JURNAL ILMIAH MANUNTUNG, 4(2), 162-168, 2018 p-ISSN.

2443-115X
e-ISSN. 2477-1821

HUBUNGAN DERAJAT TROMBOSITOPENIA DENGAN

MALARIA BERAT PADA PASIEN MALARIA DI RUMAH SAKIT
KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
Submitted : 8 Oktober 2018
Edited : 10 Desember 2018
Accepted : 20 Desember 2018

Loly R.D Siagian1,2*, Mona Zubaidah2, Riski Ayu Rimadani3

1
Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman / RSUD AW
Syahranie Samarinda
2
Laboratorium Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
3
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Email : [email protected]

ABSTRACT
Malaria is one of the health problems in Indonesia. Kanujoso Hospital Djatiwibowo
Balikpapan is a referral hospital for Balikpapan, Penajam Paser Utara and Paser. Kabupaten
Penajam Paser Utara is the district with the highest incidence of malaria in East Kalimantan.
In malaria there is a change of hematology one of them is thrombocytopenia. Several studies
have suggested the involvement of thrombocytopenia with severe malaria events. The aim of this
reasearch was to know the relations of degree of thrombocytopenia with severe malaria in
malaria patients treated at Kanudjoso Djatiwibowo Hospital Balikpapan period 2013-2017.
This research was conducted by using analytic observational research method with cross
sectional design. The sample was taken from the patient's medical record at Kanujoso
Djatiwibowo Hospital Medical Record Installation for 2013-2017 period with the sample of 81
patients. The data were analyzed by using Fisher test. The results of this research showed that
distribution malaria patients based on degree of thrombocytopenia were moderate, severe and
mild respectively 41,98%; 40,79% and 17,28%. Severe malaria found in 13.58% patients. We
found correlation between degree of thrombocytopenia with severe malaria with Fisfer test
((p=0,043). Our study found correlation between degree of thrombocytopenia with severe
malaria in malaria patientspatients at Kanudjoso Djatiwibowo Hospital Balikpapan

Keywords : Thrombocytopenia, Degree of Thrombocytopenia, Severe malaria

PENDAHULUAN World Malaria Report 2016

Malaria merupakan penyakit yang menyebutkan malaria dianggap endemik di
disebabkan oleh parasit plasmodium dan 91 negara dan wilayah. Kasus malaria secara
ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina(1). global pada tahun 2015 adalah 212 juta
Ada 5 macam spesies plasmodium yang kasus baru dan 429.000 kematian(2).
ditemukan di Indonesia yaitu Plasmodium Gejala klinis yang umum pada
falciparum (P. falciparum), Plasmodium penderita malaria tanpa komplikasi adalah
vivax (P. vivax), Plasmodium ovale (P. demam, lesu, mual, muntah, malaise, nyeri
ovale), Plasmodium malariae (P. malariae) otot, sakit perut dan diare ringan(3). Penderita
dan Plasmodium knowlesi (P. knowlesi). malaria berat memiliki satu atau beberapa
Parasit yang terakhir disebutkan ini belum tanda dan gejala komplikasi berikut yaitu
banyak dilaporkan di Indonesia(1). penurunan kesadaran, hipoglikemi, asidosis,
anemia berat, gangguan fungsi ginjal,

AKADEMI FARMASI SAMARINDA 162

JURNAL ILMIAH MANUNTUNG, 4(2), 162-168, 2018 LOLY R.D SIAGIAN

jaundice, pendarahan spontan, distres Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan periode

