1

Diferentierea sexuala
Diferentierea sexuala reprezinta totalitatea evenimentelor care conduc la aparitia
fenotipului sexual masculin sau feminin.
Exista o succesiune de evenimente care fac ca noi sa avem un aspect normal masculin
sau feminin.

ETAPE:
•Sexul genetic (cromozomial) – 46XX sau 46XY; determina sexul gonadic
•Sexul gonadic (gonadele = testiculele si ovarele)
•Sexul fenotipic (OGI, OGE) – inseamna cum aratam (ca un barbat sau o femeie); dpdv
endocrinologic inseamna cum arata organele genitale interne (OGI) si externe (OGE)
•Sexul psihosocial (identitatea de gen, rolul de gen, orietarea sexuala)

Vedeti ca ele se determina unul pe celalalt. Cand veti invata tulburarile de dezvoltare,
asa sa le invatati : ce sex genetic are asta, ce sex gonadic are, cum arata.

Sexul cromozomial
•46 XX la femei, 46XY la barbati (22 perechi de cromozomi autozomali, 2 cromozomi
sexuali)
•Se determina prin: cariotip, corpuscul Barr (cromatina sexuala-cromozom X inactiv)

Ce e corpusculul Barr ? Exista o lege a compensarii genetice, barbatii fiind 46XY, femeile
46XX si atunci orice X supranumerar (mai mult de 1) se transforma in cromatina sexuala
(corpusul Barr), cu alte cuvinte se inactiveaza. Si apare, asa cum vedeti in imaginea de mai jos,
ca o masa condensata, este un cz. X inactivat.
Cu alte cuvinte, femeile, cata cromatina sexuala o sa aiba ? Una. Dar daca as fi ca in
Klinefelter (47XXY), cata cromatina sexuala o sa aiba? Tot una. Daca ar fi fost 48XXXY ar fi avut
2 cromatine sexuale. In Turner n-o sa aiba cromatina sexuala (45X0)
Exista si studii citogenetice (fluorescence in situ hybridization – FISH) : o tehnica de
identificare a genelor de pe anumiti cromozomi. Vedeti imaginea de mai jos, in care FISH-ul
marcheaza un X si un Y, adica imi spune daca persoana respectiva are X sau Y in toate celulele, in
anumite celule (pt. ca uneori noi nu avem acelasi cariotip peste tot; cu alte cuvinte, putem fi
mozaicati, de ex. la fetitele cu Turner care pot avea simultan si 45X0 si 46XX). Asta inseamna
mozaicism genetic.

•Anomalii:
–45 X,0 – Sd Turner
–47XXY- Sd Klinefelter
 2

Cariotip normal feminin

Sexul gonadic
•Diferentierea testiculara – incepe in a 8-a sapt de gestatie; necesita SRY+ gene autozomale/ cz
sexuali
- celulele Sertoli secreta AMH (hormon anti Mullerian)
- celulele Leydig – testosteron
•Diferentierea ovariana- In lipsa SRY si in prezenta genelor anti-dezvoltare testiculara – din a 12
sapt
 3

Am zis ca sexul cromozomial determina sexul gonadic adica, daca am un Y, o sa fac

testicule (daca n-am Y, n-o sa fac testicule). Asta din gonada pluripotenta initiala (din viata
intrauterina).
Vedeti ca diferentierea sexuala incepe in a 8-a sapt. de gestatie si necesita Y (SRY-ul ala e
o gena care se gaseste pe cz. Y, cu un mare determinism sexual). Voi vedeti ca acolo (in imagine)
sunt o multime de gene care intervin in diferentierea sexului. Pana acum se spunea ca daca n-ai
Y, faci cu siguranta ovar si ca ovarul se formeaza cumva in lipsa SRY-ului. E, nu e chiar asa. Sunt
implicate si aici o multime de gene (imi trebuie neaparat un Y, dar imi trebuie si gene
autozomale ca sa dezvolt testiculul).

Testiculul contine celule de tip Sertoli care secreta AMH (= MIF = Müllerian inhibiting
factor). Asta duce la disparitia cordoanelor Mülleriene din care se formeaza OGI la femeie. In
acelasi timp, testicululele, in mod normal, ar trebui sa contina celule Leydig care secreta
testosteronul (acesta ducand mai departe la stabilizarea ductelor Wolffiene, persistenta lor si
dezvoltarea OG, in principal interne, masculine).

Diferentierea OGI

Care sunt OGI la femeie? Trompe, uter si 1/3 superioara de vagin.

Care sunt OGI la barbat? Vezicule seminale, duct deferent, epididim, in principal.

