AMPRENTAREA CAMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL

DEFINITIE, PRINCIPII GENERALE Prin amprentare se intelege modalitatea practica de inregistrare plastica a campului protetic edentat total. Amprenta este copia negativa a campului protetic inregistrat cu ajutorul materialelor de amprenta.. In edentatia totala, in conceptia actuala, amprentarea trebuie sa fie realizata de cel putin 2 ori. Amprentarea campului protetic edentat total decurge in 2 faze distincte si anume: - amprentarea preliminara - amprentarea finala (functionala). Amprenta preliminara are ca scop final realizarea unei portamprente individuale care va fi mai bine adaptata pe campul protetic decat portamprenta universala. Amprenta finala sau amprenta functionala are ca scop realizarea modelului functional pe care se va confectiona proteza totala. Uneori se iau 3 amprente cand exista un camp protetic dificil, iar amprenta preliminara nu s-a realizat corespunzator. In acest caz, se reia procedeul se ia portamprenta individuala cu lingura individuala si nu cu lingura universala. AMPRENTAREA PRELIMINARA Definitie: - amprenta preliminara este copia 919h76j negativa a campului protetic inregistrat intr-o portamprenta standard, cu miscari efectuate de medic si pacient, care reproduce cu fidelitate elementele din zona de sprijin si contureaza cu aproximatie marginile acestuia. Scopul amprentei preliminare este realizarea modelului preliminar si confectionarea portamprentei individuale. ETAPELE (TIMPII) AMPRENTARII PRELIMINARE

Ene L. imparte faza amprentarii preliminare in urmatoarele etape (timpi): 1. Pregatirea pacientului 2. Alegerea si verificarea portamprentei (lingurii universale sau lingurii standard)

3. Alegerea materialului de amprenta 4. Folosirea unei tehnici anumite de amprentare 5. Indicatii pentru laborator in vederea confectionarii lingurii individuale 1. Pregatirea pacientului Luarea amprentei se va face pe un camp protetic sanatos. Amprentarea este conditionata de vindecarea plagilor postextractionale, a plagilor rezultate din mici interventii chirurgicale sau a eventualelor inflamatii. 2. Alegerea si verificarea portamprentei - amprenta preliminara se ia cu ajutorul unei portamprente numita lingura universala sau lingura standard. - lingurile universale sunt prefabricate, existente in seturi de marimi si forme diferite. - sunt realizate din metal, material plastic sau mixte metalo-plastice. - sunt pline sau perforate, asigurand sistemul de retentie pentru materialul de amprenta. - daca sunt pline, retentia va fi asigurata prin indiguirea marginilor cu benzi adezive tip leucoplast. - lingurile metalice prezinta avantajul de a putea fi refolosite; - lingurile din mase plastice sunt confectionate din diferite materiale, cum ar fi rasini acrilice, polistiren, materiale compozite, rasini policarbonate. Si acestea prezinta marimi si forme diferite. Prezinta avantajul de a putea fi retusate marginal prin slefuire, pentru o cat mai buna adaptare la campul protetic respectiv. Nu se recomanda aceasta practica intrucat se apreciaza ca niciodata o lingura universala nu poate inlocui o lingura individuala. Lingurile din mase plastice nu se pot steriliza. Alegerea si verificarea lingurii universale va trebui sa tina seama de marimeazonei de sprijin, de latimea arcadei si lungimea crestelor edentate. - principala conditie a unei linguri universale este de a cuprinde in totalitate suprafata de sprijin a campului protetic. - marimea lingurii: La maxilar sa se extinda vestibular pana la zona de mucoasa pasiv mobila iar posterior sa ajunga pana la santul pterigo-maxilar si sa depaseasca linia de reflexie a valului palatin cu 1-2 mm. La mandibula trebuie sa cuprinda creasta edentata, extinzandu-se vestibular pana la mucoasa pasiv mobila, lingual pana la linia oblica interna iar posterior sa cuprindaneaparat zona tuberculului piriform, pana la insertia ligamentului pterigomandibular. - latimea lingurii sa fie in concordanta cu latimea maxilarului. Pentru aceasta, creasta edentata trebuie sa se plaseze in mijlocul jgheabului, iar intre peretii lingurii si zona de sprijin