pernapasan, syok, hiperparasitemia dan 2013-2017 dengan besar minimal sampel
edema paru(1). adalah 81 pasien berdasarkan rumus
Pada malaria terjadi perubahan perhitungan sampel.
hematologi karena beberapa faktor, hal Sampel pada penelitian ini sesuai
tersebut berperan penting dalam patogenesis dengan kriteria inklusi dan ekslusi dengan
malaria, perubahan ini melibatkan eritrosit, teknik sample Purposive Sampling. Variable
leukosit dan trombosit(1,3). Trombositopenia pada penelitian ini adalah derajat
dilaporkan sering terjadi pada infeksi trombositopenia berat dan malaria berat.
malaria(4). Trombosit dan produk aktivasinya Derajat trombositopenia di klasifikasikan
terlibat dalam sekuestrasi dari eritrosit yang menjadi 3 derajat, yaitu derajat
terinfeksi pada endotel kapiler dan venula trombositopenia ringan (100.000-50.000/µl),
yang berkaitan dengan terjadinya malaria sedang (50.000-100.000/µl) dan berat
berat(5). (<50.000/µl). Malaria berat ditentukan
sesuai dengan kriteria WHO untuk malaria
METODE PENELITIAN berat.
Penelitian ini menggunakan metode Analisis dilakukan dengan
penelitian analitik observasional dengan menggunakan uji Chi-Square. Jika tidak
desain yang digunakan dalam penelitian ini memenuhi syarat uji Chi-Square, maka
adalah cross sectional yang dilaksanakan digunakan uji alternatifnya yaitu uji Fisher.
dengan melihat data rekam medik pasien di Derajat trombositopenia ringan dan sedang
Instalasi Rekam Medik Rumah Sakit digabungkan menjadi satu kelompok untuk
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan periode dapat diuji dengan uji Fisher.
2013-2017 yang dilakukan pada bulan
Februari-Maret 2018. Populasi dalam HASIL DAN PEMBAHASAN
penelitian ini adalah semua pasien yang Hasil penelitian bisa dilihat pada
terdiagnosis malaria di Rumah Sakit tabel-tabel dibawah ini.

Tabel 1. Distribusi Pasien Malaria berdasarkan Derajat Trombositopenia di RSKD Balikpapan

periode 2013-2017

Derajat Jenis Plasmodium Total

Trombositopenia P.falciparum P.vivax P.falcifarum+P.vivax
Ringan 6 (12,77%) 5 (20%) 3 (33,33%) 14 (17,28%)
Sedang 19 (40,43%) 11 (44%) 4 (44,45%) 34 (41,98%)
Berat 22 (46,80%) 9 (36%) 2 (22,22%) 33 (40,74%)
Total 47 (100%) 25 (100%) 9 (100%) 81 (100%)

Tabel 2. Distribusi Jumlah Pasien Malaria dengan Trombositopenia yang Mengalami Malaria
Berat di RSKD Balikpapan periode 2013-2017

Jenis Plasmodium
Total
P.falciparum P.vivax P.falcifarum+P.vivax
Malaria Berat 7 (14,89%) 1 (4%) 3 (33,33%) 11 (13,58%)
Tidak Malaria Berat 40 (85,11%) 24 (96%) 6 (66,67%) 70 (86,42%)
Jumlah 47 (100%) 25 (100%) 9 (100%) 81 (100%)

163 AKADEMI FARMASI SAMARINDA

JURNAL ILMIAH MANUNTUNG, 4(2), 162-168, 2018 LOLY R.D SIAGIAN

Tabel 3. Hubungan Derajat Trombositopenia dengan Malaria Berat di RSKD Balikpapan

periode 2013-2017

Derajat Malaria Berat

Total Nilai P
Trombositopenia Ya Tidak
Ringan Sedang 3 (3,70%) 45 (55,56%) 48 (59,26%)
Tes Fisher
Berat 8 (9,88%) 25 (30,86%) 33 (40,74%)
0,043
Jumlah 11 (13,58%) 70 (86,42%) 81 (100%)