Am zis mai devreme ca dezvoltarea OGI porneste de la niste ducte Mülleriene si ducte
Wolffiene, la barbat, si am zis ca daca am sex cromozomial 46XY, gonada e testicul, am o gena
SRY, fabric din testicul testosteron si in acelasi timp sintetizez si AMH care duce la disparitia
ductelor Mülleriene, persistenta ductelor Wolffiene si dezv. OGI masculine.
Daca insa sunt 46XX, deci fac ovar, dispar ductele Wolffiene cu persistenta ductelor
Mülleriene si dezv. OGI feminine.
 4

Diferentierea OGE

Aici e vorba tot de un primordium comun. Din acest tubercul genital se va forma glandul
penisului. Exista aici niste plici uretrale (din care se va forma penisul) si niste protuberante
labio-scrotale (din care, la barbat, se va forma tegumentul scrotal).
La femeie, dezvoltarea e oarecum in oglinda: din tuberculul genital se formeaza clitoris,
din aceste plici uretrale se formeaza labii mici si din protuberantele labio-scrotale se formeaza
labiile mari.
 5

Organogeneza gonadelor şi a organelor genitale masculine

Recapitulare : gonada bipotenta se transforma in testicul daca avem cz. Y si anumite

gene implicate in dezv. testiculara. Testiculul are cel. de tip Sertoli (care secreta AMH – care
duce regresia ductelor Mülleriene) si celule Leydig (care fabrica testosteron – care e implicat in
dezv., in principal, a OGI la barbat; testosteronul se transforma in perif. in dihidrotestosteron
care e implicat in dezv. OGE la barbat, deci daca nu avem enzima care fabrica dihidrotestosteron
n-o sa se diferentieze corect OGE la barbat si anume: penis, scrot si prostata).

In poza asta e data o dezvoltare in timp. In primul rand, trebuie sa ai cel. Sertoli ca sa-ti
dispara primordiile feminine. Dupa care apare, in sapt. 8 de gestatie, testosteronul, care
stabilizeaza ductele Wolffiene si incep sa se dezvolte, din secr. de testost., OGE //cred ca vrea sa
zica OGI ? 0 :22 :00//. Tot testost. e implicat in coborare testiculara. Altfel apare
criptorhidismul, daca nu avem suficient testosteron. Testosteronul se transf. in
dihidrotestosteron (DHT) si duce la aparitia OGE.
 6

DIFERENTIEREA PSIHOSEXUALA
-identitatea de gen- definita ca felul in care fiecare individ se identifica ca femeie sau
barbat; //Va dati seama ce tragedie e in capul unui om caruia lumea i se adreseaza cu Georgica
si el se vede Georgeta – vorbim aici de povestea psihologica//
-rolul de gen se refera la aspectele comportamentale prin care barbatii/baietii difera de
femei/fete, cum ar fi preferinta pentru anumite jucarii si nivelul agresivitatii fizice. Asta se
refera la faptul ca, de cand copii sunt mici, li se zice, daca sunt baieti, sa se joace cu masinutele,
sa traga cu arcul etc., iar fetelor li se zice sa se joace cu papusile, sa fie mamica etc. Unii ne
identificam cu povestea asta, altii nu.
-orientarea sexuala care consta in alegerea partenerului sexual (heterosexual,
homosexual, bisexual); include comportamentul, fantezii, atractia.

Diferentierea psihosexuala e influentata de multipli factori:

- expunerea la androgeni (asa cum iti trebuie androgeni ca sa te diferentiezi sexual in
barbat, si expunerea la androgeni a fetei, in VIU sau ulterior, poate sa duca la androgenizare si o
sa discutati, de ex., de tumorile secretante de androgeni care duc la virilizare de-a dreptul: apare
par, se ingroasa vocea, apare hipertrofie de clitoris)
- genele cromozomilor sexuali – se discuta foarte mult la intersexuali de ce unii prefera
sa ramana fata dpdv social, iar altii baiat (se pare ca intervine si genetica pana la un punct)
- structura creierului
- circumstante sociale
- dinamica familiala – aici e discutia legata de drepturile sociale / civile pe care le solicita
persoanele gay (vor sa adopte copii / sa faca copii in cazul femeilor). Sunt foarte multe discutii
pt. ca acel copil va creste intr-o familie care nu e chiar normala (adica nu e ca majoritatea
familiilor).

