 până la 6 săp‐
tămâni după retragerea alcoolului.
Cu toate acestea, continuarea consu‐
mului de alcool poate agrava boala
și se poate dovedi a fi fatală.

Caracteristica critică care distinge

sindromul Zieve de hepatita alcooli‐
că acută este anemia hemolitică,
semnul distinctiv al sindromului
Zieve. Diagnosticul diferențial din‐
tre anemia legată de alcool și sin‐
dromul Zieve poate fi văzut în tabel
5. Prognosticul celor 2 tulburări este
diferit: 40% dintre pacienții cu hepa‐
tită alcoolică acută pot evolua către
insuficiență hepatică și chiar deces,
în timp ce în sindromul Zieve, abți‐
nerea de la alcool ar duce la rezolva‐
rea simptomelor. [ 10 ] Pacienții cu
sindrom Zieve pot avea un scor mai
mare de hepatită alcoolică, iar acest
lucru ar putea duce la supratrata‐
ment cu steroizi, inducând imunosu‐
presie și, posibil, ducând la compli‐
cații suplimentare. [ 7 ]

Tabelul 5
Diagnosticul diferențial între anemia
legată de alcool și sindromul Zieve.

Recunoașterea și diagnosticarea pre‐

coce a sindromului Zieve ar putea
evita examinările invazive inutile [
11 ]
și tratamentul. Pacienții cu sin‐
drom Zieve vor prezenta adesea du‐
reri în cadranul superior drept, fără
colecistită acută sau obstrucție a
căilor biliare. Articolele au raportat
că pacienții cu icter sever și discon‐
fort abdominal au fost planificați
pentru intervenție chirurgicală, dar
odată cu recunoașterea eventuală a
sindromului Zieve ca cauza princi‐
pală a bolilor lor, procedurile invazi‐
ve au fost evitate. [ 12 , 13 ] Pentru
sindromul Zieve, abstinența de la
alcool este cel mai eficient trata‐
ment. Glucocorticoizii, cei mai utili
pentru anemia hemolitică autoimu‐
nă, pot să nu fie utili pentru tratarea
sindromului Zieve și pot duce, de
fapt, la complicații suplimentare. [ 7
]

4. Concluzii Mergi la: ▸

Sindromul Zieve ar trebui să fie mai

ușor recunoscut de către medici și
comunitatea medicală. Cel mai bine
realizat prin creșterea educației me‐
dicale, acest lucru ar permite furni‐
zorilor să facă un diagnostic corect
și să efectueze un tratament adecvat.
Anticipăm că, odată cu consumul tot
mai mare de băuturi alcoolice în
China, vor fi mai mulți pacienți
afectați de sindromul Zieve în viitor.
Diagnosticul precoce și tratamentul
acestor pacienți este de o importanță
capitală pentru gestionarea acestora.
Există o nevoie reală de a raporta și
de a crește corpul de literatură me‐
dicală publicată în limba engleză
care descrie sindromul Zieve, deoa‐
rece cea mai mare parte a literaturii
prezente este scrisă în limbi non-
engleze. O astfel de răspândire a
raportărilor medicale în limba en‐
gleză ar circula mai pe scară largă
cunoștințele necesare despre tulbu‐
rare și ar ajuta la progresul tratării și
ameliorării acestei boli.

Confirmare Mergi la: ▸

Autorii îi mulțumesc pacientei noas‐

tre, care i-a dat consimțământul in‐
format pentru publicare.

Note de subsol Mergi la: ▸

Abrevieri: γ-GT = gamma-glutamiltrans‐

feraza, ALP = fosfataza alcalina.

Studiul a fost sponsorizat de National

Science and Technology Major Project
(2014ZX10002002), Programul național
de cercetare de bază din China (Progra‐
mul 973) (2015CB554304) și Fundația
Națională de Științe Naturale din China
(grant nr. 81373057).

Autorii nu au conflicte de interese de

dezvăluit.

Referințe Mergi la: ▸

[1] Piccini J, Haldar S, Jefferson B.

Cazuri de la Serviciul Medical Osler de la
Universitatea Johns Hopkins. sindromul
Zieve . Am J Med 2003; 115 :729–31. [
PubMed ] [ Google Scholar ]

[2] Melrose WD, Bell PA, Jupe DM și

colab. Hemoliza asociată alcoolului în
sindromul Zieve: un studiu clinic și de
laborator pe cinci cazuri . Clin Lab
Haematol 1990; 12 :159–67. [ PubMed ]
[ Google Scholar ]

[3] Zieve L. Icter, hiperlipidemie și

anemie hemolitică: un sindrom
nerecunoscut până acum asociat cu ficatul
gras alcoolic și ciroza . Ann Intern Med
1958; 48 :471–96. [ PubMed ] [ Google
Scholar ]

[4] JB brut. Unele evoluții recente legate

de pancreatită . Ann Intern Med 1958; 49
:796–819. [ PubMed ] [ Google Scholar ]

[5] Kunz F, Stummvoll W. Semnificația

fosfolipidelor plasmatice în sindromul
Zieve . Blut 1970; 21 :210–26. [ PubMed
] [ Google Scholar ]

[6] Lakshmipathy A, Krishnamani R,

Felix J. Lipide neobișnuite și anomalii
metabolice secundare abuzului de alcool .
Hosp Physician 2004;43–6. [ Google
Scholar ]

[7] Senatore FJ, McDonald K. Capcanele

tratarii hepatitei alcoolice: recunoașterea
anemiei hemolitice în sindromul Zieve .
Am J Gastroenterol 2016; 111 :577–9. [
PubMed ] [ Google Scholar ]

[8] Klisnick A, Souweine B, Montetagaud

M, et al. Pancreatita acută și sindromul
Zieve: o asociere mai puțin frecventă .
Ann Med Interna 1997; 148 :292–3. [
PubMed ] [ Google Scholar ]

[9] Gadrat J, Douste-Blazy L, Ribet A, et

al. Sindromul Zieve asociat cu pancreatita
calcifianta. Rolul pancreasului și
lisolecitinelor în anemie . Presse Med
1967; 75 :789–92. [ PubMed ] [ Google
Scholar ]

[10] Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR.

Hepatită alcoolică . N Engl J Med 2009;
360 :2758–69. [ PubMed ] [ Google
Scholar ]

[11] Shukla S, Sitrin M. Hemoliza în

hepatita alcoolică acută: sindromul Zieve
. ACG Case Rep J 2015; 2 :250–1. [
Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [
Google Scholar ]

[12] Hashmi S, Allison MG, McCurdy

MT, et al. Hiperbilirubinemie și anemia
hemolitică în hepatita alcoolică acută:
există ulei în venele din tărâm . BMJ
Case Rep 2014;1–4. [ Articol gratuit
PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

[13] Pilcher CR, Underwood RG, Smith

HR. Sindromul Zieve o posibilă capcană
chirurgicală? JR Army Med Corps 1996;
142 :84. [ PubMed ] [ Google Scholar ]

Articole din Medicină sunt furnizate aici

prin amabilitatea Wolters Kluwer
Health

URMĂREȘTE NCBI

Conectați-vă cu NLM

Biblioteca Națională de Medicină

8600 Rockville Pike
Bethesda, MD 20894

Politici web
FOIA
HHS Vulnerability Disclosure

Ajutor
Accesibilitate
Cariere

NLM NIH HHS SUA.gov