ORGANIZAREA ȘI DOCUMENTAREA
PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE

PLANUL DE ÎNGRIJIRE PENTRU

PACIENȚII CU AFECȚIUNI
PULMONARE

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

•Plan de îngrijire - formular pentru înregistrarea scrisă a procesului de
planificare a îngrijirii
•Planificarea îngrijirii - identificarea problemelor pacienților și selectarea
intervențiilor adecvate în vederea rezolvării sau minimizării acestor probleme
•Proceduri operaționale de practică medicală – activități de îngrijire
procedurate care sunt implementate de AMG, M și AM în realizarea sarcinilor,
exercitarea competențelor și angajarea responsabilităților în vederea realizării
obiectivelor pacientului
•Proces de îngrijire - metodă științifică utilizată de AMG, M, AM pentru a
asigura calitatea îngrijirii pacienților ce cuprinde patru etape: evaluarea
pacientului, planificarea îngrijirilor, aplicarea intervențiilor, evaluarea
rezultatelor îngrijirii
•Risc – problemă/situație/eveniment care nu a aparut încă, dar care poate apărea
în viitor, caz în care obtinerea rezultatelor prealabil fixate este amenințată sau
potențată
•Evaluarea riscului - proces de identificare a pacienților cu risc crescut care pot
necesita o evaluare specifică în vederea elaborării unui plan de acțiune specific

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

1. Organizarea procesului de îngrijire

Figura 2. Organizarea procesului de îngrijire (după Björvell, 2000)

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

 2. Documentarea procesului de îngrijire

I. Evaluarea pacientului cuprinde totalitatea documentelor elaborate și gestionate de

către asistentul medical/moașa în cadrul etapei de evaluare a pacientului
• Fișă de evaluare inițială a pacientului pentru activitatea de îngrijire:
• Fișă de evaluare continuă a pacientului utilă pentru evaluarea și adaptarea
Planului de îngrijire în conformitate cu modificările survenite în starea de sănătate a
pacientului.
• Fișă de evaluare finală a pacientului, la externare:
La externare, pacientul va primi o fişă cu situaţia îngrijirilor la externare, care
cuprinde cumulativ :
• îngrijiri de sănătate acordate în care asistentul medical va nota pe scurt îngrijirea
acordată pe timpul spitalizării
• Plan de îngrijiri la externare în care asistentul medical va elabora recomandări
de îngrijire pentru pacient la domiciliu
II. Planul de îngrijire cuprinde totalitatea datelor înregistrate pe tot parcursul
etapelor de planificare a îngrijirii, implementarea intervențiilor și evaluarea
rezultatelor activității de îngrijire

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

3.1. MODEL EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI ADULT CU SPITALIZARE
CONTINUĂ
Pacient Evaluare inițială
Nume Prenume PN Data/ora 17.03/09.30
CNP 1620315xxxxxx As. Afloroaiei Ana
Nume Prenume
Secţie/salon/pat P1/25/3 Asistent Medical
Mod de internare
Urgență Semnătură
(urgenţă/BT/transfer)
Nume Prenume PI Nu acuză
Alergii medicamentoase și
Nr. Telefon persoane de 0233157xxx
alimentare
contact
cunoscute
Grad de rudenie Soție

CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul ………….......................PN........................., pacient/aparținător sunt de acord să

colaborez cu asistentul medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/ Planului de îngrijire.
Data Semnătura pacientului/aparţinătorului Semnătura asistentului medical
17.03.2019

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

3.2. PARAMETRI LA INTERNARE

Temperatură Puls (valori şi TA (valori) Respiraţie (valori şi Greutate Stare generală

(valori) caracteristici) caracteristici) Înălţime
39,3C 93 b/min 104/61 mmHg 29 r/min 76 kg alterată

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE

STRRATIFY-OLIVER M.BRITTON
Nr. Item Total
Crt.
1. A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare? Da=1, Nu=0 x 0
2. Este pacientul agitat ? Da=1 , Nu=0 x 0
3. Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0 x 0
4. Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1 x, Nu=0 1
5. E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0 x 0
SCOR TOTAL (> 2 = risc de cădere) 1
Concluzie: Pacientul nu prezintă risc de cădere

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE A ESCARELOR
 SCALA NORTON
Scala Norton
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
3 medie X 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14Risc scăzut
4 bună 4 alert X 4 completă X 4 independent X 4 nu X 19
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor
17.03/ 3 17.03/ 4 17.03/ 4 17.03/ 4 17.03/ 4 Nu prezintă risc
EVALUAREA DURERII

P N 62

brusc

junghi

Dupa 48 de ore

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

3.3. MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
1. DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI

RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE IGIENĂ/ STAREA TEGUMENTELOR

x dispnee tipuri : - Cheyne-Stokes □ carență de igienă:
- Kusmaul □ tegumente murdare
- Biot □ păduchi
- apnee □ altele:__________
- bradipnee x necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
- tahipnee □ aspectul tegumentului:_________________
x tuse x hiperventilație □ hipoventilație □ hemoptizie □disfonie □ afonie □ escară de decubit:____________________
□ epistaxis x hipoxie x hipoxemie □ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat respirator □ plagă:________________________
□ HTA x hTA □ tahicardie □ bradicardie □ puls aritmic □ paloare
□ cianoză x monitorizat
□ altele___________________________

COMUNICARE A EVITA PERICOLELE

Stare mentală: □ alergii medicamentoase/alimentare:
x anxietate □ obnubilare _____________________________________________________
x orientat/dezorientat temporo-spațial □ comportament agresiv □ autoagresiune
Capacitate senzorială: Durere: □ Nu x DA => evaluarea durerii:
□ cecitate □ surditate X localizare: submamelonar drept
□ hipoacuzie □ protezare auditivă □ iradiere:____________________________
x intensitate: 5
Comunicare verbală:
x caracter: junghi
x limbă vorbită: română x factori care îi cresc/diminuează intensitatea: mișcare, schimbare
□ afazie □ dizartrie □ surdo-mut poziție
altele: __________________________ □ altele:______________________________

