FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama : Ni Nyoman Eka
b. Tempat/tanggal Lahir : Lampung, 04 Mei 1960
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Sudah Menikah
e. Agama : Hindu
f. Suku : Bali
g. Tanggal masuk PSTW : 05 Agustus 2015
h. Tanggal pengkajian : 28 Maret 2018

2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Pensiun
b. Pekerjaan sebelumnya : Polwan
c. Sumber pendapatan : Dari Anak
d. Kecukupan pendapatan : Cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

Kebersihan dan kerapihan ruangan, penerangan, sirkulasi udara, keadaan kamar mandi dan
WC, pembuangan air kotor, sumber air minum, pembuangan sampah, sumber pencemaran,
privacy, resiko injury.
Narasi : Ruangan bersih dan rapih, penerangan cukup terang, sirkulasi udara ada, kamar
mandi dan WC bersih, pembuangan air kotor tersedia, sumber air minum
tercukupi, pembuangan sampah tersedia, sumber pencemaran tidak ada,
privacy aman, tidak ada resiko injury

4. Riwayat kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Sakit Perut dan tidak nafsu makan
2. Gejala yang dirasakan : Lemah, Pusing, Cape
3. Faktor pencetus : Suka makanan pedas
4. Timbulnya keluhan : (V ) mendadak ( ) Bertahap
5. Upaya mengatasi : Minum air putih yang banyak
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktik/bidan/perawat : Klinik
7. Mengkonsumsi obat-obatan sendiri/obat tradisional (pilih salah satu) = sebutkan......
Mengkonsumsi obat sendiri, seperti minum air putih dan minum rebusan jahe
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah diderita : Maagh
2. Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,debu,dll) : Tidak pernah
 3. Riwayat kecelakaan : Pernah
4. Riwayat pernah dirawat di RS : Tidak Pernah
5. Riwayat pemakaian obat : Minum promag / milanta

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV : 120 / 70 mmHg
c. BB/TB : 49 Kg / 150 cm
d. Kepala : Simetris
1) Rambut : Rambut tampak beruban
2) Mata : Konjungtiva tidak anemis
3) Telinga : Simetris, (Masih mendengar dengan jelas)
4) Mulut dan tenggorokan: Tampak bersih
e. Payudara : Simetris
f. Sistem pernafasan : Bentuk thorak normal, vocal premitus, perkusi terdengar sonor
g. Sistem kardiovaskuler : Auskultasi tidak terdengar murmur
h. Sistem gastrointestinal : Mukosa mulut kering, Abdomen inspeksi bentuknya datar,
Auskultasi : bising usus 6 x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut kiri atas
Perkusi : timpani
i. Sistem perkemihan : BAK 2-3 kali perhari, tidak sakit saat BAK dan lancar
j. Sistem genitoreproduksi: tidak ada masalah pada genitalnya
k. Sistem muskuloskeletal : Kedua kaki tampak sejajar dan tidak tampak adanya kifosis dan scoliosis
l. Sistem saraf pusat : masih mampu untuk mengigat
m. Sistem endokrin : tidak mempunyai penyakit gula dan gondok

6. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikosial

Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-
harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi,dll.
Narasi : pasien (nenek), mengatakan punya banyak teman baik, sering kumpul, pasien (nenek)
Mengatakan harapannya selalu kompak, pasien (nenek) senang dengan teman – temannya.

b. Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1

a. Apakah klien mengalami sukar tidur? iya

b. Apakah klien sering merasa gelisah? iya

c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Kadang - kadang

d. Apakah klien sering merasa was-was atau kuatir? Kadang -kadang

Lanjutkan ke pertanyaan Tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “YA”
 PERTANYAAN TAHAP 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? tidak

b. Ada masalah atau banyak pikiran? tidak

c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? tidak

d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? tidak

e. Apakah cenderung mengurung diri? tidak

Bila lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya “YA”

MAKA EMOSIONAL POSITIF (+)

c. Spiritual

Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan

klien, dll.
Narasi: Agama pasien (Nenek) hindu, pasien suka sembayang, sering puasa nyepi,
pasien (nenek) mengatakan ingin panjang umur dan sehat

