FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 06 Maret 2016

Pukul : 09.30 wib
No RM : 134688
Tgl pemantauan : 09 Maret 2016
Pukul : 14.30 wib
Diagnosa medis : Hipertensi

I. Pemantauan
A. Identitas pasien dan penanggung jawab

Identitas pasien Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A Nama : Ny. T
Umur : 47 tahun, Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : islam
Jenis kelamin : Laki-laki Jenis kelamin : perempuan
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMK
Status : Menikah Status : Menikah
Alamat : Boyong Sari, Gg.1 Hub dgn pasien : Istri
Pekalongan Alamat : Boyong Sari, Gg.1
Pekalongan

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama sekarang
 DS : Tn. A mengatakan tidak bisa tidur nyenyak.
Problem : Gangguan Pola Tidur
2. Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk rumah sakit
Tn. A mengatakan empat hari (2 Maret 2016) sebelum masuk
rumah sakit, ia merasakan pusing, tengkuk pegal dan tidak bisa tidur
nyenyak, sudah berusaha mengurangi pusing dengan mengkonsumsi obat
herbal yang dibuat sendiri tetapi tidak ada perubahan. 6 Maret 2016
pukul 09.30 Tn. A dibawa oleh rekan kerjanya ke RSUD Bendan Kota
Pekalongan untuk mendapat penanganan.
Pada saat di IGD didapatkan data, keluhan utama Tn. A
mengatakan pusing, kesadaran composmentis, keadaan umum (ku)
sedang, tanda-tanda vital (ttv) meliputi tekanan darah, 200/114 mmHg,
nadi 88 x/menit, suhu 36,4 0C, respirasi rate 24x/menit, dan SPO2 98 %.
Di IGD Tn. A mendapatkan tindakan pemasangan infuse ringer
laktat 20 tpm tangan kanan, captopril 25 mg setiap 8 jam, dan amlodipin
0,01 via IV. Setelah itu pasien masuk ke ruang Jlamprang kamar 6A
pukul 10.05.
b) Riwayat penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 09 maret 2016 pukul 14.30
didapatkan DS (pasien pindah dari ruang jlamprang ke ruang sekar jagad
karena alasan penyesuaian kelas) Tn. A mengatakan tidak bisa tidur
dengan nyenyak, tampak tidak fokus, kelopak mata bengkak, dan hitam
pada daerah sekitar mata, tampak kurang tidur (lemas), tampak sering
menguap, gelisah bila akan tidur, Tn. A berkata “ya memang saya tidur
mba, tapi saya tidak bisa tidur nyenyak, pasti bangun terus dan saya
merasa tidak puas dengan tidur saya. Menurut jenengan, saya kenapa
mba ?”. “Saya juga ga tahu mba, kenapa ko sulit tidur kalau tengkuk juga
ga nyeri banget kok. Mungkin pikiran kayaknya mba, takut ada
komplikasi lain dari hipertensi ini”. Pasien berkata: “Tengkuk leher
masih sakit mba, tapi nda sakit sekali kaya hari senin kemarin”. Pasien
 juga banyak bertanya tentang penyakitnya, terlebih bagaimana cara
mengatasi masalah tidurnya dan komplikasi yang dapat timbul dari
penyakitnya.
DS, Provoking nyeri, quality dipukul, region tengkuk leher, skala 2
(ringan), time hilang timbul.
Problem : Nyeri akut
3. Riwayat kesehatan dahulu
a) Penyakit dahulu
DS : pasien dan keluarga mengatakan sudah dua tahun yang lalu
menderita hipertensi, beliau mengatakan akan memeriksakan tekanan
darahnya bila ia sudah merasa tidak nyaman dengan tubuhnya.
b) Riwayat dirawat di RS
DS : pasien berkata “Dulu, 2 tahun yang lalu saya pernah dirawat
mba, di RSUD dr. Ashari Pemalang dengan masalah hipertensi”
c) Alergi obat / makanan
DS : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
obat, makanan tertentu atau hal lain.
d) Obat-obatan
DS : pasien mengatakan mengkonsumsi obat herbal dari daun-
daun yang direbus terlebih dahulu, lalu airnya diminum bila ia merasa
tidak enak badan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
DS : pasien mengatakan bahwa penyakit hipertensi juga diderita
oleh kakak perempuan dan ibu kandungnya. Tidak ada anggota keluarga
yang menderita TBC, DM atau penyakit menahun lain seperti gagal ginjal
atau jantung. DO : kakak, ibu kandung dan diri sendiri menderita HT.

5. Genogram
 Keterangan
: Laki-laki

: Perempuan

: Perempuan penderita HT
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal dalam satu rumah
: Pasien

C. Pola fungsi kesehatan

1. Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan
a) Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
DS : Pasien menyatakan bahwa ia kurang memahami tentang
penyakitnya, DO : pasien banyak bertanya tentang penyakitnya.
Problem : Kurang Pengetahuan

b) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

 DS : Pasien mengatakan mencoba untuk mengurangi pusing
dengan mengkonsumsi obat herbal. DO : pasien mencoba mengkonsumsi
obat herbal dan mencoba menghindari makanan yang kurang sehat
seperti makanan bersantan dan yang lain.
2. Pola aktivitas dan latihan
a) Sebelum sakit
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan v
Mandi v
Berpakaian v
Eliminasi v
Mobilisasi ditempat tidur v
Berpindah v
DS : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan aktivitas sehari-
harinya sebelum sakit.
DO : Pasien bekerja setiap hari tanpa gangguan mobilitas
2) Saat sakit
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan v
Mandi v
Berpakaian v
Eliminasi v
Mobilisasi ditempat tidur v
Berpindah v
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan / tidak mampu
 DS : pasien berkata :”tidak ada masalah dengan aktivitas sudah terbiasa
dengan standart infuse”
Saat dilakukan pemantauan pola aktivitas dan latihan pasien menjawab
nilai 0 (mandiri)
DO : pasien tampak melakukan aktivitas secara mandiri,tampak ke
kamar mandi sendiri, makan dan sebagainya.
3. Istirahat tidur
a) Riwayat tidur
(1) Pola tidur biasa dan kebutuhan tidur
Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur mulai dari pukul 22.00-04.00 pagi
pada malam hari, dan jarang tidur sore atau siang karena kesibukan
kerja.
Selama sakit
DS : pasien mengatakan tidur sekitar dari pukul 21.00-
03.00 pagi, tetapi sering terbangun pada malam hari serta sulit
untuk tidur kembali. Pasien berkata “saya mencoba untuk tidur
awal mba, tapi tetap saya tidak merasa nyenyak seakan-akan saya
tidak tidur dengan pulas”.
DO : pasien mengeluhkan tidurnya, pasien tampak lemas, terdapat
kantung mata dan daerah sekitar mata tampak bengkak, pasien juga
sering menguap dan kurang fokus terhadap pembicaraan.
Problem : Gangguan Pola Tidur
(2) Ritual sebelum tidur
Sebelum sakit
Saat di rumah pasien memiliki kebiasaan sebelum tidur,
yaitu menyelesaikan tugasnya yang belum terselesaikan saat
ditempat kerja. Namun pasien tetap ingat waktu, karena menurut
beliau tidur juga penting. Setelah pukul 22.00 pasien langsung
pergi untuk tidur.
 Selama sakit
DS ; pasien mengatakan tidak ada kegiatan sebelum tidur.
DO : pasien langsung tidur.
(3) Penggunaan obat tidur
Sebelum sakit
Selama di rumah, pasien tidak mengkonsumsi obat tidur
karena selama di ruamah pasien tidak mengalami tidur.
Selama sakit
DS : pasien Selama sakitpun, pasien tidak diberikan obat
tidur dari pihak rumah sakit walaupun beliau mengalami gangguan
tidur. Pasien juga tidak mengkonsumsinya dari luar.
(4) Lingkungan tidur
Sebelum sakit
Menurut keterangan pasien merasa lebih aman dan nyaman
di rumah sendiri. Tempat tidur nyaman, bersih, tidak pengap.
Selama sakit
DS : pasien mengatakan nyaman dengan suasana rumah
sakit. Pasien juga merasa bukan karena efek lingkungan yang
menyebabkan sulit tidur
DO : pasien tampak nyaman dengan lingkungan rumah sakit,
(5) Gangguan terkini pada pola tidur
Pasien mengalami gangguan pola tidur, yaitu
ketidakmampuan tubuh untuk tidur dengan nyenyak, sehingga tidak
didapatkan kualitas tidur dan keadaan segar saat bangun tidur.
Dalama hal ini pasien justru tidak puas dengan usahanya untuk
tidur karena tetap saja terbangun pada malam hari.
4. Pola nutrisi dan metabolik
a) Sebelum sakit
DS : pasien mengatakan sebelum sakit makan tiga kali sekali habis
satu porsi dengan menu makanan biasa dan lauk yang disediakan di
rumah. Pasien minum sekitar 5-6 gelas besar dengan air putih dan teh.
 Pasien menghindari makanan yang berbau santan serta jeroan. Dalam
hal ini bisa dikatakan pasien berhati-hati dalam memilih makanan.
b) Selama sakit
DS : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan makannya baik
nafsu makan maupun frekuensi makan. DO : pasien makan tiga kali
sehari dan habis satu porsi dengan makanan sesuai diit hipertensi (RG)
dan minum 6-7 gelas air putih dan teh.
5. Pola eliminasi
a) Sebelum sakit
DS : pasien mengatakan BAK , sehari 4-5 kali dalam sehari dengan
warna kuning jernih tanpa sedimen atau darah, dan berbau khas
amoniak. Sedangkan untuk BAB pasien mengatakan 1 kali pada pagi
hari dengan konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, dan berbau
khas fases.
b) Selama sakit
DS : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan BAK dan BAB,
dan tidak merasakan sakit. DO : pasien mengatakan BAK 4-5 kali
sehari dengan warna kuning jernih dan bebas dari sedimen serta darah
dan berbau khas amoniak. Untuk BAB masih tetap dengan frekuensi 1
kali paada waktu pagi hari dengan konsistensi padat, warna kuning
kecoklatan dan bau khas fases.
6. Pola kognitif dan sensori
a) Sebelum sakit
DS : pasien berkata: “Saya kira, penyakit saya ini tidak sampai
dirawat mba tapi dirasa-rasa kok malah parah”
b) Selama sakit
Pasien dalam keadaan sadar, composmentis, asien tidak mengalami
gangguan ingatan terbukti saat pasien menceritakan runtutan awal saat
pasien dibawa ke rumah sakit. Pasien tidak mengalami gangguan
dalam bicara dan dapat berkomunikasi dengan baik, pasien juga dapat
memahami semua pertanyaan yang diberikan perawat mengenai
 kesehatannya, pasien tidak mengalami gangguan pada pendengaran
dan sistem penglihatan.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Persepsi diri baik, pasien menyadari akan keadaan yang sulit tidur
karena cemas dan takut akan penyakit dan komplikasi yang berlanjut.
Pasien tidak mengalami gamgguan konsep diri. Pasien berperan sebagai
seorang suami dan kepala rumah tangga. Pasien mampu berinteraksi
dengan perawat ruang, dokter, petugas rumah sakit, dan antar pasien lain.
8. Pola toleransi stress-koping
a) Sebelum sakit
DS : keluarga pasien mengatakan sering pergi ke luar kota untuk
menghilangkan stress hanya sekedar refresing bersama keluarga.
b) Selama sakit
DS : pasien mengatakan untuk mengurangi rasa jenuh beliau
bermain laptop dan handphone. DO : pasien tampak bermain laptop.
9. Pola reproduksi-seksualitas
Pasien seorang laki-laki berumur 47 tahun, sudah mempunyai istri
dan seorang anak perempuan.
10. Pola hubungan peran
a) Sebelum sakit
Hubungan pasien dengan keluarga baik, tidak ada hambatan,
sedangkan hubungan pasien dengan masyarakat juga baik, hal ini
dapat dilihat dari keterlibatan pasien sebagai anggota karang taruna.
Peran pasien adalah sebagai kepala keluarga yaitu sebagai ayah dan
suami.
b) Selama sakit
DS dan DO : hubungan pasien dengan masyarakat baik hal ini
terlihat dengan kunjungan sebagian tetangga dan rekan kerja yang
menjenguk.
 11. Pola nilai dan keyakinan
a) Sebelum sakit
Pasien meyakini adanya Allah swt, di rumah pasien selalu sholat
5 waktu dan tidak pernah meninggalkan sholatnya.
b) Saat sakit
DS : pasien mengatakan akan menyempatkan waktu untuk sholat
walau sakit. DO : pasien meyakini adanya Allah swt dan tetap
menjalankan sholat 5 waktu walau masih sakit, pasien berdoa supaya
cepat sembuh dan dapat berkumpul dengan keluarga serta dapat
bekerja lagi seperti biasa.

D. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : sedang
a) Kesadaran : Composmentis,
b) Berat Badan : 62 kg sebelum masuk rumah sakit
c) Tinggi Badan : 167 cm
2. Tanda-tanda Vital
DS : pasien berkata : “tekananan darah masih tinggi”
DO :
a) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
b) Nadi : 88x/menit
c) Respirasi : 24x/menit
d) Suhu : 36,4 0C
3. Kepala / Rambut
DS : pasien berkata “alhamdulillah ga pusing mba,”
DO : pasien tampak rileks
a) Inspeksi : Bentuk kepala mesosephal, rambut bersih,
pendek, warna hitam, tidak rontok
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada hematoma
4. Mata
DS : pasien berkata “Alhamdulillah, mata saya tidak
min atau plus mba”. fungsi penglihatan masih baik
DO :
a) Inspeksi : Bentuk mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor,
konjungtiva tidak anemis, sclera anikterik,
kelopak mata bengkak, dan terdapat hitam sekitar
mata atau kantung mata
Problem : Akibat kurang tidur
5. Telinga
DS : pasien mengatakan fungsi pendengaran masih
dapat mendengar.
DO :
a) Inspeksi :telinga tampak bersih, tidak ada serumen yang
terlihat
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daun telinga
6. Hidung
DS : pasien mengatakan dapat mencium berbagai bau.
DO :
a) Inspeksi : Septum tampak simetris kanan dan kiri, hidung
tidak ada secret, tidak cuping hidung, dan tidak
ada polip hidung
7. Mulut
DS : pasien mengatakan kemampuan mengunyah dan
menelan masih baik dan tidak radang
DO :
a) Inspeksi : Membran mukosa lembab, mulut bersih, tidak
stomatitis, tidak ada caries, bibir tidak sianosis.
8. Leher
DS : pasien berkata: “Tengkuk leher masih sakit, tapi
nda sakit sekali kaya hari senin kemarin”.
 Provoking : nyeri
Quality : dipukul
Region : Tengkuk leher
Skala : Skala 3 (ringan)
Time : hilang timbul
DO :
a) Inspeksi : Leher tampak bersih, tidak ada lesi, atau luka,
tidak tampak pembesaran vena jugularis atau
pembesaran tiroid
b) Palpasi : Ada nyeri tekan pada daerah leher, tengkuk leher
terasa nyeri (nyeri sedang)
Problem : Nyeri akut
9. Dada
Paru-paru
DS : Pasien mengatakan tidak nyeri dada, dan tidak
memiliki penyakit paru.
DO :
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada oedema pada daerah paru
b) Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Suara vesikuler
10. Jantung
DS : pasien mengtakan tidak mempunyai penyakit
jantung, dan tidak nyeri dada kiri
DO :
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada oedema pada area jantung
b) Palpasi : Tidak ictus cordis
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Iup, dup
11. Abdomen
DS : pasien mengatakan tidak ada riwayat sakit perut
 DO :
a) Inspeksi : perut datar tanpa luka
b) Auskultasi : Bising usus 18x/menit
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada massa
d) Perkusi : Tympani
12. Genetalia
DS : pasien mengatakan sudah memiliki istri dan
seorang anak perempuan.
DO : tampak istri dan anak sedang menemani
13. Ekstrimitas
DS : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
bagian ekstrem itasnya.
DO :
a) Inspeksi : Pada ekstremitas atas terpasang infuse ringer
laktat pada tangan kanan. Baik ekstremitas atas
dan bawah tidak ada luka, lesi ataupun oedema,
warna kulit sawo matang.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas atas
maupun bawah, turgor kulit elastic
E. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Lab

Nama : Tn.A Tanggal Pemeriksaan : 06-03-2016

Umur : 47 tahun Tanggal Hasi : 06-03-2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 13,7 gr/dl 13,0-18,0
Hematokrit 41,5 % 39,0-54,0
Leukosit 8,54 10^3/µl 4,0-10,0
Trombosit 328 10^3/µl 150-450
Eritrosit 5,4 10^6/µl 4,4-6,0

Indeks Eritrosit
MCV 76,7 fL L 79-99
MCH 25,3 pg L 27-31
MCHC 33,0 g/dl 33-37
ROW-CV 12,8 % H 11,5-14,5
ROW-SD 35 fL 35-47
PDW 10,2 fL 9,0-13,0
MPV 9,5 fL 7,9-11,1
P-LCR 21,0 % H 15,0-23,0

Hitung Jenis (Diff)

Eosinofil 0.10 % 0-3
Basofil 1.90 % 0-1
Neutrofil 64,80 % 50-70
Limfosit 26,10 % 20-40
Monosit 8,10 % 2-13
Golongan Darah O/Rhesus+

Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 137 mg/dl H 70-140
Kolesterol Total 138 mg/dl <200
Ureum 12,2 mg/dl 10-45
Creatinin 0,7 µ/l 0,5-1,1
SGOT 19 u/l 8-37
SGPT 18 u/l 0-40
2. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Lab

Nama : Tn.A Tanggal Pemeriksaan : 07-03-2016

Umur : 47 tahun Tanggal Hasi : 07-03-2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Serologi
Widal Paratyphi
S. Typhi O Non Reaktif Non Reaktif
S. Typhi H 1/80
S. Paratyphi A H Non Reaktif
S. Paratyphi B H Non Reaktif
S. Paratyphi C H 1/80
S. Paratyphi A O Non Reaktif
S. Paratyphi B O Non Reaktif
S. Paratyphi C O 1/80
Dengue Blood IgG Non Reaktif Non Reaktif
Dengue Blood IgM Non Reaktif Non Reaktif

Kimia Klinik
Asam Urat 4,3 mg/dl 3,4-7,2
Ureum 25,3 mg/dl 10-45
Creatinin 0,7 mg/dl 0,50-1,1
F. Terapi

Obat Parenteral Obat Oral

infuse ringer laktat 20 tpm, Captopril 25 mg setiap 8 jam,
Amplodipin 10 mg setiap 24
jam, irbesartan 300 mg setiap
12 jam, candesartan 16 mg
setiap 24 jam, bisoprolol 5 mg
setiap 12 jam.

G. Pengelompokkan Data

Data subyektif Data obyektif

1. Pasien mengatakan tidak bisa 1. Kelopak mata bengkak
tidur nyenyak 2. Tampak hitam pada daerah
2. Pasien berkata: “ya memang saya sekitar mata
tidur mba, tapi saya tidak bisa 3. Pasien tidak focus
tidur nyenyak, pasti bangun terus 4. Pasien tampak gelisah ketika
dan saya merasa tidak puas akan tidur
dengan tidur saya. Menurut 5. Pasien tampak kurang tidur
jenengan, saya kenapa mba ?” (lemes)
3. Pasien berkata: “saya juga ga tahu 6. pasien tampak cemas/takut
mba, kenapa ko sulit tidur kalau terhadap penyakit
tengkuk juga ga nyeri banget kok. 7. pasien tampak sering bertanya
Mungkin pikiran kayaknya mba,
ada komplikasi lain dari
hipertensi ini.
8. Pasien tampak sakit saat
 menggerakan tengkuknya
4. Pasien berkata: “Tengkuk leher 9. Pasien tampak menahan nyeri
juga masih sakit mba, tapi nda
sakit sekali kaya hari senin
kemarin”.
Provoking : nyeri
Quality : dipukul
10. Pasien tampak bingung
Region : Tengkuk leher
11. Pasien tampak bertanya
Skala : Skala 2 (ringan)
12. Pasien tampak sering saat
Time : hilang timbul
bertanya
13. Pengetahuan pasien kurang
5. Pasien bertanya tentang
14. Keadaan umum sedang,
penyakitnya, makanan yang perlu
kesadaran composmentis, GCS
dihindari apa, dan komplikasi
15
yang timbul apa serta bagaimana
TTV, TD : 160/100 mmHg
cara mengatasi masalah tidurnya.
Nadi :88x/me, RR : 24x/me,
6. Pasien menyatakan bahwa ia
Suhu : 36,4 C
kurang memahami tentang
penyakitnya

H. Analisa data

No Data Fokus Problem Etiologi

1 Ds : Gangguan Ansietas
1. Pasien mengatakan tidak Pola Tidur (cemas)
bisa tidur nyenyak terhadap
2. Pasien berkata: “ya memang penyakit
saya tidur mba, tapi saya
tidak bisa tidur nyenyak,
 pasti bangun terus dan saya
merasa tidak puas dengan
tidur saya. Menurut
jenengan, saya kenapa mba
?”
3. Pasien berkata: “saya juga
ga tahu mba, kenapa ko sulit
tidur kalau tengkuk juga ga
nyeri banget kok. Mungkin
pikiran kayaknya mba, takut
ada komplikasi lain dari
hipertensi ini.
Do :
1. Kelopak mata bengkak
2. Tampak hitam pada daerah
sekitar mata
3. Pasien tidak focus
4. Pasien tampak gelisah ketika
akan tidur
5. Pasien tampak kurang tidur
(lemes)
6. Tampak sering menguap
7. Keadaan umum sedang,
kesadaran composmentis
8. TTV, TD : 160/100 mmHg
Nadi :88x/me, RR : 24x/me,
Suhu : 36,4 C
9. pasien tampak cemas/takut
terhadap penyakit
10. pasien tampak sering
 bertanya

