SEXUALIZARE

A NORMALĂ ŞI
PATOLOGICĂ
STARILE
INTERSEXUALE
 Prin sexualizare se înţelege realizarea unui
ansamblu de caractere morfologice, funcţionale şi
psiho-comportamentale care contribuie la
formarea şi fecundarea gameţilor, dezvoltarea şi
naşterea unui copil. Se desfăşoară în mai multe
etape precis coordonate şi reglate genetic şi
umoral !!!
 determinismul sexual - constă în formarea
gonadelor printr-o serie de evenimente determinate de
sexul genetic
 diferenţierea sexuală - urmează după
dezvoltarea gonadelor şi duce la formarea fenotipului
sexual
 - Planul embrionar de bază al sexualizării la om este
înnăscut şi spontan feminin
- La ambele sexe, toate componentele genitale – de
la gonade, la organele genitale externe – se
dezvoltă din structuri iniţiale ambivalente.

- La embrionul XY, diferenţierea sexuală este un

proces activ (factori de transcripţie, hormoni,
receptori) care ”comută” programul standard –
feminin – al sexualizării pe direcţie masculină

- La embrionul XX sexualizarea este un proces

spontan şi pasiv, ce se desfăşoară fără intervenţii
biochimice şi hormonale majore.
 A. DETERMINISM SEXUAL:- SEX GENETIC
-SEX GONADIC
- SEX CELULAR
REALIZAREA SEXULUI GENETIC

46,XY : sex masculin

46,XX : sex feminin
PARTICULARITATILE GAMETOGENEZEI FEMININE :
 maturizarea unui ovul si 3 globuli polari/ciclu
menstrual
Meioza este discontinua, diviziunea celulelor sexuale
incepe in timpul vietii embrionare
« ovulele au varsta femeii »
 ootidele poarta totdeauna cromozumul X
 GAMETOGENEZA MASCULINA
este un proces continuu, de la pubertate
pana la senescenta
Un ciclu/rapid/ dureaza aprox 2 luni (56-61
zile)
Este un proces autoreglabil si autointretinut
Spermatidele poarta fie cromozomul X, fie
cromozomul Y
1 ml sperma contine peste 5 milioane
spermatozoizi
FECUNDAREA
 FECUNDAREA
în momentul fecundării exista sanse egale de
realizare a sexului genetic feminin XX , respectiv
masculin XY(1:1)
 In realitate s-a constatat o predominanta neta a
sexului masculin la fetusi ( 120M:100F)
 la 1000 n.n. vii raportul sexelor este 515B:485 F
 diferenta se estompeaza la pubertate
 la varsta adulta (a3a decada) raportul este favorabil
sexului feminin

! Posibile explicatii!!
 DUBLA FECUNDARE

- Ovarulelibereaza 2 ovule care vor fi fecundate de catre

2 spermatozoizi => 2 zigoti care:
- evolueaza independent=> gemenii dizigoti
- se pot uni=> o structura embrionara =himera

Himera -zigoti cu acelasi sexsexualizare normala

-zigoti cu sexe diferite XX/XYhermafroditism
adevarat

SEXUL CELULAR/nuclear : este dat de

prezenta/absenta corpusculului Barr
Sexul gonadic
prima etapa = formarea gonadelor primitive, nediferenţiate
care au o conformaţie identică la ambele sexe

 formarea primordiilor gonadale (crestele

genitale)- in sapt 3-4 a
 migrarea celulelor germinale primordiale (CGP)-
din sapt 2 a

La sfârşitul săptămânii a şasea, gonadele

primitive sunt formate din cortex extern(canalele
Wolf) şi medulară intern(canalele Muller)
din săptămâna a şaptea evoluţia sistemului
genital se face pe căi diferite la embrionii XY şi XX
 Formarea testiculelor.
- sub acţiunea proteinei SRY care
este odificata de gena SRY de pe
cr Yp11.3
- Gena SRY este o genă master
care antreneaza in cascada alte gene;
- se presupune că SRY reprimă
gena DAX-1 (situată pe cromosomul X
şi implicată în formarea ovarelor) şi prin aceasta
activează gena SOX9.
- Gena SOX9 (de pe cr 17 ) dirijează procesul de
organizare a cordoanelor testiculare tubii seminiferi
si activează gena AMH (familia TGFβ) din celulele
Sertoli codifică hormonul anti-Müllerian
diferenţierea celulelor germinale primordiale în
spermatogonii.
 Formarea testiculelor intre sapt. 6-9
s.8a testiculele incep sa secrete hormoni /determinarea niv. de
testosteron in luna 4-5 la femeia gravida = stabilirea sexului fatului (!)/
- Absența genei SRY de pe cromozomul Y determină
dezvoltarea gonadei spre sexul feminin, chiar dacă
cariotipul este 46,XY (ducând la disgenezie gonadica
pura)
- prezența genei SRY pe un alt cromozom decât
cromozomul Y determină dezvoltarea spre sexul
masculin, chiar dacă cariotipul este 46,XX
(= bărbați XX)
- Pe cr X sunt 3 gene “masculinizante”: pe bratul scurt
gena care codifica Ag H-Y ; pe br. lung in regiunea
juxtacentromerica sunt 2 gene care controleaza
maturarea testiculelor si spermatogeneza
 Formarea ovarelor.
 Se dezvolta din canalele Muller

