ASPECTE ETICE ÎN APLICAREA MĂSURILOR DE PRIM AJUTOR

CURS 14
Scopul resuscitării cardio-pulmonare şi al manevrelor cardiologice de urgenţă este
acelaşi cu al altor intervenţii medicale: să menţină viaţa, să redea starea de sănătate, să
înlăture suferinţa şi să limiteze deficitul neurologic. Resuscitarea cardio-pulmonară se
deosebeşte de celelalte prin reversibilitatea fenomenului morţii clinice; procentul scăzut de
reuşită însă, face ca deciziile legate de RCP să fie complicate, uneori acestea trebuie luate în
secunde, de către salvatori care nu cunosc pacientul şi nu au evidenţa unor directive
preexistente. (Supravieţuirea la externare după un stop cardiorespirator survenit în spital
rareori depăşeşte 15%. Unele statistici arată însă o rată de supravieţuire după un stop
cardiorespirator survenit în afara spitalului între 20 – 25 %, în cazuri de FV/TV). Această
particularitate face ca în urgenţă, relaţia medic-pacient să fie una specială: antecedentele
medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamneză sau investigaţii de laborator,
tratamentul trebuie început înainte de stabilirea diagnosticului, iar opţiunile în faţa unei
probleme etice sunt limitate. Atunci când nu există precedent sau o anumită intervenţie nu
poate fi amânată, medicul îşi poate orienta deciziile în funcţie de răspunsul la trei întrebări cu
valoare de test pentru a selecta şi a verifica validitatea unei acţiuni. Acestea sunt: testul
imparţialităţii (dacă ar fi în locul pacientului, ar accepta acea acţiune?); testul
universabilităţii (în circumstanţe similare, ar fi de acord ca toţi medicii să aplice metoda
lui?); testul justificării interpersonale (poate oferi o justificare valabilă pentru acţiunea sa
colegilor, superiorilor sau persoanelor nemedicale?).
Un răspuns afirmativ la aceste trei întrebări indică o acţiune, cu mare probabilitate
corectă din punct de vedere etic. Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei,
beneficiului, prevenirii greşelilor şi dreptăţii, în luarea deciziilor medicale accentul se pune pe
autonomie - fie a pacientului, fie a personalului medical de urgenţă.
Orientarea deciziilor trebuie să ţină seama şi de tipurile de pacienţi care necesită
intervenţii de urgenţă. Punem întâlnii pacienţi pasivi → comatoşi, tetraplegici, pacienţi
parţiali cooperanţi → hemipareză, diverse traumatisme, pacienţi care cooperează total.
Pacienţi care refuză transportul → pacienţi cu afecţiuni psihiatrice.
Principiul autonomiei pacientului Începerea şi oprirea manevrelor de resuscitare
trebuie să ia în considerare diferenţele existente în normele etice şi culturale. Principiul
autonomiei pacientului este larg acceptat din punct de vedere etic, iar în numeroase ţări, şi
legal; dacă în unele ţări se consideră că pacienţii adulţi au capacitate de decizie cu excepţia
cazurilor în care o instanţă judecătorească îi declară incompetenţi, alte legislaţii acordă
medicului dreptul de a stabili incompetenţa (datorită unor afecţiuni psihiatrice, de exemplu).
Există o serie de factori care pot altera temporar capacitatea de luare a deciziilor şi care, odată
îndepărtaţi, pot restabili competenţa: boală concomitentă, medicaţie, depresie. Pentru ca
pacienţii să poată lua decizii în cunoştinţă de cauză trebuie să primească şi să înţeleagă corect
informaţiile despre afecţiunea lor şi despre prognostic, tipul intervenţiei propuse, alternative,
riscuri şi beneficii. În departamentul de urgenţă există însă opţiuni limitate, iar tratamentul
medical trebuie instituit în absenţa unei evidenţe clare a refuzului competent al pacientului.
Respectarea principiului autonomiei este reflectată de decizia medicală - „advanced
directive” - în ţările în care este adoptată legal, care este un document ce indică alegerile
pacientului privind tratamentul medical sau numirea unei persoane-surogat care să ia aceste
hotărâri. Ea poate fi de 2 tipuri: asistenţă medicală acceptată („living will”) - document scris
ce redă tipul tratamentului sau procedurilor de prelungire a vieţii în cazul în care pacientul
ajunge în stadiul terminal al unei afecţiuni sau în stare vegetativă persistentă – şi desemnarea