2 Ds : Nyeri akut Peningkatan

1. Pasien berkata: “Tengkuk (tengkuk tekanan
leher juga masih sakit mba, leher) serebral
tapi nda sakit sekali kaya
hari senin kemarin”.
Provoking : nyeri
Quality : dipukul
Region : Tengkuk leher
Skala : Skala 2 (ringan)
Time : hilang timbul
Do :
1. Pasien tampak sakit saat
menggerakan tengkuknya
2. Pasien tampak menahan
nyeri
3. Keadaan umum sedang,
kesadaran composmentis
4. TTV, TD : 160/100 mmHg
Nadi :88x/menit, RR :
24x/menit, suhu : 36,4 C
3. Ds : Kurang Kurang
1. Pasien bertanya tentang pengetahuan informasi
penyakitnya, makanan yang tentang kesehatan
perlu dihindari apa, dan penyakit
komplikasi yang timbul apa
serta bagaimana cara
mengatasi masalah tidurnya.
2. Pasien menyatakan bahwa ia
kurang memahami tentang
 penyakitnya
Do :
1. Pasien tampak bingung
2. Pasien tampak bertanya
3. Pasien tampak sering saat
bertanya
Pengetahuan pasien kurang
4. Ds : Resiko tinggi Peningkatan
1. Pasien mengatakan tekanan terhadap afterload
darahnya masih tinggi penurunan
2. Pasien mengatakan tengkuk curah jantung
leher masih sakit
Do :
1. Keadaan umum sedang,
kesadaran composmentis
2. TTV, TD : 160/100 mmHg
3. Nadi :88x/menit,
RR : 24x/menit, suhu : 36,4 C

II. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietas (cemas) terhadap penyakit

2. Risiko terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload
3. Nyeri akut (tengkuk leher) berhubungan dengan peningkatan tekanan serebral
4. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi
kesehatan
III. Perencanaan NIC dan NOC

Hari/ Intervensi
Tanggal/ Diagnosa Paraf
Tujuan Tindakan
Pukul
Rabu, Gangguan Setelah dilakukan 1. Pantau ku dan ttv
09 Maret Pola Tidur tindakan 2. Pantau riwayat Heni
2016 berhubungan keperawatan tidur, catatan tidur
dengan pengelolaan 3. Pantau faktor
14.45 ansietas gangguan pola tidur penyebab
(cemas) selama 3x24 jam 4. Kontrol cemas
terhadap diharapkan istirahat dengan
penyakit dan tidur terpenuhi mengajarkan tehnik
secara kualitas dan napas dalam dan
kuantitas tidur, distraksi,
dengan kriteria hasil: 5. Motivasi pasien
untuk
 Pasien menghilangkan
mengatakan cemasnya
mencapai kualitas 6. Jelaskan pentingnya
pola tidur tidur yang adekuat,
 Pasien tidak dampak jika tidak
mengeluhkan terpenuhinya
tidur, kebutuhan tidur
 tidak terbangun di 7. Jelaskan cara
malam hari dan mengontrol
sulit tidur kembali hipertensi dengan
 Ansietas (cemas kurangi konsumsi
berkurang) garam, kolesterol,
 Jumlah jam tidur rokok, merubah
dalam batas pola hidup sehat
 normal 6-8 8. Lakukan pemberian
jam/hari obat antihipertensi
 Perubahan fisik captopril 25 mg
hilang (kelopak setiap 8 jam,
mata tidak amplodipin 10 mg
bengkak, daerah setiap 24 jam,
sekitar mata tidak irbesartan 300 mg
hitam, dan setiap 12 jam,
perhatian focus) candesartan 16 mg
 Perasaan segar setiap 24 jam, dan
sesudah tidur atau bisoprolol 5 mg
istirahat setiap 12 jam via
 Mampu oral.
mengidentifikasik
an hal-hal yang
meningkatkan
tidur
 TTV batas
normal,
TD : 140/90
mmHg
Nadi :88x/menit
respirasi rate :
24x/menit
Suhu : 36,0 0C
Rabu, 09 Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Pantau ku dan ttv Heni
Maret terhadap tindakan 2. Amati warna kulit,
2016 2016 penurunan keperawatan kelembaban suhu,
curah jantung penelolaan dan masa pengisian
14.45 berhubungan penurunan curah kapiler
peningkatan jantung selama 3x24 3. Ajarkan tehnik
afterload jam diharapkan tidak napas dalam dan
terjadi penurunan distraksi
curah jantung 4. Lakukan pemberian
dengan kriteria hasil: obat antihipertensi
captopril 25 mg
 Tekanan darah setiap 8 jam,
dalam batas amplodipin 10 mg
normal setiap 24 jam,
(140/90mmHg) irbesartan 300 mg
 Pasien tidak setiap 12 jam,
nyeri tengkuk candesartan 16 mg
lagi setiap 24 jam, dan
bisoprolol 5 mg
setiap 12 jam via
oral.
 Rabu, Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Pantau ku dan ttv Heni
09 Maret (tengkuk tindakan pasien
2016 leher) keperawatan 2. Lakukan
berhubungan management nyeri pemantauan nyeri
14.45 dengan selama 3x24 jam secara
peningkatan diharapkan nyeri komprehensif
tekanan berkurang atau 3. Ajarkan teknik
serebral teratasi, dengan relaksasi napas
kriteria hasil: dalam dan
 Mampu distraksi saat nyeri
mengontrol nyeri muncul
 Melaporkan nyeri 4. Tingkatkan
berkurang dengan istirahat dan beri
manajemen nyeri lingkungan yang
 Mampu mengenali nyaman
nyeri 5. Tingkatkan

 Menyatakan rasa pengetahuan

nyaman setelah tentang penyebab

nyeri berkurang nyeri

 Skala nyeri 6. Batasi pengunjung

berkuranng bahkan
tidak ada (0)

Rabu, Kurang Setelah dilakukan 1. Berikan penilaian Heni

09 Maret pengetahuan tindakan tentang tingkat
2016 tentang keperawatan pengetahuan pasien
penyakit pemberian informasi tentang proses
14.45 berhubungan kesehatan selama penyakit
dengan 3x24 jam diharapkan 2. Jelaskan
kurang ibu pasien patofisiologi dari
informasi mengetahui tentang penyakit dan
kesehatan penyakit pasien, bagaiman hal ini
dengan kriteria hasil: berhubungan
dengan anatomi
 Pasien menyatakan dan fisiologi,
tentang dengan cara yang
pemahaman tepat
tentang penyakit, 3. Jelaskan tanda dan
kondisi, prognosis gejala yang biasa
dan program muncul pada
pengobatan. penyakit, dengan
 Keluarga dan cara yang tepat
pasien mampu 4. Jelaskan penyakit,
melaksanakan dengan cara yang
prosedur yang tepat
dijelaskan secara 5. Diskusikan
benar. perubahan gaya
 Pasien mampu hidup yang
menjelaskan mungkin
kembali apa yang diperlukan untuk
dijelaskan mencegah
perawat/tim komplikasi di masa
kesehatan lainnya yang akan datang
dan atau proses
pengantrolan
penyakit
IV. Implementasi