 gene cu rol major genele DAX-1 şi WNT4 de pe cr X

 Pentru maturizarea ovarelor este obligatorie prezenta a
2 cr. X
 Ovarele se formeaza in sapt.18-20, nu produc hormoni
 Planul de baza al dezvoltarii gonadale este innascut si
spontan feminin

“formarea testiculelor si ovarelor depinde de

prezenta sau absenta Ag H-Y “
 B.DIFERENTIEREA SEXUALA
- 1. Formarea CGI şi OGE masculine
sau feminine depinde de prezenţa sau
absenţa ţesutului testicular funcţional
-prin producerea de hormoni, enzime şi
receptori
 Masculinizarea OGE nediferenţiate (sinusul
urogenital) se face prin acţiunea dihidrotestosteronului,
produs prin conversia testosteronului de către 5alfa-
reductaza 2; cu afinitate pentru receptorii de androgeni
(AR), codificaţi de o genă situată pe Xq11; complexul
DHT-AR se fixează pe promotorii unor gene ţintă ce
controlează masculinizarea OGE
 Diferentierea organelor sexuale
feminine
La sexul feminin se produce în mod normal
regresia canalelor Wolf şi diferenţierea
canalelor Müller şi a sinusului urogenital în
structuri feminine(OGI SI OGE).

Procesele se produc spontan şi pasiv, fără nici

o intervenţie hormonală deoarece ovarele nu
sunt încă complet formate
 2. SEXUL PSIHOLOGIC SI
COMPORTAMENTAL
Rolul major al hormonilor sexosteroizi în dezvoltarea
comportamentului sexual
Hormonii sexuali par să acţioneze în cursul vieţii
fetale şi în cursul perioadei neonatale pe SNC
(hipotalamusul anterior şi sistemul limbic) =>organizare
neuronală caracteristică fiecărui sex=>"substratul
anatomic" al comportamentului sexual
hormonul principal responsabil de organizarea de tip
masculin a creierului la bărbaţi este estradiolul, produs
prin conversia locală a testosteronului, sub acţiunea
aromatazei
La fetuşii de tip feminin estradiolul este legat de
alpha-fetoproteină, care insa nu poate lega
testosteronul !
 COMPORTAMENTUL SEXUAL +
IDENTITATEA SEXUALA = SEXUALITATE
La nastere se oficializeaza genul copilului/prima
premisa sociala pentru realizarea “identitatii sexuale”
constientizarea apartenentei la un anumit sex
(aspecte fizice, psihice si emotionale)
- “exigentele” mediului socio-cultural (constrangeri si
identitati, conditionari si acte educative)
- de la 2-3 ani copilul devine constient de apartenenta
la un anumit sex
- formarea caracterelor sex. secundare (sex pubertar)
- Postpubertar factorul de mediu-socio-cultural
(informare, invatare) are un rol important in
identificarea unui comportament sexual normal
 SEXUALITATEA NORMALA
PERMITE FINALIZAREA
. POTENTIALULUI REPRODUCTIV
=> REPRODUCEREA
 TULBURĂRI ALE DEZVOLTĂRII
SEXUALE
Anomalii ale cromosomilor sexuali
 Sindromul Klinefelter
 Bărbaţii XX
 Sindromul Turner
 Disgenezia gonadică mixtă
 Hermafroditismul adevărat
Anomalii ale formării sexului gonadic
 Disgenezia gonadică pură
 Disgenezia testiculară
 Sindromul testiculilor absenţi
Anomalii ale diferenţierii sexuale
 Pseudohermafroditismul feminin
− Hiperplazia congenitală
suprarenaliană
− Pseudohermafroditismul feminin
nonadrenalian
− Anomalii ale dezvoltării ductelor
mulleriene
 Pseudohermafroditismul masculin Clasificarea tulburărilor de
− Anomalii ale sintezei androgenilor dezvoltare sexuală
− Anomalii in acţiunea androgenilor
− Sindromul de persistenţă a ductelor (după Wilson JD şi Griffin JE, 2001)
mülleriene
− Defecte în dezvoltarea organelor
genitale masculine
 ANOMALIILE CROMOSOMILOR SEXUALI