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

3.3. MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
2. DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI
ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
Urină: Scaun: □ Mobilizare cu ajutor: _________________
□ poliurie □ polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □ Dificultate de deplasare: _______________
x oligurie □ disurie 1/zi (aspect normal) Deplasare cu:
□ anurie □ hematurie □ diaree: ___________ □ baston/cârjă □ cadru □ cărucior
□ retenție de urină □ constipație: ________ Mobilitate redusă sau absentă:
□ glob vezical □ melenă □ Paralizie: ________________
□ incontinență urinară □ rectoragie □ Pareze:___________________
□ cateterizare uretero- □ altele:_____________ □ Distrofie musculară
vezicală Poziții vicioase ale corpului/membrelor:
□ altele:____________ Vărsături (nr./aspect): Deformări ale coloanei vertebrale:
____________________ □ cifoză □ scolioză □ lordoză
□ hematemeză Deformări ale membrelor:
□ altele: _____________ □ genu valgum □genu varum □ altele:______
____________________ □ Echilibru afectat/vertij
x Poziție antalgică: ____________________
Expectorație/spută: □ amenoree x Poziție impusă terapeutic: repaus la pat
x □ dismenoree până scade T
aspect/cantitate:100ml/zi □ metroragie
mucopurulent, ruginie □ menoragie SOMN SI ODIHNĂ
□ hemoptizie □ leucoree patologică: □ treziri nocturne frecvente
□ vomică ____________________ □ ațipiri diurne x oboseală □ astenie
□ altele:________ □ coşmar x iritabilitate
□ edeme □ sforăit □ apnee în somn
Transpirație: ________ □ ascită
□ diaforeză
Spitalul de Pneumoftiziologie
□ anasarcă
Bisericani - 2019
□ utilizează somnifere
□ hiperhidroză
3.3. MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
3. DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII)
□ subfebrilitate □ febră moderată □ neparticiparea la îngrijiri
□ febră ridicată □ hiperpirexie □ apatie □ tristeţe □ descurajare x depresie
x frisoane unic, solemn □ convulsii febrile □ resemnare □ sentiment de inferioritate
□ hipotermie x hipertermie 39,3 C
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□ obezitate □ cașexie x deshidratare □ refuz de a ști
□ inapetenţă/anorexie □ comportamente inadecvate
□ masticație dificilă □ disfagie □ grea ță x cere informații
□ bulimie/polifagie □ polidipsie
TIP DE ALIMENTAȚIE: CREDINŢE RELIGIOASE
□ naturală: x activă □ pasivă x religie: ortodoxă
□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă □ refuzul unor proceduri ________________
x regim alimentar impus: hidro-lacto-zaharat
□ obisnuințe alimentare .....................................
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE A SE RECREA
□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca x obiceiuri de a se destinde: lectură
□ necesită ajutor □ dezinteres/refuz de a participa la activită ți recreative
□ refuză să se îmbrace/dezbrace □ incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă
□ credințe/religie

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

 1. PROBLEME DE ÎNGRIJIRE

RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE SOMN ȘI ODIHNĂ

x Afectarea schimbului de gaze □ Insomnie
□ Afectarea ventilației pulmonare spontane x Oboseală/Epuizare /Disconfort
□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- □ Dificultate/incapacitate de a se odihni
x Scăderea capacității sistolice a inimii □ Hipersomnie
□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile periferice

COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate x Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Diaree
x Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Constipaţie
x Izolare socială □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Perturbarea comunicării familiale x Diaforeza
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual x Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții
otice/oculare/plagă, sonda nazogastică, vărsături)

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

 2. PROBLEME DE ÎNGRIJIRE

ALIMENTAŢIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE

x Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit ALŢII
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus x Durere acută/cronică
□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Dureri de naștere
□ Refuz de a urma regimul (dieta) x Anxietate/Frică
x Regim alimentar impus terapeutic □ Stare depresivă
□ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/ violenţă faţă de
sine/violență faţă de alţii/ risc infecţios pentru mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
x Posibil risc de complicații și infecții asociate asistenței
medicale

CURĂŢENIA/TEGUMENTELE MIŞCARE/POSTURĂ
x Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile cotidiene de □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
igienă □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Carenţe de igienă x Postură inadecvată
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea mişcărilor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Hiperactivitate
x Repaus impus terapeutic

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

 3. PROBLEME DE ÎNGRIJIRE

TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA

□ Hipotermie x Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea sănătăţii
x Hipertermie □ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei sănătăţii

CREDINŢE RELIGIOASE A SE RECREEA

□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activităţi recreative
□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dezinteres de a participa la activităţi recreative

A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE

□ Sentiment de neputinţă □ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

 7.1. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I Secţia/compartiment: P1
NUME/PRENUME:PN..............CNP : 1620315..............DATA: 17.03.2019 FOCG xx SALON........25....... PAT........3.....
Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Nevo
i

îngrijire Data/ ora

X Afectarea X măsor și supraveghez respirația de ....3/zi, X Pregătesc fizic și psihic X Învăţ pacientul să Data
schimbului de X SaO, culoarea pielii, sunetele respiratorii pacientul pentru: adopte posturi adecvate XObiective
gaze dc proc. Pacientul/a .....PN..........sa-X poziţionez adecvat pacientul: □puncție, X să facă exerciții de respirație realizat
infecț. de la niv. si normalizeze statusul X examen radiologic, X manifestări
X semişezând, X să expectoreze şi să colecteze
parenchimului respirator ( schimbul de □examen endoscopic ameliorate
pulm. gaze) în termen de □ altele........................... corect sputa
X asigur condiţii de microclimat X analize de sânge X să înlăture obiceiurile X manifestări
m/p dispnee ……....2-4.......ore,
1. A respira şi a avea o bună circulaţie