Hari, No. Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf

Tanggal, Dx
Jam
Rabu 1,2,3 Memantau ku dan ttv ku= sedang, td= 160/100 Heni
09 Maret pasien mmHg, rr=24 x/menit,
2016 nadi= 88x/menit, suhu=
14.45 36,4 oC

14.45 2 Mengamati warna Ds : - Heni

kulit, kelembaban Do : warna kulit sawo
suhu, dan masa matang, kelembapan
pengisian kapiler normal, pengisian kapiler
kurang dua detik
14.48 1 Memantau riwayat DS : pasien mengatakan Heni
tidur dan catatan tidur tidur dari pukul 21.00-
pasien 03.00 pagi, tetapi sering
terbangun pada malam
hari serta sulit untuk tidur
kembali. Pasien berkata
“saya mencoba untuk
tidur awal mba, tapi tetap
saya tidak merasa
nyenyak seakan-akan saya
tidak tidur dengan pulas”.
Dari keterangan, pada
siang hari pasien juga
mencoba untuk tidur
tetapi tetap saja tidak
dapat merasakkan kualitas
 tidur.
DO : pasien mengeluhkan
tidurnya, pasien tampak
lemas, terdapat kantung
mata dan daerah sekitar
mata tampak bengkak,
pasien juga sering
menguap dan kurang
fokus terhadap
pembicaraan.
14.50 1 Memantau faktor Ds :“saya juga ga tahu Heni
penyebab sulit tidur mba, kenapa ko sulit tidur
kalau tengkuk juga ga
nyeri banget kok.
Mungkin pikiran
kayaknya mba, takut
muncul komplikasi dari
hipertensi ini”.
Do : pasien tampak
cemas/takut terhadap
penyakit
pasien tampak sering
bertanya
15.00 1,2,3 Mengontrol cemas Ds : pasien mengatakan Heni
dengan mengajarkan akan melakukannya
tehnik napas dalam dan ketika akan tidur
distraksi Do : pasien tampak
nyaman melakukan napas
dalam dengan bantuan
perawat
15.10 1 Memotivasi pasien Ds : pasien mengatakan Heni
untuk menghilangkan akan menghilangkan
kecemasannya pikiran negative tentang
penyakitnya
Do :-
15.45 1 Menjelaskan Ds : pasien mengatakan Heni
pentingnya tidur yang mengerti akan penjelasan
adekuat, dampak jika Do : pasien tampak
tidak terpenuhinya memperhatikan
kebutuhan tidur
15.47 1 Menjelaskan cara Ds : pasien mengatakan Heni
mengontrol hipertensi mengerti akan penjelasan
dengan kurangi Do : pasien tampak
konsumsi garam, memperhatikan
kolesterol, rokok,
merubah pola hidup
sehat
15.55 1,2 Memberikan terapi Ds : pasien mengatakan Heni
obat captopril 25 mg mau minum obat
via oral Do : obat masuk dan
ditelan tanpa ada alergi
dan mual/muntah
16.15 3 Melakukan Ds :Pasien berkata Heni
pemantauan nyeri “Tengkuk leher juga
secara komprehensif masih sakit mba, tapi nda
sakit sekali kaya hari
senin kemarin”.
Provoking : nyeri
Quality : dipukul
Region : Tengkuk
 leher
Skala : 2 (ringan)
Time : hilang
timbul
Do :
Pasien tampak sakit saat
menggerakan tengkuknya
Pasien tampak menahan
nyeri
Keadaan umum sedang,
kesadaran composmentis
TTV, TD : 160/100
mmHg
Nadi :88x/menit, RR :
24x/menit, Suhu : 36,4 C
16.18 1,2,3 Mengajarkan tehnik Ds : pasien mengatakan Heni
napas dan distraksi akan melakukan teknik
untuk mengurangi distrasi sebelum tidur
faktor penyebab dan Do : pasien melakukan
nyeri napas dalam dan distraksi
pasien tampak rileks
16.20 3 Meningkatkan istirahat Ds : pasien mengatakan Heni
dan beri lingkungan sudah berusaha tidur
yang nyaman Do : lingkungan kamar
tampak nyaman
16.22 3 Meningkatkan Ds : pasien mengatakan Heni
pengetahuan tentang nyerinya akibat sulit tidur
penyebab nyeri Do : pasien tampak
mendeskripsikan nyeri
17.00 4 Memberi penilaian Ds : pasien mampu Heni
 tentang tingkat menjelaskan pengertian
pengetahuan pasien tentang penyakit
tentang proses penyakit Do : pasien tampak
mendeskripsikan tentang
hipertensi
17.05 4 Menjelaskan Ds : pasien mengatakan Heni
patofisiologi dari mengerti akan penjelasan
penyakit dan Do : pasien tampak
bagaimana hal ini memperhatiakan
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat
17.07 4 Menjelaskan tanda dan Ds : pasien mengatakan Heni
gejala yang biasa mengerti akan penjelasan
muncul pada penyakit Do : pasien tampak
hipertensi memperhatikan
17.10 4 Menjelaskan penyakit Ds : pasien mengatakan Heni
hiperetensi dengan cara mengerti akan penjelasan
yang tepat Do : pasien tampak
memperhatikan
17.12 4 Mendiskusikan Ds : pasien mengatakan Heni
perubahan gaya hidup mengerti kan penjelasan
yang mungkin Do : pasien tampak sering
diperlukan untuk memperhatikan
mencegah komplikasi
di masa yang akan
datang dan atau proses
pengantrolan penyakit
18.00 3 Membatasi pengunjung Ds : - Heni
Do : Tampak 2 orang
 pengunjung
20.30 1,2,3 Mengingatkan pasien Ds : pasien mengatakan Heni
untuk melakukan akan melakukan
napas dalam dan Do :-
distraksi
24.00 1,2 Memberikan terapi Ds : pasien mengatakan Perawat
obat captopril 25 mg, akan meminum obat Aji
amplodipin 10 mg, Do : obat ditelan tanpa
irbesartan 300 mg, alergi dan mual muntah
candesartan 16 mg,
dan bisoprolol 5 mg
via oral
Kamis 1,2,3 Memantau ku dan ttv ku= sedang, td= 150/90 Perawat
10 Maret pasien mmHg, RR=24 x/menit, Pujo
2016 N= 88x/menit, Suhu=
07.30 36,4 oC