Jumlah trombosit yang digunakan pasien (38,36%) mengalami

adalah jumlah trombosit penderita pada trombositopenia derajat sedang, 27 pasien
awal pemeriksaan dan berkisar antara (36,98 %) derajat ringan dan 18 pasien
12.000-148.000/µL. Berdasarkan tabel 1 (24,66%) derajat berat(4) Di Indonesia hasil
terdapat 81 pasien yang mengalami yang serupa didapatkan pada penelitian di
trombositopenia dengan 34 pasien (41,98%) Kalimantan Timur bahwa derajat
diantaranya mengalami derajat trombositopenia sedang menempati
trombositopenia sedang. persentasi terbanyak dengan 45,65%(6).
Pada tabel 2 didapatkan dari 81 Hasil penelitian ini tidak sesuai
pasien yang mengalami trombositopenia, dengan penelitian Arif et al. (2016) di India
sebanyak 11 pasien (13,58%) menderita yang meneliti 79 pasien malaria dengan
malaria berat. trombositopenia. Sebanyak 51 pasien
Pada tabel 3 menunjukkan bahwa (64,55%) mengalami trombositopenia
pasien malaria dengan trombositopenia derajat berat (<50.000/µL) dan 28 pasien
derajat berat adalah yang paling banyak (35,45%) lainnya mengalami
mengalami malaria berat yakni sebanyak 8 trombositopenia ringan dan sedang(7).
orang (9,88%). Trombositopenia adalah keadaan
Uji hipotesis pada penelitian ini defisiensi trombosit dalam sirkulasi yang
menggunakan uji Chi-Square. Namun pada jumlahnya < 150.000/ µL darah dan
penelitian ini tidak memenuhi syarat uji merupakan kondisi yang sering terjadi pada
Chi-Square, maka digunakan uji infeksi P.falciparum dan infeksi P.vivax
alternatifnya yaitu uji Fisher. Analisis dari hampir setiap bagian dunia(7).
fisher didapatkan hasil berupa nilai Penyebab trombositopenia pada malaria
signifikansi sebesar 0,043 (p < 0,05). belum diketahui secara pasti, teori yang
Penelitian ini mendapatkan dikemukakan yaitu sekuestrasi trombosit
trombositopenia derajat sedang menempati dan meningkatnya destruksi trombosit(5).
persentase terbesar. Kisaran derajat Mekanisme imun dan stress oksidatif juga
trombositopenia yang digunakan pada diperkirakan menimbulkan trombositopenia
penelitian ini sama dengan penelitian pada malaria(7).
sebelumnya yaitu, derajat ringan antara Pada malaria, IgG yang berhubungan
100.000-150.000/µL, derajat sedang antara dengan trombosit (PAIgG) mengikat secara
50.000-100.000/µL dan derajat berat langsung antigen malaria dalam trombosit
<50.000/µL. Penelitian ini serupa dengan sehingga akan menyebabkan trombosit
penelitian Rao et al. (2015) di India lisis(8). PAIgG diduga mengaktivasi
terhadap 73 pasien yang mengalami membran trombosit dan menyebabkan
trombositopenia. Didapatkan hasil 28

