PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT 1.bolnavul XY. in vrsta de ... de profesie ... din ...localitatea sau, dup caz. mediul (urban sau rural) din care provine 2.care s-a internat in serviciul nostru la data de... in urma cu ... 3.in condiii de urgenta din ambulator prin transfer din ... ( secia, clinica, spitalul etc.) 4. pentru: " motivele internrii, in ordinea importantei pentru semnificaia: - vitala - diagnostica - terapeutica - progtiostica DIN ISTORICUL AFECIUNII AFLAM CA SUFERINA ACTUALA 1. dateaz de ... 2. cnd a debutat ... - brusc -insidios 3. prin apariia ...(semnele de debut ale afeciunii); 4. in perioada urmtoare, semnele iniiale au avoluat ctre: estompare - dispariie ... spontan sau sub influenta tratamentului ( care anume) - agravare etc. - apariia de noi semne ...( care anume si in ce msura au contribuit !a ntregirea simptomato logiei 5. consultul medical, iniial... nivel, diagnostic etc, ulterior, internri ...in ce servicii, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evoluia sub tratament etc. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale si 2. personale : fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc) patologice : - infecto-contagioase parazit

II.

III.

are medical e - chirurgicale - tratamente cronice (diabet, cardiopatii, anemi, epilepsie,etc.) - intolerante sau alergii etc 3. condiiile de viata, de munca si mediu ne atrag atenia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legtura cu afeciunea actuala sau evoluia biologica in general) IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA A. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta: - stare generala. - tegumente si mucoase, - musculo-adipos - ganglio-limfatic - osteo-articular - respirator - cardio-vascuiar - digestiv - uro-genital - sistem nervos si endocrin, etc B. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaz afeciunea sau care se abat de la normai si pot avea legtura cu afeciunea principala, modificandu-i evoluia posibila ... C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afeciunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. la nceputul examenului obiectiv sau 2. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme D. Examenul obiectiv mai trebuie sa includ si: 1. Temperatura sau, dup caz, curba termica pe o anumita perioada, 2. Tensiunea areriala si pulsul sau curba lor: Dup caz pot fi consemnate: 3. Respiraia si caracterele sale, 4. Diureza pe 24 ore sau minutata, 5. Curba ponderala etc; Pentru situaii speciale se vor consemna : 6. Eliminrile neobinuite : - vrsaturi si caracterul lor, -sputa -lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, etc. V.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A.

Examenul cervico-facial Se realizeaz prin inspecie palpare si mai rar auscultatie 1.Inspecia urmrete: -simetria fetei -reliefurile santurilor naturale -micrile mimice -aspectul si rapoartele labiale -fantele palpebrale -semne de inflamatie -prezenta de fistule, ulceraii, escoriatii, hematoame, plagi -prezenta unor deformaii in regiunile fetei si gitului I.La palpare urmrim: -contururile osoase ale maxilarului si mandibulei -conturul piramidei nazale -rebordurile orbitare -osul zigomatic -peretele anterior al sinusului maxilar -ntreruperea continuitii, absenta transmiterii micrilor, prezenta de mobiliti anormale In caz de formaiuni tumorale urmrim: Mrimea Localizarea topografica Forma * Felul deformatiei Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Temperatura locala Raporturile cu esuturile adiacente Mobilitatea fata de aceste esuturi Aspectul esuturilor nconjurtoare Tulburri de sensibilitate 3 .Examenul limfotiodulilor se va face atent pe grupe ganglionare: -preauricular -retroauricular -genian -subrnental -submandibular -retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular urmrete : -topografia (nivelul ganglionar) -numrul ganglionilor interesai -forma si dimensiunile -consistenta -aderenta la esuturile vecine -prezenta sau absenta durerii
4. Examenul ATM

la micrile de deschidere a gurii pot apare: micri sacadate, in treapta laterodeviatii ale memoriului diminuarea amplitudinii deschiderii cracmente si crepitatii trismus, constricie, anchiloza 5.Zonele de emergenta

trigeminale

palpare la nivelul gaurii supraorbitale infraorbitare mentoniere B. Examenul cavitii orale -culoare