07.35 2 Mengamati warna Ds : - Perawat

kulit, kelembapan dan Do : warna kulit sawo Pujo
pengisian kapiler matang, kelembapan
normal, dan pengisian
kapilari kurang dua detik
07.45 1 Memantau riwayat DS : pasien mengatakan Perawat
tidur dan catatan tidur tidur dari pukul 21.20- Pujo
pasien 03.00 pagi, tetapi
terbangun hampir bebrapa
kali pada malam hari serta
tetap sulit untuk tidur
kembali. Dari keterangan,
pada siang hari pasien
juga mencoba untuk tidur
 tetapi tetap saja tidak
dapat merasakkan kualitas
tidur.
DO : pasien mengeluhkan
tidurnya, pasien tampak
lemas, terdapat kantung
mata dan daerah sekitar
mata tampak bengkak,
pasien juga sering
menguap dan kurang
focus terhadap
pembicaraan.
07.50 1 Memantau faktor Ds: Masih sama karena Perawat
penyebab sulit tidur pikiran mba, takut muncul Pujo
komplikasi dari hipertensi
Do : pasien tampak
cemas/takut terhadap
penyakit pasien tampak
sering bertanya
07.55 1,2,3 Mengontrol cemas Ds : pasien mengatakan Perawat
dengan mengajarkan sudah mencoba Pujo
tehnik napas dalam dan melakukan ketika tidur
distraksi Do : pasien tampak
nyaman melakukan napas
dalam dengan bantuan
perawat
08.00 1,2 Memberikan terapi Ds : - Perawat
obat diberikan Do : obat langsung Pujo
captopril 25 mg via diminum dan ditelan
oral tanpa alergi dan mual
 muntah
08.20 1 Memotivasi pasien Ds : pasien mengatakan Perawat
untuk menghilangkan akan menghilangkan Pujo
kecemasannya pikiran negative tentang
penyakitnya
Do :-
08.25 1 Mengingatkan Ds : pasien mengatakan Perawat
pentingnya tidur yang mengerti akan penjelasan Pujo
adekuat, dampak jika Do : pasien tampak
tidak terpenuhinya memperhatikan
kebutuhan tidur
08.27 1 Mengingatkan cara Ds : pasien mengatakan Perawat
mengontrol hipertensi mengerti akan penjelasan Pujo
dengan kurangi Do : pasien tampak
konsumsi garam, memperhatiakan
kolesterol, rokok,
merubah pola hidup
sehat
08.45 3 Melakukan Ds :Pasien berkata Perawat
pemantauan nyeri “Tengkuk leher masih Pujo
secara komprehensif sedikit sakit”
Provoking : nyeri
Quality : dipukul
Region : Tengkuk
leher
Skala : 1 (ringan)
Time : hilang
timbul
Do :
Pasien tampak sakit saat
 menggerakan tengkuknya
Keadaan umum sedang,
kesadaran composmentis
TTV, TD : 150/90 mmHg
Nadi :88x/menit, RR :
24x/menit, Suhu : 35,8 0C
08.55 1,2,3 Mengingatkan tehnik Ds : pasien mengatakan Perawat
napas dan distraksi akan melakukan teknik Pujo
untuk cemas distrasi sebelum tidur
Do : pasien melakukan
napas dalam dan distraksi
pasien tampak rileks
10.00 3 Meningkatkan istirahat Ds : pasien mengatakan Perawat
dan beri lingkungan sudah berusaha tidur Pujo
yang nyaman Do : lingkungan kamar
tampak nyaman
10.05 3 Meningkatkan Ds : pasien mengatakan Perawat
pengetahuan tentang nyerinya akibat sulit tidur Pujo
penyebab nyeri Do : pasien tampak
mendeskripsikan nyeri
10.35 3 Membatasi pengunjung Ds : - Perawat
Do : Tampak 2 orang Pujo
pengunjung
12.00 1,2 Memberikan terapi Ds : pasien mengatakan Perawat
obat irbesartan 300 mau minu obat Pujo
mg, dan bisoprolol 5 Do : obat ditelan tanpa
mg via oral alergi dan mual muntah
12.05 1,2,3 Mengingatkan pasien Ds : pasien mengatakan Perawat
untuk melakukan akan melakukan Pujo
napas dalam dan Do :-
 distraksi
14.30 1,2,3 Memantau ku dan ttv Ds : ku sedang, kesadaran Heni
composmentis,
Do : TD 150/100 mmHg,
nadi 84 x/menit, RR 24
x/menit, suhu 35,8 0C
14.35 1 Memantau riwayat Ds : pasien masih sulit Heni
tidur, catatan tidur tidur, masih terbangun di
malam hari, dan merasa
belum mendapat kualitas
tidur
Do : tampak pasien lemas,
kelopak mata tampak
bengkak, dan hitam,
pasien sering menguap
14.38 1 Memantau faktor Ds : pasien berkata Heni
penyebab “padahal saya sudah
mengeloskan pikiran
negatif tentang penyakit
ini, tapi tetap belum bisa
mendapatkan kualitas
tidur”
Do : pasien masih cukup
cemas memikirkan
penyakitnya
14.42 1,2,3 Mengingatkan untuk Ds : pasien mengatakan Heni
tetap latihan napas sudah melakukan napas
dalam dan tehnik dalam dan tehnik distrasi
distrasi Do : pasien mencoba
latiham napas dalm dan
 tehnik distrasi
14.53 1 Memotivasi untuk Ds : pasien mengatakan Heni
menghilangkan akan berusaha
kecemasannya menghilangkan cemas
Do : -
15.00 1 Mengingatkan Ds : Pasien mengatakan Heni
pentingnya tidur yang mengerti akan penjelasan
adekuat, dampak jika Do : pasien tampak
tidak terpenuhinya mengerti
kebutuhan tidur
16.00 1,2 Memberikan terapi Ds :- Heni
obat captopril 25mg Do: obat ditelan pasien
via oral tanpa alergi dan mual
muntah
16.05 1 Mengingatkan cara Ds : pasien mengatakan Heni
mengontrol hipertensi mengerti akan penjelasan
dengan kurangi Do : pasien tampak
konsumsi garam, memperhatiakan
kolesterol, rokok,
merubah pola hidup
sehat
16.14 3 Melakukan Ds : pasien mengatakan Heni
pemantauan nyeri sudah tidak nyeri
secara komprehensif Do :
Pasien tampak rileks
Pasien tampak tenang
Keadaan umum sedang,