□ Afectarea evidentiat prin : X administrez O2 pe: dăunătoare, tabagism,etc. absente

X educ pacientul să nu devină sursă de
ventilatiei Obiectiv
X absenta cianozei infecție X mască X învăț pacientul să evite
pulmonare nerealizat
X nivel sanguin al gazelor □recomand repaus vocal absolut □sondă.......l/min schimbările bruşte de temperatură □ manifestări
spontane X asigur mobilizarea secretiilor prin X administrez medicația: X învăț pacientul să evite
□ Ventilatie in limite acceptabile noi
...SPO2( 90%) X umidificare □ X hidratare X inhalator aglomerațiile în perioadele cu ........................
pulmonara gripă
asistata □ altele □nebulizare □tapotament X parenteral ........................
disfunctionala X Pacientul/a .......PN..sa X drenaj postural X educ pacientul să folosească ........................
X oral Data.
obtina o imbunatatire a □ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului batista individuală, de unică
X Scaderea și observ efectul acesteia Obiectiv realizat
functei cardiace , folosință
capacitatii X umezesc aerul din încăpere X aspir secreţiile
evidentiata prin: TA = □învăţ pacientul să utilizeze corect X manifestări
sistolice a inimii X pregătesc psihic pacientul pentru tehnici traheobronsice dispozitivele medicale de
dc evol. bolii 140/80 mmHg; P = 75 b/min (dependente) și îi i-au Acordul informat al ameliorate
□Altele administrare inhalatorie □ manifestări
manif. prin hTA pacientului □Pregătesc pacientul pentru □Altele absente
x Ineficienta a X semne vitale in limite X supraveghez şi îngrijesc specific pacientul investigaţii şi manopere X educaţia sanitară a Obiectiv
circulatiei sg. in normale după explorări şi manopere medicale: ...... specifice : ................................. persoanelor în vederea respectării nerealizat
tesuturile .............. unui regim de viaţă şi muncă □ manifestări
X observ şi notez caracteristicile sputei
periferice dc □ edeme absente □Altele □ Efectuez X EKG, □probe de echilibrat noi..................
evol. bolii manif. efort, X îndepărtarea durerii şi crearea
X măsor și supraveghez TA, puls, edeme
prin hipoxemie □ altele □altele .......................................
□asigur și supraveghez regimul conform unei stări de confort a bolnavului
□ Altele în termen de..........ore/zile evolutiei sale ............ □ explic importanta respectarii
X montez şi supraveghez regimului hiposodat si hipolipidic
X asigur diminuarea activităţii fizice/repaus
□Altele cateterul venos( branula) cu evitarea exceselor alimentare
absolut
X recoltez analize de X educația medicală a pacientului
X suplinesc nevoile de bază a pacientului
laborator dăunatoare, tabagism , etc)
X supraveghez semnele complicaţiilor X îngrijiri după tehnică □Altele
□ Altele □Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

7.2. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate
Data/ ora data/ ora / cod asistent medical
Anxietate/ Frica X asigur mediu de siguranta si de protectie X Administrez medicația X informarea şi
X moderată Pacientul/a
X pregatesc psihic si fizic pacientul pt orice ingrijire după efectuarea testării la pregătirea psihică a pacientului
□să își diminueze
□severă antibiotic (amoxicilină 1g/8hcu privire la planul de
X să nu mai prezinte, X încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și
d/c mediu spitalicesc (până la efectuarea ABG)) tratament, analize, investigații/
exprime emoțiile, nevoile, frica, opiniile
m/p izolare X anxietate pe timpul . şi observ efectul acesteia intervenţii reuşind astfel să
□ explic tehnici de relaxare
Durere X acută spitalizării După 48h ABG = rezistent reducă la minim stresul şi starea
X evaluez caracteristicile durerii(fisa evaluare durere) la amoxicilină și se trece pe de anxietate.
□cronică X durere
d/c evolutie bolii X asigur odihna Cefort 1g/12 h □Altele
în termen de…12 ore
m/p junghi toracic submamelonar □Pacientul/a să își recâstige Asigur stimularea cutanată prin: □ Efectuez imunizări
□aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) specifice și nespecifice la
2 . ( 9.) Nevoia de a evita pericolele

drept stima de sine în termen de…

□Pierderea / □perturbarea □frecții □ masaj indicația medicului
ore/ zile
□stimei de sine □ promovez un concept de sine pozitiv .......................................
□Pacientul/a să prezinte o
□imaginii de sine □încurajez pacientul /a la orice progres obținut .....................................
stare de bine din punct de
d/c ............ □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale □Altele
vedere psihic în termen de
m/p ........................... ………ore/ zile □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu
□Alterarea integrității X Pacientul sa nu prezinte X ajut pacientul/a să-și recunoască problema
psihice d/c ...................... X asigur legătura pacientului/a cu familia
complicatii si IAAM
m/p ..................................
□Altele X iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor (X
X Risc de complicații si IAAM dc
evol. nefav. a bolii și nerespect. izolare X respectarea circuitelor Xmăsuri de igienă )
regul. de aspsie și antisepsie m p X supraveghez semnele complicațiilor
posibil risc de apariție a complic. □ supraveghez atent pacientul pt. a preveni aparitia unor
și a IAAM modificari de comportament
□ accident □Altele
□ alergie
□intoxicație
□infecții
□ violenta fata de sine/alţii
□ infecţios faţă de mediu
d/c ........................... ....
□Stare depresivă d/c...
……………… m/p......
………………
□Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