TULBURARILE DIFERENTIERII SEXUALE (TDS)

1. TDS A CROMOZOMILOR SEXUALI: sdr Turner, sdr Klinefelter (astea 2 sunt cele mai
frecv. sindroame de disgenezie gonadala)
2. TDS 46 XY: defectele sintezei/actiunii androgenilor (cum ar fi rezistenta la androgeni
(sdr. de testicul feminizant)) , ovotestis (are si ovar si testicul)
3. TDS 46 XX: excesul de androgeni fetali (HAC = hiperplazie adrenala congenitala),
ovotestis
4. TDS PSIHOCOMPORTAMENTALA: transsexualitatea
 7

DSD = disorder of sex differentiation = tulburari de diferentiere sexuala, care inainte era
numita intersexualitate (dar s-a ajuns la concluzia ca nu e chiar frumos ca este intersex si e mai
frumos sa-i spui ca are TDS).
Inainte, aceste TDS, la purtatorii de 46XY, se numeau pseudohermafroditism masculin
(nu suna nici asta foarte elegant); la fel si la purtatorii de 46XX – pseudohermafroditism
feminin.
Hermafroditism adevarat = o TDS ‘’ovotestis’’ – adica, omul ala are si testicul si ovar.
Exista si TDS psihocomportamentale – transsexualitatea. ,,Asta e normal cu totul, are
probleme cu caputul’’ (identitatea lui, rolul lui, atractia lui sexuala). Nu numai ca doreste sa-si
puna pene si sa iasa la parada gay, ci el se vede in aceasta postura.

//Poza de mai jos (scala Prader) e luata de pe net pt. ca am vazut ca discuta despre ea, dar nu e
in slide//

Dpdv clinic, exista o scala Prader a aspectului ambiguu al OGE. Pe romaneste, se naste un
copil si vezi ca nu e chiar cum trebuie (la majoritate se pune diagnosticul la nastere – asta daca
ai ce vedea la nastere; exista situatii in care nu ai ce sa vezi la nastere si vezi abia la pubertate ca
ceva e in neregula).
 8

Vedeti ca exista normalul la femeie si normalul la barbat. Intre ele exista o scala de la 1 la
la 5 de anomalii //deci 5 e tot ceva anormal, ceva intermediar; daca ar fi sa punem normalul la
barbat ar urma dupa 5 ; normalul la femeie e ala cu ,,no virilization’’//. Incepe cu hipertrofie de
clitoris, ne mai uitam la fuziune labio-scrotala (incepe sa semene a scrot), apoi meatul uretral
poate incepe sa sa deschida mai sus (poate sa se deschida la baza penisului – hipospadias, asta e
cea mai usoara forma de TDS la barbat si, pt. barbat, e cu atat mai grav cu cat se deschide mai
jos).

Criterii care sugereaza DSD

•Ambiguitate genitala (ex. extrofie de cloaca)
•Organe genitale feminine cu hipertrofie de clitoris, clitoris peniform (ceva mai mult
decat hipertrofie), fuziune labiala posterioara, masa tumorala inghinala/labiala (care e
testiculul care n-a coborat de tot si ramane atarnat undeva pe canalul lui de coborare)
•Organe genitale aparent masculine cu criptorhidie bilaterala, micropenis, hipospadias
•Istoric familial de DSD (de ex., familii cu sdr. de rezistenta la androgeni => e bine sa
intrebi daca prin familie sunt rude cu astfel de probleme etc.)
•Discordanta intre aspectul organelor genitale externe si cariotipul prenatal (de ex., se
poate face amniocenteza cu biopsie de vilozitati coriale si se stabileste sexul genetic al copiluiui,
dar cand se naste nu arata asa => avem o problema)

Majoritatea cauzelor de DSD sunt recunoscute in perioada neonatala.

Formarea testiculara porneste de sus, de la suprarenala, de la rinichi si coboara prin

burta, calatoreste prin canalul inghinal si ar trebui sa ajunga in scrot, in mod normal.
Micropenis = penis < 2 cm la nastere.
Criptorhidia e un semn ca n-a fost suficient testosteron. Baietii pot insa sa aiba ceea ce se
numeste testicule retractile. Atunci cand dai sa palpezi testiculele, pritr-un reflex cremasterian
le ridica si le ascund cumva dupa orificiul extern al canalului inghinal si poti sa crezi ca nu au
testiculele. Sau de multe ori coboara in scrot in timpul primului an de viata. De ce e asa
important sa avem testiculele in scrot? Pt. ca temperatura in abdomen e prea mare pt.
functionalitatea lui normala si exista riscul de malignizare. De asta, orice gonada (exista si
cateva exceptii) purtatoare de Y (orice testicul sau orice chestie asemanatoare cu testiculul) nu
se lasa in cavitatea abdominala peste varsta de 6 ani pt. ca exista risc de malignitate.