kesadaran composmentis
TTV, TD : 150/100
mmHg, Nadi :84x/menit,
 RR : 24x/menit, Suhu :
35,9 0C
16.20 1,2,3 Tetap mengajarkan Ds : pasien mengatakan Heni
tehnik napas dan akan melakukan teknik
distraksi distrasi sebelum tidur
Do : Pasien tampak
nyaman
16.25 3 Meningkatkan istirahat Ds : pasien mengatakan Heni
dan beri lingkungan sudah berusaha tidur
yang nyaman Do : lingkungan kamar
tampak nyaman
16.30 3 Mengingatkan kembali Ds : pasien mengatakan Heni
tentang penyebab nyeri nyerinya akibat sulit tidur
Do : pasien tampak
mendeskripsikan nyeri
18.00 3 Membatasi pengunjung Ds : - Heni
Do : Tampak 2 orang
pengunjung
19.00 1,2,3 Mengingatkan untuk Ds : pasien mengatakan Heni
melakukan napas akan melakukannya
dalam dan distraksi walaupun sudah tidak
sebelum tidur nyeri
Do :-
24.00 1,2 Memberikan terapi Ds : pasien mengatakan Perawat
obat captopril 25 mg, akan meminum obat Aji
amplodipin 10 mg, Do : obat masuk dan
irbesartan 300 mg, ditelan dengan air putih
candesartan 16 mg, tanpa alergi dan mual
dan bisoprolol 5 mg muntah
via oral
Jumat, 11 1,2,3 Memantau KU dan Ds : ku sedang, kesadaran Perawat
Maret TTV composmentis, Dewi
2016 Do : TTV TD 140/90
07.45 mmHg, nadi 84 x/menit,
RR 24 x/menit, suhu
36,00C
07.48 2 Mengamati warna Ds :- Perawat
kulit, kelembapan, dan Do : warna kulit sawo Dewi
pengisian kapilari matang, kelembapan
normal, dan pengisian
kapilari kurang dua detik
08.00 1,2 Memberikan terapi Ds : pasien mengatakan Perawat
obat captopril 25 mg akan meminumnya Dewi
via oral Do : obat ditelan pasien
tanpa alergi dan mual
muntah
08.05 1 Memantau riwayat Ds : pasien mengatakan Perawat
tidur, catatan tidur sudah bisa tidur nyenyak, Dewi
tidur dari pukul 20.20-
04.00 tanpa terbangun di
malam hari, pasien
mengatakan sudah
mendapatkan kualitas
tidur, pasien juga sudah
melepaskan pikiran
negatif mengenai
penyakitnya,
Do : kelopak mata sudah
tidak bengkak, pasien
tampak segar saat bangun,
 sudah tidak mengeluhkan
masalah tidur
08.15 1,2,3 Mengingatkan untuk Ds : pasien mengatakan Perawat
tetap latihan napas setiap kali pikiran Dewi
dalam dan tehnik negative tentang cemas
distrasi untuk dan takut muncul, maka ia
mengontrol nyeri berusaha me;akukan
tehnik distraksi
Do : pasien tampak
bersemangat
08.18 1 Memotivasi pasien Ds : pasien mengatakan Perawat
untuk menghilangkan sudah melakukan anjuran- Dewi
kecemasannya anjuran perawat, napas
dalam dan tehnik distraksi
Do : pasien mencoba
latiham napas dalam dan
tehnik distraksi
11.00 1 Mengingatkan Ds : Pasien mengatakan Perawat
pentingnya tidur yang mengerti akan penjelasan Dewi
adekuat, dampak jika tidur dan pentingnya tidur
tidak terpenuhinya Do : pasien tampak
kebutuhan tidur mengerti
11.05 1 Mengingatkan cara Ds : pasien mengatakan Perawat
mengontrol hipertensi mengerti akan penjelasan Dewi
dengan kurangi bagaimana cara
konsumsi garam, mengontrol hipertensi
kolesterol, rokok, Do : pasien tampak
merubah pola hidup memperhatikan
sehat
12.00 1,2 Memberikan terapi Ds : - Perawat
 obat Irbersartan 300 Do : obat ditelan tanpa Dewi
mg, dan bisoprolol 25 alergi dan mual dan
mg via oral muntah
13.00 1,2,3 Mengingatkan untuk Ds : pasien mengatakan Perawat
melakukan tehnik akan melakukan teknik Dewi
napas dan distraksi distrasi sebelum tidur
sebelum tidur Do : pasien melakukan
napas dalam dan distraksi
pasien tampak rileks
14.00 1,2 Memantau KU dan Ds : ku sedang, kesadaran Heni
TTV pasien composmentis,
Do : TTV TD 140/90
mmHg, nadi 84 x/menit,
RR 24 x/menit, suhu
36,00C
14.10 2 Mengamati warna Ds :- Heni
kulit, kelembapan, dan Do : warna kulit sawo
pengisian kapilari matang, kelembapan
normal, dan pengisian
kapilari kurang dua detik
14.15 1,2,3 Memotivasi untuk tetap Ds : pasien mengatakan Heni
melakukan napas sudah melakukan anjuran-
dalam dan tehnik anjuran perawat, napas
distraksi dalam dan tehnik distraksi
Do : pasien mencoba
latiham napas dalam dan
tehnik distraksi
14.20 1 Memotivasi pasien Ds : pasien mengatakan Heni
untuk akan mempertahankan
mempertahankan kondisi
kondisi Do :-
14.25 1 Mengingatkan Ds : Pasien mengatakan Heni
pentingnya tidur yang mengerti akan penjelasan
adekuat, dampak jika tidur dan pentingnya tidur
tidak terpenuhinya Do : pasien tampak
kebutuhan tidur mengerti
14.30 1 Mengingatkan cara Ds : pasien mengatakan Heni
mengontrol hipertensi mengerti akan penjelasan
dengan kurangi bagaimana cara
konsumsi garam, mengontrol hipertensi
kolesterol, rokok, Do : pasien tampak
merubah pola hidup memperhatikan
sehat
16.00 1 Memberikan terapi Ds : - Heni
obat Captopril 25 mg Do : obat ditelan tanpa
via oral alergi dan mual dan
muntah
20.00 1,2,3 Mengingatkan untuk Ds : pasien mengatakan Heni
melakukan tehnik akan melakukan teknik
napas dan distraksi distrasi sebelum tidur
sebelum tidur Do : pasien melakukan
napas dalam dan distraksi
pasien tampak rileks
V. Evaluasi