7.3. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Nevoia Diagnostic de Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
îngrijire Data/ ora data/ ora / cod asistent medical

□Alimentație X Pacientul/a să fie echilibrat □ identific preferinţele alimentare Ofer regimul prescris □ măsuri educative care privesc Data.
și hidratare inadecvată nutriţional/hidric în termen de X cântăresc pacientul.................76........ □ hidric Xhidro-zaharat respectarea Ob realizat X
prin surplus …….......4-6ore/zile …….kg □semilichid □lactat programului de muncă şi □manifestări
d/c □Pacientul/a □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □ lacto- fainos a orelor de repaus, evitarea ameliorate
………………….... □să-și diminueze □notez frecvența și caracterele □ hepatic □renal suprasolicitărilor, evitarea □ manifestări
m/ p □ să nu prezinte vărsăturilor □ cardio-vascular stărilor emoţionale şi conflictuale absente
……..…….............. ………… □reduc sau opresc aportul de lichide/ □ diabetic □hipocaloric precum şi crearea condiţiilor de Ob nerealizat
X Alimentație □grețuri alimente □hiposodat relaxare □manifestări
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata

și hidratare inadecvată □vărsături □încerc administrarea orală de lichide și X normocaloric □pentru obtinerea unei aderente noi
prin în termen de alimente semilichide crescute abordarea terapeutică se ........................
□ regim absolut realizează diferenţiat pentru
deficit ….....................ore/zile □educ aparținătorul referitor la modul în □Administrez medicația ........................
d/c hipertermie □ Pacientul/a să-și exprime care trebuie să se alimenteze fiecare pacient
........................................ în raport □pentru a proteja mucoasa
manifestată prin acceptul de a bea și mânca în □efectuez bilanțul cu orarul meselor și observ efectul gastrică de factori iritanţi, se va
deshidratare termen de....................ore/zile lichidian: ...................................................... acesteia
□Dificultate / □Altele .......... căuta să se respecte orarul
□Institui perfuzii zilnic meselor, evitarea abuzurilor
incapacitate X explic importanța : cu................................
de a se alimenta și a se alimentare şi evitarea folosirii
X consumul de lichide și de alimente ......................../............... condimentelor în exces sau a altor
hidrata d/c ……… ......................................
m/ p …………… □ unei poziții adecvate excitanţi precum alcoolul, cafeaua
□ a exercițiilor fizice în funcție de supraveghez și explic pacientului şi tutunul
□.Refuzul de a necesitatea acesteia
urma regimul (dieta) capacitatea fiecăruia □Altele
□ reechilibrez hidroelectrolitic
d/c....….......................... X alimentez activ/ pasiv pacientul
pacientul.............................
m/ p ………………… □ supraveghez şi îngrijesc specific □ alimentez artificial pacientul
□.Regim alimentar pacientul după explorări şi manopere □ parenteral,□sonda,
impus terapeutic medicale ....................................................... □ stoma
d/c....... . □Altele
m/ □Altele
p ..................................
□ Refuzul de a se
alimenta sau hidrata
sau ambele
d/c……….
m/p.............

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

 7.4. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I
Nevoia   Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Diagnostic de îngrijire Data/ ora data/ ora / cod asistent medical
   
□Constipatie d/c ………… □Pacientul/a să X recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează eliminarea în Educaţia terapeutică a Data................
m/ p................. prezinte tranzit limite fiziologice pacientului vizează: Ob realizat X
□Diaree d/c..................…… intestinal în limite fiziologice X să ajute pacientul să □manifestări
X asigur repaus la pat
m/p……………... în termen de....... ore/zile înţeleagă mai bine boala şi ameliorate
  □ servesc bazinetul
X Diaforeza strategia terapeutică □ manifestări
X Pacientul/a să nu prezinte X ajut sau mențin tegumentele curate și uscate
d/c   Absente
Hipertermiei m/p semne de deshidratare în X asigur îmbrăcăminte curată și comodă X să crească cooperarea cu  
transpiratie abundenta termen de 6ore/zile X cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. toţi factorii implicaţi în Ob nerealizat
  □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice asistenţa medicală □manifestări
□Deshidratarea d/c X Pacientul să prezinte □ asigur repaus la pat , stare de confort si   noi
hipertermiei eliminări adecvate securitate □ să trăiască într-un mod cât ........................
m/p tegumente și mucoase □cantitativ și X măsor diureza...1500ml/24 ore mai sănătos posibil şi să-şi ........................
3. Nevoia de a elimina

uscate □calitativ , ale amelioreze calitatea vieţii

□Eliminări menstruale sau □urinei, în termen de 6ore/zile. X cântăresc zilnic pacientul
 
vaginale inadecvate   X efectuez bilantul hidric la 24 ore □schimbarea de
cantitativ sau calitativ □Pacientul/a să nu mai X schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie comportament necesară
d/c … prezinte incontinență □ asigur igiena locală  
m/p............................... □ziua sau □deloc în □ aplic creme de protecţie □aprecierea statusului
□Eliminarea urinară termen de…….ore/zile □ respect intimitatea pacientului hidroelectrolitic
inadecvată cantitativ și   □asigur aport lichidian în funcție de bilantul hidric □modificări frecvente ale
calitativ □Pacientul/a să-și golescă □verific prezența globului vezical greutăți corporale
d/c …………… vezica complet la fiecare □încerc stimularea evacuării urinare  
m/p.................................. micțiune în termen de……… □suprim alimentația pe cale orală X precizarea aportului de
□Incontinență de □fecale ore/zile. □încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite cu lingurița
sau □ urină □ ambele Pacientul/a lichide peste cei 2l /24 ore
□menajez psihic și fizic pacientul în timpul varsăturilor/expectorației adăugăm 0,5 l pentru fiecare
d/c ………….……............
X să-și diminueze expectorația □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală grad de T care depășește
m/p................................... □ supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanenta
□ Eliminări patologice în termen de 48-72 de ore 37C
□să nu prezinte……………… □Altele  
d/c ………....... Administrarea medicației…………........ ................................... în raport cu orarul □aprecierea statusului
m/p.............................…… X expectorație
meselor și observ efectul acesteia nutritional (kg, I, date de
X Expectoraţie inadecvata □vărsături în □examen din scaun Institui perfuzii zilnice cu.................................
termen….…ore/zile laborator)
din cauza procesului □o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia. □educ pacientul :
infectios la nivelul   □ examen de urină
parenchinului pulmonar – □Altele □ efectuez sondaj vezical ….…………ml/24.h X să nu devină sursa de
expectoratie abundenta □ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren infecții asociate asistenței
  medicale
X Altele: măsor cantitatea de spută expectorată și asigur colectarea și
 