Criterii care sugereaza DSD la nou-nascut

1. Organe genitale feminine cu:
•hipertrofie de clitoris
•fuziune labiala posterioara
•masa tumorala inghinala/labiala
 9

2. Organe genitale aparent masculine cu:

•criptorhidie bilaterala,
•micropenis,
•hipospadias perineal izolat sau hipospadias usor cu criptorhidie

Hipospadiasul perineal (deschiderea orificiului uretral la nivelul perineului) e cea mai

grava forma de hipospadias.

3. Ambiguitate genitala (ex. extrofie de cloaca)

Criterii care sugereaza DSD -cand prezentarea la medic se face mai tarziu in copilarie sau in
perioada de adult tanar:
–ambiguitate genitala nerecunoscuta la nastere (cea mai frecventa fiind hipertrofia de
clitoris)
–hernia inghinala la femeie (vine ca are hernie inghinala si, surpriza, era testicul)
–pubertatea intarziata sau incompleta
–virilizarea la o femeie
–amenoreea primara
–ginecomastia
–hematuria ciclica la baiat

Amenoree primara inseamna ca n-a avut niciodata ciclu. Amenoree secundara inseamna
c-a avut si acum nu mai are. Difera de insuf. gonadica primara si secundara!!
 10

Tratamentul DSD
1.Managementul psihosocial
2.Chirurgical
3.Terapia de substitutie cu steroizi sexuali

Sindromul Klinefelter
•Cea mai frecventa cauza genetica de hipogonadism masculin (1/400)
•Este o disgenezie gonadala a tubilor seminiferi – caracterizata prin cariotip 47 XXY (pot
sa fie variatii pe tema, pot sa fie mozaicati, dar cariotipul clasic e asta)
•Apare o hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi -> azoospermie (din cauza hialinizarii
tubilor seminiferi => la oamenii astia, progresiv, pana la pubertate, apare o dismorfie testiculara
care duce la azoospermie si infertilitate)
•Anomalii ale celulelor Leydig -> hipogonadism primar (fabrica mai putin testosteron)
-> LH crescut -> Secretie crescuta de estrogeni (cresterea de LH stimuleaza testiculul, care nu
poate sa fabrice testosteron, insa apare o imbalanta estrogeni-testosteron (si prin conversia
periferica a testost. ala putin pe care-l are) si apare ginecomastie)

Viata nu e doar in alb si negru. Exista si nuante de gri! In sdr. Klinefelter sunt multi
barbati care au o oarecare sexualizare, eventual o oarecare functie a tubilor seminiferi. Deci
poate fi infertilitate completa cu azoospermie (= nu fabrica spermatozoizi deloc; asta se vede pe
spermograma) sau poate fi o hipofertilitate, printr-un nr. mic si o calitate proasta a
spermatozoizilor.
De obicei, manifestarile apar la pubertate si daca te-ai prinde din timp ca e Klinefelter, se
poate face biopsie testiculara inainte sa apara hialinizarea completa de tubi seminiferi, astfel
incat sa prezervi din spermatozoizi ca sa poata sa-i foloseasca ulterior pt. fertilizare in vitro.

!FSH-ul stimuleaza spermatogeneza, iar LH-ul stimuleaza, la niv. cel. Leydig, secretia de
testosteron.

Manifestari clinice
 11

Deci, e 47XXY. Testicul o sa aiba. Dar, in timp devine mic si dur, se hialinizeaza =>
gonada e un testicul prapadit, care nu functioneaza. Din motivul asta, omul asta, la pubertate, n-
o sa capete toate caracterele sexuale secundare masculine (pt. ca n-are testosteron). Vedeti ca
debutul, de obicei, al acestor simptome e la pubertate (pana atunci e un copil normal, abia la
pubertate incep sa intervina gonadele si se vede defectul).
E un baiat inalt, de obicei. Are caractere eunucoide (inalt, cu diametru pube-sol mai
mare decat vertex-pube).
Nu are caractere sexuale secundare masculine ca lumea: au pilozitate, dar mai rar
faciala); au pilozitate genitala de tip feminin (deci nu e distributia aia in romb caracteristica a
barbatului, ci in triunghi, cum e caracteristic femeilor).
Diametrul biacromian redus, diam. bitrohanterian mare – ca la femei.