l.Buzele: -aspect -culoare -leziuni patologice 2 Mucoasa bucala se examineaz pe regiuni (vestibul, jugala, alveolara) unde putem gasi. -fistule -ulceraii -eroziuni -formaiuni tumorale -tumefactii -plgi traumatice se examineaz; papila canalului Stenon si aspectul salivei -papilele de excreie ale canalelor Warton -mucoasa boltit palatine -mucoasa planseului bucal -anurile mandibulo-linguale -trenurile labiale si linguale 3. Limba prin inspecie urmrim:-culoare -aspect -volum -mobilitate -devieri ale poziiei acesteia palpatoriu putem decela:-abcese -gome -tumori -corpi strini formaiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite A.Planseul bucal- se examineaz prin inspecie si palpare bimanuala poate fi suplu, mobil, elastic, sau putem decela o induratie impastare tumora chistica, dura, eroziva 5. Examenul dento-parodontal -status odontal -examen parodontal -examenul arcadelor dentare examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde diagnostic -odontal -de edentatie -parodontal -ocluzal VI. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL , M-AM ORIENTAT CTRE : = ctre un diagnostic de probabilitate de ... = care mi se pare bine susinut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentru afeciunea pusa in discuie) VII. PENTRU: Precizarea diagnosticului si Stabilirea configuraiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o

explorare complementara intit reprezentata de: 1. Explorri biologice ( snge, urina, fecale, sputa,imunohistochimie etc.), 2. Explorri radiologice ( simple, cu substana de contrast etc.) 3. Explorare ecografica. 4. Explorri radioizotopice, 5. Alte explorri ( CT, RMN ) - se vor enuna rezultatele pzitive sau negative ale explorrii complexe, subliniind semnificaia lor; - se vor nominaliza si eventualele explorri necesare dar neefectuate : " miar ti fost utila st ...care mi-ar fi pus in evidenta ... sau mi-ar fi infirmat suspiciunea .se va evita iniruirea " in bloc" a tuturor explorrilor posibile dar fara legtura cu cazul prezentau solicitnd explorri intite, jusnticate de observarea discutata. VIII..IN CELE DIN URMA, - DATELE DE ANAMNEZ. - EXAMENUL OBIECTIV - EXPLORAREA COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unui l. DIAGNOSTIC POZITIV,de a. ... afeciunea principala si b., c, afeciunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala, funcionala etc 2 IN ACELAI TIMP PUTEM CONTURA SI: a. diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva, b. un diagnostic etiologic c un diagnostic fiziopatologic ... dup caz... 3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT ( SAU ESTE BINE SUSINUT ... SAU ...NU COMPORTA DISCUII -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE - DIAGNOSTIC DIFERENIAL, de semn. de simptom de organ de afeciune de sindrom etc. 4. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE: a. ...( diagnosticul afeciunii principale, cu forma clinica sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b. (afectiunilor nsoitoare} IX. EVOLUIA CAZULUI: A, FARA TRATAMENT afeciunea poate evolua ctre : t. Vindecare spontana ...( condiii, risc, sechele etc.) 2. Ameliorare sau cronicare ...( forme, risc. sechele etc.) 3. Complicaii ... (. acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau funcionale; tip. rezolvare etc.) 4. Agravare ...( mecanism, forme, manifestri etc.) 5. Stri ireversibile sau deces. B. CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZ DE; 1. TRATAMENT MEDICAL :

- igieno-dietetic, se vor trece in revista modalitile tratame- medicamentos, tului medical, tipul, posibilitile si limitele - fizioterapie. sale, ceea ce se urmrete si pe ce se poate - recuperator. sconta, anse de reuita, durata, etc. - complex ... 2. CAZUL ESTE DE INDICAIE CHIRURGICALA , tratamentul medical intrnd in discuie numai cu titlul de pregtire preoperatorie. a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aduc: -ameliorarea -scoaterea din zona risului vital etc... b. INDICAIA chirurgical ARE UN CARACTER: - ABSOLUT, in condiii de : -urgenta imediata, -urgenta amnata ...(cat timp sub ce tratament,parametrii momentului operator etc), - RELATIV, in raport cu : - ineficienta tratamentului medical, - afeciunea si forma clinica. - vrsta, starea generala, afectarea altor sisteme sau aparate etc, posibilitile de tratament chirurgical, confort chirurgical si anestezie etc. c. RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu: - afeciunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva, - vrsta si starea generala a bolnavului, - tare organice, afeciuni nsoitoare etc. d. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care contureaz momentul operator.