decintaminarea sputei  
□Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

7.5. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru Evaluare
Data/ ora data/ ora / cod asistent medical sănătate
Intervenţii delegate
□Dificultate/Incapacitate X Pacientul/a să prezinte mobilitate normală în X asigur mediul de securitate
de a se mişca termen de….24ore/zile Data
d/c………....…........ X supraveghez permanent pacientul 19.03.2019
□ Pacientul/a sa prezinte miscări coordonate in □înlătur obiectele contondente
m/p ................................. ………ore/zile Obiectiv
□Hiperactivitate d/c □ Pacientul/a să nu mai prezinte edeme în termen X mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului X educ pacientul
4. Nevoia de a se mişca și a avea o bună postură

………..…..…. privind realizat X

de …ore/zile de mobilizare □manifestări
m/p........................... Ajut pacientul: importanța unui
□Necoordonarea X Pacientul/a să-și exprime acceptul de a program de ameliorate
□să aibă tonus muscular păstrat □ manifestări
mişcărilor d/c îndeplini □să-și mențină integritatea tegumentelor a activității exerciții în funcție
…………… □ singur de problema și absente
articulare Obiectiv
m/p □cu ajutor □ suplinesc nevoile de bază capacitatea sa
…………… activitatea în termen de…ore/zile nerealizat
□să utilizeze diferite aparate de susținere pentru X educ pacientul □ manifestări
□Refuzul de a face X repausul impus până la normalizarea T activitățile cotidiene să adopte o
activități d/c……………..… noi
□să facă băi calde postură corectă și ...................
m/p …………… □să nu prezinte risc de escare adecvată nevoilor ...................
X Postură inadecvată d/c □așez pacientul în poziție adecvată: sale
junghiului toracic □semișezândă □Trendelenburg □educ pacientul să
submamelonar □drenaj postural evite tabagismul,
m/p pozitie antalgica □asigur repausul impus terapeutic mesele copioase,
X Repaus impus □Altele surplusul de
terapeutic până la X Administratea medicației Algifen 2f/zi greutate
scăderea febrei □observ efectul □Altele
………………..…… Medicației
□Altele □Pregătesc pacientul pentru investigații
........................................
…………………………
…………………………
□Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

 7.6. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora data/ ora / cod asistent medical
Intervenţii specifice

□Dificultatea/
incapacitatea de a se Data
odihni d/c □ Pacientul/a X identific cauza problemei: dureri, X Administrez X educaţie terapeutică
mediul spitalicesc medicația………….. motivantă, convingătoare 19.03.2019
……………………… să-și exprime o Obiectiv
m/ stare de bine în termen X înlătur cauza ……1 tb. Diazepan şi permanentă pe toata
p ............................... de Observ si notez: seara perioada internării în realizat X
... ………………………… vederea eliminării □ manifestări
5. Nevoia de a dormi şi odihni

……ore/zile □funcţiile vitale…………………

……………………… □calitatea somnului………… și observ efectul abaterilor de la ameliorate
X Pacientul/a să acesteia exigenţele planului
X Somn doarmă X orarul somnului: 22 -6 □ manifestări
□Altele terapeutic absente
necorespunzător din Noaptea 7h □perioada somn - odihnă…………… □se învăț pacientul
punct de vedere între orele 22-6 pe □comportamentul pacientului Obiectiv
tehnici de relaxare nerealizat
calitativ și cantitativ perioada spitalizarii ……………………………………….. □explic necesitatea
□Insomnie □ Pacientul/a să- și □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi □ manifestări
menținerii unei vieți noi
□Hipersomnie exprime diminuarea fundamentale ordonate cu program
d/c □epuizării ........................
X asigur microclimatul corespunzător, stabilit ........................
……………………… □disconfortului în termen respectând dorinţele pacientului □Altele
m/p ……………… de…….ore/zile
X Oboseală/ □Altele X adaptez îngrijirile la programul de
epuizare/disconfort odihnă al pacientului
d/c durerii mp □Altele
cearcane, agitatie
□Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

7.7. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Nevoia Diagnostic de Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru Evaulare

îngrijire Data/ ora data/ ora / cod asistent medical sănătate

□Dificultate / □ Pacientul/a să se □identific capacitatea şi limitele fizice ale □Altele □măsuri de instruire/ Data...............
incapacitate de a poată îmbrăca Pacientului informare care vizează . Obiectiv
se îmbrăca şi și dezbrăca singur în □îi acord timp suficient pentru a se adoptarea de realizat
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

dezbrăca d/c de termen îmbrăca și dezbrăca comportamente □manifestări

……………………… ….….ore/zile □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină necesare nevoii de a se ameliorate
m/ □Pacientul/a să cu pacientul îmbrăca/dezbrăca □ manifestări
p .........................prezinte interes față □încurajez pacientul □Altele absente
..... de ținuta □supraveghez cu ce se îmbracă Obiectiv
……………………… vestimentară în de □Altele nerealizat
……………………… termen □ manifestări
□Dezinteres față ….….ore/zile noi
de ținu □ Pac. să fie îmbrăcat .....................
ta vestimentară conform stării sale de ......................
d/c sănătate şi a
……………………… necesităţilor de
m/p îngrijire pe perioada
……………………… spitalizării
……………………… □Altele
□Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