Hari/tgl/ No Catatan perkembangan Paraf

Jam dx
Rabu, 9 1 S: Heni
Maret -Pasien mengatakan tidur masih sulit,
2016 -Tidur 21.00-03.00 masih terbangun di malam hari,
07.10 -Pasien juga mengatakaan belum mendapat kualitas
tidur karena masih belum menerima penyakitnya,
takut akan komplikasinya walaupun sudah
melakukan anjuran dari perawat seperti napas dalam
dan tehnik distraksi.
O:
-Pasien tampak kurang segar saat bangun,
-Tampak kelopak mata bengkak , tampak hitam pada
daerah sekitar mata,
-Pasien tidak focus, pasien tampak gelisah ketika
akan tidur,
-Pasien tampak kurang tidur (lemes),
-Keadaan umum sedang, kesadaran composmethis,
ttv Tekanan darah : 160/100 mmHg, nadi :88
x/menit, respirasi rate 24 x/menit dan suhu 36,40C,
-Pasien tampak cemas/takut terhadap penyakit,
pasien tampak sering bertanya
A : Gangguan pola tidur berhubungan dengan cemas
(ansietas) terhadap penyakit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

1. Pantau ku dan ttv,

2. Pantau riwayat tidur dan catatan tidur, mengontrol
cemas dengan mengajarkan tehnik napas dalam
 dan distraksi,
3. Motivasi pasien untuk menghilangkan
kecemasannya,
4. Beri informasi pentingnya tidur yang adekuat,
dampak jika tidak terpenuhinya kebutuhan tidur,
5. Beri informasi cara mengontrol hipertensi dengan
kurangi konsumsi garam, kolesterol, rokok,
merubah pola hidup sehat, dan
6. Berikan obat antihipertensi captopril 25 mg setiap
8 jam, amplodipin 10 mg setiap 24 jam,
irbesartan 300 mg setiap 12 jam, candesartan 16
mg setiap 24 jam, dan bisoprolol 5 mg setiap 12
jam via oral
Rabu, 9 2 S: Heni
Maret -Pasien mengatakan tekanan darahnya masih tinggi
2016 -Pasien mengatakan tengkuk leher masih sakit
07.10
O:
-Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis
- TTV, TD : 160/100 mmHg, Nadi :88x/menit,
RR : 24x/menit, suhu : 36,4 C
A : Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung
Berhubungan dengan peningkatan afterload belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau KU dan TTV
2. Amati warna kulit, kelembaban suhu, dan masa
pengisian kapiler
3. Ajarkan tehnik napas dalam dan distraksi
4. Lakukan pemberian obat antihipertensi captopril
25 mg setiap 8 jam, amplodipin 10 mg setiap 24
 jam, irbesartan 300 mg setiap 12 jam,
candesartan 16 mg setiap 24 jam, dan bisoprolol
5 mg setiap 12 jam via oral.
Rabu, 9 3 S: Heni
Maret - Pasien berkata: “Tengkuk leher juga masih sakit
2016 mba, tapi nda sakit sekali kaya hari senin kemarin”.
07.10 Provoking : nyeri
Quality : dipukul
Region : Tengkuk leher
Skala : Skala 2 (ringan)
Time : hilang timbul
O:
-Pasien tampak sakit saat menggerakan tengkuknya
-Pasien tampak menahan nyeri
A : Nyeri akut (tengkuk leher) berhubungan dengan
peningkatan tekanan serebral
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau KU dan TTV pasien
2. Lakukan pemantauan nyeri secara komprehensif
3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam dan
distraksi saat nyeri muncul
4. Tingkatkan istirahat dan beri lingkungan yang
nyaman
5. Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri
6. Batasi pengunjung
Rabu, 9 4 S: Heni
Maret Pasien mengatakan mengerti akan informasi yang
2016 diberikan perawat terkait apa itu hipertensi, Tanda
07.10 dan gejala pada penderita hipertensi, dan
bagaimana gaya hidup yang tepat pada penderita
 hipertensi
O:
-Pasien tampak memperhatikan perawat
-Pasien mampu mengulang kembali informasi yang
diberikan perawat
-Pasien tampak sering bertanya
A : Kurang pengetahuan tentang penyakit
berhubungan dengan kurang informasi kesehatan
sudah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Beri iformasi patofisiologi dari penyakit dan
bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat
2. Ber informasi tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat
3. Beri informasi penyakit, dengan cara yang tepat
4. Beri nformasi perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi
di masa yang akan datang dan atau proses
pengantrolan penyakit

Kamis, 10 1 S: Heni
Maret -Pasien mengatakan masih sulit tidur, masih sering
2016 terbangun di malam hari, bahkan tadi malam
07.15 terbangun pukul 03.00 dan tidak dapat tidur lagi,
pasien juga mengatakan belum mendapat kualitas
tidur, padahal sudah mencoba untuk membuang
semua pikiran negatif terhadap penyakitnya
O:
-Pasien mencoba tidur siang tetapi tidak bisa,
 -Pasien tampak kurang segar saat bangun,
-Tampak kelopak mata bengkak , tampak hitam
pada daerah sekitar mata,
-Pasien tidak fokus, pasien tampak gelisah ketika
akan tidur,
-Pasien tampak kurang tidur (lemes),
-Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis,
tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 88 x/menit,
respirasi rate 24 x/ menit, dengan 36,0 0C,
-Pasien tampak cemas/takut terhadap penyakit,
pasien tampak sering bertanya
A : Gangguan pola tidur berhubungan dengan
cemas (ansietas) terhadap penyakit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

1. Pantau ku dan ttv,

2. Pantau riwayat tidur dan catatan tidur, mengontrol
cemas dengan mengajarkan tehnik napas dalam
dan distraksi,
3. Motivasi pasien untuk menghilangkan
kecemasannya,
4. Beri informasi pentingnya tidur yang adekuat,
dampak jika tidak terpenuhinya kebutuhan tidur,
5. Beri informasi cara mengontrol hipertensi dengan
kurangi konsumsi garam, kolesterol, rokok,
merubah pola hidup sehat, dan
6. Berikan obat antihipertensi captopril 25 mg setiap
8 jam, amplodipin 10 mg setiap 24 jam,
irbesartan 300 mg setiap 12 jam, candesartan 16
mg setiap 24 jam, dan bisoprolol 5 mg setiap 12
jam via oral.
Kamis, 10 2 S: Heni
Maret -Pasien mengatakan tekanan darahnya masih tinggi
2016 -Pasien mengatakan tengkuk leher masih sakit
07.15
O:
-Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis,
tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 88 x/menit,
respirasi rate 24 x/ menit, dengan 36,0 0C,
A : Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung
Berhubungan dengan peningkatan afterload belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. Pantau KU dan TTV

2. Amati warna kulit, kelembaban suhu, dan masa
pengisian kapiler
3. Ajarkan tehnik napas dalam dan distraksi
4. Lakukan pemberian obat antihipertensi captopril
25 mg setiap 8 jam, amplodipin 10 mg setiap 24
jam, irbesartan 300 mg setiap 12 jam,
candesartan 16 mg setiap 24 jam, dan bisoprolol
5 mg setiap 12 jam via oral.
Kamis, 10 3 S: Heni
Maret - Pasien mengatakan tengkuk leher sudah tidak nyeri
2016 lagi
07.15 -Pasien mengatakan skala nyeri 0
O:
-Pasien tampak tidak
-Pasien tampak nyaman
A : Nyeri akut (tengkuk leher) berhubungan dengan
peningkatan tekanan serebral teratasi
 P : Pertahankan intervensi
1. Pantau KU dan TTV pasien
2. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam dan
distraksi saat nyeri muncul
3. Batasi pengunjung
Jumat, 11 1 S: Heni
Maret -Pasien mengatakan sudah bisa tidur nyenyak, tidur
2016 dari pukul 20.20- 04.00 dan tidak terbangun di
21.30 malam hari,
-Pasien mengatakan sudah mendapatkan kualitas
dan kuantitas tidur,
-Pasien mengatakan tidak cemas dan khawatir lagi
mengenai penyakitnya,
-Pasien mengatakan sudah membuang pikiran
negatif tentang hipertensi dan berbagai macam
komplikasinya,
-Pasien juga mengatakan lebih enak dan segar saat
bangun tidur,
-Pasien juga mengatakan tidur siang tadi dari pukul
13.50- 15.15 tanpa bangun dan pasien merasa puas
dengam tidurnya kali ini
O:
-Tampak pasien tidak mengeluhkan tidurnya
-Pasien tampak fokus,
-Kelopak mata tidak bengkak, hitam sekitar mata
hilang,
-Pasien tampak bersemangat,
-Keadaan umum sedang,
-Kesadaran composmentis, tekanan darah 140/90
mmHg, nadi 84 x/menit, respirasi rate 24 x/ menit,
dengan 36,0 0C.
 A : Gangguan pola tidur berhubungan dengan
cemas (ansietas) terhadap penyakit teratasi
P : Pertahankan intervensi dan memninta tolong
perawat ruang dan keluarga untuk memantau dan
memberikan kecukupan tidur, memfasilitasi hal-hal
yang mendukung tidur pasien yang berkualitas
serta mengingatkan untuk tetap melakukan tehnik
napas dalam dan distraksi.
Jumat, 11 2 S: Heni
Maret -Pasien mengatakan tekanan darahnya mulai normal
2016 -Pasien mengatakan sudah tidk nyeri
21.30
O:
-Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis,
tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 88 x/menit,
respirasi rate 24 x/ menit, dengan 36,0 0C,
A : Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung
Berhubungan dengan peningkatan afterload tewratasi
P : Pertahankan intervensi

1. Pantau KU dan TTV

2. Ajarkan tehnik napas dalam dan distraksi
3. Lakukan pemberian obat antihipertensi 25 mg
setiap 8 jam, amplodipin 10 mg setiap 24 jam,
irbesartan 300 mg setiap 12 jam, candesartan
16 mg setiap 24 jam, dan bisoprolol 5 mg setiap
12 jam via oral.