7. Pengkajian
No fungsional klien
Aktivitas Mandiri Tergantung
KATZ
1. Indeks
Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian
mandi (seperti punggung atau 
ekstermitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, 
memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri
atau sebagian
3. Ke kamar kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genitalia
sendiri
Tergantung : 
Menerima bantuan untuk masuk ke
kamar kecil dan menggunakan pispot
4. Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur
untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri
Bergantung : 
Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5. Kontinen
Mandiri
BAB dan BAK seluruhnya terkontrol
sendiri
Bergantung
Inkontinensia parsial atau total; 
pengginaan kateter, pispot,
pembalut/pempers

6 Makan
Mandiri
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri 
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan melalui parenteral
(NGT)
Keterangan :
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet,berpindah, dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas v
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
h. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)
Keterangan :
Mandiri berarti pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap
mampu.

8. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?
NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 1 x /hari
Jumlah : ½ piring
Jenis : ikan, sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi :6x/hari
Jumlah : 6 gelas
Jenis :air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15 Bisa dilakukan sendiri
tempat tidur dan sebaliknya tanpa bantuan tetapi
ada tekanan memegang
kursi
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :2 x/hari
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 Bisa dilakukan sendiri
(membuka pakaian, tanpa bantuan

menyeka tubuh, menyiram)

6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2 x /hari
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Bisa dilakukan tanpa
bantuan
8 Naik turun tangga 5 10 Pegangan
 9 Mengenakan pakaian 5 10 Bisa dilakuakn tanpa
bantuan

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2x/hari

Konsistensi :cair
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 5x/hari
Warna : putih jernih
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :2x/minggu
Jenis : Senam lansia
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis : jalan - jalan
luang Frekuensi :1x/minggu
Keterangan : jumlah 125
a.130 : Mandiri
b.60-125 : Ketergantungan sebagian v
c.55 : Ketergantungan total

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan Short Portable Mental Status Questioner
(SPSMQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan dalam interpretasi.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini?

 02 Hari apa sekarang?

 03 Apa nama tempat ini?

 04 Dimana alamat anda?

 05 Berapa umur anda?

 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang?

 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?

 09 Siapa nama Ibu Anda?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun.

Interpretasi hasil :
a.Salah 0 -2 : Fungsi intelektual utuh v
b.Salah 3 -4 : Kerusakan intelektual ringan
 c.Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang
d.Salah ≥ 8 : Kerusakan intelektual berat

10. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
 ◘ Tahun
 ◘ Musim
X ◘ Tanggal
 ◘ Hari
 ◘ Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
 ◘ Negara Indonesia
 ◘ Propinsi Jawa Barat
◘ Kota…Bekasi…
◘ PSTW…Medistra…
◘ Wisma Bugenvil 6…..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
 ◘ Obyek…Pulpen…
 ◘ Obyek…Bunga…
 ◘ Obyek…Kerudung…

3 Perhatian 5 5 Minta klien mengeja 5 kata dari

dan belakang, misal “BAPAK”
 kalkulasi  K v
 A v
 P v
 A v
 B v

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing
obyek.
 ...pulpen.................
 ....kerudung................
 .....bunga...............
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
 ◘ (misal jam tangan)
 ◘ (missal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut : “Tak ada jika, dan, atau,

tetapi.” Bila benar, nilai satu poin.
◘ Pernyataan benar 2 buah
 (contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang tediri dari 3 langkah :

Ambil kertas di tangan anda, lipat dua,
dan taruh di lantai.”
 ◘ Ambil kertas di tangan anda
 ◘ Lipat dua
 ◘ Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

Berikut (bila aktivitas sesuai perintah

nilai 1 point)
 ◘ “Tutup mata Anda”
 Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 ◘ Tulis satu kalimat : bunga
 ◘ Menyalin gambar

TOTAL NILAI 30 29

Interpretasi hasil :
 26-30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
21-25 : Aspek kognitif dari fungsi mental ringan
11-20 : Kerusakan aspek fungsi mental sedang
0-10 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