AKADEMI FARMASI SAMARINDA 164

JURNAL ILMIAH MANUNTUNG, 4(2), 162-168, 2018 LOLY R.D SIAGIAN

pembuangan trombosit oleh sistem et.al (2013) di India bahwa pasien dengan
retikuloendotelial (RE) terutama di limpa(9). infeksi P.falcifarum sebagian besar
Limpa memiliki peranan penting mengalami trombositopenia berat yaitu 6
dalam respon imun terhadap parasit pasien (37,5%) dan yang terinfeksi P.vivax
malaria(9). Produksi sel-sel makrofag dan paling banyak mengalami trombositopenia
limposit yang bertugas menghancurkan sedang yaitu 18 pasien (36%). Pasien
parasit akan meningkat dan mengakibatkan dengan mixed infection paling banyak
pembesaran limpa(10). Limpa akan teraba 3 mengalami trombositopenia derajat sedang
hari setelah serangan infeksi aku(5). Selama dengan 4 pasien (40%)(13). Hasil studi yang
infeksi akut terjadi sekuestrasi trombosit berbeda didapatkan oleh Rao et.al (2015) di
didalam limpa dan menjadi tempat India, pasien yang terinfeksi P.falcifarum
destruksi, serta penyimpanan trombosit lebih banyak mengalami trombositopenia
sebelum dikeluarkan kedalam sirkulasi(11). derajat sedang yaitu 12 pasien (41,3%).
Makrofag diduga berperan dalam Pasien dengan P.vivax paling banyak
destruksi trombosit, uji klinis kadar M-CSF menderita trombositopenia derajat ringan
macrophage-colony stimulating factor (M- yaitu 18 pasien (42,8%) dan pasien mixed
CSF) plasma yang meningkat pada malaria, infection mengalami trombositopenia
meningkatkan aktifasi makrofag sehingga derajat berat dengan 2 pasien (100%)(4).
memediasi penghancuran trombosit pada Trombositopenia pada malaria
hati dan limpa dan menyebabkan umumnya disebabkan oleh P.falciparum
trombositopenia.3 Malaria berat dan P.vivax, trombositopenia berat biasanya
berhubungan dengan kadar M-CSF plasma dilaporkan pada malaria P.falciparum dan
yang lebih tinggi dari normal(3). jarang pada infeksi P.vivax(14). Hal ini
Membran trombosit yang kurang berkaitan dengan perbedaan mekanisme
tahan terhadap proses stres oksidatif, infeksi P.falcifarum dan P.vivax. Eritrosit
melalui lipid peroxidation menyebabkan yang terinfeksi P. falciparum memiliki sifat
kematian trombosit premature(3). Penelitian mudah melekat pada eritrosit lainnya yang
di Turki mendapatkan kadar lipid tidak terinfeksi, trombosit dan endotel
peroxidation trombosit pada penderita kapiler. Perlengketan eritrosit dengan
malaria lebih tinggi dari orang normal trombosit dapat mengakibatkan
(p<0,001), oksidasi pada lipid menyebabkan trombositopenia(15). Proses lisisnya eritrosit
hilangnya elastisitas membran, kerusakan juga memicu immunomodulator multipoten
permeabilitas selektif serta disfungsi CD40L dan reseptornya yaitu CD40 dalam
reseptor membran trombosit yang akhirnya penghancuran platelet dan pembentukan
menyebabkan kematian sel dan mikropartikel platelet. Pembentukan
(12)
mengakibatkan trombositopenia . mikropartikel platelet mengakibatkan
Pada penelitian ini didapatkan penurunan yang signifikan dari IFN-γ dan
P.falciparum paling banyak menyebabkan IL-2 dan peningkatan IL-10 sehingga
trombositopenia derajat berat yaitu 22 terjadi gangguan dalam respon imun sel
pasien (46,80%). Untuk P.vivax paling mediator. Perubahan sel mediator
banyak mengalami trombositopenia derajat menyebabkan munculan klinis berupa
sedang yaitu 11 pasien (44%) begitu juga trombositopenia(15). Proses perlengketan
dengan mixed infection yang banyak tidak terjadi pada P.vivax dan hanya bisa
menyebabkan trombositopenia derajat dilakukan oleh P.falcifarum, sehingga pada
sedang dengan 4 pasien (44,45%). P.falcifarum cenderung menimbulkan
Penelitian ini sejalan dengan penelitian Gill trombositopenia yang lebih berat(15).