trebuie sa existe un spatiu de 4-5 mm. Acest spatiu este necesar pentru a asigura grosime suficienta materialului de amprenta. - marginile externe trebuie sa se situeze in fundurile de sac vestibulare; - daca totul este bine -> lingura buna. - lungimea lingurii sa fie in concordanta cu lungimea arcadei, La maxilar marginea posterioara a lingurii va ajunge pana la santul pterigo-maxilar si valul palatin, in timp ce marginea anterioara se va insinua in fundul de sac vestibular, la o distanta de 45 mm fata de versantul vestibular al crestei. La mandibula lungimea va fi cuprinsa intre insertia ligamentului pterigo-mandibular si acelasi reper frontal ca si la maxilar. In alegerea lingurii trebuie sa acordam deosebita importanta verificarii acestor parametri. Pentru aceasta, sub aspect practic se procedeaza in modul urmator: - se ia lingura maxilara si se introduce in cavitatea bucala; - marginea posterioara a lingurii este plasata in fundul santului pterigo-maxilar (sant retrotuberozi-tar), in timp ce marginea anterioara este tinuta la distanta de creasta edentata. Apoi bolnavul apropie mandibula pana la pozitia gurii usor deschisa iar marginea anterioara a lingurii va fi ridicata pe campul protetic pana la fundul de sac vestibular. In timpul acestei miscari creasta edentata frontala trebuie sa se plaseze in mijlocul jgheabului, fara ca lingura sa sufere deplasari dinapoi-inainte. La mandibula vom acorda importanta cuprinderii tuberculului piriform. Interesul este sa punem in tensiune ligamentului pterigo-mandibular. Marginea posterioara va fi imediat in apropierea insertiei ligamentului. Se va apasa si in zona frontala si se va urmari marginea externa a acesteia sa se plaseze in fundul de sac vestibular. Daca aceasta vine prea in fata inseamna ca este prea lunga. - latimea: plasam mijlocul jgheabului pe mijlcul crestei edentate si urmarim daca marginea laterala se plaseaza in fundurile de sac. - daca se plaseaza pe versantul vestibular este prea scurta; - daca se plaseaza pe obraji, este prea luga. - o lingura nepotrivita: prelungiri ale lingurii, amprenta cu stent transformata in portamprenta, confectionarea unei linguri individuale in vederea unei noi amprente preliminare sau amprenta cu protezele vechi, daca acestea au baza corespunzatoare (sa cuprinda toata suprafata de sprijin). 3. Alegerea materialului de amprenta - alginatul este materialul de electie pentru amprenta preliminara; - daca nu putem realiza o turnare a modelului in timp util (10-30 minute), se poate folosi gipsul sau stentul. Nu se recomanda materiale elastice (elastomerii de sinteza apartin pastelor siliconate deoarece pretul de cost este prea mare); daca se ia totusi amprenta vom folosi chiturile, nu materialele de amprenta propriu-zise care prezinta consistenta mare, medie, fluida.