unei persoane-surogat, printr-un act legal, de obicei o rudă sau un prieten apropiat, care
trebuie să ia deciziile pe baza preferinţelor anterior exprimate; dacă nu au fost formulate, el
hotărăşte ce este mai bine pentru pacient. Spre deosebire de asistenţa medicală acceptată, care
se aplică doar în cazul afecţiunilor terminale, statutul de surogat şi investirea cu putere de
decizie se aplică în orice situaţie în care pacientul nu poate hotărî singur.
Din momentul întocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderată periodic, deoarece
în perioadele de remisiune sau de recuperare după diverse afecţiuni cronice majoritatea
pacienţilor percep diferit noţiunea de calitate a vieţii şi importanţa prelungirii acesteia. De
aceea reevaluarea trebuie făcută la un interval de cel puţin 2 luni.
Un alt principiu etic ce trebuie considerat când se iau decizii în ceea ce priveşte
asistenţa medicală este cel al inutilităţii, calitative sau cantitative, şi are la bază 2 noţiuni:
durata vieţii si calitatea ei. Orice intervenţie este inutilă dacă nu poate atinge scopul propus,
adică o ameliorare a duratei sau calităţii vieţii. În resuscitare, în definiţia calitativă a inutilităţii
trebuie incluse şansa redusă de supravieţuire şi calitatea scăzută a vieţii ulterioare, factorii
cheie fiind patologia preexistentă stopului cardio-respirator şi statusul postresuscitare scontat.
Termenul de inutilitate calitativă implică posibilitatea unor erori de judecată, uneori existând
discrepanţe în evaluarea calităţii vieţii de către medici şi supravieţuitori. Decizia de începere a
RCP trebuie luată după o analiză atentă a prognosticului atât în ceea ce priveşte durata, cât şi
calitatea vieţii. RCP este neadecvată dacă şansele de supravieţuire sunt nule sau dacă este de
aşteptat ca pacientul să supravieţuiască, dar fără capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect
este în special mai sensibil, calitatea vieţii unor astfel de pacienţi fiind percepută diferit din
punct de vedere legal, cultural sau chiar personal. Dilema majoră în luarea deciziei de
inutilitate a tratamentului gravitează în jurul estimării şanselor de supravieţuire şi a celor care
iau aceste decizii. Există o serie de întrebări-cheie care îşi aşteaptă încă răspunsul şi care
poate ar trebui clarificate pe baza unui consens, în urma unor discuţii şi dezbateri între
personalul medical specializat şi public: care este rata de supravieţuire estimată la care se
decide neînceperea RCP - 5%, 1%, 0.5%? cine hotărăşte în cazul individual al pacientului?
creşterea supravieţuirii cu 1 sau 2 luni la pacienţii în faze terminale constituie oare un ţel al
resuscitării? cine decide ce este adecvat şi ce este inutil - medicul care tratează bolnavul?
pacientul sau familia? Un comitet de experţi în domeniu? Inutilitatea cantitativă implică ideea
că, în anumite contexte, este de aşteptat ca pacientul să nu supravieţuiască după RCP. Există o
serie de factori predictivi pentru prognosticul pacientului după resuscitare care au fost
investigaţi în studii bine concepute de către numeroase instituţii. Variabilele legate de pacient
includ stările comorbide şi tratamentul urmat. Variabilele legate de stopul cardiorespirator
includ existenţa unei dovezi a opririi cordului, ritmul cardiac iniţial, timpul scurs până la
începerea RCP şi defibrilarea. În cazul în care pacienţii sau familiile lor solicită medicilor
acordarea unei asistenţe medicale neadecvate, aceştia nu sunt obligaţi să dea curs cererilor
atunci când există un consens din punct de vedere ştiinţific şi social că acel tratament este
ineficient. Un exemplu îl constituie RCP la pacienţii cu semne de moarte ireversibilă – rigor
mortis, decapitaţi, lividităţi sau descompunere. De asemenea, medicii nu sunt obligaţi să
acorde RCP dacă nu se aşteaptă obţinerea nici unui rezultat; de exemplu, RCP nu poate
restabili circulaţie sangvină efectivă la pacienţii la care stopul cardio-respirator apare ca o
stare terminală, în ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, şoc toxico-septic sau
cardiogen.