7.8. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Nevoia Diagnostic de Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru Evaluare

îngrijire Data/ ora data/ ora / cod asistent medical sănătate
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

□ Hipotermie X Pacientul/a să X monitorizez temperatura şi o notez în □ Administrez □ ajut pacientul să Data

d/c ......... prezinte temperatura foaia de temperatură medicația……………… identifice cel puţin 19.03.2019
…………………… corporală Nurofen 3 tb./zi două efecte nocive ale Obiectiv
m/ X aplic comprese reci ………………………… căldurii/frigului
în limite normale in realizat X
p .......................... termen de 4 – 6 X împachetări reci ………………………… excesive asupra □manifestări
…………………………… ore/zile □gheață ………………………… organismului uman ameliorate
……… □Altele ………………………… X măsuri educative □manifestări
X calculez bilanțul ingesta- excreta …………
X Hipertermie Servesc pacientul cu cantități : de conştientizare a absente
d/c proces .și observ efectul importanţei menţinerii Obiectiv
infectios la nivelul X mari de lichide suplimentez cei 2 L acesteia constante a nerealizat
parenchinului pentru fiecare grad de temperatura peste □Altele temperaturii corporale □ manifestări
pulmonar 37° C cu 0,5 L lichide pentru homeostazie noi
m/p febra- 39,4° C □ mici de lichide □ altele .......................
□Altele □ încălzesc lent pacientul cu pături .......................
□administrez lichide ușor călduțe
□ aplic metode fizice de încălzire/ răcire
X schimb lenjeria de corp și de pat, la
nevoie
X asigur microclimatul
X asigur igiena
□Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

7.9. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I
Nevoia Diagnostic de Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
îngrijire Data/ ora data/ ora / cod asistent medical
xevaluez limitele pacientului legate de igienă
8.Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a proteja teg. şi mucoasele

□Alterarea □Pacientul/a să x previn apariţia escarelor □prelevez produse □învăt pacientul să Data................
tegumentelor prezinte tegumente și □ evaluez zilnic aspectul şi localizarea leziunilor specifice pentru mențină igiena Obiectiv realizat
/ mucoaselor/ mucoase intacte în xîn funcție de starea generală a pacientului investigații de laborator tegumentelor și x
fanerelor d/c termen de……….. ore/zile efectuez/ajut la □cruste mucoaselor □manifestări
…………………….…… □Pacientul/a să participe □baie x□ duș □ puroi x îl invăt importanța ameliorate
m/ la îngrijirile □ toaleta pe regiuni □fire de păr aplicării măsurilor de □ manifestări
p.............................. sale de igienă în termen xiau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate □unghii igienă corporală absente
............................. de asistenței medicale □Altele □Altele Obiectiv
□Dezinteres/Refuz …….ore/zile □ efectuez pansament şi supraveghez nerealizat
față de măsuri de X Pacientul să caracteristicile □ manifestări
igienă d/c își facă singur îngrijirile de plăgii: .................................................................. noi
……………………… igienă în termen de 24 ore ............................................................................. ........................
m/p ………………… ore/zile ........... □ajut pacientul să fie echilibrat ........................
□ Carenţe de igienă □Pacientul să nutritional,
d/c își exprime acceptul pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
………………………… de a îndeplini îngrijirile □ asigur microclimatul respectând intimitatea
m/p igienice pacientului
……………………… în termen de…….… □Altele
x Dificultatea ore/zile
/incapacitatea □Altele
de a face îngrijiri de
igiena d/c stării
general alterate
m/p tegumente
transpirate ..............
.................
□Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

 7.10. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Nevoia Diagnostic de Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
îngrijire Data/ ora data/ ora / cod asistent medical

X Comunicare XPacientul/a X evaluez capacitatea de comunicare □ Administrez medicația □ învăt apacientul să Data
ineficientă: □ să își □învăt pacientul/a să mențină integritatea ........................................ utilizeze mijlioace de Obiectiv realizat X
□la nivel sensorial diminueze simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros . exprimare a □manifestări
și motor ........................................ sentimentelor ameliorate
X să nu mai prezinte X furnizez mijloace de comunicare conform .
□la nivel intelectual □să învețe să suplinească posibilităţilor sale X să aibă o atitudine de □manifestări
........................................ receptivitate și de absente
la nivel afectiv □tulburările senzoriale X ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic și observ efectul acesteia încredere în alte personae Obiectiv nerealizat
d/c mediului □tulburările □ efectuez exerciții pasive și active pentru □pregătesc pacientul/a □ manifestări
spitalicesc motorii prevenirea complicațiilor musculare și articulare pentru diverse examinări X să mențină legături noi
10. Nevoia de a comunica

m/p lipsă de □tulburările de limbaj □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si ale simțurilor și il îngrijesc cu
comunicare □tulburările persoanele apropiate ........................
spatiu după examinare ........................
eficientă cu echipa intelectuale □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal □Altele □Altele
de îngrijire. □X tulburările □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și
□Izolare socială afective pe timpul preerințele
d/ spitalizarii
c .......................... □Pacientul/a să nu mai X asigur mediul de securitate si protectie
m/p ................... prezinte izolare socială în X felicit pacientul pt orice progres
□ Perturbarea termen de........... □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
comunicării ore/zile sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur
familiale d/c ......... □Pacientul/a să prezinte decizii
m/p ................... stare de bine din □ asigur prezenta persoanei semnificative
□ Atingerea punct de vedere al □ in timpul ingrijirilor , comunic in permanenta
funcţiei/rolului comunicării cu pacientul comatos
sexual în termen de........... □ explorez cu pacientul/ apartinatorii
d/c........................ ore/zile metodele de ajutor disponibile
m/p ........... □Altele □Altele
□ Agresivitate
d/c.............
m/p ...................