4. Tehnica amprentarii preliminare

Tehnica amprentarii preliminare cu alginat - pregatirea pacientului: - aranjarea in scaunul stomatologic; - explicarea pacientului in legatura cu anumite atitudini pe care trebuie sa le aiba in sensul unor miscari: supt, respiratie pe nas, etc; - inainte de luarea amprentei, este obligatorie toaleta campului protetic cu jet de apa sau chiar prin stergere cu tampon de tifon, pentru indepartarea salivei vascoase (o saliva aderenta da amprente imprecise). - dupa alegerea lingurii standard, aceasta va fi facuta retentiva, in cazul in care nu este prevazuta cu sisteme proprii de retentie. Astfel, marginea lingurii (metalice) va fitapetata cu o banda de leucoplast, dupa care va fi bine uscata. - alginatul se pregateste de consistenta vascoasa si nu fluida. Este foarte importanta spatularea energica si corecta, tot timpul contra peretilor bolului, pana dispare orice urma din conglomerat si pasta devine omogena. Aceasta manopera nu va depasi timpul de 1 minut. - aplicarea pastei in lingura uscata se va face in cantitate optima si anume, cu usoara depasire a marginilor lingurii. Apoi suprafata materialului se va uda cu apa si se va netezi cu degetele, dupa care lingura se va introduce in gura. - in anumite situatii clinice, in care apreciem ca alginatul din lingura nu se poate insinua in toate zonele campului protetic (palat inalt, creste retentive, hernierea glandei sublinguale, etc), vom opri o cantitate de alginat si o vom aplica in zona/zonele respective, cu ajutorul unei spatule. - urmeaza centrarea lingurii pe suprafata de sprijin si apoi infundarea pana ce alginatul ajunge complet in fundul de sac vestibular. Manerul lingurii va fi fixat pe linia mediana! - infundarea lingurii se poate face prin presiuni alternative in dreapta si apoi in stanga, exercitandu-se concomitent usoare tractiuni spre exterior ale obrazului, de partea in care are loc infundarea lingurii. Scopul acestor miscari este de a se elimina aerul din santul vestibular, precum si de la nivelul palatului. - dupa infundarea completa a lingurii, incep miscarile de modelaj pentru vestibul, pentru zona posterioara (la maxilar mimarea fluieratului, stangerea buzelor, tractiuni ale comisurilor inainte si in joc, tractiuni ale buzei superioare direct in jos pentru frenul buzei superioare masaje rotatorii pe obraz; nu se recomanda deschiderea larga a gurii pentru ca apofiza coronoida intra in spatiu si va cobora lingura -> amprenta incorecta) si zona linguala (la mandibula).

- odata terminata functionalizarea, amprenta va fi mentinuta pe camp cu degetele operatorului, fara a se exercita nici un fel de presiune. Amprenta va fi mentinuta pe camp pana la priza materialului (5 minute), plus 2 minute pana la gelificarea completa. Tehnica presupune dozarea exacta a cantitatii de alginat. O cantitate prea mare poate compromite reusita amprentarii prin refluarea excesului spre faringe, cu toate consecintele sale. - se mai poate utiliza tehnica de infundare a lingurii incepand cu zona posterioara si terminand cu regiunea frontala. - infundarea lingurii in regiunea frontala va fi asociata intotdeauna cu indepartarea si tractionarea buzei inainte, pentru a permite eliminarea aerului acumulat in aceasta zona si patrunderea materialului pana in fundul de sac vestibular. Totodata, surplusul de material va reflua prin culoarul vestibular spre regiunea frontala. Aceasta tehnica prezinta riscul aparitiei bulelor de aer pe palat sau incompleta amprentare a fundului de sac vestibular frontal, in cazul unui practician mai putin experimentat. - indepartarea amprentei se face printr-o singura miscare in sens vertical, fara basculare antero-posterioara sau tentative de rotatie a manerului pentru a preveni modificarile dimensionale. Pentru a usura desprinderea, mai intai se vor departa obrajii si buza, apoi se vor face tractiuni prin aplicarea degetelor pe marginea amprentei, in regiunea premolara, cat si pe maner. - controlul amprentei urmareste: - in primul rand redarea integritatii zonei de sprijin, fara minusuri sau deficiente ale centrarii. - marginile amprentei trebuie sa fie de grosime uniforma si nedesprinse de lingura si foarte important sa schiteze modelajul functional. - in cazul in care marginile amprentei sunt prea groase si nemodelate sau sunt prea subtiri si nu ajung pana in fundul de sac vestibular, se repeta amprenta. - se repeta si cand exista portiuni ale lingurii neacoperite cu material, bule sau goluri de aer care ar duce la imperfectiunea modelului. - acelasi lucru se face si in defectiuni de centrare, care imbraca diferite aspete: o parte a marginii e prea groasa si nemodelata functional, in timp ce pe partea opusa, marginea se prezinta prea subtire; pe o parte s-a exercitat o presiune mai mare decat pe cealalta; manerul lingurii nu coincide cu linia mediana a maxilarului; in regiunea frontala marginea amprentei e mult prea groasa si muchia crestei nu se gaseste in mijlocul jgheabului. Amprenta cu alginat nu permite corecturi prin adaugarea unui nou strat de alginat; ea se va lua din nou. - amprenta corespunzatoare va fi spalata cu apa curenta, dupa care se va trasa cu creionul chimic conturul de mucoasa pasiv mobila. - se trimite la laborator acoperita cu un servet umed, dupa care va fi turnata in interval de 10 minute. - inaintea turnarii se recomanda cufundarea amprentei intr-o solutie de sulfat de potasiu 2% pentru cateva minute cu scopul de a contracara efectul inhibitor al fosfatului