CRITERII PENTRU NEÎNCEPEREA RESUSCITĂRII

Este recomandat ca toţi pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator să beneficieze de
RCP, cu excepţia situaţiilor în care: pacientul şi-a exprimat clar dorinţa de neîncepere a
RCP; sunt instalate semnele de moarte ireversibilă: rigor mortis, decapitare sau apariţia
lividităţilor cadaverice; deteriorarea funcţiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate
maximal (în cazul şocului septic sau cardiogen); nou-născuţii prezintă o vârstă gestaţională
confirmată mai mică de 23 săptămâni sau greutate la naştere sub 400 grame o anencefalie o
trisomie 13 sau 18 confirmate.
 CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA RESUSCITĂRII
În spital, decizia de întrerupere a resuscitării revine medicului curant. El trebuie să ia
in considerare dorinţele pacientului, contextul de apariţie a stopului şi factorii cu valoare
prognostică. cel mai important este timpul de resuscitare, şansele de supravieţuire fără deficite
neurologice grave scăzând pe măsură ce timpul de resuscitare creşte. Clinicianul trebuie să
oprească eforturile resuscitative atunci când consideră că pacientul nu va mai răspunde la
manevrele de resuscitare. În timpul stopului cardio-respirator nu există criterii de apreciere a
statusului neurologic ulterior. Datele ştiinţifice actuale arată că, exceptând unele situaţii
speciale, este puţin probabil ca eforturile resuscitative prelungite – atât în cazul adulţilor, cât
şi al copiilor - să aibă succes şi pot fi întrerupte dacă nu există semne de restabilire a
circulaţiei sangvine spontane timp de 30 minute de aplicare a ALS. Dacă aceasta apare, în
orice moment al resuscitării, perioada de resuscitare trebuie prelungită, ca şi în cazuri
particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia severă. La nou-născuţi
manevrele de resuscitare se opresc după 15 minute de absenţă a circulaţiei spontane. Lipsa de
răspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociază cu un pronostic sever asupra
supravieţuirii şi a statusului neurologic.