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

 7.11. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Nevoia Diagnostic de Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
îngrijire Data/ ora data/ ora / cod asistent medical

□Culpabilitate/ Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului □ Administrez medicația Data................
Frustrare d/c □ să numai prezinte □încurajez pacientul/a să-și exprime ....................................... □determin pacientul să – Obiectiv realizat
……………………........ dificultate de a acționa sentimentele ....................................... și exprime propriile □manifestări
m/ după credințele și □ respect valorile/ interdictiile persoanei ........................................ convingeri și valori ameliorate
p .............................. nevoile sale în termen de legate de dieta, tratament şi manopere și observ efectul acesteia. □Altele □ manifestări
……………………....... ........... ore/zile medicale □Altele absente
……………………...... □Pacientul/a să nu mai □planific împreună cu el/a activități care să-i Obiectiv
11. Nevoia de a practica religia

□Dificultatea de a prezinte dificultate de a dea sentimentul utilității. nerealizat

participa la activități participa la activități □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine □ manifestări
religioase religioase în termen de □ ajut pacientul /a să identifice cauza noi
d/c ........... ore/zile frustrării/culpabilitatii ........................
……………………......... □Pacientul/a să nu mai □ asigur prezenta unui preot conform religiei ........................
m/p .................... prezinte neliniste față de sale
…………………… sensul propriei existente □îl/o asigur de confidenţialitate
…………………… în termen de □planific împreună cu pacientul/a activități
□Neliniște față de ........... ore/zile Religioase
sensul propriei □Pacientul să prezinte □ asigur un final demn în faza terminală
existențe d/c stare de bine in termen □Altele
……………………........... de….…zile
............................ □Altele
m/p
……………………
……………………
□Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

7.12. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru Evaluare
îngrijire Data/ ora sănătate

□Devalorizarea d/c Pacientul □ ajut pac. să fie constient de Data...........

……………………........ □să își propria sa valoare □Administrez Educaţia terapeutică .....
m/ diminueze □ ajut pac. să identifice motivele medicația a Obiectiv
p.............................. □să nu prezinte comportamentului său ………………………… pacientului vizează realizat
..... □devalorizare □ identific cu persoana . să ajute pacientul să □manifestă
……………………....... □sentiment de mecanismele sanatoase de ........................... înţeleagă mai bine ri
……………………........ neputință adaptare .............. boala şi strategia ameliorate
…………………….......... □dificultate de a-și asuma roluri □ ajut pac. să realizeze o perceptie ........................... terapeutică, să □
□Sentiment de sociale bine în termen de….…zile justă a realității ............. crească cooperarea manifestări
neputință d/c □ Pacientul să nu mai prezinte □ ajut pac. să se integreze în și observ efectul cu toţi factorii absente
12. Nevoia de a fi util

…………………….......... dificultate de a se realiza bine în colectiv acesteia implicaţi în asistenţa Obiectiv

................................ termen de….…zile □ îl ajut să-și recapete încrederea □Altele medicală, să trăiascănerealizat
........... □Pacientul să prezinte stare de și stima de sine într-un mod cât □
m/p bine în termen □ identific cauza neputinței mai sănătos posibil manifestări
……………………. ……..zile □ îl ajut să poata realiza și aprecia şi să- noi
……………………....... □Altele obiectiv activitățile sale şi amelioreze ..................
……………………......... □îl orientez spre alte activități calitatea vieţii. ......
□Dificultate de decât cele anterioare □Altele .............
a-şi asuma roluri □Altele
sociale
d/c .....................
m/p..............
…………………….........
……………………..........
.□Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

7.13. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru Evaluare
Data/ ora data/ ora / cod asistent medical sănătate

□Dezinteres de a participa Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. □Administrez □Explorez Data..............
la activităţi recreative □să-și activităţile recreative medicația dorințele și ..
d/c……………… diminueze □ inventariez cu persoana activităţile …………………………. interesul Obiectiv
m/ □să nu prezinte pe care le poate îndeplini .............................. pacientului față realizat
p ........................................□dezinteres □ asigur perioade de repaus înainte şi ........... de activități □manifestări
.......................................... □dificultate după activităţi .............................. recreative ameliorate
.... □incapacitate □ supraveghez/însoţesc pacientul în .......... □Altele □ manifestări
13. Nevoia de a se recreea

Dificultate/incapacitate □refuzul sala de recreere/joacă și observ efectul absente

/refuzul □acceptul de a îndeplini □ sugerez pacientului tehnici de acesteia Obiectiv
de a îndeplini activităţi activități recreative relaxare □Altele nerealizat
recreative d/c în termen □asigur o creştere graduală a dificultății □ manifestări
…………………… ….ore/zile activităților noi
m/p □Altele □ planific împreună cu pacientul ..............
……………………........ activități
……………………........ recreative
□Altele
□Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

7.14. PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire EDUCATIE PENTRU EVALUARE
Data/ ora data/ ora / cod asistent medical SĂNĂTATE

Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale □Administrez X organizez activități de