165 AKADEMI FARMASI SAMARINDA

JURNAL ILMIAH MANUNTUNG, 4(2), 162-168, 2018 LOLY R.D SIAGIAN

Berdasarkan hasil penelitian ini yang menyebabkan sekuestrasi parasit di

didapatkan bahwa pasien trombositopenia mikrosirkular(16). Kedua, induksi berbagai
dengan malaria berat banyak terinfeksi sitokin pro-inflamasi seperti TNF-alfa dan
P.falciparum. Hal ini sejalan dengan Rao sitokin lainnya oleh toksin parasit
et.al (2015) yang mendapatkan 10 pasien malaria(9). Ketiga, destruksi eritrosit yang
(58,8%) terinfeksi P.falciparum dari 17 terinfeksi maupun tidak terinfeksi(16).
pasien trombositopenia dengan malaria Awalnya eritrosit yang terinfeksi
berat(4). Hal ini diperkuat dengan penelitian parasit akan berikatan dengan endotel
yang dilakukan Galeta dan Ketema (2016) vaskular terutama kapiler postvenula yang
di Etiopia dari 263 pasien terdapat 46 anak- disebut sitoadherens(16). P. falcifarum dapat
anak positif malaria falciparum yang memodifikasi permukaan eritrosit yang
menunjukkan setidaknya 1 gejala kriteria terinfeksi sehingga membentuk tonjolan-
malaria berat dan memiliki hubungan yang tonjolan atau knob(9). Pada knob terdapat
signifikan p<0,05 dibanding dengan protein parasit yang penting bagi
plasmodium lainnya(17). sitoadherens yaitu PfEMP-1(16). Beberapa
Malaria berat lebih sering terjadi reseptor yang dapat berikatan dengan
pada P.falcifarum dibandingkan P.vivax(17). protein PfEMP-1 salah satunya CD36 yang
Hal ini diduga karena pada P.falcifarum terdapat pada trombosit dan endotel
terjadi proses sitoadherens pada venule pos- pembuluh darah(18). Perlekatan terjadi dengan
kapiler yang merupakan faktor kunci cara molekul adhesif yang terletak di permukaan
terjadinya malaria berat sedangkan pada P. knob EP melekat dengan molekul adhesif yang
vivax tidak terjadi sitoadherens atau ada di permukaan endotel vaskuler(9,16). Selain
sekuester di mikrovaskular(10). Penelitian melekat pada permukaan endotel vaskuler,
Toshihiro et al. menemukan bahwa eritrosit terinfeksi juga akan melekat pada
P.Falcifarum dapat menghasilkan eritrosit yang tidak terinfeksi dan trombosit(15).
prostaglandin D2, E2, PGF2α yang secara Proses sitoadherens akan menyebabkan
langsung berkontribusi pada demam, sekuestrasi parasit di jaringan perifer dan dan
penurunan kesadaran, hingga diduga menyumbat aliran darah di pembuluh darah
berperan dalam timbulnya malaria berat(16). kapiler sehingga menimbulkan gangguan
Hasil penelitian ini menunjukan mikrosirkulasi dan menyebabkan kerusakan sel
terdapat hubungan yang bermakna antara serta gangguan fungsi organ(16). Trombosit dan
derajat trombositopenia dengan malaria faktor aktifitasnya terlibat dalam sekuestrasi
berat (p < 0,05). Penelitian Rao et al. dari eritrosit terinfeksi pada endotel kapiler
(2015) di India memberikan hasil yang dan venula yang menjadi kunci dari proses
serupa, dari 73 pasien sebanyak 17 pasien patologis malaria berat(9).
(23,28%) mengalami malaria berat yang Roseting dan clumping yaitu ikatan
terdiri dari 10 pasien (58,82%) dengan antara eritrosit yang terinfeksi parasit
trombositopenia berat dan 7 pasien dengan beberapa eritrosit yang tidak
(41,17%) dengan trombositopenia ringan- terinfeksi dan membentuk gumpalan
sedang. Pasien dengan trombositopenia (roset)(16). Penggumpalan eritrosit tersebut
berat lebih beresiko berkembang menjadi terutama dimediasi oleh reseptor CD36
malaria berat dengan nilai (p<0,001)(4). yang diekspresikan trombosit(19).
Secara umum patogenesis malaria Sitokin berperan penting dalam
berat melibatkan 3 aspek utama, yang patogenesa malaria, IL-10 umumnya
pertama proses sitoaderens eritrosit dianggap sebagai sitokin anti-inflamasi
terinfeksi parasit pada endotel vaskular tetapi peningkatan kadar IL-10 juga