ORDINUL DE NEÎNCEPERE A RESUSCITĂRII

Spre deosebire de alte intervenţii medicale, RCP poate fi iniţiată fără a fi nevoie de
ordinul unui medic, pe baza teoriei consensului subînţeles asupra tratamentului de urgenţă.
Termenul larg folosit „a nu resuscita” (do not resuscitate- DNR) poate fi înţeles greşit. El
sugerează că resuscitarea ar putea avea succes dacă s-ar încerca. Termenul „a nu încerca
resuscitarea” (do not attempt resuscitation- DNAR) indică mai exact că resuscitarea poate
eşua. Scopul unui ordin DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude intervenţii precum
administrarea parenterală de fluide şi nutrienţi, oxigen, analgezia, sedarea, medicaţia
antiaritmică sau vasopresoare. Unii pacienţi pot alege să accepte defibrilarea şi compresiile
sternale, dar nu intubarea şi ventilaţia mecanică. Ordinul DNAR poate fi scris pentru
circumstanţe clinice specifice şi trebuie revizuit la intervale regulate. Unii doctori discută
despre RCP cu pacienţii lor atunci când consideră că sunt la risc de a face stop
cardiorespirator; cel mai frecvent această posibilitate apărând când starea unui bolnav cronic
se înrăutăţeşte. Aceste discuţii selective sunt inechitabile şi ar trebui aplicate nu numai celor
cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci şi celor cu ciroză sau boală coronariană, care au un
pronostic similar. Luarea deciziilor începe cu recomandarea pe care medicul o face
pacientului. Acesta şi înlocuitorii lui au dreptul să aleagă dintre opţiuni medicale apropiate pe
baza conceptelor lor despre beneficii, riscuri şi limitări ale intervenţiilor propuse. Aceasta nu
implică dreptul de a cere acordarea de îngrijiri care depăşesc standardele acceptate sau
contravin principiilor etice ale medicilor. În asemenea cazuri se poate decide transferul
pacientului către alt specialist. Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme de tratament;
celelalte aspecte ale planului terapeutic trebuie documentate separat şi comunicate.

ÎNTRERUPEREA MĂSURILOR DE SUPORT AL VIEŢII

Este o decizie complexă din punct de vedere emoţional atât pentru familia pacientului
cât şi pentru personalul medical, care se ia când scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu
există criterii exacte pe care clinicienii să le folosească în timpul resuscitării pentru a estima
statusul neurologic în perioada postresuscitare. Criteriile de determinare a morţii cerebrale
trebuie să fie acceptate la nivel naţional, deoarece din momentul în care se pune diagnosticul
se întrerup măsurile de menţinere a vieţii, cu excepţia situaţiei în care există un consimţământ
privind donarea de organe. În acest caz ordinele DNAR preexistente sunt înlocuite cu
protocoale standard privind transplantul. Unii pacienţi nu îşi recapătă starea de conştienţă
după stopul cardiac şi restaurarea circulaţiei spontane prin RCP şi ALS. Prognosticul pentru
pacienţii care vor rămâne în comă profundă (GCS<5 ) după stopul cardiac poate fi enunţat
după 2 sau 3 zile în majoritatea cazurilor. O recentă metaanaliză a 33 de studii despre
prognosticul comelor anoxic-ischemice a arătat existenţa a 3 factori care se asociază cu
prognostic rezervat: absenţa RFM în a treia zi, absenţa răspunsului motor la stimuli dureroşi
până în a treia zi şi absenţa bilaterală a răspunsului cortical la potenţiale evocate somato-
senzitive în prima săptămână. Oprirea măsurilor de susţinere a vieţii este permisă din punct de
vedere etic în aceste circumstanţe.
Pacienţii în stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie să beneficieze de îngrijirile
care să le asigure confort şi demnitate, să reducă pe cât posibil suferinţele datorate durerii,
dispneei, delirului, convulsiilor şi altor complicaţii. Pentru aceşti pacienţi este etică acceptarea
creşterii treptate a medicaţiei sedative şi narcotice, chiar la acele doze care pot influenţa
durata vieţii.

COMUNICAREA CU APARŢINĂTORII
Cele mai multe resuscitări se soldează cu un eşec, în ciuda eforturilor maximale
depuse, exceptând unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniţierea imediată a
RCP). Înştiinţarea familiei şi prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un
aspect important al procesului resuscitării şi trebuie făcută cu compasiune. Aducerea la
cunoştinţă a decesului şi discuţiile consecutive sunt dificile chiar şi pentru personalul medical
cu experienţă. Spitalele din diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate
pentru diferitele culturi, popoare şi instituţii; aceste protocoale oferă recomandări în ceea ce
priveşte alegerea vocabularului şi atitudinii adecvate unei anumite culturi. Sunt de un adevărat
folos materiale conţinând informaţii asupra transportului decedatului de la locul decesului la
locul de înhumare, întocmirii certificatului de deces, precum şi asupra condiţiilor privind
efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse şi informaţii despre condiţiile în care se
poate efectua donarea de organe şi ţesuturi.