trisodic restant din alginat asupra prizei gipsului. Se obtine in felul acesta un model cu o suprafata neteda si dura. - amanarea turnarii si mentinerea in apa a amprentei un timp indelungat produce modificari volumetrice importante. Indicatii pentru laborator in vederea confectionarii lingurii individuale Dupa indepartarea amprentei preliminare din cavitatea bucala se ridica problema evidentierii limitelor marginale ale campului protetic, care urmeaza sa marcheze limitele (lungimea) lingurii individuale. Aceste limite, asa dupa cum se stie, urmeaza sa se extinda pana la zona de mucoasa pasiv mobila. Practicienii incepatori confunda deseori aceasta zona de mucoasa pasiv mobila cu adancimea fundului de sac vestibular. in realitate, mucoasa pasiv mobila se gaseste la 1 -2 mm distanta de fundul de sac vestibular. In cazul unei bune functionalizari a amprentei preliminare si a unui tehnician experimentat, trasarea pe amprenta a zonei de mucoasa pasiv mobila nu este obligatorie: ea se poate trasa direct pe modelul preliminar. Conditia pentru adoptarea acestei conduite este realizarea unei amprente preliminare foarte bine functionalizata, pentru a se putea pune cu usurinta in evidenta jocul formatiunilor mobile de la periferia campului protetic. in felul acesta, pe modelul preliminar tehnicianul dentar experimentat se va putea orienta cu usurinta, trasand in laborator limitele suprafetei de sprijin, economisind in felul acesta timpul petrecut in cabinet. Deseori lingurile individuale realizate in acest fel nu mai au nevoie de retusari. Prof. Ene (Bucuresti) recomanda in orice imprejurare delimitarea conturului marginal pe amprenta preliminara. Ea se face cu ajutorul unui creion chimic astfel: La maxilar se ocolesc cu cate o linie tuberozitatile, se insemneaza pozitia foveelor palatine si se unesc cele trei repere printr-un traseu arcuit, caracteristic, sub forma de acolada. La nivelul santului vestibular se depisteaza din aproape in aproape, limita dintre mucoasa fixa si cea mobila, care se transpune printr-o linie continua pe amprenta, ocolind frenurile laterale si frenul buzei superioare. La mandibula, traseul de delimitare trebuie sa includa tuberculii piriformi pana la insertia ligamentului pterigo-mandibular, vestibular vom avea ca reper mucoasa pasiv mobila iar lingual insertia seului (frontal) si linia oblica interna (lateral). Dupa trasarea limitelor, amprenta se trimite la laborator impreuna cu fisa, pe care mai notam indicatiile ce le consideram necesare, in cazul in care nu exista un sistem de lucru deja prestabilit. Se poate nota materialul din care se vor confectiona lingurile individuale, pozitia manerului lingurii si a butonilor de presiune, realizarea lor la distanta de model sau in contact, folieri pe model in anumite zone, gravare la zona Ah sau lingual central etc.