AKADEMI FARMASI SAMARINDA 166

JURNAL ILMIAH MANUNTUNG, 4(2), 162-168, 2018 LOLY R.D SIAGIAN

memperbesar resiko menjadi malaria berat. 6. Siagian, L. R., Asfrizal, V., Toruan, V.
IL-10 diperkirakan menyebabkan D., & Hasanah, N. (2018).
trombositopenia pada penderita malaria(20). Thrombocyte Count in Malaria Patient
Sampai sekarang masih belum at East Kalimantan. IOP
dipastikan aspek mana yang lebih dominan Conf.Series:Earth adn Enviromental
menyebabkan gangguan fungsi organ, Science 144(2018) 012007
apakah aspek mekanis yang sekuestrasinya 7. Arif, M., Jelia, S., Meena, S. R., Jain,
menyebabkan obstruksi mikrovaskular P., Ajmera, D., Jatav, V. S., &
sehingga oksigen tidak mencapai organ Agrawal, V. (2016). A Study of
vital atau aspek pelepasan sitokin Thrombocytopenia in Malaria and its
proinflamasi berlebihan menyebabkan Prognostic Significance. International
disfungsi organ(16). Journal of Research in Medical
Sciences, 2373-2378.
SIMPULAN 8. Bhandary, N., Vikram, G., & Shetty,
Hasil penelitian menunjukkan H. (2011). Thrombocytopenia in
adanya hubungan antara derajat Malaria: A clinical study. Biomedical
trombositopenia dengan pasien malaria Research, 489-491.
berat di RSUD Kanudjoso Djatiwibowo 9. Natalia, D. (2014, Desember 3).
Balikpapan periode 2013-2017. Peranan Trombosit dalam Patogenesis
Malaria. MKA FK UNAD, 219-225.
UCAPAN TERIMA KASIH 10. Suwandi, J., Giovani, M., & Martua,
Terima kasih kepada penyandang R. (2017). Komplikasi Malaria Berat
dana penelitian ini yaitu Islamic pada Infeksi Plasmodium vivax. J
Development Bank (IDB) tahun 2017. AgromedUnila, 86-91.
11. Sherwood, L. (2015). Fisiologi
DAFTAR PUSTAKA Manusia Dari Sel ke sistem. West
1. Kementerian Kesehatan RI. Buku Saku Virginia: EGC.
Penatalaksanaan Kasus Malaria. 12. Erel, O., Vural, H., Aksoy, N., Aslan,
Jakarta : Direktorat P2PTVZ, 2017. G., & Ulunkanligil, M. (2001).
2. WHO. World Malaria Report 2016. Oxidative Stress of Platelets and
Geneva : WHO, 2016. Thrombocytopenia in patients with
3. Lacerda, M. V., Mourao, M. P., Vivax Malaria. Elsevier, 341-344.
Coelho, H. C., & Santos, J. B. (2011). 13. Gill, M., Makkar, M., Bhat, S., Kaur,
Thrombocytopenia in Malaria: Who t., Jain, K., & Dhir, G. (2013).
Cares? Mem Inst Oswaldo Cruz, 52- Thrombocytopenia in Malaria and Its
63. Correlation with Different Types of
4. Rao, B., Vanni, M., Latha, G., & Malaria. Ann Trop Med Public Health,
Lavanya, D. (2015). Incidence, 197-200.
Severity, Prognostic Significance of 14. Jagtap, S., Toshniwal, S., Kabra, M., &
Thrombocytopenia in Malaria. Devikar, S. (2016). A Study of
International Journal of Research in Severity of Malaria with Reference to
Medical Sciences , 116-121. Thrombocytopenia. MedPulse –
5. Harijanto, Paul N. Malaria dari International Medical Journal, 113-
molekuler ke klinis. Jakarta : EGC, 116.
2012. hal. 86.

167 AKADEMI FARMASI SAMARINDA

JURNAL ILMIAH MANUNTUNG, 4(2), 162-168, 2018 LOLY R.D SIAGIAN

15. Afdhal, M. J., & Julizar. (2014). Children With Malaria Infection in
Membandingkan Status Hematologis Negeria. JMMS, 768-711.
Pasien Malaria Falcifarum dengan 19. Onyambu, F. G., Tanui, S. B., Alwala,
Vivax di RSUP M.Djamil Januari D. S., Chebii, K., & Kigen , B. K.
2011- Maret 2013. Jurnal Kesehatan (2017). Platelet-mediated clumping
Andalas, 415-419. adhesion phenotypes of P. falciparum-
16. Nugroho, A. (2012). Malaria dari infected erythrocytes: A review.
Molekuler ke Klinis. Jakarta: EGC. Academic Journals.
17. Geleta, G., & Ketema, T. (2016). 20. Ivanna. (2013). Hubungan Antara
Severe Malaria Associated with Deajat Keparahan Malaria dengan
plasmodium falcifarum and P.vivax Jumlah Trombosit pada Pasien
among Children in Pawe hosital, Malaria di RSU Bethesda Serukam
Northwest Ethiopia. Malaria Research Kabupaten Bengkayang Periode 2009-
and Treatment. 2012. Pontianak: Universitas
18. George, I., & Ewelike-Ezeani, C. Tanjungpura.
(2011). Haematological Changes in

AKADEMI FARMASI SAMARINDA 168