PREZENŢA FAMILIEI ÎN TIMPUL RESUSCITĂRII

Un număr din ce în ce mai mare de spitale şi instituţii au implementat programe de
consultare a membrilor familiei dacă doresc să fie în aceeaşi încăpere în care pacientul este
resuscitat; astfel, având alături un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile
depuse de către personalul medical în încercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-a observat că
prin această atitudine sunt evitate întrebările care apar în cazul unei resuscitări nereuşite - de
exemplu „S-a făcut tot ce era posibil?”. Rareori părinţii sau membrii familiei îşi exprimă
dorinţa de a fi prezenţi; de aceea ei trebuie consiliaţi cu compasiune asupra acestui aspect.
Membrii echipei de resuscitare trebuie să se sensibilizeze de prezenţa familiei în timpul
resuscitării, iar o persoană desemnată este indicat să fie permanent alături de aceştia pentru a
le răspunde la întrebări, a le clarifica anumite aspecte şi a le oferi sprijin moral.

ECHIPA DE RESUSCITATE ŞI PRIM AJUTOR

Complexitatea procesului de resuscitare impune prezenţa unei echipe formată din mai
multe persoane, fiecare instruită să desfăşoare oricare din tehnicile SVB sau SVA. Ideal,
secvenţa procesului de resuscitare cardio-pulmonară se desfăşoară conform figurii de mai jos:
SVB şi analiza formei de oprire cardiacă precede SVA iar defibrilarea precede oricare altă
tehnică suport avansat. În practică, funcţie de numărul membrilor echipei de resuscitare, unele
etape se pot desfăşura simultan. SVB trebuie început imediat după diagnosticarea SCR şi
continuă pe parcursul întregului proces de resuscitare, mai puţin în timpul defibrilării. SVB
incorect efectuat sau târziu iniţiat scade considerabil şansa de reuşită a resuscitării.
 Diagnosticul formei de oprire cardiacă este crucial în efortul de resuscitare: singura
modalitate de cuplare a FV sau TV fără puls este defibrilarea iar timpul scurs de la instalarea
aritmiei până la administrarea primului şoc influenţează decisiv reuşita resuscitării (padelele
pot fi utilizate pentru “o privire rapidă” asupra ritmului cardiac şi permit sancţiune terapeutică
rapidă). Defibrilarea este prima manevră de SVA efectuată - dacă există indicaţie; pulsul
carotidian este verificat între şocuri doar dacă pe monitor apare un ritm care poate fi asociat
cu funcţia de pompă.
Concomitent desfăşurării SVB, este extrem de importantă obţinerea unei căi de
administrare a drogurilor - în mod particular a adrenalinei (drog care poate fi administrat –
ideal - intravenos sau cale alternativă - intratraheal); prin urmare este obligatorie fie obţinerea
accesului venos fie intubarea traheii.
Concluzia acestor enunţuri este că fiecare etapă a procesului de resuscitare este
importantă pentru salvarea pacientului şi, poate mai important, şansa de succes este decisiv
influenţată de ordinea de desfăşurare a acestor etape. Totul depinde de numărul membrilor
echipei de resuscitare şi de pregătirea lor; în condiţii ideale, când echipa este completă,
abordul venos şi intubarea traheii se desfăşoară concomitent fără întreruperea SVB; dacă însă
numărul persoanelor participante la RCP este insuficient, IOT oferă unele avantaje
suplimentare comparativ cu cele aduse de abordul venos: permite ventilaţia cu oxigen 100% şi
este o cale alternativă de administrare a drogurilor intraresuscitare. Care dintre aceste etape
este efectuată prima este decizia liderului de echipă.
Eficienţa resuscitării cardio-pulmonare depinde de liderul de echipă. Performanţa
echipei este limitată de performanţa liderului; de aceea este extrem de importantă stabilirea
persoanei care îşi va asuma acest rol; numărul mare de gesturi desfăşurate în timpul unei