Din cabinetul stomalotogic se primeste amprenta preliminara realizata in alginat cu ajutorul lingurilor universale. Aceasta se spala, se dezinfecteaza si se toarna modelul preliminar. Materiale necesare: bol de cauciuc; ghips obisnuit; spatula de ghips; masuta vibratoare; soclator. Ghipsul de consistenta smantanoasa se toarna strat cu strat prin depunere in portiunile inalte ale amprentei, bolta palatina, respectiv portiunea cea mai distala a crestelor in cazul amprentei mandibulare. In timpul turnarii amprente se vibreaza manual sau pe masuta vibratorie pentru ca ghipsul sa patrunda in toate detaliile, evitandu-se formarea bulelor de aer. Dupa ce amprenta a fost acoperita cu ghips, plusul de material ramas se depune pe o foaie de hartie sau pe o placuta de sticla sub forma unei gramajoare peste care se aplica amprenta presand ghipsul pentru a rezulta un soclu de 1,5 cm inaltime. Amprenta va fi paralela cu masa de lucru. Pe masura ce ghipsul face priza, plusul ce depaseste amprenta se indeparteaza cu spatula. La modelul inferior, soclul cupride si zona corespunzatoare seului bucal pentru a avea rezistenta in timpul demularii si a operatiunilor ce vor urma. Demularea amprentei se face prin tractiune, elasticitatea alginatului permitand separarea. Se face la 30-60 minute de la turnare. In caz contrar, alginatul pierde apa din compozitie, o absoarbe pe cea din model, iar modelul rezultat are o rezistenta scazuta, cu suprafata rugoasa, caracteristica. Soclul se fasoneaza cu spatula sau la soclator, rezultand forma caracteristica de pentagon la maxilar si de trapez la mandibula. Daca pe amprenta preliminara sau trasat cu creionul chimic limitele campului o protetic, acestea se imprima pe model. Daca nu au fost trasate se ceare medicului sa faca acest lucru pe modelul preliminar. Un tehnician experimentat, cu ochiul format, poate trasa singur aceste limite pana la care se va intinde lingura individuala. Lingura individuala Confectionata din material rigid, nedeformabil. Exemplu: acrilat autopolimerizabil, mase termoplastice (placa de baza, ebonita, polistiren), rasini diacrilice fotopolimerizabile.

Raportul cu zona de sprijin: contact direct pe toata intinderea, pentru campul protetic fara retentivitati, proeminente osoase, mucoasa de rezilienta normala; retentive; cu distantare completa. Sprijin realizat cu 4 butoni de distantare la nivelul incisivilor laterali si molarilor de 6 ani; cu contact marginal. Contact numai periferic pe o distanta de 3mm care determina o compresiune mai mare la periferie pe mucoasa pasiv mobila determinand o succiune interna optima. Raportul marginilor lingurii fata de mucoasa pasiv mobila: marginile la nivelul mucoasei pasiv mobile sunt pentru amprentele mucodinamice cu gura deschisa; marginile mai scurte cu 1,5- 2mm fata de mucoasa pasiv mobila in amprentarea cu gura inchisa. Grosimea marginilor: de substanta osoasa. 1,5 2mm de forma rotunjita. Se recomanda ingrosare unde exista pierderi Modul de transmitere a presiunilor asupra campului protetic: fara bordura de ocluzie (amprentarea cu gura deschisa); cu bordura de ocluzie (amprentarea cu gura inchisa). cu distantari zonale la nivelul zonelor care nu suporta presiuni sau zone

Confectionarea lingurii individuale din placa de baza Modelul preliminar se umezeste iar placa de baza aplicata se el se plastifiaza uniform cu flacara becului Bunsen. Adaptarea se realizeaza manual prin presiuni digitale aplicate mai intai pe bolta palatina, apoi pe versantele crestelor alveolare. Cu o foarfeca se sectioneaza excesul ce depaseste modelul iar marginile se rasfrang astfel incat sa ramana la nivelul limitelor trasate pe model. La final acestea se rotungesc cu pitre, freze de acrilat sau pile pentru a nu leza mucoasa in timpul adaptarii si amprentarii.

Baza portamprentei trebuie sa aibe stabilitate pe model. Prin presiuni digitale alternative pe cele doua creste nu trebuie sa basculeze. Daca basculeaza, se plastifiaza din nou si se readapteaza pe model. Elementele accesorii sunt intaritura de sarma, manerul si butonii de presiune. Sarma pentru intaritura se incalzeste si se plaseaza in grosimea placii de baza fara a o strapunge. Cu resturi din placa de baza se acopera intaritura, se confectioneaza manerul si butonii de presiune.Manerul trebuie sa aibe marimea incisivului central (10 mm inaltime si 15-l8 mm latime) pe linia mediana si pe muchia crestei, pe directie verticala sau usor vestibularizat, cu forma usor concava lasand libertate de miscare a partilor moi. La nivelul lingurii mandibulare exista butoni de presiune plasati in zona cea mai decliva a crestei la nivelul premolarilor.