Alte anomalii asociate sindromului Klinefelter

•Afectiuni autoimune : cum ar fi tiroidita cronica autoimuna, DZ
•Cancer mamar (din cauza niv. crescut de estrogeni si ginecomastiei)
•Predispozitie spre varice hidrostatice de mb. inf si boli tromboembolice
•Osteoporoza (orice hipogonadism duce la osteoporoza (si la femeie si la barbat) pt. ca
iti trebuie si testosteron ca sa mentii masa osoasa)
•Tumori germinale
 12

Diagnostic
• Test Barr pozitiv (la barbat, in mod normal, ar fi negativ)
• Cariotip XXY (pe asta se pune diagnosticul, in principal) sau mozaicism
• Spermograma – azoospermie, infertilitate
• Testosteron plasmatic scazut sau normal (in functie de cat de afectate sunt celulele
Sertoli)
• FSH intotdeauna crescut
• LH crescut sau normal
• Biopsia testiculara (hialinizare tubilor seminiferi si acumularea pseudoadenomatoasa
a cel. Leydig) – diag. histopatologic precis (de obicei, nu biopsiem toti pacientii suspectati de
Klinefelter pt. ca e mai usor sa-i facem un cariotip)

Tratament
•Al hipogonadismului
– tratament substitutiv - testosteron enantat/cipionat i.m.
- testosteron undecanoat im
In trecut se putea administra testosteron si oral, dar s-a scos de pe piata pt. ca
era risc mare de hepatocitoliza. Mai exista geluri / patchuri, dar daca folosesti alea te
poti atinge de femei, copii si nu e bine sa transferi testosteronul => se prefera injectarea.
Pe piata noastra exista Nebido (e un testosteron injectatbil, se face o data la 13 sapt.)
•Al infertilitatii – ICSI (intracytoplasmic sperm injection) cu material obtinut prin
biopsie testiculara – in cel mai bun caz poti faci fertilizare in vitro daca ai obtinut material prin
biopsie testiculara inainte sa apara hialinizarea completa de tubi seminiferi.
•Al ginecomastiei - chirurgical

Q: E posibil ca si copii lor sa aiba 47XXY?

A: Nu mai mult decat orice alt copil. Noi avem 22 autozomi, un X si un Y. Astia fac o
disjunctie si apoi se unesc jumate de la mama cu jumate de la tata. 47XXY apare in cazul in care
un X ramane alipit. Deci ei nu comporta neapart un risc de transmitere. In plus, la tehnicile de
fertilizare in vitro sa verifica celulele alea, deci riscul de transmitere e destul de mic.

Sindromul Turner
•Disgenezie gonadala 45 X0/ mozaicism
•1/2000-2500 nn de sex feminin // au 2 infirmiere cu turner cica
•Statura mica (prezinta hipogonadism dar o sa vedeti ca are si o haploinsuficienta genei
SHOX gena asta se gaseste pe cromozomul X care reglementeaza cresterea , inaltimea, asa cum
am discutat la cursul de crestere. Daca lipseste un X lipseste o gena SHOX, asta inseamna ca
ramane oricum mai mic)+ infantilism sexual + anomalii somatice
 13

Deci X0 feminin , are infertilitate pt ca : daca am X0 , sex cromozomial, o sa faca ovar ? o

sa faca niste gonade fibroase cu foliculi ovarieni f putini sau deloc , motiv pt care nu o sa
sexualizeze spontan , nu o sa faca copii.

Se nasc cu limfedem , au un gat palmat lat – pterigium coli. Pubertate incompleta , nu au

menstre.

Mici de inaltime. Capul de forma triunghiulara , par jos inserat pe ceafa , urechi mai
laterale , gat palmat. Torace este in “scut” , mameloane indepartate . Metacarp 4 scurt (il pui sa
faca pumnul si te uiti la articulatii si sa fie in aceeasi linie. Unghii mici , multiple nevi.

Asociaza malformatii din sistemul cardiovascular si ren al (Coarctatia de Ao , bicuspidia

Ao, etc.)

De la nastere te poti prinde ca face limfedem , aspect destul de tipic.

Manifestari clinice
•Nou-nascuti: limfedem
•Facies caracteristic Facies cu o “gura de peste” scrisa in carti.
,•Habitus si modificari osoase Au palatul in bolta ogivala (termen de arhitectura ,
imagineaza-ti bolta aia curbata cum e la notre-dame)
14
 15

Alte manifestari
•Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA – trebuiesc screenate periodic ; este
importanta povestea cu malf cardiace , unele paciente pot fi mozaicate , pot obtine o
sarcina(prin fertilizare in vitro) comporta risc mare de probleme cardiace de sarcina
pana la disectie de Ao , de asta sun sfatuite sa nu faca
•Malformatii renale (rotatii, duplicatii ureterale ,ptoza s.a.m.d.)
•Otita medie recurenta si din cauza asta poate duce la ....[1 :02 :27]
•Nevi pigmentari
•Afectiuni autoimune asociate: DZ, tiroidita Hashimoto, poliartrita reumatoida etc. tb
screenati de tiroidita autoimuna ;