Sindromul bărbaţilor XX
- incidenta 1 la 20.000 nou-născuţi cu fenotip
masculin.
- Semne clinice- asemanator unui sindrom
Klinefelter (testiculi sunt mici şi fermi /sub 2
cm, ginecomastia frecventă, penisul cu
dimensiuni normale sau scăzute; hialinizarea
testiculară cu azoospermie şi absenţa
oricăror structuri urogenitale de tip feminin.
Identitatea psihosocială este de tip masculin)
- translocaţii ale unui segment din Yp (ce
conţine gena SRY) pe Xp; t ( Yp- ; Xp+)
 Disgenezia gonadică mixtă
 mozaicisme 45,X/46XY care apar prin pierderea
cromosomului Y în una din primele diviziuni
postzigotice
 Prezinta de obicei un testicul pe o parte şi un ovar
fibrozat de cealaltă parte, dar pot exista şi testiculi
disgenetici sau ovare fibrozate bilateral
 a doua cauză de ambiguitate a organelor genitale
externe la nou-născuţi (după hiperplazia congenitală
suprarenaliană)
 domină fenotipul feminin, dar cu hipertrofie clitoridiană, sinus
urogenital şi fuziune parţială labioscrotală.
 sunt prezente testiculul intraabdominal, uterul, vaginul şi cel
puţin o trompă uterină.
 Postpubertar fenomene de virilizare prin secretie de androgeni
 Hermafroditismul adevărat

- sunt prezente ambele tipuri de

gonade la acelaşi individ.
- descrise circa 400 de cazuri.
- forme laterale (testicul pe o parte
şi ovar de cealaltă parte – 40%)
- forme unilaterale (un ovotestis pe
o parte şi testicul sau ovar
controlateral – 40%)
- forme bilaterale (ovotestis de
fiecare parte – 20%)
- OGE sunt de obicei peno-clitoris
(hipospadias) şi labio-scrot.
 ANOMALII ALE FORMĂRII SEXULUI
GONADIC=cariotip normal, gonadele anormale

Disgenezia gonadică pură - afecţiuni în care

persoanele bolnave:
- au un cariotip normal XX sau XY,
- sunt fenotipic femei
-prezintă gonade cu structură anormală/ bandelete
fibrozate; +/- dezvoltare redusă a uterului şi a trompelor
uterine precum şi a caracterelor sexuale secundare
-in formele cu cariotip 46,XY pot exista mutaţii
punctiforme sau deleţii la nivelul genei SRY sau a altor
gene care influenţeaza expresia SRY
 ANOMALII ALE FORMĂRII SEXULUI GONADIC
 Disgenezia testiculară –  Sindromul testiculelor
tulburări ale dezvoltării absente (agenezia
testiculare(severe/mai gonadică)
putin severe) la indivizi cu  la indivizi 46,XY cu
cariotip 46,XY testicule rudimentare sau
 +/- aspecte de inversiune absente
 sunt fenotipic femei fara
sexuala
 -genele implicate: WT1, organe accesorii ale
aparatului reproductiv de
SF1, SOX9, DAX1,
tip masculin
WNT4; se asociază  Cauze: mutaţii ale unor
frecvent cu alte afectări
gene, factori teratogeni sau
sistemice.
traumatisme.
 ANOMALII ALE DIFERENŢIERII SEXUALE
 Pseudohermafroditismele (PH) feminine şi
masculine=discordanţă între sexul genetic şi
gonadic, normale şi concordante, şi OGE
ambigue
PH feminine (XX, ovare şi diferite grade de
masculinizare a OGE) – 85% din stările
intersexuale

 PH masculine (XY, testicule şi OGE

incomplet masculinizate) – 14% dintre stările
intersexuale.
 Pseudohermafroditismele feminine (PHF)
 femei 46,XX cu ovare bilaterale, dar cu grade variabile
de virilizare a tractului genital, datorită excesului de
androgeni în cursul vieţii fetale
 OGI sunt feminine, OGE sunt masculinizate:
hipertrofie clitoridiana…falus = sex OGE ambiguu

 Hiperplazia congenitală suprarenaliană

 Cauza: deficitul de 21 hidroxilază /
cel mai frecvent/ =>hipersecretia
de androgeni (este ereditara)
 Pseudohermafroditismele feminine
Pseudohermafroditismul feminin nonadrenalian
poate fi determinat de mutaţii la nivelul genei care
codifică aromataza placentară (CYP19) care cauzează
virilizarea embrionilor feminini datorită conversiei
deficitare a androgenilor în estrogeni.
Alte cauze: administrarea de androgeni la mama, sau
un arenoblastom matern (tm. virilizante ovariene)