resuscitări, de la diagnosticarea corectă a SCR şi analiza formei de oprire cardiacă până la
decizia de defibrilare şi administrarea de droguri, impune rapiditate şi corectitudine în
aplicarea în practică pentru a creşte şansa de supravieţuire a pacientului; din acest motiv lider
de echipă va fi desemnată persoana cu pregătirea profesională cea mai amplă sau cel care este
instruit în SVA; în spital, în aceeaşi echipă pot exista mai multe persoane antrenate în SVA de
aceea liderul este desemnat înainte de începere; în prespital acest rol revine primei persoane
instruite în SVA care ajunge la locul instalării SCR.
În sarcina liderului de echipă intră îndeplinirea mai multor obiective. Evaluarea şi
coordonarea membrilor echipei de resuscitare; poziţia liderului în “scena” procesului de
RCP este la o distanţă care să îi asigure o privire de ansamblu cu verificarea activităţii fiecărui
membru al echipei; acest obiectiv este mai uşor de îndeplinit când echipa este completă, iar
liderul nu este decât altă persoană instruită. Evaluarea eficienţei manevrelor de resuscitare:
ventilaţii alternativ cu compresiile toracice; utilizarea celei mai mari concentraţii de oxigen
disponibile; fiecare compresie toracică trebuie să producă o “undă de puls” (verificat la
nivelul arterei carotide sau al arterei femurale). După iniţierea corectă a SVB se asigură că
pacientul este rapid monitorizat; doar după monitorizare poate fi stabilită conduita terapeutică
ulterioară: defibrilare sau SVB şi administrare de medicamente de urgenţă. Verificarea
administrării rapide şi corecte a drogurilor. Identifică rapid cauzele. Se asigură că toate
aparatele şi dispozitivele utilizate intraresuscitare funcţionează corect. Un alt rol, la fel de
important ca evaluarea procesului de resuscitare, este siguranţa membrilor echipei şi a altor
persoane care asistă la RCP, în special în timpul defibrilării; liderul trebuie să se asigure că
nici un membru al echipei nu este în pericol în momentul eliberării curentului electric - mai
ales când echipa este formată dintr-un număr mare de persoane. Liderul desemnează persoana
cea mai bine instruită pentru fiecare manevră în parte; de exemplu, obţinerea accesului venos
şi IOT sunt efectuate de persoanele cu cea mai mare experienţă. Pe parcursului RCP liderul
încearcă să obţină date anamnezice şi despre istoricul medical al pacientului; se asigură că nu
există contraindicaţie de resuscitare (motiv medical sau acte legalizate încă valabile - care
atestă dorinţa pacientului de a nu fi resuscitat).
Rezolvarea problemelor: dacă RCP nu este eficientă obligaţia liderului este reevaluarea
corectitudinii diagnosticului şi a procesului de resuscitare (în special poziţia sondei de IOT)
pentru a identifica cea mai probabilă cauză a eşecului; nu trebuie ignorat faptul că
protocoalele nu sunt decât o sumă de indicaţii şi că, uneori, necesită adaptarea la
particularităţile cazului: de exemplu stopul cardiac instalat pe fondul unei insuficienţe renale
poate necesita tratamentul hiperkaliemiei (administrarea de calciu) chiar dacă acesta nu este
menţionat direct în algoritmul de RCP. Dacă resuscitarea este reuşită liderul de echipă
contactează specialitatea medicală responsabilă de îngrijirea ulterioară a pacientului; liderul se
asigură că toate documentele medicale sunt completate corect şi rapid; acestea trebuie scrise
lizibil, cu date cât mai complete despre manevrele desfăşurate în timpul RCP; informează
familia pacientului despre starea acestuia, într-un cadru adecvat, folosind un limbaj adaptat
gradului de înţelegere a acestora. În unele situaţii, când resuscitarea nu are succes, liderul ia
decizia de întrerupere a acesteia şi de declarare a decesului.