Diagnostic
•Cariotip 45 X0
•Test Barr negativ
•Estradiol scazut, gonadotropi crescuti nu face taman ovare ,ci niste gonade fibroase , si
deci va face hipogonadism primar, nu o sa isi faca pubertatea singura, motiv pt care tb sa
o sexualizam noi
•Examen ginecologic: infantilism genital
 16

Indicatii efectuare cariotip:

- Statura mica (< 2,5 DS)
- Anomalii somatice sugestive
- Amenoree primara cu FSH crescut : insuficienta ovariana primara

Tratament
•Obiective: maximizarea inaltimii finale + sexualizarea
•Tratament cu GH – ideal debut precoce, inainte de terapia estrogenica, doze mai mari
decat in nanismul hipofizar pana cand ? , pana incepi sa ii duci pubertatea , adica la
varsta fiziologica de aparitie a pubertatii. La fetitele astea poti sa le lasi mai mult pt a
mari fereastra ca sa le tratezi cu GH.
•Terapia de substitutie hormonala (asa o sexualizezi)
- estrogeni: 12-13 ani, etinilestradiol sau estradiol valerat
- dupa 1 an sau in stadiul Tanner 4 se adauga un progestativ (ele uter au)

Ovotestis (hermafroditismul adevarat)

•Prezenta ambelor gonade
•Cariotip 46 XX (66%) fie 46 XY (10%) sau mozaicisme
•Clinic: OGE ambigue, frecvent criptorhidism, ovotestis in faldul labioscrotal sau undeva
in abdomen
• Diferentierea OGI corespunde gonadei ipsilaterale
•¾ au ginecomastie, ½ menstruatie (daca ai uter si cv estrogeni poti sa ai menstruatie)
•Paraclinic: test pozitiv la hCG (hCG o sa iti creasca nivelul de testosteron) si la
menotropine (o sa iti creasca secretia de estradiol) deci are structura gonadica de barbat
si de femeie.

Cum vine treaba ? pot sa am si de o parte si de alta si testicul si ovar , ori pot sa am un
testicul pe o parte si un ovar pe cealalta. Este cea mai « suie ». Este o varza cu totul , are un
anumit cariotip , din cauza faptului ca nu se dezvolta gonada care tb , nici OGI nu o sa fie care
trebuie nici OGE, e un mix de gonada , are un mix de OGI si OGE
 17

Aspect clinic

Daca te-ai uita asa ai putea spune ca arata ca un klinefelter . Eunucoid , penis mic,
ginecomastie , testicule care nu sunt la locul lor, de obicei intraabdominare , sau in canalul
inghinal , pilozitate nu mare lucru , distributie adipozitatii mai mult catre feminin.

Atitudinea terapeutica
•Atribuirea sexului in functie de caracterele anatomice predominante, pana la varsta de
3 ani (de obicei crescuti ca femei pt ca e mai frecvent 46XX) ca sa stabilesti sexul pe care
sa il aiba si sexul juridic.
•Indepartarea chirurgicala a structurilor gonadice ce contravin sexului

Caz clinic: CS, 20 ani 46 XY DSD, Ovotesticular DSD

•Fara antecedente heredocolaterale importante; istoric prenatal normal
•La nastere -organe genitale feminine cu hipertrofie de clitoris- clitoroplastie la 12 luni
•Cariotip 46 XY
•Identitete de gen feminina
•Catalogata pana la pubertate ca sindrom de rezistenta partiala la androgeni

BMI 29Kg/m2, inaltime=172 cm, habitus android, caractere sexuale secundare feminine,
acnee, hirsutism; clitoromegalie problema e ca hirsutismul nu prea se pupa cu sindromul de
rezistenta la androgeni
 18

Paraclinic:
•DHEAS=449.4μg/dl, testosteron total=8.13nmol/l, 17OHprogesterone=1.8ng/dl
•estradiol=127.1pmol/l, FSH=17mUI/l, LH=10mUI/l
•markeri tumorali: CA125=14.9U/ml, CEA=1.4ng/ml, αFP=1.13ng/ml, - normal,
LDH=217U/l- usor crescut; LDH poate fi si el marker tumoral
•total hCG=1.1mUI/ml- normal
Nu am discutat despre gonade , nimeni nu stia ce e cu gonadele ei :
Imagistic: RMN abdomen cu substanta de contrast: //zice si abdomen si pelvis
•glande suprarenale normale
•uter 5/1.7/4.6 cm, endometru 9mm
•2 structuri gonadale de 2/1 cm, respectiv 2.3/1.5 cm

Anexectomie bilaterala
 19

Examen histopatologic si IHC: structuri mixte ovariene si testiculare in ambele gonade,

disgerminom asociat cu gonadoblastom, tumora mixta de celule germinale si cordoane sexuale
Se scot amandoua si se face radio si chimio terapie

De ce avea pe interior str feminine ? pt ca structura preponderenta era ovariana .