Anomaliile dezvoltării ductelor mulleriene

(sindromul Mayer-Rokitansky)
 sindromul Mayer-Rokitansky
- Amenoree pubertară; inălţimea este normală, ca şi
caracterele sexuale secundare.
+/- anomalii renale (agenezie, ectopie, rinichi în
potcoavă) sau scheletice (vertebre supranumerare,
asimetrice sau fuzionate – sindromul Klippel-Feil).
 Pseudohermafroditismele masculine

-sex genetic XY si testicule prezente (dar nu asigura

masculinizarea completa)
-OGI si OGE ambigue :
- receptorii pentru androgeni sunt insensibili
- posibil o substanta feminizanta a fost secretata
-”barbati cu uter”
-”femei fara vagin”” –testiculii feminizanti
- ginecomastie familiala + hipospadias/s.Gilbert
Dreyfus
 Pseudohermafroditismele masculine=PHM
(defecte în virilizarea embrionilor 46,XY)

(1)Anomaliile în sinteza hormonilor androgeni -1/5 din

PHM
- agenezia sau hipoplazia celulelor Leydig
- defecte în sinteza testosteronului
- Masculinizarea tractului urogenital este variabilă, de
la aspect masculin cu hipospadias moderat până la
aspect feminin
(2)Anomaliile în acţiunea androgenilor se
caracterizează prin sinteza normală a testosteronului
- tulburări în acţiunea androgenilor la nivelul ţesuturilor
ţintă
 Anomaliile în acţiunea androgenilor :

Deficienţa 5 alpha reductazei 2 : (tr. autosomal

recesiva)
-hipospadias sever perineoscrotal, sac vaginal de
dimensiune variabilă deschis fie în sinusul urogenital,
fie în uretră, testicule normal dezvoltate cu canalele
ejaculatorii deschise în fundul de sac vaginal, pilozitate
de tip feminin după pubertate, dar fără dezvoltarea
sânilor, absenţa uterului şi a trompelor uterine şi nivel
normal al testosteronului
-este afectata conversia testosterolului în
dihidrotestosteron
 Anomaliile în acţiunea androgenilor
- Anomalii ale receptorului androgenic : mutatia unei
gene de pe cromosomul Xalterează acţiunea
hormonilor androgeni la nivelul organelor ţintă,
afecteaza dezvoltarea fenotipică de tip masculin şi
virilizarea
- Sindromul de feminizare testiculară completă
(sindromul Morris)
-frecventa 1/20.000 nou născuţi
-diagnosticul prepubertar datorită identificării unei
hernii inghinale care conţine un testicul sau postpubertar
datorită amenoreei.
-aspect feminin normal cu caractere sexuale
secundare normale, exceptând reducerea /absenţa
pilozităţii axilare şi pubiene
Pseudohermafroditismele masculine
(3) Sindromul persistenţei ductelor Müller- boală rar
întâlnită
-indivizi cu gonade şi fenotip de tip masculin,
-asociază şi prezenţa uterului şi a trompelor uterine,
adeseori vestigiale şi situate în canalele inghinale
-afecţiunea este transmisă autosomal recesiv
 Defecte în dezvoltarea organelor genitale
Hipospadiasul - o anomalie congenitală frecventă
(0,5-0,8% din băieţi) în care deschiderea uretrei are
loc într-o poziţie anormală pe faţa ventrală
-glandular, penian sau perineoscrotal

Criptorhidismul (testiculul necoborât congenital –

TNC). Incidenta - aproximativ 3% din nou-născuţii la
termen şi 30% din nou-născuţii de sex masculin
prematuri
Defecte în dezvoltarea organelor genitale
externe la barbat
 CONDUITA IN TULBURARILE DE SEXUALIZARE
Depistarea unei ambiguităţi sexuale la naştere este o
urgenţă psihosocială
Diagnostic corect, cât mai precoce posibil
Examen local şi general complet
Anamneză corectă a sarcinii şi istoricului familial
Echipă completă (pediatru, endocrinopediatru, genetican,
chirurg pediatru, piholog)
Analiza citogenetica, biochimica/bilant hormonal
imagistica
Discutie cu ambii părinţi, pentru a se stabili sexul în care
va fi declarat şi crescut copilul; Decizia informată a
părinţilor, înţelegerea şi cooperarea lor sunt decisive pentru
stabilirea sexului adecvat al pacientului
schimbarea sexului până la 18-max 30 de luni;
 Tratament chirurgical si hormonal