□Dificultate de a □ să își pacientului medicația educație și informare Data
invața gestionarea diminueze X identific cunoştinţele pacientului despre …………………… despre boala și Obiectiv
propriei sanatati □să nu prezinte boala/tratament/regim de viaţă ……. mentinerea sănătății realizat X
d/c…………………........ □ignoranță ...................... □manifestări
m/ □dificultatea de X stimulez dorința de cunoaştere ................... X țin lecții de formare a
□ planific instruirea în funcţie de nevoile şi ameliorate
p ............................... a învăța ......................deprinderilor igienice, □ manifestări
……………………........ □refuzul de a capacităţile persoanei, utilizând materiale .................. alimentație ratională,
didactice concrete mod de viata echilibrat absente
……………………........ învăța și observ Obiectiv
□ cunoștiințe □ verific dacă a înteles corect mesajul efectul
X Cunoștiințe nerealizat
14. Nevoia de a invata

transmis □Altele
insuficiente privind insuficiente in acesteia
și și-a însușit corect noile cunoștiințe folosind □Altele □ manifestări
gestionarea sanatatii termen intrebari deschise noi
d/c necunoasterea ….....ore/zile ......................
evolutiei bolii X Pacientul să X îl ajut să dobândească deprinderi noi .....................
m/p intrebari prezinte cunostiinte □identific obiceiurile greşite ale pacientului
adresate echipei suficiente despre □corectez deprinderile dăunătoare sănătății
medicale prevenirea □întocmesc programe de recuperare și
……………………......... reimbolnavirii reeducare
………………............... □Altele a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii
□Altele □Altele

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

 9.1. FIȘĂ ANEXĂ LA PLANUL DE ÎNGRIJIRE-ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI ,TERAPIEI SI A ALTOR TRATAMENTE/PROCEDURI
NUME PRENUME:_PN
CNP:_1540324XXXXXX
COM. ALEXANDRU CEL BUN, JUD. NEAMT;
CUI: 2613095; TREZORERIA P. NEAMT, IBAN: FO:_XXX
RO06TREZ4915041XXX000253
tel: 0233/241500, fax: 0233/241965, email: [email protected];

SALON:_XX

Data 17-Mar 18-Mar 19-Mar                        

Semnatura Semn. Semn. Semn. Semn. Semn. Semn. Semn. Semn. Semn. Semn. Semn.
Data TERAPIE PEROS Medic Ora Semn. As. Semn. As. Semn. As. As. As. As. As. As. As. As. As. As. As. As. Semn. As.
6                             
14                             
                               
NUROFEN(3tb/zi)   22                             
                               
                               
18                             
DIAZEPAM (1 tb/zi)                                  
Semnatura Medic:________________________
Atentionari(dieta, auxiliare):_________________________________________________________________

Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani - 2019

 Data 17-Mar 18-Mar 19-Mar  20 - Mar  21 - Mar  22 - Mar  23 -Mar  24 - Mar  25 - Mar  26 - Mar  27 -Mar    
TERAPIE IV Semn.
Data Medic Ora Semn. As. Semn. As. Semn. As. Semn. As. Semn. As. Semn. As. Semn. As. Semn. As. Semn. As. Semn. As. Semn. As. Semn. As. Semn. As.
                           

SER FIZIOLOGIC(0,5 ml) 14                          

1 fiola HHC                              
6  AMOXICILINĂ  AMOXICILINĂ  AMOXICILINĂ  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT    
                           
AMOXICILINĂ/CEFORT 1g-12 ore   18  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT  CEFORT    
8                         
                           
ALGIFEN 2 f/zi   18                          
TERAPIE IM
                         
                         
                                 
ALTE TRATAMENTE/ PROCEDURI
Oxigenoterapia O2 (8l/min)                              

  Testarea sensibilitatii la medicamente                              

  Montarea PEV                              
EVALUARE FINALĂ:

 Pacientul PN internat în secția P1 - Spitalul de Pneumoftiziologie Bisericani în perioada 17.03 –

27.03.2019, cu diagnosticul medical Pneumonie pneumococică lob superior drept, urmează tratamentul
medicamentos și beneficiază de îngrijirile necesare nevoilor fundamentale afectate. Se externează
vindecat cu recomandarea de a reveni la control peste 7 zile, timp în care urmează la domiciliu indicațiile
echipei de îngrijire din Scrisoarea medicală.
12. CONCLUZII
 Planul de îngrijire este un document medico-legal care este elaborat și completat în baza competențelor
de către asistentul medical generalist/moașa/asistent medical care își desfășoară activitatea în unități
sanitare, publice sau private, precum și în regim independent. În conformitate cu legislația în vigoare și
standardele de acreditare ANMCS, Planul de îngrijire este parte integranta din managementul cazului
pacientului, respectiv FOCG (Ordinului MS 446/ 2017).
 Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a procesului de îngrijire și cuprinde minim 5 categorii de
informaţii:
◦ Diagnostice de îngrijire cu coduri de diagnostic standardizate (NANDA-I) sau conform principiilor
hendersoniene(la alegerea până ....)
◦ Obiective de îngrijire
◦ Intervenții de îngrijire standardizate (NIC)
◦ Evaluarea îngrijirilor de sănătate cu rezultatele intervențiilor aplicate (NOC)
◦ Educație pentru sănătate
 Pentru adaptarea continuă la modificările intervenite în starea de sănătate a pacientului, Planul de îngrijire
trebuie evaluat periodic . Asistenții medicali vor înregistra modificările și vor stabili noi obiective și
intervenții adaptate la starea pacientului. Procesul de îngrijire va fi documentat etapă cu etapă și va fi
corelat cu Planul de îngrijire.
 Planul de îngrijire poate fi însoțit de anexe precum Fișe de manevre/proceduri operaționale de practică
medicală pentru asistenții medicali, Fișe de administrare a medicației, etc. sau, în cazul îngrijirilor paliative,
de Protocol de îngrijire terminală, etc.
 La externarea pacientului, asistenții medicali vor elabora un Plan de îngrijire al pacientului la externare