Tumora mixta de celule germinale si cordoane sexuale. HE 10XA

Ki 67 15%. IHC 20X

Consult oncologic: radio/chimioterapie

 20

TDS 46 xx
•Ovare si derivate mulleriene normale + OGE ambigue
•Se datoreaza excesului de androgeni in perioada fetala sau postnatala
•Gradul de masculinizare depinde de stadiul diferentierii sexuale la momentul expunerii

Asta este un normal la femeie( cea din stg) , in care avem meatul uretral , uretra separata
de vagin (dar vedeti ca poate fi in comun cu ......[1 :17 :29] vaginal ,sau poate sa se deschida pe
peretele vaginal, sau poate sa fie ca la barbati , sa se deschida catre clitoris)

Cauze TDS 46XX exces de androgeni :

•Sursa fetala:
- Hiperplazie adrenala congenitala (deficit de 21-OH-aza, deficit de 11 β OH-aza)
- Rezistenta la glucocorticoizi nu o sa o diagnosticam , dar e vorba cam asa , daca
am rezistenta la glucocorticoizi , o sa creasca acth-ul si o sa stimuleze formarea din
suprarenala si de glucocorti si de androgeni sexuali .
•Sursa materna
- Iatrogena – ingestie testosteron sau androgeni
- Tumori virilizante ovariene sau adrenale (numai astea pot sa faca androgeni la
femeie)
 21

Hiperplazia adrenala congenitala

Sunt multe enzime care intervin in cascada in dorinta lor de a forma mineralo/glucocorti
si steroizi. Exista niste forme de hiperplazii congenitale adrenale datorata unor deficite
enzimate si anume : deficitul de 21 hidroxilaza : daca barajul e aici , omul nu mai fabrica
aldosteron/gluco cum trebuie -> totul va deriva catre androgeni. Spuneam ca mai devreme este
o cauza de hiperandrogenemie.

La fel barajul la 11 B hidroxilazei -> sinteza preponderent androgeni.

Nu tb sa le invatati pe dinafara dar puteti sa va uitati asa putin pe ele. DOC care ati
invatat la cauzele de HTA endocrina.

Deficitul de 21 hidroxilaza
Forme clinice:
•simpla virilizanta
•cu pierdere de sare
Amandoua astea sunt diagnosticate la nastere (cele 2 forme de sus). Este o forma mai
benigna//cred ca se refera la cea simpla virilizanta// decat forma cu pierdere de sare in care
deficitul enzimatic este sever . Nu fabrica aproape deloc cortizol si aldosteron. Deci e o forma de
insuficienta corticosuprarenaliana(ICSR) care trb diagnosticata si tratata de la nastere.
•nonclasica – in functie de gradul de afectare enzimatica cu debut tardiv , in care femeia
e dg in viata adulta , exista deficit enzimatic dar e foarte mic. Enzima functioneaza , dar cu
rateuri (nu foarte mari) seamana foarte mult cu un sd de ovar polichistic.

Deficit CYP21 -> scaderea sintezei de cortizol± aldosteron -> cresterea secretiei de ACTH ->
Cresterea sintezei de androgeni SR
 22

•La pacientii netratati virilizarea continua dupa nastere, crestere rapida si maturizare
osoasa precoce ramane mic : la pubertate precoce , este inalt la varsta lui dar in final ramane
adult mic din cauza inchiderii cartilajelor de crestere prematur. Cu cat avem timp sa crestem din
GH mai mult si ne facem pubertatea mai tarziu , cu atat suntem mai inalti (din principiu)

E acelasi lant de sinteza de la colesterol – porneste de la linia pregnenolol ,progesteron

in dorinta de a forma aldosteron . Dar este un baraj la 21-OH-aza , daca este forma cu pierdere
de sare , ins ca acel copil o sa aiba la nastere aspect de ICSR cu Na scazut , K crescut si renina
crescuta, ii lipseste aldosteronul si cortizolul, motiv pt care tb dg la nastere si tratate ca orice
ICSR (cu gluco/mineralocorticoizi). Pt ca ACTH creste se deriva sinteza catre androgeni in SR,
avand o cantitate mare de androgeni . Daca avem noroc si enzima functioneaza cat de cat nu se
vor resimti deficitele de aldosteron si de cortizol (omul nu va avea ICSR). Insa va suferi ca are
ceva mai multi androgeni – seaman cu sd de ovare polichistice
 23

Manifestari clinice

Tratamentul in HAC
Daca este forma cu pierdere de sare , este o ICSR primara , se trateaza cu gluco/mineralocorti
toata viata , inca de la nastere . Este musai sa administrezi si gluco/mineralo
•Glucocorticoizi in doze care sa permita cresterea si dezvoltarea normala (aprox 10-15
mg HC/m2/zi), in 3 prize
•La cei cu pierdere de sare: fludrocortizon
•Chirurgie plastica a OGE
•Forma nonclasica- ACO (se manifesta ca un sd ovar polichistic- femeia vine cu tulb de
ciclu si hirsutism ) –anticonceptionale orale
 24

TDS 46XY
•Testicule + ducte genitale interne/ externe ce nu sunt complet masculinizate;
hipospadiasul este cea mai usoara forma
•Cauze:
-Defect al receptorului testicular pt LH/hCG
-Deficite enzimatice in sinteza testosteronului
-Defecte la nivelul tesuturilor tinta: sindromul testiculului feminizant
-Disgenezii gonadale

Sindromul testiculului feminizant= sindromul de rezistenta la androgeni

Omul nostru are testicul , ca are Y , insa nu arata ca barbat , chiar daca testicul si face
testosteron , nu are pe cine sa actioneze.
•Cariotip 46 XY, testicule bilateral, fenotip feminin
•Fiziopatologie: deficit al receptorilor pentru androgeni, deficit de 5 alfa
reductaza(enzima care transforma testosteronul in dihidrotestosteron – forma lui activa) Deci
fie ca am defect la receptor de testosteron , fie ca nu sunt in stare sa activez testosteronul.
•Nu se produce masculinizarea OGI sau OGE
•Clinic: OGE feminine, vagin in fund de sac, absenta derivatelor mulleriene. Pubertate:
caractere sexuale secundare feminine, fara pilozitate
Alea interne ce s-au intamplat ? Nu s-au format , deloc, deci are un vagin in fund de sac ,
nu are uter , nu are derivate mulleriene.
Deci 46 XY , are testicul , acesta fabrica anti-mullerian factor din celulele sertoli (deci
ductele mulleriene vor disparea). Are testosteron dar nu are ce face cu el , de aia nu isi face OGI
masculine (si OGE). De aceea prin lipsa de testosteron isi face OGE feminine (cele interne
feminine nu s-au facut din cauza factorului anti-mullerian).
Cand ne prindem de povestea asta ? Arata a fete. Te prinzi ca e o problema cand ? La
pubertate : o sa se faca aromatizare la estrogen (are nivelul de testosteron de barbat) si o sa
creasca sani , nu are par pe el deloc si are vagin in deget de manusa. Deci la pubertate o sa aiba
caractere sexuale secundare feminine fara pilozitate.

Receptorul pt androgen se gaseste pe X , motiv pt care femeia este purtatoare de boala .

In orice amenoree primara ii faci un cariotip.
Aflii ca are 46Xy , sigur are testicule ( trb sa fie undeva in burta, nu au coborat).
Fenotipul este feminin.
 25

Atitudine terapeutica in sindromul testiculului feminizant

•Mentinerea juridica si psihologica a sexului feminin
•Pastrarea gonadei pana la pubertate (secretie endogena de estrogeni) risc de
malignitate este mic – o pastrezi pt sexualizare
•Castrare postpubertar (risc de malignizare) si substitutie estrogenica de ce nu ii dau
progesteron ? nu are sens

Caz clinic : CP, 17 ani 46 XY DSD, Sindrom de rezistenta completa la androgeni

•La nastere- organe genitale feminine
•Identitate de gen feminina
•La 6 ani –operata pentru “ hernie inghinala stanga”

•La 17 ani- internare pentru amenoree primara, absenta pilozitatii axilopubiene

•Cariotip 46 XY
•Ecografie pelvina: absenta OGI, gonada sugestiva de testicul in zona inghinala dreapta

Caz clinic: GT, 16 ani 46 XY DSD, Sindrom de rezistenta partiala la androgeni

•La nastere organe genitale feminine cu hipertrofie de clitoris (pt ca raspunde la
androgeni partial)
•Identitate de gen feminina
•Cariotip 46XY
•La pubertate: dezvoltarea pilozitatii axilopubiene, amenoree primara
•Ecografia pelvina: vizualizeaza 2 gonade cu aspect testicular in canalul inghinal.
 26

Intersexualitatea psihologica

Poza e facuta dupa ceva timp de tratament cu estrogeni (aici e doamna cu « papuceii lui »)