11. Pengkajian Keseimbangan

1) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu di observasi oleh perawat. Kedua
komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, dan 1 bila menunjukkan kondisi
berikut ini.
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali 1
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi 0
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata tertutup
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali 1
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke tengah kursi
Keterangan : Kursi harus yang keras tanpa lengan 0
 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan
hati-hati) dengan mata terbuka
 Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya. 0
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan
hati-hati) dengan mata tertutup
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya.1
 Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki; keluhan vertigo, pusing,
atau keadaan tidak stabil 1
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri
pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan 1
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari
lantai, memegang objek untuk bias berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras
untuk bangun 1

2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk pegangan 0
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (> 5 cm) 0
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai 1
 Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit 0
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi 0
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan. 1
 Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian di interpretasikan sebagai berikut :
0 – 5 resiko jatuh rendah
 6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 resiko jatuh tinggi

The timed up and go (tug) Test

No Langkah
1. Posisi klien duduk di kursi
2. Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi, ukur
waktu dalam detik

Interpretasi :
≤ 10 detik : Resiko jatuh rendah
 11-19 detik : Resiko jatuh sedang
20-29 detik : Resiko jatuh tinggi
≥ 30 detik : Gangguan mobilitas dan resiko jatuh tinggi

12. Penilaian potensi dekubitus (Skor NORTON)

Nama Penderita :
Kondisi Fisik Umum :
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1
Kesadaran :
a. Komposmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1
Aktifitas :
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1
Inkontinen :
a. Tidak 4
b. Kadang-kadang 3
 c. Sering Inkontinesia urin 2
d. Inkontinensia alvi & urin 1

Interpretasi :
15-20 : Kecil sekali/ tak terjadi
 12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12 : Kemungkinan Besar terjadi

13. APGAR KELUARGA

Selalu Kadang- Tidak pernah
No Item Penilaian
(2) kadang (1) (0)
1 A : Adaptasi 
Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga
karena mereka akan
membantu saya pada waktu
saya membutuhkan
pertolongan
2. P : Partnership 
Saya puas dengan cara
keluarga membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah
saya
3. G : Growth 
Saya puas dengan keluarga
menerima dan mendukung
keinginan saya dalam
melakukan aktifitas
4. A : Afek 
Saya puas dengan cara
keluarga merespon saat saya
emosi, seperti marah, sedih
ataupun jatuh cinta
5. R : Resolve 
Saya puas dengan cara
keluarga menyediakan waktu
 bersama-sama untuk
menyelesaikan masalah
Jumlah

Interpretasi :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
 Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

14. Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda 
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan 
minat/kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong 
4 Apakah anda sering merasa bosan 

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat 

6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda 

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda 

8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya 

9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi keluar dan 
mengerjakan sesuatu hal yang baru
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat 
anda dibandingkan kebanyakan orang
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda saat ini menyenangkan 

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini 
13 Apakah anda merasa penuh semangat 

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan 

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaanya dari pada 
anda
 0-5 : Normal 6 : Depresi
 ANALISA DATA

No.
Analisis Data Diagnosa Keperawatan

1. DO : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari

 Keadan umum : baik kebutuhan tubuh
 Pasien terlihat lelah
 Pasien tidak nafsu makan
DS :
 pasien mengatakan sering sakit perut
 pasien mengatakan tidak nafsu makan

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Keluhan Skor
 NURSING CARE PLAN (NCP)

N Kriteria Batasan Diagnosa Keperawatan NOC NIC

o Karakteristik
Dx.Kep Kode Hasil Kode Intervensi Kode
Nyeri abdomen Ketidakseimbangan 00002 Setelah dilakukan asuhan Status 1. Kolaborasi dengan Manajemen
nutrisi : kurang dari keperawatan selama 3 x 24 Nutrisi tim kesehatan lain gangguan
Kurang minat pada kebutuhan tubuh jam pasien diharapkan untuk makan
makanan berhungan dengan mampu : 1004 mengembangkan
ketidakmampuan rencana perawat 1030
mencerna makanan 1. Asupan makanan dan dengan melibatkan
cairan tidak bermasalah klien dan orang –
2. Berat badan ideal orang terdekatnya
dengan tepat
2. Dorong klien untuk
mendiskusikan
makanan yang
disukai bersama
dengan ahli gizi
3. Berikan dukungan
terhadap
peningkatan berat
badan

CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda

Keperawatan tangan

1. Subyektif :
Objektif :
Analisis :
Perencanaan: